Demencias para el Consultorio General -...

Demencias para el Consultorio General

Guía práctica

Editores: Dr. Julián Bustin Dr. Pablo Richly

Clínica de Memoria INECO

Dr. Julián BustinJefe de la Clínica de Memoria y la Clínica de Gerontopsiquiatría, INECO. Profesor Adjunto del Departamento de Neurociencias de la Universidad Favaloro. Miembro del Colegio Real de Psiquiatras.

Dr. Pablo RichlyJefe de la Clínica de Memoria, INECO. Director del Curso de Posgrado en Neuropsiquiatría, Neurología Cognitiva y Demencias de la Facultad de Posgrado-Universidad Favaloro.

Dr. Pablo AbdulhamidMédico Psiquiatra. Staff del Departamento de Psiquiatría y Neuropsiquiatría, INECO.Médico de planta del Hospital Parmenio Piñero.

Dra. Anabel ChadeJefa Neurología y Clínica de Parkinson y Enfermedades Relacionadas, INECO. Jefa de Docencia e Investigación, INECO. Profesora Adjunta del Departamento de Neurociencias de la Universidad Favaloro.

Dr. Daniel MartinezStaff del Departamento de Neuropsiquiatría, INECO.Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Militar Central. Secretario, Comité Latinoamericano y del Caribe. International Association of Gerontology and Geriatrics.

Dra. Mariangeles PoseMédica Psiquiatra. Staff del Departamento de Neuropsiquiatría, INECO. Coordinadora de la Clínica de Demencia Frontotemporal, INECO.

Demencias para el Consultorio General

Prólogo

Es realmente un gran honor escribir un prólogo para este libro di-rigido por los jefes de la clínica de memoria y deterioro cognitivo de INECO, doctores Julián Bustin y Pablo Richly. Este es un excelente libro práctico que viene a llenar un espacio vacío y tiene el mérito de estar escrito conjuntamente por profesionales que trabajan en equipo en la clínica de memoria de INECO. Puedo prever que será una guía única para aquellos profesionales que necesiten interiorizarse en forma rápida en el laberinto del cuidado de las demencias.

Se denomina demencia a un síndrome (no a una única enfermedad), secundario a una afección cerebral, que produce una declinación -generalmente progresiva- de diferentes aspectos cognitivos o con-ductuales de suficiente severidad para interferir con el funciona-miento social, ocupacional o ambos. La demencia involucra a múl-tiples enfermedades diferentes: algunas progresivas e intratables y otras pasibles de tratamiento efectivo y, por lo tanto, reversibles. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia entre las personas mayores. Otras causas frecuentes de demencias incluyen la enfermedad vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal. Hay muchas otras causas atípicas dedemencia, incluyendo la parálisis supranuclear progresiva, el síndro-me de Korsakoff, la enfermedad de Binswanger, el complejo SIDAdemencia, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Personas con esclerosis múltiple, enfermedad de la neurona motora, enfermedad de Parkinson, traumatismo de cráneo o enfermedad de Huntington pueden también desarrollar demencia.

Es muy importante tener un diagnóstico apropiado, ya que éste ayudará al médico a discriminar entre enfermedades con síntomas similares a los de la demencia, incluyendo la depresión. Además, tener un diagnóstico implica la posibilidad de prescribir drogas y terapia no farmacológica para intentar retrasar la progresión de los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente y la de su familia. El diagnóstico temprano también puede ayudar a preparar un plan para el futuro, tanto para el paciente como para los familiares. La demencia tiene un impacto físico, psicológico y económico, no sólo para la persona con la enfermedad, sino también sobre: a) la familia de la persona afectada y los cuidadores no familiares; b) el sistema de salud; y c) la sociedad. Los cuidadores de personas con demencia son muy propensos a experimentar estrés. Un gran porcentaje de los cuidadores tiene una enfermedad psicológica significativa como resultado de atender al paciente, y otro porcentaje padece depresión clínicamente diagnosticable. Los cuidadores estresados tienen una menor respuesta inmune, visitan más al médico, toman más medi-cación y tienen una mayor tasa de mortalidad.

La demencia es común, especialmente en la población geriátrica. El interés por las demencias ha cobrado en los últimos años una impor-tancia que comienza a ser proporcional a la de su incidencia social. Los avances en el conocimiento de sus causas, en la precisión diag-nóstica y en las posibilidades terapéuticas se han hecho cotidianos.El cuidado del paciente con demencia es un proceso dinámico que requiere un progresivo incremento de atenciones y tareas por varios motivos: la larga duración de la enfermedad (en más del 70% se trata de un proceso superior a 6 años), la pérdida progresiva de la capacidad física y cognitiva por parte del paciente y su creciente dependencia del entorno familiar.

Los editores de esta obra escogieron a autores expertos en las dife-rentes demencias. El abordaje multidisciplinar enriquece el conte-

nido de esta magnífica contribución en la cual cada capítulo está lógicamente organizado en: definición, epidemiología, factores de riesgo, presentación clínica, criterios diagnósticos, diagnósticos dife-renciales, evaluación y tratamiento. No es el objetivo de este libro ser un texto comprensivo sobre las demencias, sino por el contrario una guía de fácil uso para profesionales no especialistas en contacto con personas con demencias. Además de los médicos, otros profe-sionales tales como enfermeros, terapistas ocupacionales, neuro-psicólogos, kinesiólogos y fonoaudiólogos que trabajan con pacientes que padecen deterioro cognitivo considerarán de utilidad esta guía práctica de Demencias para el Consultorio General.

Facundo ManesDirector del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) y del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.

Profesor Titular de Neurología y Neurociencias Cognitivas de la Universidad Favaloro.

Presidente del Grupo de Investigación en Neurología Cognitiva de la World Federation of Neurology.

Queremos agradecer a nuestras familias. Sin su amor y paciencia, este manual nunca hubiese sido posible.

A INECO y su Director Facundo Manes, que nos estimula permanen-temente sin ponernos un techo.

A María Roca y Ezequiel Gleighrecht, por toda su colaboración con este manual.

Agradecimientos

Introducción

Las demencias y sus diagnósticos diferenciales son, día tras día, un motivo de consulta más frecuente en el consultorio general. Preguntas como “Doctor, ¿mi memoria está bien?”, “¿Tengo Alzheimer?” o “¿Qué puedo hacer para mejorar mi memoria?” son ahora tan comunes en el consultorio general como aquellas sobre el colesterol o la presión arterial. Por lo tanto, consideramos que era necesario para el médico no especialista en demencias poder contar con una herramienta en castellano que lo ayude a estar actualizado en esta área donde con-fluyen diversas especialidades como la neurología, la psiquiatría y la geriatría, entre muchas otras.De esta manera, buscamos que el médico de cabecera pueda dar respuestas a las preguntas formuladas por el paciente y su familia en forma rápida, clara y precisa, respecto del diagnóstico y el tratamiento de este importante grupo de patologías. Para cumplir con este objetivo, decidimos escribir este manual de fácil uso en el cual cada capítulo cuenta con referencias visuales, numerosos cuadros y gráficos, textos breves y una estructura uniforme en todos los capítulos. Esto último permite al médico buscar rápida-mente cualquier información que resulte necesaria sobre alguna de-mencia en un período corto de tiempo. Inclusive, está diseñado para ser utilizado durante la misma consulta o el pase de sala.

Estructura de los capítulos:

Definición Criterios diagnósticos

Epidemiología Diagnósticos diferenciales

Factores de riesgo Evaluación

Presentación clínica Tratamiento

Antes de comenzar a utilizar este manual para el consultorio general, consideramos que es necesario aclarar a qué nos referimos por de-mencia:Una demencia se diagnostica ante la presencia de trastornos cogni-tivos y/o conductuales que producen una disfunción laboral o interfie-ren en las actividades de la vida diaria, y representan un deterioro con respecto al nivel previo de funcionamiento (1). Los síntomas no pueden ser explicados por delirium o un cuadro psiquiátrico. Los trastornos cognitivos o conductuales deben afectar al menos dos de los siguientes dominios:

. Dificultad para adquirir o recordar nueva información

. Dificultad para razonar o realizar tareas complejas

. Alteración de habilidades visuoespaciales

. Alteración del lenguaje

. Cambios en la personalidad o la conducta

El diagnóstico de demencia se realiza mediante una combinación de:

. Interrogatorio del paciente y un informante

. Evaluación cognitiva objetiva

. Estudios complementarios

¿Cómo determinar el impacto funcional?

El impacto funcional (disfunción laboral o interferencia en las activi-dades de la vida diaria) es un factor esencial para realizar el diagnós-tico de demencia. A través de la anamnesis realizada al paciente e in-formante es posible recabar los elementos necesarios para determinar el nivel de disfunción laboral o funcional en la vida diaria del paciente y así realizar un diagnóstico apropiado. Sin embargo, es también útil contar con instrumentos que evalúen los aspectos funcionales de manera sistemática y también poder evaluar la evolución del impacto funcional. Una herramienta que acceda a información sobre las ac-tividades básicas (higiene, alimentación, cuidados personales, etc.) y actividades instrumentales (uso del dinero, transporte, comunicación, etc.) del paciente resulta la mejor combinación para un abordaje holís-tico. Un claro ejemplo es el Activities of Daily Living Questionnaire (ADLQ) que indaga sobre ambos aspectos y ha sido validado al es-pañol (2). La utilización del ADLQ permite la cuantificación de diversos aspectos funcionales sin un punto de corte preestablecido, ya que la comparación se realiza respecto al nivel premórbido de cada paciente.

Esperamos que este manual ayude a incrementar la detección de las diversas demencias y facilite el manejo diario de estas complejas y cada día más frecuentes patologías.

1. McKhann GM et al. The Diagnosis of Dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association Workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer´s Disease Alzheimers Dement. 2011, 7(3):263-9.2. Gleichgerrcht E et al. Assessment of functional impairment in dementia with the Spanish Version of the Activities of Daily Living Questionnaire. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009, 28(4):380-388.

Deterioro Cognitivo LeveDra. Mariangeles Pose y Dr. Julián Bustin

Demencia tipo Alzheimer Dr. Daniel Martinez

Demencia VascularDr. Pablo Richly

Demencia por Cuerpos de Lewy y Complejo Parkinson-Demencia Dra. Anabel Chade

Demencia Frontotemporal Dra. Mariangeles Pose

Pseudodemencia DepresivaDr. Pablo Abdulhamid y Dr. Julián Bustin

Demencias Rápidamente ProgresivasDra. Anabel Chade

Anexo 1 Tests de Screening Cognitivo y Perfiles Neuropsicológicos

Anexo 2 Estudios Complementarios

Anexo 3 Fármacos Antidemenciales

Anexo 4 Tests de Screening para Depresión

Anexo 5 Demencias Secundarias

Apéndice 1 Algoritmo Orientador para un Diagnóstico Diferencial

Índice

.15

.25

.35

.45

.53

.63

.71

Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve

p // 15

Capítulo 1

Dra. Mariangeles Pose y Dr. Julián Bustin

Deterioro Cognitivo Leve

p // 17

Factores de riesgo (3)

Epidemiología En personas mayores de 70 años, el DCL presenta tasas de prevalencia del 14 al 18% (2).

. Depresión.

. Bajo nivel educacional.

. Atrofia e infartos cerebrales.

. Enfermedad cardiovascular.

. Diabetes.

. Genotipo APOE e4.

El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) se reconoce como una condición patológica, no como un proceso normal asociado a la edad. Se utiliza el termino DCL para referirse a aquellos individuos que presentan cierto grado de déficit cognitivo, cuya severidad resulta insuficiente para cumplir criterios de demencia, ya que no presentan un compro-miso esencial en las actividades de la vida diaria (AVD). Este grupo de pacientes tiene un riesgo aumentado de desarrollar una demencia (1).

Definición


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Síntomas Cognitivos

Alteración de la memoria y/u otros dominios cognitivos con preservación de las actividades de la vida diaria.

Síntomas Conductuales y Psicológicos

Ánimo depresivo, apatía, irritabilidad. (presentes en el 50% de los pacientes con DCL) (4).

1. Quejas cognitivas, preferentemente corroboradas por un informante.

2. Deterioro cognitivo mayor al esperado según la edad y el nivel educacional (corroborado objetivamente a través de los resultados de pruebas neuropsicológicas).

3. Preservación de las actividades de la vida diaria (AVD).

Criterios diagnósticos (5,6)

Adaptado de Petersen, 2004 (1).

Presentación clínica Subtipos

Queja cognitivaEvaluación cognitiva anormal

AVD conservadas

¿Dominio único?

DCL

DCL amnésicodominio único

DCL no amnésicodominio único

DCL amnésicomultidominio

DCL no amnésicomultidominio

¿Sólo deterioro de memoria?

NO NO

¿Deterioro de memoria?

DCLamnésico

DCLno amnésico

NOSI

SI SI

Guía práctica // Demencias para el Consultorio General Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve

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Se podría correlacionar cada subtipo de DCL con diferentes procesos fisiopatológicos: Progresión a Demencia:

Las tasas de progresión a demencia varían del 10-15% por año en las clínicas de memoria (8) y del 6-10% por año en la población general (9). Esta tasa es mucho más elevada que la que se calcula en individuos mayores de 65 años sin deterioro cognitivo, estimada entre 1-2% por año (10). El DCL amnésico multidominio sería el subtipo con tasa de conversión a demencia más elevada (11). Algunos autores consideran que el DCL podría ser un pródromo de la demencia, principalmente ante la presencia de biomarca-dores que den cuenta de un proceso fisiopatológico neurodege-nerativo subyacente (6):

. Biomarcadores de depósitos de proteína ß-amiloide: niveles bajos de Aß 42 en líquido cefalorraquídeo y Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con marcador amiloide positivo. (ver anexo 2) y/o . Biomarcadores de daño neuronal: niveles elevados de proteína tau o tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo, hipometabolismo temporoparietal con fluordesoxiglucosa-PET (FDG-PET), atrofia focal en corteza temporal medial/basal/ lateral y corteza parietal en Resonancia Magnética Nuclear. (ver anexo 2)

Degenerativo

Dominio Único

Multidominio

Dominio Único

Multidominio

DCL amnésico

(+ frecuente) (2)

DCL no amnésico

PsiquiátricoVascular

Demencia tipo Alzheimer


Demencia Frontotemporal

Demencia por Cuerpos

de Lewy

Depresión

DepresiónDemencia Vascular

Adaptado de Pertersen, 2003 (7).

Guía práctica // Demencias para el Consultorio General Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve

p // 22 p // 23

Diagnóstico diferencial

Examen neurológico y psiquiátrico.Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.

Se ha identificado una reducción volumétrica del lóbulo temporal medial, particularmente del hipocampo y de la corteza entorrinal, en individuos con DCL en comparación con controles sanos. Estos signos se asociaron a tasas más altas de progresión a demencia (12).

Tratamiento

Farmacológico

No hay evidencia consistente de una terapia farmacológica efectiva para detener la pro-gresión del deterioro cognitivo leve a demencia. Los resultados sugirieron eficacia terapéutica del donepecilo en los primeros 12 meses y hasta 24 meses para aquellos individuos que presentaban genotipo APOE e4. Sin embargo, los resultados de eficacia no fueron positivos cuando el estudio se prolongó a 36 meses (13). El donepecilo también mostró eficacia en re-tardar la progresión a demencia en pacientes con DCL y síntomas depresivos (14).

No farmacológico

Programas de entrenamiento cognitivo y estimulación cognitiva (15).

Ejercicio físico regular (16,17).

Nutrición adecuada (18).

. Trastornos afectivos.

. Trastornos de ansiedad.

. Demencia.

. Síndrome confusional.

. Deterioro cognitivo normal asociado a la edad.

1. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004; 256(3):183-194.2. Roberts RO et al. The Mayo Clinic Study of Aging: design and sampling, participation, baseline measures and sample characteristics. Neuroepidemiology. 2008; 30(1):58-69.3. Lopez OL et al. Risk factors for mild cognitive impairment in the Cardiovascular Health Study Cognition Study: part 2. Arch Neurol. 2003; 60(10):1394-1399.4. Geda YE et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in mild cognitive impairment and normal cognitive aging. Arch Gen Psychiatry. 2008; 65(10):1193-1198.5. Gauthier S et al. Mild cognitive impairment. Lancet. 2006, 367:1262-1270.6. Albert MS et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease:Recommendations from the National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer´s disease. Alzheimers Dement. 2011, 7(3):270-279.7. Petersen RC. Conceptual overview. In: Petersen RC, ed. Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer’s Disease. New York, NY: Oxford University Press; 2003: 1-14.8. Farias ST et al. Progression of mild cognitive impairment to dementia in clinic- vs community-based cohorts. Arch Neurol. 2009; 66(9):1151-1157.9. Fischer P et al. Conversion from subtypes of mild cognitive impairment to Alzheimer dementia. Neurology. 2007;68(4):288-291.10. Petersen RC et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol. 1999; 56(3):303-308.11. Ahmed S et al. Predicting rapid clinical progression in amnestic mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008; 25(2):170-177.12. Apostolova et al. Conversion of mild cognitive impairment to Alzheimer disease predicted by hippocampal atrophy maps. Arch Neurol. 2006; 63: 693-699.13. Petersen RC et al. Alzheimer’s Disease Cooperative Study Group. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2005; 352(23):2379-2388.14. Lu PH et al. Donepezil delays progression to AD in MCI subjects with depressive symptoms. Neurology. 2009; 72:2115-2121.15. Jean L et al. Cognitive intervention programs for individuals with mild cognitive impairment: systematic review of the literature. Am J Geriatr Psychiatry. 2010; 18(4):281-296.16. Lautenschlager et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial [published correction appears in JAMA. 2009;301(3):276]. JAMA. 2008; 300(9):1027-1037.17. Geda YE et al. Physical Exercise, Aging, and Mild Cognitive Impairment. Arch Neurol. 2010; 67(1):80-86.18. Scarmeas N et al. Mediterranean diet and mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2009; 66(2):216-25.

BIBLIOGRAFÍA

Guía práctica // Demencias para el Consultorio General

Evaluación



p // 25

Capítulo 2 // Demencia tipo Alzheimer

Capítulo 2

Dr. Daniel Martinez

p // 27


Factores de riesgo (1,2,3,4)

Epidemiología La Demencia tipo Alzheimer es el tipo más común de demencia a nivel mundial. Afecta a 1 de cada 8 personas mayores de 65 años.La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad.

. Edad (más importante).

. Sexo femenino.

. Antecedente de depresión.

. Antecedente de traumatismo de cráneo.

. Factores de riesgo vascular.

. Gen APOE e4.

Es una enfermedad neurodegenerativa que se asocia a la presencia de placas neuríticas extracelulares (proteína beta amiloide) y ovilllosneurofibrilares intracelulares (proteína tau). Más del 95% de los ca-sos son esporádicos y menos del 5% son autosómicos dominantes (genes APP, presenilina 1 y 2). Afecta inicialmente la corteza entorri-nal y predominantemente compromete corteza temporal medial (hipo-campo) y parietal (1,2,3,4).

Definición

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Dificultad para adquirir nueva información (frecuentemente síntoma inicial): conversaciones o preguntas reiterativas, perder pertenencias, olvidar eventos o citas, perderse en lugares cono-cidos. Presenta un perfil amnésico. (ver anexo 1)Dificultad para razonar o realizar tareas complejas: dificultad para entender situaciones riesgosas, dificultad para administrar el dinero, dificultad para tomar decisiones, incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales. Alteración de habilidades visuoespaciales: dificultad para reconocer caras u objetos conocidos, dificultad para encontrar objetos ubicados a simple vista, dificultad para utilizar elemen-tos simples o de vestirse correctamente.Alteraciones del lenguaje (hablado, leído o escrito): dificultad para recordar palabras de uso frecuente, errores en el discurso hablado o escrito.


Depresión.Apatía. Ansiedad.

Agitación.Alucinaciones. Delirios.


Nuevos criterios

Presentación clínica

Suele presentarse de forma lenta e insidiosa a partir de los 65 años. La presentación a edades más tempranas (inicio temprano) es menos frecuente, con un componente genético más importante y generalmente de peor evolución (1,2,3,4).Los siguientes signos y síntomas pueden orientar al diagnóstico.

The National Institute on Aging/Alzheimer’s Association Diagnostic Guidelines for Alzheimer’s Disease (3).

Deterioro cognitivo confirmado por evaluación cognitiva objetiva.

Deficiencias en dos o más áreas cognitivas incluyendo memoria.

Empeoramiento progresivo.

Ausencia de delirium u otras enfermedades que expliquen el cuadro.

Afectación del funcionamiento social y laboral que represente un cambio para su nivel previo.

Comprobación histopatológica.

NINCDSADRDA

ProbableDSM IVCriterio diagnóstico

NINCDSADRDA

Definitiva

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


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Demencia tipo Alzheimer probable: . Criterio de demencia (ver introducción y conceptos generales).. Comienzo insidioso.. Evidencia de deterioro.. El cuadro clínico inicial y predominante pertenece a una de las siguientes categorías: . Amnésica: la más frecuente. . No amnésica: . Lenguaje. . Visuoespacial. . Disejecutiva.

. Ausencia de los siguientes elementos: patología cerebrovascular relevante, clínica de Demencia por cuerpos de Lewy, clínica de Demencia frontotemporal (variante frontal o temporal) o evidencia de otro trastorno clínico o psiquiátrico que podría causar el trastorno cognitivo.Demencia tipo Alzheimer probable con mayor grado de certeza: . Criterios de Demencia tipo Alzheimer probable. +. Evidencia de deterioro cognitivo progresivo a través de evaluaciones consecutivas. o. Evidencia de mutación genética causal (APP, PSEN1 y PSEN2).Demencia tipo Alzheimer probable con evidencia de proceso fisiopatológico:. Biomarcadores de depósitos de proteína ß-amiloide: niveles bajos de Aß 42 en líquido cefalorraquídeo y Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con marcador amiloide positivo. (ver anexo 2).. Biomarcadores de daño neuronal: niveles elevados de proteína tau o tau fosforilada, hipometabolismo temporoparietal en fluordesoxiglucosa-PET (FDG-PET), atrofia focal en corteza medial/basal/ lateral y corteza parietal en Resonancia Magnética Nuclear. (ver anexo 2).

Demencia tipo Alzheimer definitiva:. Con biopsia cerebral.Demencia tipo Alzheimer posible:. Curso atípico: el inicio del trastorno ha sido abrupto o no hay suficiente información para determinar el deterioro progresivo. o. Presentación mixta: hay concomitantemente patología cerebrovascular relevante, clínica de Demencia por cuerpos de Lewy o evidencia de otro trastorno que podría causar el trastorno cognitivo.


Examen neurológico y psiquiátrico.Instrumentos de screening cognitivo y evaluación cognitiva. (ver anexo 1)Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.

. Otras demencias.

. Delirium.

. Depresión (1,2,3).

IMAGEN CARACTERÍSTICA

Atrofia parietal.

Atrofia temporal (hipocampo).

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Evaluación

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Tratamiento

Farmacológico

Actualmente los inhibidores de la acetil-colinesterasa (desde etapa leve) y la me-mantina (desde etapa moderada) son los únicos fármacos con suficiente evidencia para ser recomendados en esta enferme-dad. Existe evidencia del beneficio en el uso combinado entre los inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina en eta-pas moderadas a severas (6,7,8,9).Ciertos síntomas conductuales y psico-lógicos asociados a la Enfermedad de Alzheimer pueden responder a los anti-psicóticos. Sin embargo, debido a su efi-cacia limitada y sus potenciales efectos adversos severos (ACV, aumento de la mortalidad) debe evaluarse su utilización con mucho detenimiento luego de utilizar medidas no farmacológicas.

No farmacológico

La estimulación cognitiva, una dieta saludable y la actividad física podrían ayudar a enlentecer la progresión de la enfermedad (10, 11).

Es fundamental la prevención del estrés del cuidador y la psicoeducación del grupo familiar. La terapia ocupacional podría mejorar la funcionalidad de los pacientes (12,13). La musicoterapia resulta beneficiosa principalmente a nivel con-ductual y cognitivo (14,15).

1. Cummings JL. Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2004; 351:56-67.2. Rubin CD. The Primary Care of Alzheimer Disease. The American Journal of the Medical Sciences, 2006; 332(6), 314-333.3. McKhann GM et al. The Diagnosis of Dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association Workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer´s Disease Alzheimers Dement. 2011, 7(3):263-9.4. Lill CM et al The genetics of Alzheimer disease: back to the future. Bertram Neuron. 2010 68(2):270-81. Review.5. Castellani RJ et al. Alzheimer´s disease. Dis Mon. 2010 56(9):484-546.6. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer´s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.7. Knopman DS. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease.Curr Neurol Neurosci Rep. 2006 Sep; 6(5):365-71.8. McShane R et al. Memantine for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.9. Herrmann N et al. Diagnosis and treatment of dementia: Management of severe Alzheimer disease. CMAJ. 2008 179(12):1279-87. 10. Talassi E et al. Effectiveness of a cognitive rehabilitation program in mild dementia (MD) and mild cognitive impairment (MCI): a case control study. Arch Gerontol Geriatr. 2007; 44 Suppl 1:391-9.11. Scarmeas N et al. Physical activity, diet, and risk of Alzheimer disease. JAMA 2009 12;302(6):627-37. 12. Graff MJ. Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study. BMJ. 2008 336(7636):134-8. 13. Farina E et al. Efficacy of recreational and occupational activities associated to psychologic support in mild to moderate Alzheimer disease: a multicenter controlled study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2006 20(4):275-82.14. Ozdemir L et al. Effects of multisensory stimulation on cognition, depression and anxiety levels of mildly-affected Alzheimer’s patients. J Neurol Sci. 2009 Aug 15;283(1-2):211-3.15. Simmons-Stern NR et al. Music as a memory enhancer in patients with Alzheimer’s disease. Neuropsychologia. 2010 48(10):3164-7.

BIBLIOGRAFÍA


Capítulo 3 // Demencia Vascular

p // 35

Capítulo 3

Demencia Vascular

Dr. Pablo Richly


p // 37

Factores de riesgo

Epidemiología Representa el 10-20% de las demencias y se considera la 2° causa de demencia (2), pudien-do llegar a ser la 1° en Asia (3).

Modificables

. Hipertensión arterial.

. Diabetes.

. Dislipidemia.

. Tabaquismo.

. Obesidad.

. Fibrilación Auricular.

. Sedentarismo.

No modificables

. Edad.

. ¿Gen APOE e4?

La demencia vascular se refiere a pacientes que cumplen los crite-rios de demencia de forma secundaria a lesiones cerebrovasculares como: infartos lacunares, microhemorragias, infartos corticales y leucoaraiosis. Actualmente se prefiere el término “deterioro cognitivo vascular” (DCV), puesto que permite abordar un mayor grupo de pacientes sobre los cuales intervenir de forma preventiva y terapéu-tica (1).

Definición


p // 38


p // 39

Síntomas Conductualesy Psicológicos (6,7)

DepresiónApatía Labilidad emocional

Síntomas Cognitivos (8,9)

Alteración en la atenciónPerfil disejecutivo (ver anexo 1)

Síntomas Físicos (10)

Signos focalesAlteración de la marcha Incontinencia urinaria

De acuerdo al mecanismo fisiopatológico involucrado, podemos clasi-ficar la demencia vascular de la siguiente manera:

Subcortical Isquémica Crónica Responsable de hasta un 40% de los casos. Se asocia a leucoaraiosis (hiperintensidades de la sustancia blanca) e infartos lacunares. Más frecuente en pacientes añosos con múltiples factores de riesgo vascular (ej: hipertensión arterial, diabe-tes, etc). Comienzo y evolución insidiosos (11).

Un caso particular es el CADASIL (leucoencefalopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales): Variante genética (90% gen NOTCH3) de inicio temprano (30-60 años) que presenta eventos cerebrovasculares, alteraciones cognitivas, alteraciones con-ductuales y migrañas con aura. Antecedentes familiares frecuentes. En las neuroimágenes se evidencian alteraciones de sustancia blanca en polo temporal y cápsula externa, microhemorragias e infartos lacu-nares en ramillete (12).

Post Ataque Cerebral La evolución a demencia tras un ataque cere-bral es altamente variable (10 a 80% según estudios) (13). Aumenta el riesgo de desarrollar demencia 4-9 veces. Se asocia a deterioro cognitivo previo, mayor edad, lesiones recurrentes o múltiples (6).Comienzo abrupto o subagudo. Evolución escalonada (14).

Por Infarto Estratégico Menos del 5% de los casos de demencia vascular. Asociada principalmente a lesiones lacunares en tálamo y ganglios de la base. De comienzo abrupto (15).

Hipoperfusión Generalmente se presenta como deterioro cognitivo vascular sin llegar a reunir criterios de demencia. Es secundario a causas extracerebrales (ej: Insuficiencia Cardíaca) (16).

Deterioro cognitivoEnfermedad cerebrovascularAlteración funcionalRelación temporalSíntomas afectivosDuración > 6 mesesIncontinencia urinariaTrastornos de la marchaAusencia de delirium

Criterios diagnósticos

Estos criterios no son intercambiables porque detectan diferentes grupos de pacientes con baja superposición (17).


El inicio y evolución del cuadro varía según el sustrato fisiopatológico.

CIE-10 (1992)

ADDTC (1992)

NINDSAIREN (1993)

DSM-IV (1993)


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p // 41

Interrelación entre el deterioro cognitivo vascular y la Enfermedad de Alzheimer:

En el 30-50% de los casos de Enfermedad de Alzheimer (EA) existen evidencias de patología vascular, que modificarían su cuadro clínico. Un sexto de los pacientes que sufren un ACV tienen deterioro cognitivo previo. Ambos cuadros comparten la mayoría de los factores de riesgo vascular, y en gran canti-dad de casos, su aparición conjunta obliga a referirse a estos cuadros como Demencia Mixta (que podría representar hasta un 50% de los diagnósticos por autopsia en pacientes dementes) (18).

. Otras demencias.

. Depresión.

. Delirium.


Examen neurológico y psiquiátrico.Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.

Tratamiento

Farmacológico

El control de los factores de riesgo vascular modificables suele ser un elemento indispensa-ble para el tratamiento de este cuadro. Algunos estudios muestran indicios respecto de la utili-dad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa como el donepecilo. La respuesta es mayor en los pacientes que no presentan atrofia hipocámpica (19). La memantina podría tener algún beneficio (20). Debido a su frecuencia, es importante el tratamiento de los síntomas psiquiátricos asociados. Los síntomas anímicos podrían responder a los antidepresivos (21,22).

No farmacológico

La actividad física regular podría reportar beneficios en la evolución del cuadro (23). El tratamiento no farmacológico es de suma impor-tancia y debe ser integral: terapia ocupacional, rehabilitación cog-nitiva, fonoaudiología, nutrición, kinesiología y otras terapias (ej: musicoterapia).

IMAGEN CARACTERÍSTICA

Infartoslacunares

Leucoaraiosis

Evaluación


p // 42


p // 43

1. Sachdev P. Vascular cognitive disorder. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:402–403.2. Neuropathology Group. Medical Research Council Cognitive Function and Aging Study.MRC/CFAS: pathological correlates of late-onset dementia in a multicentre, community-based population in England and Wales. Lancet 2001; 357:169–175.3. Ikeda M et al. Increased prevalence of vascular dementia in Japan: a community-based epidemiological study. Neurology 2001;57(5):839-44.4. del Ser T et al. Evolution of cognitive impairment after stroke and risk factors for delayed progression. Stroke 2005 ;36(12):2670-5. 5. Gorelick PB et al. Risk Factors for Vascular Dementia and Alzheimer Disease Stroke 2004;35:2620-2622.6. Henon H et al. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline. Neurology. 2001;57:1216-1222.7. O´Brien JT et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology 2003;2:89-98.8. Stephens S et al. Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19:1053–1057.9. Ballard C et al. Anxiety, depression and psychosis in vascular dementia: prevalence and associations. J Affect Disord 2000; 59:97–106.10. Chui HC, Vascular cognitive impairment. Continuum Lifelong learning Neurology 2007;13:109-143.11. Román GC et al. Subcortical ischaemic vascula dementia. Lancet Neurology 2002;1:426-36.12. O’Sullivan M et al. Diagnostic Criteria of Vascular Dementia in CADASIL. Stroke 2008; 39:838-844.13. de Haan EH et al. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment. Curr Opin Neurol 2006 ;19(6):559-64.14. Leys D et al. Poststroke dementia. Lancet Neurol 2005;4: 752–759.15. Lanna ME et al. Vascular dementia by thalamic strategic infarct. Arq Neuropsiquiatr. 2008 Jun;66(2B):412-4.16. Pressler S et al, Cognitive deficits in chronic heart failure. Nursing research 2010;59:127-139.17. del Ser T et al. Evolution of Cognitive Impairment After Stroke and Risk Factors for Delayed Progression. Stroke 2005;36:2670-2675.18. Schneider JA et al, Where Vascular Meets Neurodegenerative Disease. Stroke 2010;41[suppl 1]:S144-S146.19. Román GC et al. Randomized, placebo-controlled, clinical trial of donepezil in vascular dementia: differential effects by hippocampal size. Stroke 2010;41(6):1213-21. 20. Orgogozo JM et al, Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke 2002;33(7):1834-9.

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BIBLIOGRAFÍA

p // 45

Capítulo 4 // Demencia por Cuerpos de Lewy y Complejo Parkinson-Demencia

Capítulo 4

Demencia por Cuerpos de Lewy y Complejo Parkinson-Demencia

Dra. Anabel Chade

p // 47


Factores de riesgo (4)

Epidemiología La DCLewy representa un 20% de todas las demencias y es la 2° causa de demencia neurodegenerativa (2). La prevalencia estimada de CPD en la población general mayor de 65 años es del 0.2 al 0.5% (3).

. Edad.

. Nivel educacional bajo.

. Depresión.

. Fenotipo rígido acinético con inestabilidad postural y trastornos de la marcha.

La demencia por cuerpos de Lewy (DCLewy) comienza con al-teraciones cognitivas que son acompañadas desde el principio o desde el primer año por síntomas parkinsonianos. En el complejo Parkinson-Demencia (CPD) las alteraciones cognitivas y/o demen-cia se desarrollan luego de que los síntomas de la enfermedad de Parkinson (EP) hayan estado presentes por un mínimo de un año. Son enfermedades neurodegenerativas. Se caracterizan por la pre-sencia histopatológica de agregados de alfa-sinucleína, cuerpos de Lewy límbicos y neuritas de Lewy en corteza de asociación, locus coeruleus, sustancia nigra y núcleo dorsal del vago (1). Fisiopatológi-camente, se produce un déficit colinérgico.

Definición


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Comienzan en forma insidiosa. No hay diferencias en la evolución entre las dos entidades.

Síntomas Conductualesy Psicológicos

DepresiónApatíaDelirios sistematizadosAlucinaciones visuales


Alteraciones visuoespaciales

Perfil disejecutivo (ver anexo 1)

Déficitsneuropsicológicosfluctuantes

Síntomas Físicos

Hiposmia (5)

Parkinsonismo


DemenciaAlteraciones de la memoriaAlteraciones del lenguajeAlteraciones de las funciones ejecutivasAlteraciones de las funciones visuoespacialesFluctuaciones en la cogniciónAlucinaciones visualesParkinsonismoSensibilidad Neuroléptica severaTrastorno del sueño asociado al REMDelirioCambio en la personalidad y el humorApatíaCaídas a repetición y síncopeAlucinaciones en otras modalidadesDisfunción autonómica severaPérdida de conciencia súbita transitoriaDepresiónAnsiedad

RequeridoFrecuente, NRFrecuente, NREn general importantesEn general importantesPrincipalesPrincipalesPrincipalesSugestivoSugestivoSoporte

Frecuente, NRSoporteSoporteSoporteSoporteSoporteFrecuente, NR

- Demencia + 2 Principales- Demencia + 1 Principal+ 1 Sugestivo

- Demencia + 1 Principal- Demencia + 1 Sugestivo

RequeridoPrincipalesPrincipalesPrincipalesPrincipalesFrecuente, NRSoporteRequeridoFrecuente, NRFrecuente, NRSoporteSoporteSoporteFrecuente, NRFrecuente, NRFrecuente, NR

Frecuente, NRFrecuente, NR

E de Parkinson+ Demencia+ 2 Principales

E de Parkinson+ Demencia + 1 Principal

DCLewy

DCLewy Probable

DIAGNÓSTICOS DCLewy Posible

CPD

CPD Probable

CPD Posible

Criterios

NR: no requerido


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Relación entre ambos cuadros:. Ambos cuadros constituyen un espectro. Los pacientes con EP tienen 6 veces más riesgo de desarrollar demencia que los controles (10).. Se debe pensar en DCLewy como diagnóstico diferencial en un paciente con demencia que desarrolla alucinaciones visuales, fluctuación cognitiva y parkinsonismo (11).. Se debe pensar en CPD en pacientes con Enfermedad de Parkinson que desarrollan alteraciones cognitivas y/o alucinaciones. . No hay un síntoma clínico que pueda distinguir DCLewy y CPD (12).

Interrelación entre la DCLewy y la enfermedad de Alzheimer:Un gran porcentaje de casos de DCLewy tiene histopatología congruente con la enfermedad de Alzheimer (EA) como ovillos neurofibrilares y placas neurales (13).

. Otras demencias.

. Depresión.

. Síndrome confusional.

. Parkinsonismos atípicos como la Degeneración corticobasal o la Parálisis supranuclear progresiva.


Examen neurológico y psiquiátrico.Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales. Las imágenes estructurales muestran una atrofia difusa sin patrón característico. El SPECT con ioflupane I123 (DaTSCAN) puede brindar información clínicamente relevante aunque actualmente no se encuentra disponible en nuestro país (ver anexo 2).

Tratamiento

Farmacológico

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son la primera elección en el tratamiento de los síntomas cognitivos, conductuales y y psicológicos (14-17). La memantina también puede lograr una mejoría en estos síntomas (18). La levodopa mejora la función motora. Es im-portante el tratamiento de los síntomas psiquiátricos asociados, tales como la depresión y la apatía, ambos de frecuente presentación. Aunque no existan en la actualidad es-tudios sistemáticos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN) son los antidepresivos que se prefiere utilizar (6). En esta patología es de particular im-portancia evitar bloqueantes dopaminérgicos, ya que los pacientes con este grupo de demencias son particularmente sensibles a los efectos adversos extrapiramidales de estas medicaciones. La quetiapina y clozapina (19) disminuyen los síntomas psicóticos y son los antipsicóticos con menor potencial de producir parkinsonismo.

No farmacológico

La actividad física regular podría reportar beneficios en la evolución del cuadro. El tratamiento no farmacológico es de suma importancia y debe ser integral: terapia ocupacional, rehabilitación cognitiva, fonoaudiología y otras terapias (ej: musicotera-pia, kinesiología y psicoeducación a los familiares y cuidadores).

Evaluación


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Capítulo 5 // Demencia Frontotemporal

1. Wendy R et al Interface between Tauopathies and Synucleinopathies: A Tale of Two Proteins Ann Neurol 2006;59:449–458. 2. Hansen LA et al. Plaque-only Alzheimer disease is usually the Lewy body variant, and viceversa. J Neuropathol Exp Neurol 1993;52:648–54.3. Aarsland D et al. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson’s disease. Mov Disord 2005; 20: 1255–63.4. Marder K. Cognitive Impairment and Dementia in Parkinson’s Disease Movement Disorders, Vol. 25, Suppl. 1, 2010.5. Katzenschlager R et al. Olfaction and Parkinson’s syndromes: its role in differential diagnosis Current Opinion in Neurology 2004, 17:417–423.6. McKeith IG et al Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Third report of the DLB consortium. Neurology 2005; 65(12): 1863–72.7. McKeith IG et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47(5): 1113–24.8. McKeith IG et al Report of the second dementia with Lewy body international workshop: diagnosis and treatment. Consortium on Dementia with Lewy Bodies. Neurology 1999; 53(5): 902–5.9. Emre M et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson Disease. Mov Disord 2007; 12:1689–1707.10. Aarsland D et al. Risk of dementia in Parkinson’s disease: a community-based, prospective study. Neurology 2001; 56: 730–36.11. Geser F et al How to Diagnose Dementia With Lewy Bodies: State of the Art Movement Disorders, Vol. 20, Suppl. 12, 2005.12. Lippa CF et al for the DLB/PDD Working Group DLB and PDD boundary issues Diagnosis, treatment, molecular pathology, and biomarkers NEUROLOGY 2007;68:812–819.13. Dickson DW. Neuropathological diagnosis of Alzheimer’s disease: a perspective from longitudinal clinicopathological studies. Neurobiol Aging 1997;18:S21–6.14. Emre M et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. N Engl J Med 2004;351:2509–2518.15. McKeith I et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000;356:2031–2036.16. Aarsland D et al. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson’s disease: a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:708–712.17. Ravina B et al. Donepezil for dementia in Parkinson’s disease: a randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:934–939.18. Emre M et al. On behalf of the 11018 Study Investigators Memantine for patients with Parkinson’s disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised,double-blind, placebo-controlled trial Lancet Neurol 2010; 9: 969–77.19. Mollenhauer B et al. Lewy Body and Parkinsonian Dementia Common, but often Misdiagnosed Conditions Dtsch Arztebl Int 2010; 107(39): 684–91.

BIBLIOGRAFÍACapítulo 5


Dra. Mariangeles Pose

p // 55


Factores de riesgo

Epidemiología Es la segunda causa de demencia en la población menor de 65 años, aunque puede presentarse también en personas mayores.

. Poca evidencia de factores ambientales en el desarrollo de esta enfermedad.

La demencia frontotemporal (DFT) es una enfermedad neurode-generativa progresiva que afecta los lóbulos frontales, los lóbulos temporales o ambos (1-3). Los diferentes subtipos de DFT subyacen sobre diferentes patrones histopatológicos de acumulación proteica, presentando inclusiones positivas para la proteína tau, TDP-43, o FUS (“fused in sarcoma”), entre otros (4,5). Los factores genéticos serían importantes en casi todos los casos pero con un patrón de influencia poligénica en la mayoría. Aproximadamente el 40% de los pacientes tendría una historia familiar positiva para demencia (incluyendo otras causas de demencia además de la DFT) y el patrón autosómico dominante sólo representaría el 10% de los casos (6,7). Se han descripto mutaciones en el gen que codifica la proteína tau, la progranulina, CHMP2B y “Valosin-containing protein” (7).

Definición


p // 56 p // 57



Dentro de la DFT se incluyen dos variantes: la frontal y la temporal. La primera se manifiesta principalmente por cambios en la persona-lidad y alteraciones en la conducta social (1,9). Dentro de la variante temporal se agrupan la Afasia Primaria Progresiva No Fluente (2) y la Demencia Semántica (3). Estas últimas se caracterizan por la presen-cia de déficits lingüísticos desde los estadios iniciales, con altera-ciones conductuales más leves, en general, que las exhibidas por los pacientes con la variante frontal.


Variante Frontalo Conductual

Demencia Semántica

Variante Temporal o Afasia Primaria

Progresiva

Afasia PrimariaProgresivaNo Fluente

CONDUCTA

FLUENTE

LENGUAJE

NO FLUENTE

Presentación

Tipo de Afasia

Variante frontal

Cambio de perso-nalidad y trastorno en la conducta social.

1. Comienzo insi-dioso y progresión gradual.

2. Desinhibición.

3. Apatía.

4. Distractibilidad.

5. Pérdida del insight.

6. Hiperoralidad.

7. Conductas estereotipadas.

8. Perfil cognitivo disejecutivo.

Afasia pimariaprogresiva no fluente

Trastorno del lenguaje expresivo.

1. Comienzo insidioso y progresión gradual.

2. Discurso espontá-neo no fluente (laborioso, vacilante, con muchas pausas).

3. Anomias (dificultad para encontrar las palabras).

Demencia semántica

Trastorno en la com-prensión del signifi-cado de las palabras y/o identificación de objetos.

1. Comienzo insidioso y pro-gresión gradual.

2. Discurso fluente y vacío con pérdida del significado de las palabras (deterioro en la denominación y la comprensión).

3. Trastorno percep-tual (prosopagnosia, agnosia asociativa).


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Criterios diagnósticos

1. Desinhibición conductual temprana (2-3 años).2. Apatía o inercia temprana (2-3 años).3. Pérdida de empatía o consideración (2-3 años).4. Conducta perseverativa, estereotipada, compulsiva o con rituales.5. Cambios en la alimentación o hiperoralidad.6. Perfil Neuropsicológico: déficits ejecutivos con relativa preser- vación de la memoria y las habilidades visuoespaciales.

1. Atrofia frontal con o sin atrofia temporal anterior en RMN o TAC.2. Hipoperfusión frontal o hipometabolismo en SPECT o PET.

1. Presencia de una mutación conocida. (MAPT / PGRN / CHMP2B / VCP) 2. Evidencia histopatológica de DFT en biopsia o en estudio post-mortem (tautopatía, TDP-43).

3 de 6 síntomas conductuales/cognitivos

Criterios de posible + 1 de los siguientes

POSIBLE o PROBABLE + 1 de los siguientes

Posible

Probable

Definitiva

Variante Frontal: Rascovsky et al 2007 (9).

Variante Temporal:

En los nuevos criterios de la variante temporal de la DFT (Gorno Tempini et al 2011) (10), además de la Afasia Primaria Progresiva No Fluente y la Demencia Semántica, se incluye la Variante Logopénica Progresiva. El desarrollo en detalle de estos nuevos criterios excede los objetivos de este libro.

Diagnóstico diferencial (11,17)

Examen neurológico y psiquiátrico.Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)Examen de laboratorio. (ver anexo 2)Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear de cerebro sin contraste con cortes coronales frontales y temporales.

. Otras demencias.

. Lesiones estructurales en lóbulos frontales (tumores, infecciones, lesiones vasculares).. Depresión.. Trastorno Bipolar de comienzo tardío.. Esquizofrenia de comienzo tardío. . Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad del adulto.

IMAGEN CARACTERÍSTICADE LA VARIANTE FRONTAL (18,19)

Atrofia frontal.

Evaluación


p // 60 p // 61


IMAGEN CARACTERÍSTICADE LA VARIANTE TEMPORAL (20)

1. Neary D et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51:1546-54.2. Mesulam, M. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Annuals of Neurology 1982; 11:592-598.3. Hodges JR et al. Semantic dementia: progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain 1992; 115(6):1783-1806. 4. Cairns NJ, Bigio et al. Neuropathologic diagnostic and nosologic criteria for frontotemporal lobar degeneration: consensus of the Consortium for Frontotemporal Lobar Degeneration. Acta Neuropathol (Berl) 2007; 114:5-22.5. Mackenzie IR et al. Nomenclature and nosology for neuropathologic subtypes of frontotemporal lobar degeneration: an update. Acta Neuropathol 2010; 119:1-4.6. Rosso SM et al. Frontotemporal dementia in The Netherlands: patient characteristics and prevalence estimates from a population-based study. Brain 2003; 126: 2016-22. 7. Rohrer et al. The heritability and genetics of frontotemporal lobar degeneration. Neurology 2009; 73: 1451–56.8. Ratnavalli E et al. The prevalence of frontotemporal dementia. Neurology 2002;58: 1615-21.9. Rascovsky K et al. Diagnostic criteria for the behavioral variant of frontotemporal dementia (bvFTD): current limitations and future directions. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007; 21:S14-18.10. Gorno-Tempini ML et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011;76:1006-1014.11. Mendez MF et al. Neuropsychiatric features of frontotemporal dementia: evaluation of consensus criteria and review. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14:424-429.12. Srikanth S et al. Neuropsychiatric symptoms in dementia-frequency, relationship to dementia severity and comparison in Alzheimer’s disease, vascular dementia and frontotemporal dementia. J Neurol Sci 2005; 236:43-48.13. Bozeat S et al. Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:178-86.14. Howard R et al. Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: An international consensus. The international late-onset schizophrenia group. American Journal of Psychiatry 2000; 157: 172-178.15. Oslin DW et al. Alcohol related dementia: proposed clinical criteria. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13(4):203-212.16. Sjögren M et al. Symtomatological characteristics distinguish between FTD and vascular dementia with a dominant frontal lobe syndrome. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12:656-661.17. Torralva T et al. INECO Frontal Screening (IFS): A brief, sensitive and specific tool to assess executive functions in dementia. J Int Neuropsychological Soc 2009; 1:1-11.18. Rabinovici GD et al. Distinct MRI atrophy patterns in autopsy-proven Alzheimer’s disease and frontotemporal lobar degeneration. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2007;22 :474-488.

BIBLIOGRAFÍA

Atrofia temporal izquierda.

Tratamiento

Farmacológico (21,22)

Actualmente el tratamiento es sintomático y la evidencia disponible es escasa. Los antidepre-sivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la trazodona son los que poseen mayor evidencia para el manejo conductual (23). Los inhibidores de la acetil-colinesterasa pueden ser beneficiosos en la variante temporal mientras que en la variante conductual, algunos estudios han demostrado mejoría en las alteraciones conductuales (24), mientras que en otros, se ha observado empeo-ramiento de los síntomas neuropsiquiátricos (25).

No farmacológico (26,27)

Es fundamental la prevención del estrés del cuidador y la psicoedu-cación del grupo familiar.Aunque no existe evidencia defini-tiva, los pacientes podrían benefi-ciarse de: Terapia ocupacional, Rehabilitación cognitiva, Terapia de control de impulsos, Musicoterapia y otras terapias expresivas (danza-terapia, arteterapia, etc.).

Capítulo 6 // Pseudodemencia Depresiva

p // 63

Capítulo 6

Pseudodemencia Depresiva

Dr. Pablo Abdulhamid y Dr. Julián Bustin

19. Kipps CM et al. Clinical significance of lobar atrophy in frontotemporal dementia: application of an MRI visual rating scale. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;23: 334-4.20. Rohrer JC et al. Neuroimaging of Primary Progressive Aphasia. Eur Neurol J 2009; 1 (1).21. Chow TW. Treatment approaches to symptoms associated with frontotemporal degeneration. Curr Psychiatry Rep 2005;7:376-380.22. Kaye ED et al. Frontotemporal Dementia and pharmachologic interventions. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2010;22:19-29.23. Swartz JR et al. Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212-216.24. Moretti R et al. Rivastigmine in frontotemporal dementia: an open-label study. Drugs Aging 2004; 21: 931-97. 25. Mendez MF et al. Preliminary findings: behavioral worsening on donepezil in patients with frontotemporal dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:84-87.26. Mourik JC et al. Frontotemporal dementia: behavioral symptoms and caregiver distress. Dement Geriatr Cogn Disord 2004;18(3-4):299-306.27. Merrilees J et al. Cognitive and behavioral challenges in caring for patients with frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler 2010; 11: 298-302.

p // 62

p // 65


Factores de riesgo

Epidemiología La Depresión afecta al 10% de los adultos mayores sanos y al 25% de aquellos que sufren una enfermedad crónica, especialmente enfermedades neurológicas, cardiovasculares y cerebrovasculares. Cerca de la mitad de los adultos mayores con depresión tienen déficits cognitivos (4,5).

. Viudez.

. Sexo femenino.

. Duelo reciente.

. Eventos estresantes.

. Falta de soporte social.

. Dolor.

. Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.. Enfermedades crónicas. . Antecedentes familiares de trastornos afectivos.

La pseudodemencia depresiva no figura como diagnóstico en las clasificaciones psiquiátricas más utilizadas internacionalmente, DSM IV (1) y CIE 10 (2). Sin embargo, el término es de uso frecuente y relevante en la práctica clínica. Se entiende a la pseudodemencia depresiva como un trastorno depresivo mayor en el cual el deterioro cognitivo subjetivo y/u objetivo representa el principal motivo de con-sulta, pudiendo éste ser interpretado erróneamente como un cuadro demencial. Actualmente se prefiere el término “Síndrome demencial asociado a la depresión” (3).

Definición


p // 66 p // 67



Generalmente tiene un comienzo subagudo, evoluciona rápida-mente y el impacto funcional es desproporcionado en relación a la alteración cognitiva. Los siguientes signos y síntomas nos orientan hacia el diagnóstico (6-9):

Las ideas de muerte y suicidas en adultos mayores con depresión son frecuentes y hay que explorarlas detenidamente durante la entrevista (10).


Quejas reiteradas de problemas de memoria o somáticas

Quejas reiteradas sobre el desempeño personal

Enlentecimiento psico-motor

No hay un empeora-miento nocturno

Poca motivación para realizar tareas

Cumple criterios diag-nósticos de trastorno depresivo mayor.


Perfil disejecutivo (ver anexo 1)

Enlentecimiento en el procesamiento de la información

Inconsistencia en la performance cognitiva a lo largo de la evaluación

Buen desempeño en la fase de reconocimiento en pruebas de me-moria

Neuroimágenes

Sin atrofia hipocámpica o atrofia leve

Sin atrofia corti-cal generalizada o atrofia leve

Interrelación entre la pseudodemencia depresiva y la enfermedad de Alzheimer: Los estudios prospectivos y retrospectivos muestran un aumento en la incidencia de demencia tipo Alzheimer en las personas con un diag-nóstico previo de pseudodemencia depresiva. Inclusive, tener antece-dentes de depresión en cualquier momento de la vida duplica el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer (11-12). Algunos estudios sugieren incluso que el cuadro depresivo podría constituir el pródromo de la demencia (13). También suele persistir cierto grado de déficit cognitivo luego de la remisión de la depresión. Es por este motivo que algunos autores sugieren el término “pseudo-pseudodemencia depresiva” (14).

Distribución de la tasa de suicidios (c/100.000 habs)por sexo y edad en Argentina (OMS 2005)

Tasa

de

suic

idio

s

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Hombres Mujeres Total

5-14 | 15-24 | 25-34 | 35-44 | 45-54 | 55-64 | 65-74 | 75+


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Examen neurológico y psiquiátrico.Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)Examen de laboratorio. (ver anexo 2)Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales. No hay una imagen característica para la pseudodemencia depresiva.Test de screening para depresión. (ver anexo 4).

. Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica o consumo de sustancias.. Trastorno bipolar.. Síndrome confusional hipoactivo.. Deterioro cognitivo leve.. Demencia.

Tratamiento

Farmacológico

El tratamiento indicado es con antidepre-sivos. Dentro de éstos, los Inhibidores Se-lectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) son el grupo de primera elección. En general, se comienza el antidepresivo con una dosis baja y se aumenta paula-tinamente aunque siempre alcanzando la dosis eficaz mínima de cada medicación (15).

No farmacológico

La actividad física regular y la psicotera-pia cognitiva podrían ser beneficiosas (16).

1. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales. 4ª ed. Revisión de textos. Barcelona: Editorial Masson; 2003.2. http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/3. Alberca Serrano R. Manifestaciones psicológicas y conductuales de la enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Editorial Glosa; 2010. p. 67-84. 4. Reynolds CF 3rd et al. Depression and aging: a look to the future. Psychiatr Serv. 1999 50(9):1167-72.6. Butters M et al. The nature and determinants of neuropsychological functioning in late-life depression. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:587–95.7. Köhler S et al. The pattern and course of cognitive impairment in late-life depression. Psychol Med. 2010;40:591–602.8. Elliott R. The neuropsychological profile in unipolar depression. Trends in Cognitive Sciences. 1998;Vol.2,Nº11:447-454.9. Wells CE. Pseudodementia. Am J Psychiatry. 1979 Jul;136(7):895-900.10. http://www.who.int/mental_health/media/arge.pdf11. Jorm AF. History of depression as a risk factor for dementia: an updated review. Aust N Z J Psychiatry. 2001;35:776–781.12. Ownby R et al. Depression and risk for Alzheimer disease. Systemic review, meta-analysis, and meta regression analysis. Arch Gen Psychiatry. 2006;53:530–538.13. Reifler B. A case of mistaken identity: Pseudodementia is really predementia. J Am Geriatr Soc. 2000;48:593–4.14. Sachdev PS et al. Pseudodementia twelve years on. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1990;53:254-259. 15. Wilkins CH et al. Late life depression with cognitive impairment: evaluation and treatment. Clin Interv Aging. 2009; 4:51-7. 16. Trivedi MH et al. Exercise as an augmentation treatment for nonremitted major depressive disorder: a randomized, parallel dose comparison. J Clin Psychiatry. 2011;72(5):677-84.

BIBLIOGRAFÍA

Evaluación

Capítulo 7 // Demencias Rápidamente Progresivas

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Capítulo 7

Dra. Anabel Chade

Demencias Rápidamente Progresivas

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Epidemiología La enfermedad de C-J ocurre en 1 a 1.5 casos por millón /año (2-3).Los síndromes paraneoplásicos afectan el 0.01% de los pacientes con cáncer (1). Cuando están presentes son más frecuentes con un cáncer de pulmón (4), timoma (5)

y neuropatías desmielinizantes (6).

Las demencias rápidamente progresivas son aquellas que se de-sarrollan en forma subaguda en días, semanas o meses pudiendo llegar a la muerte en un período corto de tiempo. Existen múltiples causas que pueden provocar estos cuadros. La más frecuente de éstas es la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob (C-J), en la cual se evi-dencia una acumulación en las neuronas de proteína priónica. Otra causa frecuente de demencia rápidamente progresiva son los sín-dromes paraneoplásicos, en los cuales el tumor secreta sustancias que imitan hormonas fisiológicas que interfieren en la circulación de proteínas y otras moléculas (1).

Definición


Es muy variable y depende principalmente de la etiología subyacente a la demencia rápidamente progresiva.



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Criterios diagnósticos Enfermedad por priones

Creutzfeldt-Jakob esporádico (5)

. Diagnóstico definitivo: priones en tejido celular.

. Diagnóstico Probable: demencia rápidamente progresiva con Electroencefalograma (EEG) característico con ondas trifásicas y/o aumento de proteína 14-3-3 en líquido cefalorraquídeo (LCR) y al menos dos de los siguientes: . Síntomas piramidales, extrapiramidales. . Síntomas cerebelosos o visuales. . Mioclonías. . Mutismo aquinético.

. Diagnóstico posible: síntomas clínicos sin EEG característico ni proteína 14-3-3.

Variante Creutzfeldt-Jakob

IA. Trastorno neuropsiquiátrico progresivo.IB. Duración mayor a 6 meses.IC. Diagnósticos alternativos descartados por estudios de rutina. ID. Sin antecedentes de exposición iatrogénica.IE. Sin antecedentes familiares de encefalopatías espongiformes transmisibles.

IIA. Síntomas psiquiátricos precoces.IIB. Síntomas sensoriales dolorosos persistentes. IIC. Ataxia.IID. Mioclonías, o distonía o corea.IIE. Demencia.


. Se puede utilizar como regla memotécnica la palabra VITAMIN para recordar los tipos de cuadros en los que se debe pensar para abordar el estudio de las demencias rápidamente progresivas.

Edad media de presentación

Duración Promedio de la enfermedad

Espigas periódicas en EEG

Signo del pulvinar en RMN

68 años

4-5 meses

Presentes

Ausente

28 años

13-14 meses

Ausentes

Presente en más del 75%

C-J esporádico Variante C-J

IIIA. EEG sin descargas periódicas o no tiene EEG.IIIB. RMN signo del pulvinar en tálamo posterior en T2, difusión y FLAIR.

IVA. Biopsia de amígdala positiva.

. Diagnóstico definitivo: IA + confirmación neuropatológica de variante C-J.

. Diagnóstico Probable: I + 4 de II + IIIA + IIIB o I + IVA

. Diagnóstico posible: I + 4 de II + IIIA

Adaptado de Belay E. y col Variant Creutzfeldt-Jakob Disease and Bovine Spongiform Encephalopathy. Clin Lab Med 2002;22:849-62.


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IMAGENCARACTERÍSTICADE LA ENFERMEDADDE CREUTZFELDT-JAKOB ESPORÁDICO

Imagen 1: Hiperintensidaden RMN con difusión en corteza cerebral y ganglios basales.

Estudios básicos Laboratorio. Rutina. (ver anexo 2). Anticuerpos autoinmunes.. Análisis de orina.. Anticuerpos antiparaneoplásicos.Imágenes. Resonancia Magnética Nuclear con y sin contraste, FLAIR y difusión.Líquido cefalorraquídeo. Células . Proteínas . Glucosa . Bandas oligoclonales . VDRLEEG. Prolongado con activación compleja.Test de Screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (Ver anexo 1)Estudios específicosLaboratorio. Frotis.. Test de hipercoagulabilidad.. Perfil de coagulación.Líquido cefalorraquídeo. Criptococo . Cultivos y PCR virales . PCR Whipple . 14-3-3.Imágenes. TAC tórax-abdomen y pelvis con y sin contraste.. ECO testicular.Otros. Biopsia cerebral . EMG.

. Ca-fósforo-Mg-vitamina B12-homocisteína-HIV-VDRL.

. Screening reumatológico (ERS-FAN-ANA-prot C reactiva).

. Perfil tiroideo, Anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa.

. Ac. metilmalónico.

. Cobre y ceruloplasmina.

. Metales pesados en orina.

. PET corporal total.

. Mamografía.

Evaluación

Las enfermedades neurodegenerativas constituyen menos del 5% de las causas de demencias rápidamente progresivas (8). Entre los casos no C-J, el comienzo alrededor de los 50 años debe hacernos pensar en la posibilidad de una demencia frontotemporal con degeneraciónde motoneurona. Es posible que cambios anatomopatológicos combi-nados contribuyan al curso rápido de estas demencias no C-J incluyen-do angiopatía amiloide y patología de la Demencia tipo Alzheimer (9).

Vascular

Infecciones

Tóxico-metabólicas

Autoinmune

Metástasis

Iatrogénica

Neurodegenerativa

Ataque cerebral, infartos múltiples, angiopatía amiloide cerebral, vasculitis, linfoma intravascular.

Meningoencefalitis, Enfermedad de Whipple.

Intoxicación por Bismuto, Plomo o Mercurio. Déficits de vitaminas. Porfiria. Neuroacantocitosis.

Vasculitis, Encefalitis de Hashimoto, Lupus, Anti GAD, Esclerosis Múltiple, Encefalomielitis aguda diseminada.

Síndrome Paraneoplásico, Metástasis, Linfoma, Gliomatosis Cerebri.

Transmisión oral o iatrogénica de proteína priónica.

Enfermedad de Alzheimer, Demencia por cuerpos de Lewy, Demencia frontotemporal, Degeneración corticobasal, Parálisis supranuclear progresiva.


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Tratamiento

Farmacológico

Depende de la etiología. Existen estudios de investigación con amantadina, quina-crina, tetraciclinas, anfotericina, clomi-pramina, venlafaxina, interferón, levetira-cetam, topiramato, fenitoína, vidarabina, y antioxidantes para enfermedad de C-J (10). En los cuadros paraneoplásicos, podría utilizarse plasmaféresis e inmunosupre-sores (1). En la encefalitis de Hashimoto podrían utilizarse corticoides (11).

No farmacológico

El tratamiento es fundamental para re-habilitar las secuelas de estas enferme-dades. El mismo debe ser integral: kinesiología, terapia ocupacional, neuropsicología, fonoaudiología y musicoterapia.

En el caso de C-J se deben comunicar los datos al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud, dado que esta patología está contemplada dentro del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.

1. Darnell RB et al. Paraneoplastic Syndromes Involving the Nervous System N Engl J Med 2003;349:1543-54.2. Will RG et al. Descriptive epidemiology of Creutzfeldt-Jakob disease in six European countries, 1993-1995. EU Collaborative Study Group for CJD. Ann Neurol. 1998; 43 (6):763-767.3. Ladogana et al. Mortality from Creutzfeldt-Jakob disease and related disroders in Europe, Australia and Canada. Neurology, May 10 2005;64 (9):1586-1591.4. Sculier J-P et al. Neurologic disorders in patients with small cell lung cancer. Cancer 1987;60:2275-83.5. Levy Y et al. Malignant thymoma associated with autoimmune diseases: a retrospective study and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1998;28: 73-9.6. Latov N. Pathogenesis and therapy of neuropathies associated with monoclonal gammopathies. Ann Neurol 1995;37:Suppl 1:S32-S42.7. WHO. Global surveillance, diagnosis and therapy of human transmissible spongiform encephalopathies: Report of a WHO consultation. Paper presented at: World Health Organization: Emerging and other communicable diseases, surveillance and control; 9-11 February, 1998; Geneva.8. Geschwind MD et al. Rapidly progressive dementia. Neurol Clin 2007;25:783–807.9. Greenberg et al. The clinical spectrum of cerebral amyloid angiopathy:presentations without lobar hemorrhage. Neurology 1993;43:2073–2079.10. Lesley A et al. Systematic review of therapeutic interventions in human prion diseaseNeurology 2008;70;1272-1281.11. Pablo Castillo et al Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Arch Neurol. 2006;63:197-202.

BIBLIOGRAFÍAIMAGENCARACTERÍSTICADE LA VARIANTE DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

Imagen 2: Hiperintensidaden RMN con FLAIR en el pulvinar.

Anexo 1 // Tests de Screening Cognitivo y Perfiles Neuropsicológicos

p // 81

Anexo 1

Tests de Screening Cognitivo y Perfiles Neuropsicológicos

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Anexo 1 // Tests de Screening Cognitivo y Perfiles Neuropsicológicos

El MMSE tiene un total de 30 puntos, siendo los siguientes puntos de corte los sugeridos para realizar una evaluación más completa para el diagnóstico de demencia:

El ACE-R incorpora todos los ítems del MMSE, y extiende la evalua-ción de la memoria, el lenguaje, y las habilidades visuoespaciales. Se puntúa sobre un total de 100 puntos, siendo los siguientes pun-tos de corte los sugeridos para realizar una evaluación más completa para demencias:

MMSE: Mini Mental State Examination

ACE-R: Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised

Educación < 45 años 46-55 años 56-65 años 65-75 años >75 años

< 5

5 a 7

8 a 12

> 12

>12años

-

27

27

27

85/100 97,50% 88,50%

-

27

27

27

24

26

27

27

24

26

27

27

22

25

25

26

Edad

Educación Punto de corte Sensibilidad Especificidad

Butman J y col. El “Mini Mental State Examination” en español. Normas para Buenos Aires. Rev Neurol. Arg 26 (1): 11-12. 2001.

Torralva T, Roca M, Gleichgerrcht E, Bonifacio A, Raimondi C, Manes F. Validation of the Spanish Version of the Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R). Neurologia 2011 Jan 11.


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Anexo 2 // Estudios Complementarios

El IFS tiene por finalidad complementar la falta de tareas que evalúen funciones ejecutivas en el MMSE y el ACE-R. Su adminis-tración se completa en menos de diez minutos. Se puntúa sobre un total de 30 puntos, siendo los siguientes puntos de corte los sugeri-dos para realizar una evaluación más detallada de demencia:

Perfil amnésicoAlteración de las diferentes etapas de la memoria, siendo característi-cas las fallas en el almacenamiento de la información, sin observarse beneficio de las opciones múltiples en la facilitación del recuerdo. Así, en pruebas de memoria como la lista de palabras, los pacientes pueden poseer un regular desempeño en la adquisición inmediata que empeora en el recuerdo diferido sin mejorar en el recuerdo con claves.Perfil disejecutivoAlteración principalmente de atención y funciones ejecutivas. Impacta sobre desempeño en memoria (con almacenamiento conservado), fluencia verbal fonológica y copia de dibujos debido a pobres estrategias de ejecución. En pruebas de memoria como la lista de palabras, los pacientes poseen un mal desempeño en la adquisición inicial de nueva información con probables fallas en la evocación espontánea a largo plazo, pero el desempeño generalmente mejora frente a la presentación de claves que permitan reconocer información previamente presentada.

IFS: INECO Frontal Screening

Perfiles Neuropsicológicos

25/30 96,2% 91,5%

Punto de corte Sensibilidad Especificidad

Torralva T, Roca M, Gleichgerrcht E, López P, Manes F. INECO Frontal Screening (IFS): a brief, sensitive, and specific tool to assess executive functions in dementia. J Int Neuropsychol Soc. 2009 Sep;15(5):777-86.

Anexo 2

Estudios Complementarios

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Laboratorio: Hemograma, Glucemia, Urea, Creatinina, Ionograma, Lipidograma,Hepatograma, Eritrosedimentación, Homocisteína, TSH, Ac. Fólico, Vitamina B12, VDRL, HIV. El objetivo es descartar un síndrome confusional, demencias se-cundarias y evaluar factores de riesgo.

Resonancia Magnética Nuclear de cerebro: Sin contraste con cortes coronales que permitan evaluar regiones frontal y temporal. De no ser posible, solicitar Tomografía Axial Computada (preferentemente multicorte). El objetivo es evaluar pa-trones específicos de atrofia, lesiones cerebrovasculares y demencias secundarias (ver anexo 5).

Electrocardiograma:El objetivo es evaluar la existencia de arritmias que podrían em-peorar con inhibidores de la acetilcolinesterasa (ver anexo 3).

Resonancia Magnética Nuclear de cerebro: . Con difusión: para evaluar lesiones isquémicas agudas o detectar en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob hiperintensidades en corteza temporal, parietal u occipital o en el núcleo caudado y putamen. . Con contraste: para evaluar lesiones ocupantes de espacio y permeabilidad de la barrera hematoencefálica. . Gradiente echo: para detectar microhemorragias.

De rutina

Específicos



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Dosaje de proteína Aß amiloide 42 en líquido cefalorraquídeo: Se encuentra disminuida en la Enfermedad de Alzheimer respecto a los controles.

Dosaje de proteína Tau y Tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo: Está elevada aunque no sustancialmente en DFT, Demencia Vascular y DCLewy. Se observa elevación significativa en la Enfermedad de Alzheimer. En la enfermedad de Creutzfeld-Jakob se observa una elevación muy marcada que puede orientar al diagnóstico.

Tomografía por emisión de positrones (PET- Elemento Pittsburgh B o Florbetapir F-18): En la Enfermedad de Alzheimer, dichos ligandos de amiloide pueden detectar depósitos incluso en etapas presintomáticas.

Tomografía por emisión de fotón único (SPECT-ioflupane I123 o DaTSCAN) cerebral: En la DCLewy se observa una disminución de la recaptación estriatal de dopamina o de la proteína transportadora de dopamina presin-áptica. Tiene una sensibilidad de 77.7% y especificidad de 90.4%. Otros ligandos: IPT y Trodat.

Escintigrafía con captación del marcador metiliodobenzilguanidina (MIBG) en el miocardio: En la DCLewy, la cuantificación muestra una disminución de la iner-vación simpática posganglionar.

Estudios genéticos específicos: (ej: presenilina 1, presenilina 2 y proteína precursora de amiloide (PPA)).

De investigación o no accesibles actualmente en la práctica cotidiana en la Argentina

Análisis de líquido cefalorraquídeo citológico y fisicoquímico: Para descartar demencias secundarias. Pueden solicitarse estudios específicos ante la sospecha clínica de una etiología determinada (ej: en Creutzfeldt-Jakob solicitar la proteína 14-3-3).

Tomografía por emisión de positrones (PET-FDG) cerebral: Se puede observar hipometabolismo: . En áreas temporoparietales en la Enfermedad de Alzheimer. . En áreas occipitales en la Demencia por cuerpos de Lewy. . En áreas frontales o temporales en la Demencia frontotemporal. . En áreas frontales en la Pseudodemencia depresiva.

Tomografía por emisión de fotón único (SPECT-HMPAO) cerebral:Se puede observar hipoflujo: . En áreas temporoparietales en la Enfermedad de Alzheimer. . En áreas occipitales en la Demencia por cuerpos de Lewy. . En áreas frontales o temporales en la Demencia frontotemporal. . En áreas frontales en la Pseudodemencia depresiva.

Test genético de APOE: No es diagnóstico, pero indica riesgo aumentado para desarrollar Demencia tipo Alzheimer de comienzo tardío con la presencia del genotipo APOE4.

Laboratorio específico:El objetivo es descartar demencias secundarias. Se pueden evaluar: factores reumatoideos, anticuerpos paraneoplásicos, screening toxi-cológico, etc. (ver anexo 5).

Electroencefalograma prolongado: El objetivo es descartar epilepsia y el patrón de ondas trifásicas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (no exclusivo).


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Anexo 3

FármacosAntidemenciales

Anexo 3 // Fármacos Antidemenciales

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Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Mecanismo de acción

Posología

Inhibidor central reversible y no competitivo de la acetilcolinesterasa.

Se inicia con una toma diaria de 5mg con la cena. Al mes se debería aumentar a 10mg de acuerdo a la tolerancia y efectos adversos. Recientemente, el ente regulador de medicamentos en los EE.UU. (FDA) ha aprobado la dosis de 23mg en estadios moderados y severos.

Inhibidor selec-tivo, competitivo y reversible de la acetilcolineste-rasa y modulador alostérico del receptor nicotínico presináptico.

Se inicia con unatoma diaria de 8mg (cápsulas de libe-ración prolongada) en el desayuno.Al mes se aumenta a 16mg de acuerdoa la tolerancia yefectos adversos.Luego de otro mes se considerará individualmente en cada caso la posi-bilidad de elevar la dosis a 24mg.

Inhibidor pseudoi-rreversible de la acetilcolinesterasa y la butirilcolineste-rasa.

Se inicia con tomas de 1,5mg cada 12 hs. que se podrá aumentar según tolerabilidad a 3 mg, 4,5mg y hasta 6mg cada 12 hs. a inter-valos de 2 semanas como mínimo de tratamiento con la dosis anterior bien tolerada.

Se puede aplicar en forma de parches. Se inicia con un parche de 5cm2 por día y al mes se debería aumentar aun parche de 10cm2

de acuerdo a la tolerancia y efectos adversos. La ubi-cación del parche se va rotando diaria-mente.

Donepecilo Galantamina Rivastigmina



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Indicación: Demencia tipo Alzheimer leve a moderada. En etapas moderadas a severas, el donepecilo en la dosis de 23mg ha sido aprobado re-cientemente por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos (todavía no se encuentra disponible en nuestro país).

Precauciones: Hipersensibilidad a la droga, alteraciones de la conducción su-praventricular, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), úlcera gastroduodenal, potenciación de la relajación muscular por succinilcolina en anestesia. Los fármacos colinomiméticos pueden inducir o exacerbar una obstrucción urinaria, convulsiones o sínto-mas extrapiramidales. No se afecta significativamente su eliminación en insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia hepática puede afectarse levemente su metabolismo siendo preferible utilizar la rivastigmina.

Efectos adversos más frecuentes: Náuseas, vómitos, diarrea, calambres musculares, pérdida de apeti-to/peso, fatiga o cansancio excesivo, enrojecimiento o descamación o picazón en la piel (parches).

¿Cuál elegir? No hay evidencia suficiente que permita determinar la mayor eficacia de una de estas drogas por sobre las demás. La decisión debe reali-zarse en cada caso de acuerdo a otras variables: tolerancia, costo, posología y vía de administración. En el caso de falta de eficacia puede contemplarse rotar por otro inhibidor de la acetilcolinesterasa.

Mecanismo de acción: Antagonista del receptor N-Metil-D-Aspartato.

Indicación: Demencia tipo Alzheimer moderada a severa. Puede utilizarse en combinación con los inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Precauciones: Hipersensibilidad conocida a la droga o a alguno de los excipientes, embarazo o lactancia y cuadros confusionales. Puede utilizarse en insuficiencia renal y hepática leve a moderada. En insuficiencia renal severa debe ajustarse la dosis y en la insuficiencia hepática severa debe utilizarse con precaución.

Efectos adversos más frecuentes: Mareo/vértigo, confusión, dolor de cabeza, estreñimiento, somnolencia e hipertensión.

Memantine

1º semana

2º semana

3º semana

4º semana

10 mg

10 mg

10 mg

10 mg

o 20 mg

½

½

1

1

1

-

½

½

1

-

Desayuno Cena


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Anexo 4 // Tests de Screening para Depresión

Anexo 4

Tests de Screening para Depresión

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Anexo 4 // Tests de Screening para Depresión

Las escalas descriptas detectan presencia y severidad de sintoma-tología depresiva sin hacer diagnóstico:

GDS: Geriatric Depression Scale 0-5 Sin presencia de depresión. 6-9 Depresión probable. 10-15 Depresión establecida.

BDI-II: Beck Depression Inventory II 0–13 Síntomas depresivos dentro de rangos normales. 14–19 Depresión leve. 20–28 Depresión moderada. 29–63 Depresión severa.

Tests de screening para depresión

Sheikh JI, Yesavage JA. (1986). Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version, in Clinical Gerontology : A Guide to Assessment and Intervention. pp. 165-173. NY: The Haworth Press.Martínez De La Iglesia J, Onís Vilches R,. Dueñas Herrero, ET AL. Versión española del cuestionario de Yesavage abreviado (GDS) para el despistaje de depresión en mayores de 65 años: adaptación y validación. MEDIFAM 2002;12:620-30.

Beck AT, Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers Assess. 1996 ;67(3):588-97.Steer RA et al, Use of the Beck Depression Inventory-II with depressed geriatric inpatients. Behav Res Ther 2000;38(3):311-8.Wiebe JS et al, A psychometric comparison of the Beck Depression Inventory-II in English and Spanish. Psychol Assess. 2005;17(4):481-5.

p // 101

Anexo 5

Demencias Secundarias

Anexo 5 // Demencias Secundarias

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Anexo 5 // Demencias Secundarias

Son aquellas demencias en las que generalmente la fisiopatología no es un proceso neurodegenerativo primario y por ende son potencial-mente tratables y/o reversibles:

. Metabólica (ej., hipotiroidismo). . Hipovitaminosis (ej., déficit de folato o vitamina B12). . Tóxica (ej., metales pesados). . Medicamentosa (ej., fármacos anticolinérgicos). . Infecciosa (ej., HIV, sífilis). . Alcohol y otras sustancias. . Tumor o masa ocupante (ej., tumores cerebrales, síndromes paraneoplásicos). . Autoinmune. . Encefalopatía hepática. . Alteración del medio interno. . Encefalopatía hipóxica isquémica. . Post traumatismo (ej., demencia pugilística). . Hidrocefalia crónica del adulto. . Enfermedad desmielinizante. . Desnutrición.

Demencias secundarias

Apéndice 1 // Algoritmo Orientador para un Diagnóstico Diferencial

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Apéndice 1

Algoritmo Orientador para un Diagnóstico Diferencial

A partir de la entrevista con el paciente y un informante confiable, responder las siguientes preguntas sobre el paciente que consulta por Trastornos Cognitivos:

Queja subjetiva

Deterioro cognitivo leve

¿Presenta deterioro cognitivo en evaluaciones objetivas?

¿Presenta alteración funcional significativa (laboral o de la vida cotidiana)?

SI

SI

Pseudodemencia depresiva, Demencias secundarias, Demencias rápidamente progresivas o Demencia vascular


Demencia frontotemporal variante frontal

¿Comenzó el cuadro abruptamente?

¿Se afectó inicialmente la memoria?

¿Presenta cambios en la personalidad/conducta de forma predominante?

NO

NO

NO

Demencia por cuerpos de Lewy, Complejo Parkinson-Demencia

¿Se acompaña de parkinsonismo?

NO

Demencia frontotemporal variante temporal

¿Se afectó inicialmente el lenguaje?

NO

Demencias secundarias, otras demencias o variantes atípicas de las demencias mencionadas.

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

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Apéndice 1 // Algoritmo Orientador para un Diagnóstico Diferencial

Demencias para el Consultorio General -...

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