MedVolume 357(3):266-281

July 19, 2007

DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Dr. Daniel Abouganem M., FACPCentro de Tratamiento de Diabetes

Hospital Punta Pacífica8º Congreso Nacional de OsteoporosisHotel Hard Rock, 19 de julio de 2013

Por qué la Vitamina D está de moda???....

•En la literatura médica cada día aparecen un sin número de artículos que relacionan la deficiencia de vitamina D con múltiples problemas médicos óseos y no-óseos

•En Panamá, a pesar de ser un país con abundante sol, una gran cantidad de personas tienen niveles bajos de vitamina D.

•Ya contamos con metodología a precio razonable para medir niveles de 25-OH-Vitamina D.

•Existen suplementos con los cuales podemos corregir este problema.

Explosión en Investigación

Se Eleva la Investigación de la Vit. D C

itac

ion

es P

ub

Med

DEFICIENCIA DE VITAMINA DAgenda

•Historia de la Vitamina D

• Fisiología y Metabolismo de la vitamina D

•Definición y prevalencia de la deficiencia de vit. D

• Causas de Deficiencia de vitamina D

• Fuentes de Vitamina D

• Enfermedades relacionadas con deficiencia de vit D• Osteopenia y Osteoporosis• Raquitismo y Osteomalacia• Caídas

• Tratamiento de la Deficiencia de Vitamina D

•Otras patologías no esqueléticas relacionadas a la deficiencia de Vitamina D

HISTORIA DE LA VITAMINA D

• 1645 – Whistler describe por primera vez el cuadro clínico de raquitismo

• Revolución industrial aparición de epidemia de raquitismo

• Finales del siglo XIX rayos solares como factor que impide el raquitismo

• Década de los ´20 luz ultravioleta terapia de cura de niños enfermos con raquitismo

• 1918-Mellanby tratamiento con aceite de hígado de bacalao

• 1922-McCollum (Johns Hopkins U.) identifica la vitamina D en el aceite de hígado de bacalao

• 1924-Steenbock irradia con luz UV leche y pan previniendo epidemia en USA

• 1968- De Luca identifica la molécula de 25OHVit D

• 1969-1987 Se identifica receptor de Vit D (VDR), se determina secuencia y ubicación en sitios no esqueléticos

Síntesis y Metabolismo de la Vitamina D

Síntesis y Metabolismo de la Vitamina D en la Regulación del Calcio, Fósforo y Metabolismo Oseo

Holick M. N Engl J Med 2007;357:266-281

Cuales son los niveles adecuados de vitamina D y que tanto debe suplementarse?

Cuales son los niveles adecuados de vitamina D y que tanto debe suplementarse?

•25-OH-vitamina D es el metabolito que determina el estatus de Vit D en una persona.

•1-25 OH vitamina D (calcitriol) es la metabólicamente activa.•Recomendaciones del IOM (Nov. 2010)

• >20 ng/ml (>50 nmol/L) adecuados para la salud ósea (1)

•Recomendaciones de Endocrine Society y AACE (2-3)

• Deficiente <20ng/ml (<50 nmol/L)• Insuficiente 20-30ng/ml (50-75 nmol/L)• Adecuado >30ng/ml (>75 nmol/L)

1.Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and Vit D. Washington, DC, The National Academy Press 2. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):1911–1930 3.AACE news 2011

FUNDAMENTOS PARA LA RECOMENDACIÓN DE NIVELES DE 25-OH VIT D >30NG/ML

COMO VALORES ADECUADOS

25OH-vit D está inversamente asociado al nivel de PTH hasta alcanzar valor de 30-40ng/ml.

La absorción de calcio intestinal aumenta de 45 a 65% cuando se pasan de niveles de 20 a 32ng/ml de 25OH-vitD

>50% de mujeres postmenopáusicas en txpor osteoporosis tienen niveles <30ng/ml

Intoxicación 25OH-vit D >150ng/ml raro

Hollick M et al.JCEM 2005;90:3215-24 Heaney RP et al. J Am Coll Nutr 2003;22:142-6Lips P et al.J Intern Med 2006;260:245-54

PREVALENCIA MUNDIAL DE DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Holick M F et al. JCEM 2012;97:1153-1158

Mediciones de 25-OH Vitamina D en 658 muestras consecutivas en HPP durante un año

(mayo 2012 a mayo 2013)

Causas de Deficiencia de Vitamina D• Ancianidad

• Personas recluídas en instituciones o asilos

• Pigmentación de la piel

• Regiones lejos del ecuador

•Uso de bloqueadores o ropa con manga

•Obesidad

•Malabsorción: Enf. celíaca, fibrosis quística, Enf. de Crohn, cirugía bariátrica

• Enf renal

• Enf. hepática

•Medicamentos: anticonvulsivantes, corticoides, antirretrovirales

Consecuencias de Deficiencia de Vitamina D• Anormalidad en el metabolismo

del calcio, fósforo y hueso

• La deficiencia de vit D causa una disminución de la absorción intestinal de calcio y fósforo

• Incremento del nivel de PTH----HIPERPARTIROIDISMO 2º

•HPTH 2º mantiene el nivel de calcio sérico a expensas de su movilización del hueso e incrementa la pérdida renal de fósforo

• PTH incrementa la actividad osteoclástica----OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

Consecuencias de Deficiencia de Vitamina D

• PTH favorece fosfaturia

•Defecto de mineralización por inadecuado balance calcio-fósforo en el hueso.

•En niños----RAQUITISMO, con deformidad ósea, dificultad para levantarse y caminar

•En adultos-----OSTEOMALACIA, con dolores óseos y musculares generalizados, pérdida de balance y caídas frecuentes---FRACTURAS

Recomendaciones del IOM “Referencias de Calcio y Vitamina D”-

•Niveles de Vitamina D:• 25-OH-Vitamina D: Niveles adecuados para la salud

ósea >20ng/ml. • AACE y Endocrine Society >30ng/ml potencialmente

beneficioso para efectos no-óseos.

Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and Vit D. Washington, DC, The National Academy Press

Ingesta Diaria Recomendada (RDA) de Vitamina D:9-70 años 600 UI/d>70 años 800 UI/d Limite tolerado de ingesta 4000UI/dAACE y Endocrine Society: Pueden ser necesarias dosis mayores basadas en condiciones médicas de fondo (malabosorción, Qx bariátrica, etc) ajustadas a niveles de 25-0H-Vit D

Ingesta Sugerida de Vitamina D

1.-Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and Vit D. Washington, DC, The National Academy Press 2.-J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):1911–1930

(1) (2)

Fuentes de Alimentos con Vitaminas DFuente Contenido de vitamina D*

Salmón salvaje 600-1000 IU

Salmón cultivado 100-250IU

Sardinas (enlatadas) 300-600 IU

Tuna (enlatada) 236 IU

Aceite hígado de bacalao 400-1000 IU (por cucharada)

Hongos shiitake (fresco) 100 IU

Hongos shiitake (seco) 1600 IU

Yema de huevo 20 IU (por yema)

Hongos frescos 76 IU

Productos fortificados (leche, yogurt, quesos, infantiles)

100IU/8oz

Mantequilla 52 IU/3.5oz

Margarina 429 IU/3.5oz

Cereales desayuno ~100 IU/por servida* Por 100g, al menos que se indique otra maneraHollick, NEJM 2007, 357:268-281

CASO CLINICO

•Mujer 30años que acude por osteopenia lumbar. Examen físico es normal. Tiene PTH 350 pg/ml (12-72). Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina normal

•Solicitamos nivel de vitamina D= 9.0ng/ml!!!!

•Es hebrea con costumbres religiosas de cubrir la mayor parte del cuerpo. Poca a nula exposición a luz solar y pobre ingesta de lácteos.

•DMO: osteopenia lumbar Z-score -1.9a

• Iniciada en suplemento Vitamina D3 4000UI/d. 5 meses después: Vitamina D 20.8ng/ml, PTH 94.4 pg/ml

HIPERPARATIROIDISMO 2º Y NIVELES DE VITAMINA D

Holick M F et al. JCEM 2012;97:1153-1158

Vitamina D y Hueso

EFICACIA ANTIFRACTURA SEGUN INGESTA DE VITAMINA D

Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.

11RCT N=31,022Fx cadera= 1111 Fx no-vertebrales= 3770RR= 28% RR=12%

Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.

Riesgo de Fractura Según Nivel Basal de 25-OH Vit. D

RR 37% p=0.02

RR 31% p<0.001

N=4383

Ingesta de Vitamina D y Riesgo deFracturas de Stress en Adolescentes Mujeres

Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(7):595-600.

6917 adolescentes mujeres9-15 años. 3.9% Fx stress90% en grupo con >1h/d de ejercicios alto impacto

Ingesta de Vitamina D y Riesgo deFracturas de Stress en Adolescentes Mujeres

Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(7):595-600.

6917 adolescentes mujeres9-15 años. 3.9% Fx stress90% en grupo con >1h/d de ejercicios alto impacto

VITAMINA D Y CAIDASAnualmente ocurren caídas en 30% de adultos

>65años y es causa importante de mortalidad

Se han encontrado VDR expresados en las células musculares esqueléticas y en mioblastos

Niveles de Vit D <10ng/ml están frecuentemente acompañados de debilidad muscular.

Los ancianos que viven recluidos están sujetos a deficiencia de Vit D por pobre exposición a luz solar e ingesta de alimentos con Vit D

Muchos de ellos se quejan de debilidad muscular, dolor óseo, fragilidad y fracturas que responden a Vit D

No está claro si es un efecto directo o indirecto por la entrada de calcio al musculo esquelético y a la marcada reducción de depósitos de fosfatos.

Múltiples estudios observacionales han asociado niveles bajos de Vit D con fragilidad y caídas. Multifactorial

Prevention of Falls in Community-Dwelling Older Adults:

U.S. Preventive Services Task Force Recommendation

Statement

Ann Intern Med. 2012;157(3):197-204

•USPTF revisó 9 estudios de suplementación con Vitamina D

•Promedio de dosis: 800UI/d por un período de 12 meses

•17% reducción de riesgo de caídas detectado en período de 6-36 meses

TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES PARA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Deficiencia de Vitamina D25-OH Vit D <20 ng/ml

50,000 UI D3/semana o6000 UI D3/dia por 8 semanas

Dosis de Mantenimiento1000-2000 UI/díaExposición solar

Endocrine Society Clinical Practice Guideline: JCEM 2011,96:1911-1930

TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES PARA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Deficiencia de Vitamina D en Obesos, Mal absorción, Medicamentos

25-OH Vit D <20 ng/ml

50,000 UI D3/semana o6000 -10000 UI D3/dia por 8 sem.

Dosis de Mantenimiento3000-6000 UI/díaExposición solar

Endocrine Society Clinical Practice Guideline: JCEM 2011,96:1911-1930

Problemas de Salud Relacionados a Deficiencia de Vitamina D

•Raquitismo

•Osteomalacia

•Osteopenia/Osteoporosis

•Trastornos muscoloesqueléticos: caídas

•Hiperparatirodismo 2º

•Potenciales problemas asociados a Def. Vit D:•Hipertensión Enf. autoinmunes•Diabetes tipo 1 y 2 Enf. coronaria•Cáncer Falla cardíaca•Esclerosis múltiple Depresión

ACCIONES NO ESQUELETICAS DE VIT. D

•El receptor de 1,25 (OH)2 vit. D está presente en la mayoría de los tejidos y células del cuerpo: cerebro, próstata, mama, colon y células inmunológicas.

• Inclusive algunos tejidos y células expresan la enzima 25-OH D-1α-hidroxilasa.

•Calcitriol tiene una amplia acción biológica que incluye:• Inhibe proliferación celular e inducción de diferenciación

terminal• Inhibe angiogénesis• Potente inmunomodulador• Estimula la producción de catelicidin en macrófagos (TBC)• Estimula la producción de insulina• Inhibe la producción de renina NEJM 357:266-81, 2007

JCEM 96: 1911-30, 2011

Metabolismo de la 25-Hidroxivitamina D a 1,25-Dihidroxivitamina Den Funciones No-Esqueléticas

Holick M. N Engl J Med 2007;357:266-281

DIABETES Y VITAMINA D

•La deficiencia de vit D predispone a la insulinoresistencia y disfunción de las células beta y síndrome metabólico(1)

•Un estudio comparó suplementación de 400 UI/d vs 800 UI/d de vitamina D reportando 1/3 menos casos de DM2(2)

•Estudio en Finlandia con 10,366 niños que recibieron 2000UI/ de vit D durante su primer año de vida tuvieron 78% menos riesgo de DM tipo 1 en seguimiento a 31 años.(3)

1.NEJM 2007;357:266-281 2. Diabetes Care 2006;29-650-656 3. Lancet 2001;358:1500-1503

Meta-análisis: Riesgo de diabetes tipo 2 y nivel basal de 25(OH)D en 18 estudios prospectivos.

Song Y et al. Diabetes Care 2013;36:1422-1428

PREVALENCIA DE HIPOVITAMINOSIS D Y ENF. CARDIOVASCULAR: NHANES (2001-2004)

Am J Cardiol 2008;102:1540 –1544

RIESGO DE CANCER DE COLON Y VITAMINA DNURSES´ HEALTH STUDY

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13(9).

RR 46%

Nivel de Vitamina D y MortalidadNHANES III (1988-2006)

J Clin Endocrinol Metab, July 2013, 98(7):3001–3009

CONCLUSIONES

• La deficiencia de vitamina D es común en Panamá y el mundo

• Niveles de 25OH vit D <20ng/ml son inadecuados para la salud ósea

• Es probable que valores >30ng/ml sean los adecuados para la prevención y corrección de problemas

• La pobre exposición a la luz solar y la falta de ingesta adecuada de productos con vitamina D son los principales responsables

• La vitamina D es indispensable para una adecuada densidad mineral ósea y minimizar el riesgo de Fx

• La vitamina D suplementada con calcio tiene efecto beneficioso en la prevención de caídas.

• Se necesitan estudios clínicos prospectivos a largo plazo que ayuden a definir el rol de la suplementación de vitamina D en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas no esqueléticas como enf. autoinmunes, diabetes, HTA, enf. cardíaca, gastrointestinales, neurológicas y cáncer.