Direcció General d’Ordenació i Innovació EOE-Palma-1 Telf: 971.427129 FAX- 971.429509

FULL DE DEMANDA PER L’EOE

Abans d’iniciar la intervenció que ens demanes, necessitam la teva informació sobre els aspectes que t’indicam més a baix. T’agrairíem que siguis el més explícit possible i que no deixis cap apartat en blanc, ja que tota aquesta informació ens serà de molta utilitat per començar la nostra intervenció. 1. DADES PERSONALS Nom Data de naixement Curs: Tutor/a Adreça: Nom del pare: Telèfon: Nom de la mare Telèfon: 2. SÍNTESI DEL PROCÉS D'ESCOLARITZACIÓ Data d’ingrés al centre: Centres anteriors: Repeticions: Quan varen començar les dificultats: Incorporació tardana i/o irregular/ absentisme: Altres: 3.CONTEXT SOCIOFAMILIAR Entrevistes mantingudes i temes tractats: Composició familiar Germans i altres familiars al centre. Informació rellevant:

4. PROBLEMA DETECTAT (Què és el que més et preocupa d'aquest/a alumne/a?. Exemples.)

5. A QUÈ ET SEMBLA QUE ES DEU EL PROBLEMA?

CEIP/CC:……………………………… CURS 2011-12 Data de la demanda:…………………... Data de recepció (EOE):……………….

6. ACTUACIONS FETES I TRACTAMENTS ESPECÍFICS (Què heu intentat i quines persones han intervingut fins ara. Resultats obtinguts).

Actuacions a l’aula: Suport personal i/o material rebut (tipus d’adaptacions):

7. CONTINGUTS ASSOLITS. Matemàtiques (NCC equivalent a ...): Llengües (NCC equivalent a ...): Altres:

8. RELACIÓ AMB ELS COMPANYS/ES I PROFESSORAT. 9. DE QUINA MANERA ESPERES QUE L'EOE COL.LABORI AM B TÚ? 10. ALTRES DADES D'INTERÈS Va a classe de repàs / reforç escolar

Activitats extraescolars. Especificar

L’alumne reb atenció externa psicològica/logopèdia/neuropediatria. Especificar:

Ha arribat un Informe d’un servei públic o privat (IMAS-Menors, SVAP, EAP, pediatria, etc).

Adjuntar/especificar:

Signatura del/la tutor/a:

El/la Sr/a............................................................................................................., pare/mare o tutor legal de

l’alumne/a.............................................................................................................,

Manifesta que està assabentat que l'Equip d’Orientació Educativa Palma 1 realitzarà una avaluació

psicopedagògica i/o intervenció social de l'alume, amb la finalitat de facilitar el procés d’aprenentatge així com

també garantir l’oferta educativa més adequada a les seves necessitats.

□ Assabentat d’acord

□ Assabentat en desacord En cas de estar en desacord, es demana als pares que expliquin els motius per la seva oposició:

A la vegada, autoritza el traspàs d’informació entre els professionals que intervenen o fan el seguiment

del seu fill/filla, de la qual cosa se n’assegura la seva confidencialitat.

□ Autortizo el traspàs

□ No autotitzo el traspàs En cas de no autorització, es demana als pares que expliquin els motius per la seva oposició:

_____________, a_____ de___________________ de 201___

Signatura

Equip d’Orientació Educativa Palma 1

Tel 971 427 129 Fax 971 429 509