Dermatofitosis o tiñas, del latín Tinea.

Enfermedades infecciosas cosmopolitas, causadas por un grupo de hongos filamentosos con afinidad por la queratina capaces de parasitar la epidermis, pelos y uñas.

Los productos metabólicos del dermatofito originan respuesta inmune, en ocasiones acompañadas de intensa inflamación local e incluso erupciones cutáneas en la zona afectada.

· Da lesiones eritrematosas (enrojecidas)· Descamación más gruesa que Pitiriasis versicolor.· Borde solevantado.· Lesiones circulares, pueden o no presentar prurito.· Afectan piel, pelo y uñas.· Consulta frecuente en dermatología en atención primaria (sobretodo niños presencia de mascotas)· Se presentan en cualquier edad, sexo o raza.· Cosmopolita.· Contagiosas (aunque igual hay predisposición genética individual).

3 géneros agentes:

TrichophytonEpidemophytonMicrosporum

* Su clasificación es por conidios ( si son micro o macroconidios)

Microsporum: · Abundantes macroconidios, forma fusiforme, multiceptados con extremo más agusado, paredes gruesas, nacen directamente de la hifa son taloconidios). Tiene paredes rugosas o verrucosas.· Escasos microconidios, redondos o piriformes, nacen a lo largo de la hifa directamente de ella.

Epidermophyton:· Abundantes macroconidios, con pocos septos, pared isa, extremo romo y adoptan forma clavada (como raqueta de tenis), nacen directamente de la hifa (taloconidios)· NUNCA presentan microconidios.· Los macroconidios no duran mucho tiempo en el cultivo, se van formando clamidoconidios.

Trichophyton:· Abundantes microconidios, con distinta forma según la especie (circulares, piriformes, etc), también nacen de la hifa.· Escasos macroconidios, multiceptados paredes lisas alargadas (como forma de lapiz),extremos romos.

Clasificación: relacionado con su hábitat:

AntropófilosZoofilosGeofilos

Geofilos: Viven en la tierra, como una de las características es que tienen gran afinidad por la queratina, la destruyen y se alimentan de ella, se encuentran en suelo por la presencia de plumas, pesuñas, pasan los animales y quedan restos en el suelo, quedando parte de la queratina en la tierra.* Microsporum gypseum: ocasionalmente pasa al hombre, hay un caso en Chile, pero es muy infrecuente.

Zoofilos: Viven en el pelaje de los animales, según el animal es el nombre que va a llevar (ejmplo: Microsporum canis de perro y gato).Pueden causar enfermedad en seres humanos, en los animales se decía que eran portadores asintomáticos, ahora se dice que son enfermos subclínicos, porque se ha visto cambio en la histología. Su frecuencia varía de un 15-20%.

Antropofilicos: Son propios del ser humano, pueden encontrarse en piel, pelo y uñas. Los seres humanos son tanto enfermos como portadores, pueden ir dejando los conidios en alfombras, ducha, etc.

Dermatofitos:En general son filamentosos, hialinos y septados. Los tres géneros descritos se encuentran relacionados taxonómicamente entre sí.

· Cosmopolita: aunque algunos pueden estar delimitados geográficamente (ejm: en Sudan, Trichophyton sudanence). Como ahora hay migraciones se han producido cambios en la epidemiología, aunque aún hay algunos que no han salido de su lugar geográfico.Los que siempre están en todas partes del mundo son: Microsporum canis y Trichophyton rubrum.

En Chile: de todos los dermatofitos hay: - Microsporum canis.- Trichophyton rubrum.- Trichophyton interdigitales.- Trichophyton mentagrophytes.- Epidermophyton floccosum (menos frecuente).

Esporádicamente (aún menos frecuente que los anteriores):- T. sohoonleinii.- T. verrucosum- M. gypseum.* Está llegando: T. tonsurans (Tinea capitis) principalmente de Perú.

Patogenia:Los artroconidios son infectantes, están en enfermos o en portador que los dejó en otros lugares, o por animales o en el suelo. Estos en el hospederos se multiplican y actúan enzimas (principalmente queratinasas) , lo que de origen a una lesión, lesiones descamativas, con borde solevantado (generalmente hay muchas placas porque el mismo paciente se inocúla en otros sectores).Es una micosis cutánea: porque hay una reacción inflamatoria.En los niños por lo general se puede ir mejorando sola.

Transmisión:

·Directa (humano-humano), también por autocontagio (de un lugar a otro en el mismo hospedero). * Artroconidios viven mucho tiempo en e ambiente.·Indirecto: por objetos que han tenido contacto con un enfermo (quedan los artroconidios). peinetas, cepillos, suelo, alfombra, respaldo de sillas, toallas, ropa interior, zapatos, sombreros. *Estos mantienen la infección.· Contacto con mascotas (perros, gatos, etc), puede ser contacto directo o indirecto.

Dermatofitos tienen predilección por ciertas áreas:• Todos los dermatofitos son capaces de invadir el estrato córneo de la piel, pero

solo algunos los pelos y uñas

Trichophyton: piel, pelo, uñas Microsporum: piel, pelo, -Epidermophyton: piel, - , uñas (raro) raro no porque no se de, sino porque rara vez se piden exámenes, proque el cuadro clínico es muy característico (eczema marginado de hebra).

La forma en que se ve es diferente:

· Si está en piel o uñas: hifas hialinas superficiales ramificadas.· Si está en pelo: Ectotrix, endotrix o endo-ecto ( en el interior y exterior).

Infección: * Si hace enfermedad depende del hospedero susceptible (genético)Los dermatofitos producen varias enzimas-Proteasas o queratinasas (libres y unidas a membrana)·Hidrolizan proteínas solubles (caseina, gelatina, albúmina, hemoglobina, mioglobina, citocromo C), así como insolubles (queratina, elastina, colágeno, fibrina, laminina, fibronectina).-Lipasas, esterasas y fosfolipasas.

- Edad y sexo: · T. capitis:más frecuente en niños (antes de la pubertad porque después cambian los ácidos grasos del cuero cabelludo, tienen actividad fungicida)· T. pedis (pie de atleta) y T corporis, mas frecuente en adolescentes o adultos jóvenes, Más frecuente en hombre que en mujeres.· T. unguim (uñas): mas frecuente en adulto mayor, sobretodo diabéticos, no se les puede tratar porque AF son nefrotóxicos.

Factores predisponentes: Locales:- Inmunológicos y genéticos- Enfermedades severas de base: cáncer, diabetes, etc.- Personas expuestas a animales ( Veterinarios)- Higiene y vestimenta (usar calcetines de nylon por ejemplo)Causas ioatrogénicas: tto prolongado con corticoides, antibióticos, etc.CalzadoRopaTraumatismosContacto con portadores sanosToallas, etc.

Manifestaciones clínicas:

Se denominan por la palabra Tinea + la zona del cuerpo.T. capitisT. corporisT. cruris (zona inguinal)T. pedis (pie)T. manumT. unguium * Tiña incógnita: al dar corticoides cambia la sintomatología de la lesión causando alguna confusión en el clínico.Dermatofitides: Reacción de hipersensibilidad, se responde con una alergia pero en una

zona que está a distancia del lugar donde se encuentra el hongo. En ciertos casos los

antígenos del dermatofito pueden migrar a otras regiones y producir lesiones sin la presencia del hongo en el tejido.

T. capitis: ·Muy frecuente en escolares (> niños).-90% entre 1 a 10 años y 3% en menores de 1 año.-3% entre 11 a 20 años y 0,4% entre 50 a 60 años.-Si el niño no se trata, cura espontáneamente cuando llega a la pubertad.

-Puede ser una placa única o varias (Microspórica: pocas placas grandes; Tricofítica: varias placas pequeñas).-Se puede sobreinfectar con bacterias , inflamación intensa( Kerion de Celso).- Costras: se produce una pérdida total del pelo (alopecia para siempre), al levantar las lesiones hay olor a orina de ratón (fétida), Generalmente se da en brotes familiares.* en Chiles solo se han descrito 3 casos. Agente: T. Schoenleinii. (muy infrecuente).

T. barbae:- Pueden ser eritrematosas, sistémicas, etc.- Puede haber una hipereacción hipersensibilidad.- Dan cuadros clínicos muy caracterizados como “sicosis de la barba”

T. corporis:- Es la más frecuente.·Niños: más frecuente Microsporium.· Adultos: más frecuente Trichophyton.-Placa eritemato-escamosa de crecimiento concéntrico con borde activo.-Se presenta en todas las edades.-Es más común en niños, debido a las mascotas; M. canis, le sigue T. mentagrophytes var. mentagrophytes.

*T. imbricata:Oceanía, China, India, Sri Lanka ( no en chile)Por T. concentricum, la lesión crece en forma circular.

T. cruris:-Lesión plana eritemato-escamosa borde neto (Eczema marginado de Hebra). -Afectan principalmente adultos jóvenes entre 20 a 30 años.-Prevalece en hombres que practican deporte.-Excepcional en menores de 10 años y mayores de 60.- Puede ser unilateral o bilateral de pliegues inguinales.

- Puede avanzar hacia los glúteos, en forma de “silla de montar”, frecuente en personas que están mucho tiempo sentadas.* Importante diferenciar de candidiasis, en los dermatofitos la lesión suele alejarse del pliegue inquinal.

T. pedis:-Cuatro variantes; -Interdigital-Plantar-Mocasín -Vesiculo-bulosa.-Frecuente en personas que practican deportes - hombres.-Prevalente entre 20 a 40 años y poco frecuente en menores de 10 años.-El incremento de esta micosis se correlaciona con el aumento de T. rubrum.

T. manum: - Lesiones de palma de manos.- Diagnóstico diferencial con dermatitis.

T. unguium:• Más frecuente por la edad (adulto – adulto mayor) o en uñas lesionadas.• ~ el 50% de patología ungueal es por hongos.

La muestra debe ser del límite de la uña sana con la uña enferma.

Diagnóstico de laboratorio:Primero hay sospecha clínica, se debe realizar examen directo y luego cultivo para identificación del agente.

Muestra: - Depende de la localización:· Piel o uñas: raspado de las escamas, siempre del borde de la lesión, porque allí esta el hongo vivo.· Pelo: Con pinzas depilatorias y raspado de escamas.

• Pelos (no duele!!)– Arrancar pelos tonsurados con pinza,

desde los bordes de la placa alopécica.• Los pelos parasitados se presentan sin brillo,

tonsurados, gruesos y son fácilmente arrancados.• Escamas

– Raspado con bisturí, espátula o cureta estéril;• Desde bordes activos de lesión en piel.• Desde bordes de placas alopécicas en cuero cabelludo.• Desde la superficie o desde el interior de la uña (zona próximal de la

lesión), eliminando las escamas de la periferia, según tipo de onicomicosis.

• Vesículas; Desde el lado interno de la vesícula.

-Etapa primordial en el diagnóstico de las dermatofitosis.

-Sensibilidad del examen está en directa relación con este proceso.

-El procedimiento varía según el tipo de dermatofitosis, el local afectado y la edad del paciente.

-Se debe asegurar una cantidad suficiente de material clínico para realizar los exámenes de laboratorio. Importante sacar del borde activo de las lesiones, la cantidad suficiente para hacer examen directo y cultivo. * Pelos: sobre 40 ( buena muestra).

-La muestra debe estar debidamente identificada y acompañada de la solicitud de examen;· Incluyendo datos mórbidos del paciente.· Si se trata del primodiagnóstico, control post-tratamiento o recidiva.

* Antecedentes del paciente:- viajes fuera del país.- si tiene mascotas, etc.

-Paciente sin tratamiento antifúngico,en caso contrario, suspenderlo;· Tópico, mínimo una semana.·Oral, mínimo dos semanas.

-Paciente limpio sobretodo en muestras de pies.·Baño o limpieza solo con agua y jabón (no desinfectante)

-Limpiar la lesión cutánea con alcohol 70%. Los dermatofitos son resistentes al alcohol de 70º, que se usa para eliminar los microorganismos que puedan contaminar la muestra (Candida es sensible)

-En onicomicosis, las uñas no deben estar pintadas. Caso contrario, retirar el esmalte.

-¡Asegúrese de la capacitación del personal!

Examen microscópico directo:-Observación al fresco:

Piel o uñas: Hifas hialinas septadas ramificadas * Hifas alteradas o toruloides.

En pelo:

Ectotrix: hongo se ubica fuera del pelo, no rompe la cutícula. Ejm: M. canis.

Endotrix: hongo en el interior del pelo solamente, ingresa por tallo piloso. Es como “saco de nueces” se ordenan en cadenitas. Ejm: T. tonsurans.

Fávica: (con mal olor), hongo en el interior del pelo, se ven hifas intrapilosas, con KOH se produce lisis y aparecen espacios aéreos.

Cultivo:Agar Sabouraud glucosado* Se le puede agregar antibióticos.*Se le puede agregar antifúngicos como Actidiona* Hay medios especiales: Dermatophyte test medium, especial para dermatofitos.

Identificación:Se basa en las características de la colonia y microscópicas.-textura-color-topografía-velocidad de crecimiento-difusión de pigmento.* Todo esto da una orientación.

Microscopia:· Técnica de disgregación· Técnica de cinta adhesiva.* Si no se ve nada se debe realizar microcultivo( que es diferente al de las levaduras).

Trichophyton choenleinii:Hifas se ramifican como candelabros (candelabros fávicos)

Trichophyton tonsurans:*parecido a mentagrophytes, microconidios abundantes de distintos tamaños.

Existen cepas atípicas: no hay elementos de microscopía para identificarlos.Técnicas de rutina:Trichophyton:-prueba de ureasa (se debe esperar 7 días)T. rubrum da negativoT. interdigitale da positivo

Microsporum:cuando no se ven los macroconidios, se debe sembrar en matraz con arroz, se crece rapidamente

Para otras especies: existe agares Trichophyton, cada agar con sustratos diferentes, se hace crecer en diferentes cultivos.

Si de todas maneras no se puede identificar: se enfrenta a que busque pareja, se coloca en tierra con anzuelo queratínico (pelos), se debe identificar entonces la fase sexuada.

Si nada de esto resulta, está la biología molecular, pero no son técnicas estandarizadas y existe mucha reacción cruzada.

Tratamiento:En general no hay muchas alternativas.- Griseofulvina. (cuando es capitis)-Azoles.

Prevención:- ver agente causal, porque a veces no se hacen estudios de laboratorio.- examinar fomites, para así tener cuidado de no tomar contacto con ellos, y desinfectarlos, etc.

T. pedis: evitar caminar descalzo en lugares públicos y húmedos, desinfectar pisos, secar bien los pies.* usar calcetines de fibra (hilo y algodón), no sintéticos.*Cambiar diariamente calcetines y zapatos.* usar calzado de cuero y materiales naturales, no plásticos.