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DEMENCIAS SUBCORTICALESDEMENCIAS SUBCORTICALES

Dra. Noelia M. Chade

Demencia: del latín de (privado) mens (mente)

� Desarrollo de déficits cognitivos múltiples que incluyantrastornos de memoria y déficit en al menos otra funcióncognitiva (lenguaje, praxias, gnosias, trast.ejecutivos, etc).

� Adquiridas: inicio gradual y curso progresivo.� Deben interferir con la vida familiar, social y laboral del

individuo.� Presencia de alteraciones en tres áreas:

• Deterioro cognitivo.• Trastornos de conducta.• Compromiso funcional.

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Definición

� Adquirido: diferencia a ésta condición del retraso madurativo.

� Persistente: diferencia a la demencia de estados confusionales agudos.

� al menos 3 áreas cognitivas: diferencia a lasdemencias de cuadros monosintomáticoscomo amnésicos, afasia,prosopagnosia,etc.

� Según la Real Academia Española Demencia es locura, trastorno de la razón, estado de debilidad, generalmente progresivo y fatal de las facultades mentales.

� De acuerdo al Código Civil se los declara incapaces.

� Demencia no determina una enfermedad determinada sino que corresponde a un síndrome de distintas causas, de curso irreversible en la mayoría de los casos.

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Definición (DSM IV)

� Se define a los síndromes demenciales comoaquellos caracterizados por trastornos de memoria y déficit en al menos otra funcióncognitiva (lenguaje, praxia, gnosia,etc).

� Dichas alteraciones deben ser adquiridas e interferir con las actividades sociales y laborales del individuo.

Definición

� La demencia es un síndrome adquiridocaracterizado por déficits persistentesen al menos 3 áreas cognitivas ( memoria, lenguaje, visuoespacialidad, personalidad, afecto, abstracción, etc).

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De acuerdo a la localización

� CORTICALES

� SUBCORTICALES

� MIXTAS

Clasificación:Corticales Subcorticales� DTA

� FTD

� Smes Extrapiramidales(EP,EH,PSP, Wilson)HidrocefaliaSme demencial de la

depresionEsclerosis multipleDemencia vascular(estado lacunar,

E.Binswanger)

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Clasificación:Mixtas� Demencia vascular multinfarto� Demencias infecciosas

� Priones� Sífilis

� Demencias Tóxico Metabólicas� Enfermedades sistémicas� Endocrinopatías� Intoxicaciones por drogas� Metales pesados

� Otras� Post-traumatica� Postanóxica, neoplásicas

Tipos de demencias

Primarias (degenerativas) o secundarias.Reversibles o irreversibles.Corticales o subcorticales.

Agudas, subagudas o crónicas.

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Epidemiología� La estructura demográfica de la población mundial

ha cambiado.� A medida que se prolonga la expectativa de vida

también aumenta la prevalencia de enfermedadescomo las demencias.

� La frecuencia de demencia se duplica cada 5 añosa partir de los 60 años.� 1%: 60� 2%: 65-70� 4%: 71-74� 8%:75-79� 16%:80-84� 30-40%:>85

Demencia Corticales

� Enfermedad de Alzheimer.� Demencias del lóbulo frontal.

� Enfermedad de Pick.� Atrofias corticales focales.� Infartos corticales.� Demencia por cuerpos de Lewy.

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Demencias subcorticales

� Enfermedad vascular� Enfermedad de Parkinson.

� Parálisis Supranuclear Progresiva.� Enfermedad de Huntington� Degeneración Corticobasal

� El concepto de demencia subcortical fue propuesto por Albert en 1974 quien describió el patrón cognitivo y conductual de siete pacientes con PSP.

� Albert y su grupo concluyeron que el patrón cognitivo observado era diferente del evidenciado en “demencias corticales” como la enfermedad de Alzheimer y propuso entonces el término de demencia subcortical.

� Signos principales: la lentitud y dilapidación de la cognición y alteraciones del afecto en ausencia de trastornos resultantes dedisfunción de las áreas de asociación cortical (por ejemplo: afasia, agnosia).

� Trastornos motores tempranos tales como rigidez, hipocinesia o bradicinesia, movimientos involuntarios anormales.

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Demencias Subcorticales

Trastornos de memoria:� Memoria episódica con dificultad en la evocación y

preservación del reconocimiento.

� Memoria semántica conservada.

� Afectación de memoria procedural.

� Trastornos disejecutivos con dificultad en la planificación, abstracción, inflexibilidad cognitiva.

� Déficit visuoperceptivoy visuoconstructivo.

� Trastornos atencionales.� Reducción de fluencia verbal.� Disartria.

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Trastornos psiquiátricos:

� Cambios de personalidad

� Apatía.

� Depresión.

� Indiferencia.

NormalLentificaciónVeloc. Y control motor

NormalAlteradaCoordinación

NormalPasos cortos, caídas frecuentesMarcha

ErectoEncorvadaPostura

Eutímico, desinhibidoDeprimidoAfecto

DespreocupadoApatía, abuliaPersonalidad

Normal hasta fase tardíaLentificación tempranaVeloc. de procesos cognitivos

Déficit moderadoAfectación temprana y severaFunción ejecutiva

Acalculia tempranaConservado hasta fase tardíaCálculo

AlteradaAlteradaAtención y memoria inmediata

Ausencia de recuerdo, de reconocimiento y aprendizaje

Dificultad para recordar con reconocimiento intacto.

Memoria

Afasia tempranaAusencia de afasia, anomia, disartria, mutismo.

Lenguaje

Demencia corticalDemencia subcorticalCaracterísticas

Cummings,1990

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Demencias en menores de 65 años

••Enfermedad de Alzheimer 30Enfermedad de Alzheimer 30--35% 35%

••Demencia vascular 18 %Demencia vascular 18 %

••DemeniciaDemenicia frontotemporal 10frontotemporal 10--20%%20%%

••Demencia por cuerpos de Lewy 5Demencia por cuerpos de Lewy 5--10% 10%

••Enfermedad de Enfermedad de huntingtonhuntington 5 %5 %

••Demencia relacionada al alcohol 10%Demencia relacionada al alcohol 10%

••Otras 10Otras 10--15 %15 %

Demencias en Mayores de 65 años(Stevens et al.2002)

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Demencia Vascular ¿Que es?

� La demencia vascular es un trastornoneuropsiquiátrico con manifestacionescognitivas y conductuales.

� Se produce como consecuencia de múltipleslesiones isquémicas u ocasionalmente de lesiones hemorrágicas cerebrales.

Demencia Vascular

� Causa 15-30% de los trastornos cognitivosdemostrado en series clinico-patológicas.

� Es considerada la segunda causa de demencia

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Demencia VascularCriterios Diagnósticos

� DV Definida : � Criterios clinicos para DV probable + demostración

anatomopatológica de lesión isquémica o hemorrágicadescartándose otra causa de demencia

� DV Probable� Demencia� Enfermedad Cerebrovascular� Comienzo de la demencia dentro de los 3 meses de un

stroke� Comienzo brusco y progresión fluctuante del déficit

cognitivo

Demencia VascularCriterios Diagnósticos

� DV Posible� Demencia con signos focales pero sin imágenes

que apoyen el diagnóstico o sin una clara relacióntemporal entre la demencia y el stroke.

� Comienzo lento y curso lentamente evolutivo.

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Demencia Vascular:Criterios Clínicos de Demencia Vascular Probable

� 1 Demencia� 2a Signos Neurológicos Focales� 2b Lesiones vasculares por imágenes� 3 Relación entre 1 y 2 :

� Comienzo dentro de los 3 meses post ACV� Comienzo brusco del Deterioro Cognitivo� Progresión fluctuante

Knopman DS et al .Neurology 2001,56:1143-1153

Demencia Vascular

� El trastorno cognitivo-conductual dependede:� Tipo de vaso afectado� Región cerebral afectada� Tamaño de la injuria� Tiempo entre la lesión y la evaluación

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Demencia Vascular

Las formas clínicas de la demencia vascular dependen de la localización de las lesiones

Demencia Multi InfartoEstado LacunarEnf Binswanger

Demencia TalámicaSme Art. Cerebral Anterior

Demencia Vascular CorticalDemencia por infarto estrategico(Sme Gyrus Angularis)

Smes Limítrofes

Cortical Subcortical

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Enfermedad de BinswangerCriterios diagnósticos

� Demencia (clínica y Eval. NPS)

� FR vasculares o enf. Vascular sistémica� ECV focal (anteced. de Stroke, signos focales)� Disfunción subcortical (disfunción frontal de la

marcha, incontinencia).

� Leucoaraiosis bilateral (TC) o hiperintensidad en RM T2: difusa, bilateral, mayor de 2 x 2 mm

Enfermedad de Binswanger

� Curso gradual y progresivo� Lesiones de sustancia blanca

� Trastornos en la marcha� Incontinencia urinaria� Puede haber signos deficitarios focales� Disfunción ejecutiva� Disminución de la motivación, apatía y abulia

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Trastornos neuropsiquiátricos

� Contribuyen a alterar las actividades de la vida diaria y los hace más funcionalmente dependientes

� Apatía y disfunción ejecutiva: falta de motivación, déficit en iniciativa, persistencia, planificación y monitoreo

� Labilidad emocional, Agitación severa, Ansiedad.� Depresión� Ideas delirantes: más agresivos, celos, persecusión� Trast. de personalidad: infantilismo, dependientes,

apatía, lábilidad emocional.� Deshinibición: impulsividad, aseo personal.

J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002: 14: 296-302

Trastornos neuropsiquiátricos

Occipital (D)Palinopsia

Radiaciones geniculocalcarinasTronco (pedúnculo)

Alucinaciones visuales

OrbitofrntalCaudado ventralo

Desinhibición

Frontal medialNúcleo AccumbensGlobo pálidoTálamo medial

Apatía / Abulia

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Trastornos neuropsiquiátricos

Caudado, globo pálidoObsesión / compulsión

Agudo: F ICrónico: Posterior D

Depresión

Subcortical bilateralCorteza T-P derecha

Delusiones

Tronco Alucinaciones auditivas

OutcomeOutcome neurolneurol óógico y cognitivo gico y cognitivo luego de CRMluego de CRM

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Trastornos cognitivos en el corto plazo

� Trastornos de memoria: predomina la memoria visual y verbal, visuoconstrucción y funciones ejecutivas.

� Mecanismos: émbolos o hipoperfusión.

� Luego de coronary-artery bypass grafting(CABG).

� De 261 pacientes la incidencia de trastornos cognitivos fue:

� 53% al alta.

� 36% a las 6 semanas� 24% a los 6 meses� 42% a los 5 años

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Trastornos cognitivos a largo plazoTrastornos cognitivos a largo plazo

� El 42% de pac con déficit cognitivo entre 6 meses y 5 años luego de cirugía.

� Aquellos con alteraciones cognitivas en el postoperatorio inmediato fueron lo que más trastornos tenían a los 5 años.

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Diagnóstico diferencial

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Demencia y Enfermedad de Parkinson

� No hay criterios específicos para diagnosticar demencia asociada con EP.

� DSM IV: demencia debida a otras condiciones médicas.

Parkinsonismo con demencia

� En Enfermedad de Alzheimer hay manifestaciones extrapiramidales menores.

� Enfermedad por Cuerpos de Lewy.

� Parálisis supranuclear progresiva

� Enfermedad Vascular

� Degeneración corticobasal

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Funciones cognitivas afectadas en EP

� Atención � Memoria activa� Funciones ejecutivas y visuoespaciales� Relativamente conservadas� Funciones verbales� Pensamiento � Razonamiento

Scales for Outcomes of PD’s cognition, Marinus 2003

Memoria

Déficit en al menos2 de 4 dominios cognitivos

Funcionesejecutivas

EP establecida

Atención

Funciones visuoespaciales

Sintomas neuropsiquiatricos

Sintomas del comportamiento

Fenotipo PIGD y RBDfrecuentes, poco específicos

Afectar funcionamiento normal

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Conclusiones funciones cognitivas

� Atención está alterada en EP-D y puede fluctuar, más que en EA.

� Memoria verbal y visual están alteradas en EP-D, el grado de deterioro es menor que en EA, y el reconocimiento p uede estar menos afectado que el recuerdo en EP-D leve a moderada.

� Funciones ejecutivas están alteradas en pacientes co n EP-D probablemente más que en EA. Hay evidencia que los déficit de memoria en EP-D podrían estar más asociados con funciones ejecutivas comparadas con EA.

� Construcción visuo-espacial está alterada en EP-D probablemente en mayor grado que en EA. EP-D estáasociada con alteraciones visuo-espaciales en forma similar a DLB pero diferente a EA.

� Pacientes con EP-D tienen menos alteración en las funciones del lenguaje comparadas con EA.

Demencia por cuerpos de Lewy

� La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una enfermedad degenerativa cerebral, que se caracteriza clínicamente por deterioro mental con rasgos frontales, parkinsonismo leve-moderado, rasgos psicóticos y fluctuaciones cognitivas.

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Alteraciones Neuropsiquiátricas

� Alucinaciones visuales: insectos, animales, personas, en blanco y negro o color, escalosfriantes.

� Ilusiones visuales� Dilusiones: falsa creencia de algo que es real pero

que en realidad no lo es.� Depresión, Ansiedad (depleción 5HT)� Alucinaciones táctiles, olfatorias, auditivas.� Agitación, agresividad.� Causa: disfunción dopaminérgica.� Alteración de sueño REM� Sensibilidad exagerada a neurolépticos

Trastornos del sueño

� Rapid eye movement and sleep behavior disorder(RBD) es común. Al igual que en EP y atrofia multisistémica.

� RBD: comienzo años o decadas antes de trast. Cognitivos o sintomas motores.(PD,AMS pero no en AD, Pick, DFT,DCB)

� Somnolencia excesiva diurna.� Insomnio, Apnea obstructiva, apneas centrales,

sind. De piernas inquietas, movimientos periódicos de miembros en el sueño.

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Afección Cognitiva de DCL

� Trastornos de memoria leve a severo.� Trastornos disejecutivos, visuoespaciales.� Dificultad en comprensión de órdenes complejas.� Flujo verbal: “verbal blocking”� Apatía, bradifrenia.� Alucinaciones auditivas� Desorientación espacial y geográfica.� Reconocimiento de familiares, frente al espejo.

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Diagnóstico diferencial

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Degeneración corticobasal

� Afección cortico-subcortical degenerativa caracterizada por síntomas motores y cognitivos.

� Trastorno de memoria, disfunción ejecutiva, reducción en la fluidez verbal y apraxia.

� Puede acompañarse de apatía, irritabilidad y retracción social.

� Sdme parkinsoniano asimétrico y distonía

Clínica de DCB

� Presentación: Parkinsonismo atípico.

Trastorno cognitivo.

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Presentación inicial:� 55% Mano ajena, rigidez, distonía, aquinesia,

apraxia del brazo.

� 27% Trastornos en la marcha.� Síntomas sensoriales, trastornos del lenguaje

y del comportamiento (más raros).

Disfunción cortical :

� Apraxia ideomotora: no siempre. MSD o Bilateral� Apraxia de las piernas: dificultad en la marcha,magnética.� Apraxia facial y oromandibular

� Alien-limb es común y es un signo de DCB.( asociada a movimientos involuntarios). se debe a lesiones de la región frontomedial y del área motora suplementaria, pero descripta en casos con lesión de la parte anterior del cuerpo calloso y en casos con lesiones parietales.

� Reflejos de prehensión, succión, protrusor.� Sind. De Neglect del miembro afectado.� Conflicto intermanual: extremidad ajena interfiere con las

actividades.� Pérdida sensorial cortical: parestesias.� Grafiestesia y esteroagnosia

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Cognición y demencia :

� Trastorno de la fluencia.� Se comporta como Afasia primaria progresiva.� Trastornos de memoria, menor que en EA� Trastornos del comportamiento: DFT.� Trastornos disejecutivos, mayor que en EA

� Afectación del cálculo, visuoespacialidad.

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Trastornos psiquiátricos:� Depresión 73%� Apatía 40%

� Irritabilidad 20%� Agitación 20 %� Ansiedad, desinhibición, TOC, Actos

repetitivos.� Trastornos del lóbulo frontal.

Parálisis Supranuclear ProgresivaCriterios diagnósticos– PSP posible: 1. Cuadro progresivo

2. Inicio a los 40 años o más.3. Cualquiera de estas alteraciones: parálisis supranuclear de la

mirada vertical o lentificación de los movimientos sacádicos verticales e

inestabilidad postural, caídas en el primer año de enfermedad.4. Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan

explicar los hallazgos anteriores.

– PSP probable: 1. Cuadro progresivo.2. Inicio a los 40 años o más.3. Parálisis supranuclear de la mirada vertical.4. Inestabilidad postural y caídas en el primer año de enfermedad.5. Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan

explicarlos hallazgos anteriores.

PSP definida: 1. Parálisis supranuclear progresiva posible o probable y evidencia histológica de parálisis supranuclear progresiva típica según los criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).

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Parálisis Supranuclear ProgresivaTrastornos cognitivos:

� Trastornos en la evocación espontánea de la información con un almacenamiento conservado

� Dificultades en la atención y ejecución.� Conductas de imitación.� Trastornos en la velocidad de procesamiento.� Sin afasia, sin apraxia, sin agnosia.

Trastornos conductuales : en la personalidad, conductas perseverativas, cambios repentinos de humor, depresión, apatía y agresividad.

� La ansiedad y desinhibición son también comunes, mientras que la psicosis es rara.

Enfermedad de Huntington� La enfermedad de Huntington se caracteriza por la tríada de movimientos

anormales, síntomas psiquiátricos y demencia.

� Autosómica dominante.

� Los mismos incluirían cambios en la conducta (irritabilidad, pérdida de interés) y cambios cognitivos que seguirían un patrón fronto – subcortical.

� Dificultades en la memoria a corto plazo, fluencia verbal, atención, funciones ejecutivas y desórdenes visuoespaciales.

� Alteración en adquisición de la información y de su recuerdo espontáneo.

� Disfunción ejecutiva descripta en esta enfermedad se caracterizaría por dificultades de planificación y organización y presencia de conductas perseverativas pero en menor grado que las observadas en la PSP.

� Trastornos atencionales moderados.

� Síndrome depresivo, alucinaciones y agresividad, risa inapropiada

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Esclerosis múltiple

� Entre 43-65 % presentan deterioro cognitivo.

� Un 20-30% Tiene demencia.� Trastorno de memoria con reconocimiento

conservado ( patrón subcortical).� Alteraciones ejecutivas.� Lenguaje conservado.

� Depresión en el 50%.� Irritabilidad.

Demencia asociada a HIV

� A descendido su incidencia con los antiretrovirales. (10.5/1000)

� Demencia subcortical con enlenteciminetopsicomotor, ánimo depresivo, alteración en el recuerdo con reconocimiento conservado, disfunción ejecutiva y alteraciones visuoespaciales.

� El diagnóstico es por descarte ( infecciones oportunistas).

� El tratamiento es HAART

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Criterios diagnósticos demencia por HIV

Clínica� En los adultos las manifestaciones clínicas del HIV

D, que aparecen en forma temprana sugieren la afectación subcortical.

-Cognitivo:� Apatía.� Dificultad para concentrarse.� Pérdida del interés por el trabajo, hobbies.� Alteración de la memoria retrógrada.� Alteraciones en la marcha.� Bradipsiquia.� No presentan afasia, apraxia, agrafia. (Diag dif. con

las demencias corticales)

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Criterios diagnòsticos para Demencia asociada al HIV

1. HIV-1 seropositivo.2. Historia de progresión de trastornos cognitivos, deterioro de la

conducta (apatía, pérdida de la memoria, bradipsiquia)3. Examen neurológico: hiperreflexia, hipertonía, signos de

liberación, bradipsiquia.4. La presencia de daño en al menos dos áreas incluyendo el

lóbulo frontal, velocidad motora.5. Análisis del LCR: exclusión de neurosífilis, o meningitis por

cryptococco.6. Imágenes: atrofia cerebral difusa, con hiperintensidad en la

sustancia blanca, en RMN, con exclusión de infecciones oportunistas.

7. Ausencia de trastornos psiquiátricos o de intoxicación.8. Ausencia de hipoxia o sepsis.(metabólico)9. Ausencia de procesos oportunistas en el SNC.

� Left: CT scan showing ventricular enlargement andwhite-matter hypodensity. Right: FLAIR MRI showing both cortical and central atrophy, andcharacteristic confluent signal abnormalities deepwithin the white matter.

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Traumatismos Craneoencefálicos� EFECTOS FOCALES:

� Los efectos neuropsicológicos son consecuencia de la presencia de contusiones,laceraciones, hemorragias intraparenquimatosas extensas o a infartos en zonas limítrofe por hipoxia.

� Las contusiones más frecuentes se observan en polos frontales y temporales por efecto de choque.

� La focalidad neuropsicológica más frecuente en estos casos consisteen cambios conductuales y de personalidad como consecuencia de la lesión bifrontal.

� Consiste en desinhibición, falta de control emocional, risa fácil, obsesiones, falta de responsabilidad, distractibilidad, infantilismo, hiperactividad e hiperreactividad.

Hidrocefalia crónica del AdultoCaracterísticas

�� Trastornos en la marchaTrastornos en la marcha: 20% de pacientes mayores de 75 años lo tienen.

�� Trastornos cognitivosTrastornos cognitivos

�� IncontinenciaIncontinencia: 38% en mujeres mayores y 17% en mayores de 60 años.

� Dilatación ventricular: común en EA.� Cuadro clínico común en personas mayores.

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Trastornos neuropsicológicos

� El 75% de los pacientes tiene trastornos psicológico s

� Trastornos en la atención y concentración.

� Preservación de test corticales como denominación.

� Apatía e indiferencia, mutismo acinético.

� Enlentecimiento cognitivo, deterioro de las funciones visuoespacialesy visuoconstructivas.

� Déficit de memoria, especialmente la memoria de fij ación.

� Trastorno de las funciones frontales, desorientaci ón temporal y espacial y desorganización del grafismo (escritura y dibujo).

� Afasia, anomias: menor recuperación con cirugía

� Depresión, conductas paranoides, obsesivo compulsiv as.

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Cocaína

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CocaínaTrastornos Cognitivos

Alteración de los sistemas de memoria del hipocampo, de la amígdala y del estriado que determinan anomalías en el aprendizaje y en las conductas condicionadas, reducción y alteración de la actividad del córtex orbitofrontal y gyrus cingulado anterior.

Trastornos atencionales y de la concentración.Alteraciones ejecutivos.Trastornos frontales.Trastornos en memoria visual, verbal.

Cocaína

Depresión.Ansiedad.Irritabilidad.Psicosis.Esquizofrenia.Trastornos del control de los impulsos (bulimia, ludopatía).Trastornos de la personalidad (hipomaníaca, límite, narcisista).Disfunciones sexuales.Demencia.Suicidio.

Trastornos Psiquiátricos

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Masc, 47 años, abuso crónico de cocaína. Atrofia y múltiples lesiones hiperintensas en centro semiovales y sustan cia blanca.

Top Mag Reson Imaging Vol 16,N.3 june 2005

(A) PET scan en paciente con abuso de cocaína, muestra heterogenicidad de radiotrazador en corteza y la atrofia cerebral.(B) PET scan control normal.

A B

Top Magn Reson Imaging Volume 16, Number 3, June 2005

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Enfermedades por prionesEnfermedad de Creutzfeldt-Jakob

� Edad pico 55-65 años. Esporádica en el 85%.� Incidencia 1/1000000 Igual en hombres que en mujeres.� Distribuida universalmente. Más frecuente en Suiza.� Promedio de sobrevida de 5 meses. 90 % fallece al año.

� Síntomas de inicio� 1/3 fatiga, trastornos del sueño y disminución del apetito� 1/3 Trastornos cognitivos conductuales� 1/3 Signos focales. Trastornos visuales, ataxia, afasia y déficit motor.

� Evolucionan con una demencia progresiva, mioclonías, ataxia y pueden presentar un patrón típico de ondas trifásicas periódicas en el EEG

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Enfermedad de Wilson

� La enfermedad de Wilson es una enfermedad de herencia autosómica recesiva que se caracteriza por la acumulación excesiva de cobre en distintos tejidos corporales, principalmente en el hígado, sistema nervioso central y la córnea.

� Causa: defecto en la excreción biliar del cobre. � Niños, adultos jóvenes con algunos de los síntomas siguientes: -

síntomas hepáticos, como hepatitis, cirrosis crónica o insuficiencia hepática aguda.

� - síntomas neurológicos, como temblor, disartria,, síndrome parkinsoniano, síndrome distónico, incoordinación y dificultad en la deglución.

� - manifestaciones psiquiátricas, como alucinaciones y depresión.

Enfermedad de Wilson

� Desde el punto de vista neuropsiquiátrico y cognitivo cuatro clusters de síntomas han sido identificados:

� 1) Cambios en la personalidad.� 2) Cambios en el afecto y conducta.� 3) Síntomas esquizofrénicos.� 4) Déficit ejecutivos y mnésicos

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Neurosifílis: Estadios evolutivosSífilis precroz:� Primaria: Chancro sifilítico, adenopatía regional� Secundaria: Síntomas inespecíficos, lesiones

cutáneas, afectación sistémicaSifilis tardía:� Latente tardía� Terciaria: cutáneas, óseas, cardiacas, SNC.� Cuaternaria: tabes dorsal, parálisis general

progresiva.Sífilis congénita precoz y tardía:� Cutáneas, viscerales, osteoarticulares y dentarias.

Presentaciones neuropsiquiatrícas:� Delirio, psicosis, ideas paranoicas,

alucinaciones, agresividad, trastornos del comportamiento.

� Demencia� Reflejos primitivos, hiperreflexia, pupila de

Argyll Robertson� Encefalitis sifilítica se asocia a atrofia cerebral

y dilatación ventricular proporcionada.

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� Demencia progresiva por meningoencefalitiscrónica con degeneración de la cortical.

� Inicio insidioso con trastornos psíquicos.

� Trastornos de carácter, humor, sexuales, megalomanías, euforias, depresiones.

� Temblor, trastornos del lenguaje.

Diagnóstico en Demencias

� Historia Clínica.� Antecedentes familiares.

� Tóxicos y fármacos.� Laboratorio con perfil cognitivo.� Neuroimágenes.� EEG.� Punción lumbar.

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-2- Diagnóstico

1. Hª clínica:

2º Valoración cognitiva

3º Valoración de lasdiscapacidades

-Antecedentes.-Anamnesis.-Exploración física.-Valoración funcional.

-Test neuropsicológicos.

-Índice de Barthel.-Cuestionario AIVD-Cuestionario ABVD

Tratamiento de las demencias degenerativas

� Acción simultánea –farmacológica y no farmacológica- sobre cada una de las áreas afectadas (cognitiva, funcional, conductual).

Objetivos:

� Mejorar la calidad de vida del paciente� Disminuir la sobrecarga psicofísica de

cuidadores y familiares.

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Tratamiento

Tratamiento no farmacológico:• Educar a familia y cuidadores.

• Rehabilitación cognitiva.

Tratamiento farmacológico:• De la enfermedad.

• De los trastornos conductuales.• De las posibles complicaciones.

Tratamiento farmacológico:

Cuando se halla disponible, sólo tiene un efecto sintomático y, por lo tanto, brinda beneficios limitados.Irreemplazable hasta tanto se cuente con drogas modificadoras de enfermedad. El estado actual del tratamiento farmacológico apunta a cumplir con 4 objetivos principales:� Retardar la manifestación de los síntomas.� Controlar los trastornos conductuales.� Actuar sobre el deterioro cognitivo. � Enlentecer el curso evolutivo.

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Drogas disponibles en Argentina para el tratamiento de las demencias

ColinérgicosTacrina- Rivastigmina – Donepecilo -Galantamina

Anticolinesterásicos

ColinérgicoId+intermadiario en síntesis de FL de membrana

L-acetilcarnitina - Citicolina

Precursores de la acetilcolina

Neuroprotecciónvitamina E – selegilina - Ginkgo biloba

Antioxidantes y neutralizadores de RL

Antagonismo de excitotoxicidad por glutamatoMemantine

Antagonistas NMDA

Inhibición de la apoptosis por efecto transcripcional directo del metabolito activo

L-deprenyl (selegilina)

IMAO

Transformación de acetilcarnitina a Ach por acetiltransferasa

L-acetil carnitina

Estimulantes de la carnitina acetil-transferasa

Modulación del receptor AMPAFacilitación del turnover de fosfolípidos de mbMejorar la producción de ATP por mitocondrias y el mtbcerebral

Piracetam - AniracetamFosfatidilserinaIdebenona

Nootropos

Disfunción colinérgicaAcetilcolinaEs degradada por 2 enzimas:� Acetilcolinesterasa. Involucrada en transmisión sináptica. Es la más

abundante en el cerebro. Es el target primario del tto destinado a aumentar los niveles de Ach cerebral.

� Butirilcolinesterasa. Deriva de la microglía. Aumenta con el avance de la

enfermedad (¿causa o consecuencia?). Predomina en tejidos periféricos (GI, músculo liso cardíaco). Se cree que es la responsable de algunos efectos adversos GI.

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Anticolinesterásicos

Tacrina

Donepecilo

Rivastigmina

Galantamina

Es efectiva.

Actualmente no se recomienda su uso por hepatotoxicidad.(50% de elevación de transaminasas).

DonepeciloDonepecilo� Bloqueante selectivo y reversible de Achesterasa.

� Mejora cognición, funcionalidad y conducta en estudios a 3-6 meses comparados con placebo.

� Beneficios continúan a 1 año.� No hay estudio de mayor seguimiento =>Beneficio a

largo plazo?

� Beneficio variable y no predecible al inicio del tto.� Efectos conductuales: En los pacientes con deterioro

moderado a severo demostró disminución de los síntomas neuropsiquiátricos.

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Donepecilo� Metabolismo hepático (cit P450 2D6 y 3A4).

Excreción renal.

Efectos adversos:� Incidencia global: Hasta 17% de pacientes tratados.

� Aumentan con la titulación rápida.

� Náuseas, vómitos, diarrea, insomnio, calambres, fatiga.

� Síncope 6% vs 3% placebo.

Interacciones:

� Fármacos que modifiquen la nt colinérgica.

Galantamina� Bloqueante selectivo y reversible de Achesterasa.� Mejora cognición, funcionalidad y conducta en los

estudios a 3-6 meses y un año comparados con placebo.

� Efectos adversos GI. Aumentan con el ascenso rápido.

� Farmacocinética:� Rápida absorción. � Pico plasmático en 30 min a 2 hs. � Vida media corta => 2 veces/día.� Metabolismo hepático por cit P450 CYP3A4 y CYP206.� Drogas inhibidoras pueden aumentar concentraciones

(paroxetina, ketoconazol, eritromicina).� Metabolitos inactivos. � Debería disminuirse la dosis en fallo hepático moderado y está

contraindicada en insuficiencia renal o hepática severa.

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Rivastigmina

� Bloqueante reversible y NO selectivo. Inhibe Achesterasa y Bchesterasa.

� Efectos adversos GI. � Farmacocinética:

� Vida media en plasma 60 min pero queda unida a Achesterasa por 9 hs.

� No se metaboliza. No interacciones (salvo con fármacos que involucran la nt colinérgica).

� Hay un estudio con seguimiento a 2 años que demuestra efectividad.

�Cada 12 hs.

�Aumentar 4 mg por semana

24 mg/día

(al mes)

16 mg/día

8 mg/díaGALANTAMINA

3 mg/día

5 mg/día

Dosis de inicio

12 mg/día

(al mes)

10 mg/día

(al mes)

Dosis máxima (óptima)

�1 sola toma.

�Duplicar dosis al mes.

�Preferible a la noche.

5 mg/día

DONEPECILO

�Cada 12 hs.

�Aumentar 1,5 mg por semana

9 mg/día

RIVASTIGMINA

Dosis mínima efectiva

Esquema terapéutico

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TitulaciónDonepecilo Rivastigmina Galantamina

Inicio 5 mg / 1.5 mg 4 mg

distribución 1 vez al díanoche

C/ 12 hs c/12 hs

Aumento cadames 5 mg 1.5 mg 4 mg

Dosis mínimaefectiva 5 mg 9 mg 16 mg

Dosis máxima(óptima) 10 mg 12 mg 24 mg

Enfermedad de Alzheimer leve a moderada.

Reportes de casos y estudios no controlados sugieren beneficio en:� Demencia por cuerpos de Lewy

� Demencia asociada a EP.

� Sme gilles de la Tourette con ADHD

� Esclerosis múltiple

Poco beneficio y empeoramiento de signos extrapiramidales en PSP, por lo que no debería utilizarse.

No es útil en la demencia frontotemporal.

Estudios controvertidos con respecto a MCI.

Indicaciones

� Síndrome confusional

� Trastorno bipolar

� Síndrome de Down.

� Trauma cerebral

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Donepecilo para el deterioro cognitivo vascular

� Cochrane: Dos ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos a gran escala y doble ciego. Total 1219 pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado de causa vascular.

� Rendimiento mejor que los grupos de placebo en la subescala cognitiva de ADAS-Cog a las 12 y 24 semanas.

� Puntuaciones mejores en el MMSE a las 12 y 24 semanas. � Mejoría en AIVD para 10 mg/día de donepecilo (no para 5

mg/día).� Se necesitan estudios con mayor tiempo de seguimiento.

Memantine� Efecto beneficioso de 20 o 30 mg/día de memantine en la

función cognitiva a los 6 meses en pacientes con DTA, demencia vascular y mixta de moderada a severa.

� Posible efecto neuroprotector en las etapas tempranas de la demencia? Información limitada, necesidad de ulteriores estudios. Posible beneficio temprano del tratamiento en las actividades de la vida diaria y en la conducta.

� Buena tolerancia. Baja incidencia de EA: Mareos,intranquilidad interna y motora, cansancio, cefalea y vómitos.

� Excreción renal. Contraindicado en IRC.

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Cambio/suspensión

Cambio de Achesterásico :� Por efectos adversos intolerables.� Por falta de efectividad.

Suspensión :� Efectos adversos cardiológicos (síncopes

a repetición, bloqueo?).� Con deterioro cognitivo severo (MMSE

<10).

Beneficioso para el 50 % de los pacientes

Recomendaciones

� Evitar darlo con anticolinérgicos

� Si hay intolerancia, volver a la dosis previa.� Si se suspende por más de 10 días, se debe

iniciar nuevamente de cero

� Suspender:� Ante síncopes sin causa clara.

� Suspender si MMSE < 10� Intolerancia intratable� Falta de cumplimiento� Antes de dar anestésicos anticolinérgicos

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Glutamato y Demencias

� La actividad excitatoria del glutamato cumple un papel en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer y en el daño causado a partir de un accidente cerebrovascular isquémico.

� El memantine es un antagonista NMDA de baja afinidad => puede prevenir la neurotoxicidad de los aminoácidos excitatorios sin interferir en las acciones fisiológicas del glutamato requeridas para la memoria y el aprendizaje.

Indicaciones

Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a severaDemencia vascular y demencia mixta.

Aumentar 5 mg / semana.En 2 tomas, mañana y tarde.

20-30 mg/día20 mg/día

5 mg/díaMEMANTINE

Dosis máximaDosis mínima efectiva

Dosis de inicio

Esquema terapéutico

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Controversias con respecto a demencia severa :

� Cuáles son los beneficios de retrasar la progresión de la enfermedad de Alzheimer en las últimas etapas?

� La droga solamente prolongue el tiempo total de deterioro sin reducir el peso personal o social de la enfermedad.

En la DTA leve a moderada los inhibidores de la AchE deben ser considerados como la opción terapéutica primaria.La vitamina E (1000 UI vo) puede ser considerada como opción válida para enlentecer el curso evolutivo.

Selegilina 5 mg/día. Un solo estudio que la avala. Review Cochrane 2004: no es útil.No existen evidencias clínicas ni experimentales suficientes para el uso de otros antioxidantes distintos de la vit E.

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Resumiendo...

� Las drogas aprobadas por la FDA para la enfermedad de Alzheimer en la actualidad son:

Anticolinesterásicos : � para las formas leves a moderadas. No hay

evidencia de superioridad de uno sobre el otro.

Moduladores glutamatérgicos : � para las formas moderadas a severas.

� Combinación de ambos.

En estudio...Potencial terapia preventiva primaria teniendo en

cuenta la hipótesis amiloide:� Inhibición de β y γ-secretasas. Son proteasas

que generan β-amiloide desde el precursor APP.� Vacunas contra β-amiloide.

� Drogas que interactúan con la formación de amiloide: AINES-Hipolipemiantes.

� Quelantes de Cu y Zn. Estos iones intervienen en la agregación de amiloide

� Estrógenos.

� Factores neurotróficos.

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Muchas Gracias!Muchas Gracias!