PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio con repercusiones sistmicas y locales. La mayora de los casos son leves, con una tasa de mortalidad baja, pero el 20% de los pacientes con pancreatitis severa tienen una alta tasa de mortalidad. La condicin tambin est asociada con complicaciones que marcan el curso y el tratamiento de esta enfermedad. Con los aos, la comunidad mdica ha tratado de llegar a un consenso sobre esta enfermedad con el fin de estandarizar los diferentes aspectos de diagnstico y tratamiento. Una de las ms amplio alcance de estos intentos fue el simposio de Atlanta en 1992, que mejor la clasificacin anterior de Marsella. Sin embargo, el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad, las estrategias teraputicas y la tecnologa ha evolucionado en los ltimos 20 aos.Por otra parte, la clasificacin Atlanta 1992 ha sido objeto de crtica en relacin con la gravedad de la pancreatitis aguda, la variabilidad inter observador de complicaciones locales y el concepto de la insuficiencia de rganos, entre otros temas. Por estas razones, era necesario volver a evaluar estos conceptos. Esta revisin tiene como objetivo proporcionar un anlisis comparativo de la clasificacin y la terminologa utilizada para la pancreatitis aguda de la AtlantaSimposio. Adems, proporcionar los conceptos de la literatura mdica por pruebas y en especial hincapi en la revisin de la clasificacin de Atlanta y las definiciones por el consenso internacional formulado en 2012. Este consenso orienta el diagnstico y proporciona nueva informacin sobre los tipos de pancreatitis, su gravedad y las complicaciones locales, lo que representa la aplicacin de los conocimientos existentes

DEFINICION

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas desencadenado por la activacin no regulada de enzimas pancreticas, que conduce a la autodigestin de la glndula, la lesin tisular y una respuesta inflamatoria local y sistmica con la participacin variable de los rganos y tejidos distantes. La principal causas de esta enfermedad son los clculos biliares y el abuso del alcohol, que representan el 80% y el 90% de los casos; el restante 10% a 20% son idiopticos, y una proporcin menor se deben a otras causas, tales como alteraciones metablicas (hipertrigliceridemia, hipercalcemia), obstruccin del conducto pancretico, medicamentos, despus de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y el trauma. La incidencia global de la pancreatitis aguda es 4,9 a 35 casos por cada 100.000 habitantes. Anualmente, esta enfermedad representa ms de 220.000 casos en los Estados Unidos. Las estadsticas mundiales muestran que la pancreatitis aguda leve representa aproximadamente el 80% de los casos y tiene una tasa de mortalidad de menos de 1%, (2), mientras que en las formas graves, que representan el 20% restante de los casos, la tasa de mortalidad puede variar desde 30 % a 50% segn diferentes estudios.Es de destacar que la clasificacin de la severidad de la pancreatitis aguda se modific de acuerdo con la clasificacin de Atlanta 2012 con el consenso para la pancreatitis aguda leve, moderada y grave, teniendo en cuenta la presencia de insuficiencia orgnica, su evolucin en el tiempo y complicaciones locales o sistmicas. La importancia de esta clasificacin radica en abordar el tratamiento y el sitio de la atencin. Adems, de acuerdo con el modelo de mortalidad bifsica, pancreatitis aguda tiene dos picos: el primero, durante una fase temprana (las primeras dos semanas), se asocia con una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y la insuficiencia de rganos subsiguiente; la otra, que se produce ms tarde (despus de dos semanas), est relacionada con la infeccin y la sepsis. Otros proponen el uso de la Clasificacin Internacional Multidisciplinario (IMC), que consta de cuatro categoras de gravedad: pancreatitis aguda, moderada, severa y crtica leve; este ltimo tambin se llama fulminante en algunas publicaciones.

EPIDEMIOLOGIALa incidencia anual de Pancreatitis Aguda en diferentes reportes mundiales es de 5 a 80 por 100 000 habitantes lo cual vara entre poblaciones. En Sudamrica, particularmente en Brasil se reporta una incidencia de 15.9 casos por 100 000 habitantes, y en el caso de nuestro pas, los reportes del Ministerio de Salud que incluyen a los trastornos del de pncreas, vescula biliar y vas biliares indican una incidencia de 28 casos por 100 000 habitantes en el 2009.

Esta entidad es clasificada en 2 grandes grupos segn su severidad. La mayora de estos casos, el 80%, son clasificadas como PA leve siendo su tratamiento limitado a soporte con fluidos y analgesia, y el 20% restante de casos son clasificados como PA severaSegn los Criterios de Atlanta la PA es clasificada como severa si: se acompaa de complicaciones sistmicas incluyendo falla orgnica nica o mltiple, complicaciones locales como pseudoquiste pancretico, necrosis o absceso, tres o ms criterios de Ranson u 8 o ms puntos de APACHE.,Si bien los pacientes con PA severa representan una proporcin pequea de los pacientes con PA, estos presentan una mayor morbilidad y mortalidad, requiriendo un manejo especializado as como su ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos.

La pancreatitis necrotizante se desarrolla en alrededor de 10 a 20% de todos los pacientes atendidos por PA.La necrosis pancretica se define como la presencia de una o ms reas difusas o focales de parnquima pancretico no viable evaluadas por medio de tomografa computarizada que constituye el gold estndar del diagnstico. De acuerdo con la clasificacin de Atlanta, la sola presencia de necrosis pancretica define al cuadro como PA severa.

La importancia de una adecuada clasificacin radica en el hecho de que el definir a un paciente como portador de PA severa implica no solo mayor riesgo de complicaciones y mayor mortalidad sino un manejo individualizado, hospitalizacin en unidades especializadas por tiempo prolongados oporte nutricional, requerimiento de intervenciones quirrgicas complejas nicas o mltiples generando as un gran uso de recursos y grandes costos para las instituciones.

As por definicin quedara implcito que toda PA con necrosis, y por lo tanto una PA severa, resultara en una evolucin trpida con las consecuencias arriba mencionadas y adicionalmente algunos autores describen a la sola presencia necrosis pancretica como principal factor de mal pronstico necrosis junto con falla orgnica.Se tomo como referencia de datos epidemiolgicos en Per la siguiente revista:

Revista de gastroenterologa Per v.31 n.3 lima jul/set 2011: Unidad de pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Eduardo Rebagliati

Se tuvo acceso a la informacin de 318 pacientes con PA severa necrotizante, pudindose completar la informacin de 215 de los registros. En la tabla 1 se observan las caractersticas generales de la poblacin estudiada. La mediana de la edad fue 52 aos. Ciento veinticinco (58%) de ellos fueron varones. La mortalidad general fue de 6.5% (14 pacientes) y el tiempo de hospitalizacin promedio fue de 50 das (DE=21.6). Se hall que 79 pacientes (37%) presentaron ms de 50% de necrosis pancretica y 136 casos (64%) presentaron 50% o menos de necrosis.

En la figura 1, se aprecia que la etiologa biliar fue la ms frecuente con 150 casos (70%).