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28 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Desafío diagnóstico del paciente inmunocomprometido con patología pulmonarLuciana Sánchez, Marcos Dellamea, Federico Felder, Milena Laprovitta, María Paz García Kosinsky, Mariano Volpacchio.

Revisión iconográfica

Resumen

La inmunosupresión predispone al desarrollo de cier-

tas condiciones pulmonares características: infecciones

oportunistas, neoplasias, hemorragia alveolar y enferme-

dad inducida por drogas. Éstas se manifiestan mediante

patrones pulmonares que dependiendo del tipo de inmu-

nosupresión orientan al diagnóstico. Los hallazgos más

comunes de presentación por TCAR son opacidades en

vidrio esmerilado, árbol en brote, consolidaciones, patrón

en empedrado, patrones de compromiso intersticial y nó-

dulos de forma y tamaño variable. El artículo se propone

ayudar al radiólogo a agrupar los hallazgos tomográficos

dentro de patrones específicos y sugerir los diagnósticos

probables en relación al tipo de inmunosupresión.

Palabras clave: Patrones pulmonares, inmunocompro-

miso, vidrio esmerilado, nódulos, patrón empedrado.

Abstract

Immunosuppression predisposes the development of cer-

tain lung conditions. Among them, the most common are

opportunistic infections, neoplasia, alveolar hemorrhage

and drug-induced conditions. They are manifested with

different pulmonary patterns, which may help to make a

diagnosis, depending on the type of immunosuppression.

The most common findings on HRCT (High Resolution

Computed Tomography) are ground glass opacities, tree in

bud, consolidations, crazy-paving pattern, diverse patterns

of interstitial involvement and different shapes and sizes of

nodules.The purpose of this article is to help radiologists to

assort these findings in specific patterns and suggest proba-

ble diagnoses according to the type of immunosuppression.

Key words: Pulmonary patterns, immunocompromised,

ground glass, nodules, crazy paving.

Datos de contacto:

Luciana Sánchez.

Hosp. Clínicas José de San Martín – Ciudad Autónoma de Bs. As.

E-mail: [email protected]

Recibido: 20 de agosto de 2014/ Aceptado: 22 de diciembre de 2014

Received: August 20, 2014 / Accepted: December 22, 2014

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paciente inmunocomprometido

con patología pulmonarSánchez L. et al.

IntroducciónExisten complicaciones pulmonares propias del pa-

ciente inmunocomprometido, algunas directamente

relacionadas con la deficiencia inmunitaria y otras

secundarias al tratamiento farmacológico que estos

reciben.

El desafío del radiólogo, en base al patrón o pa-

trones radiológicos presentes, su distribución, la pre-

sencia de hallazgos asociados, y en función del tipo

de inmunosupresión, es acotar la lista de diagnósti-

cos diferenciales y eventualmente sugerir el diagnós-

tico definitivo, así como también orientar al clínico

sobre otros estudios complementarios de utilidad.

Los hallazgos más comunes de presentación por

TCAR (Tomografía Computada de Alta Resolución)

son las opacidades en vidrio esmerilado, árbol en

brote, consolidaciones, patrón en empedrado, diver-

sos patrones de compromiso intersticial y nódulos de

forma y tamaño variable.

Opacidades en vidrio esmeriladoEl vidrio esmerilado se define como un tenue au-

mento difuso de la atenuación pulmonar con pre-

servación de los márgenes bronquiales o vasculares

(1). Conforma un hallazgo sumamente inespecífico

debido a que puede estar causado por ocupación

alveolar parcial, engrosamiento intersticial, colapso

parcial de los alveolos, aumento del volumen capilar

o una combinación de estos. No obstante este hallaz-

go en el contexto de un paciente inmunocomprome-

tido puede orientar a ciertos diagnósticos puntuales,

entre los que se consideran causas infecciosas y no

infecciosas. En pacientes con HIV/SIDA y pacientes

trasplantados la causa infecciosa más frecuente es

la infección por Pneumocystis jiroveci (Figura 1) o

comúnmente conocido como PCP (2). Enfermedades

virales avanzadas por citomegalovirus (CMV) (Figu-

ra 2) o Herpes Simple pueden presentarse con un

patrón similar. Los pacientes trasplantados tienen un

mayor riesgo de infección por estos agentes, segui-

dos de los pacientes con HIV/SIDA (3).

Entre las causas no infecciosas, se encuentran la

enfermedad pulmonar inducida por drogas en pa-

cientes HIV/SIDA o en pacientes que reciben drogas

citotóxicas o citostáticas (Figura 3); Neumonitis por

Radiación en pacientes con tratamiento oncológico;

Hemorragia Alveolar, frecuente en pacientes con

Leucemia o posterior a trasplante de medula ósea, o

bien como parte del compromiso pulmonar primario

en trastornos oncohematológicos, tal como sucede

durante las crisis blásticas severas en pacientes con

Leucemia Linfoblástica.

El vidrio esmerilado también puede encontrarse

como hallazgo asociado a otras lesiones pulmona-

res, como es el caso de la Aspergilosis Pulmonar

Angioinvasiva en pacientes neutropénicos, lesiones

en las que se lo encuentra rodeando a los nódulos,

conformando el “signo del halo” (Figura 4), o en

el centro de los mismos, denominándose “signo del

halo invertido” (Figura 5).

Figura 1. Paciente de sexo masculino con diagnóstico de HIV que

se presentó con disnea súbita y desaturación. PCP.


Sánchez L. et al.


con patología pulmonar

Figura 2. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de HIV y

disnea progresiva. CMV.

Figura 3. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de Linfoma

Hodgkin en tratamiento quimioterápico con Bleomicina

que intercurre con disnea progresiva. Luego del trata-

miento con corticoides, los síntomas cedieron.

Figura 4. Paciente neutropénico con nódulos rodeados por un

halo en vidrio esmerilado. Aspergilosis.

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Figura 5. Paciente neutropénico con nódulos de densidad en

Vidrio Esmerilado. Aspergilosis.

Árbol en broteSon opacidades ramificadas centrilobulillares que

por lo general indican compromiso endo o peri

bronquiolar por diversas causas (1).

La causa principal de compromiso inflamatorio de

la pequeña via aérea corresponde a inflamación gra-

nulomatosa por TBC, ya sea en pacientes con HIV/

SIDA, que son los más frecuentemente afectados (Fi-

gura 6), como en pacientes con cualquier otro tipo

de inmunosupresión.

ConsolidaciónSe define como un aumento homogéneo de la ate-

nuación del parénquima pulmonar que oculta los

márgenes de los vasos y la vía aérea. Generalmente

responde a ocupación del espacio alveolar y puede

presentar broncograma aéreo (1).

Las consolidaciones pueden estar presentes en una

amplia variedad de patologías y las causas general-

mente son comunes a pacientes inmunocomprometi-

dos como a inmunocompetentes. La causa infecciosa

más común de una consolidación es la Neumonía

Bacteriana. En pacientes hospitalizados el Staphylo-

coccus y Gram Negativos (klebsiella, enterobacter,

pseudomonas) son los gérmenes más frecuentes (Fi-

gura 7) (3). En pacientes HIV, las consolidaciones

son generalmente por TBC, S. Pneumoniae, H. In-

fluenzae y micobacterium avium (3) (Figura 8).

Entre las causas no infecciosas, en pacientes con

HIV/SIDA, el compromiso neoplásico pulmonar pri-

mario por Linfoma no Hodgkin (Figura 9) o Sarcoma

de Kaposi (Figura 10) puede presentarse en forma

de consolidaciones parcheadas. En pacientes críticos,

las consolidaciones pueden formar parte del patrón

en contexto de un síndrome de Distress Respiratorio

Agudo y Hemorragia Alveolar. Como causa menos

frecuente, se mencionan a la Neumonía Criptogénica

Organizada, cuyo patrón se caracteriza por consoli-

daciones crónicas y puede verse en ciertos casos de

toxicidad medicamentosa, si bien es raro.

Patrón en empedradoEste patrón se genera por presencia de engrosamien-

to de septos inter e intralobulillares superpuestos a

una opacidad en vidrio esmerilado de fondo, recor-

dando el patrón irregular de piedras del pavimento

o adoquines (1). La causa infecciosa más común es

la infección por PCP en pacientes HIV/SIDA (Figura

11), que inicialmente presenta vidrio esmerilado con

engrosamiento de septos interlobulillares y que lue-

go evolucionan a la consolidación (4).

Dentro de las causas no infecciosas, este patrón

se ve con mayor frecuencia en hemorragia alveolar

(Figura 12) o síndrome de Distress Respiratorio del

Adulto en respuesta a shock o sepsis. En pacientes

con trasplante alogénico de células madres hemato-

poyéticas puede encontrarse este patrón como ex-

presión del desarrollo de Enfermedad Injerto contra

Huésped, dependiendo de la extensión del com-

promiso alveolar a intersticial. En otros pacientes,

puede deberse a Neumonitis por Hipersensibilidad

y por Radiación (5).


Sánchez L. et al.



Figura 6. Paciente HIV con extensas opacidades ramificadas bron-

quiolocéntricas en árbol en brote. TBC.

Figura 7. Paciente diabética mal controlada, con fiebre y tos

productiva. Neumonía por Klebsiella.

Figura 8. Paciente HIV con fiebre y expectoración. TBC.

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Figura 9. Paciente joven, de sexo masculino con fiebre nocturna

de origen desconocido, astenia y pérdida de peso. Linfo-

ma No Hodgkin Primario Pulmonar.

Figura 10. Paciente HIV/SIDA con un valor de CD4 de 40, que pre-

sentó disnea y pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.

Figura 11. Paciente HIV con disnea súbita y desaturación. PCP.


Sánchez L. et al.



Figura 12. Paciente con diagnóstico de Leucemia Linfocítica Cróni-

ca y plaquetopenia que presentó hemoptisis. Hemorra-

gia Alveolar.

NódulosUn nódulo se define como una opacidad regular o

irregular, bien o mal definida que mide hasta 3 cm

de diámetro (1). Los mismos son una manifestación

común en pacientes con HIV/SIDA. Usualmente se

clasifican según su tamaño y su distribución. Los

nódulos menores a 1 cm, con distribución aleato-

ria o centrilobulillar son más comúnmente infeccio-

sos (TBC o micosis), siendo esta la principal causa.

Aquellos mayores a 1 cm, son más probablemente

neoplásicos, aunque esto no siempre es así. Si es-

tos son de distribución peribroncovascular, sugieren

descartar Sarcoma de Kaposi (Figura 13), mientras

que si son de localización periférica podrían estar en

relación con Linfoma (Figura 14) (6).

La Aspergilosis angioinvasiva es una de las causas

más usuales de nódulos múltiples, siendo esta una

entidad casi exclusiva de los pacientes Neutropéni-

cos. No obstante, también puede presentarse en pa-

cientes con Corticoterapia prolongada, Enfermedad

Injerto contra Huésped o pacientes con SIDA en es-

tadios terminales. Se trata de nódulos angiocéntricos

que característicamente se encuentran rodeados por

una opacidad periférica en vidrio esmerilado, deno-

minada “signo del halo” (Figuras 15 y 16). Si bien

este signo es altamente sugestivo, es poco específico

ya que puede encontrarse asociado a múltiples le-

siones. Otras micosis pulmonares que se presenta

con imágenes nodulares asociadas a vidrio esmeri-

lado, son la Histoplasmosis (Figura 17) y Criptoco-

cosis (3).

Otras entidades posibles en pacientes inmunocom-

prometidos son Embolias Sépticas, Nocardia o Mu-

cormicosis.

Las neoplasias malignas son una causa significativa

de patrón nodular y pueden deberse a Linfoma no

Hodgkin, Leucemia o Metástasis (3).

Figura 13. Paciente HIV/SIDA con CD4 de 40, que presentó disnea y

pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.

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Figura 14. Paciente con pérdida de peso y sudoración nocturna.

Linfoma No Hodgkin.

Figura 15. Paciente neutropénico febril. Aspergilosis Angioinvasiva.

Figura 16. Paciente neutropénica febril. Aspergilosis Angioinvasiva.


Sánchez L. et al.



Figura 17. Paciente joven con Linfoma Hodgkin en tratamiento

quimioterápico con fiebre. Histoplasmosis.

ConclusiónEl significado de los hallazgos pulmonares en pa-

cientes inmunocomprometidos resulta distinto al

del paciente inmunocompetente ya que esta condi-

ción predispone al desarrollo de ciertas patologías

pulmonares características. Es la función del radió-

logo agrupar los diferentes hallazgos para generar

diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir

un diagnóstico específico o los pasos para llegar al

mismo.

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Artículo presentado en el Congreso Faardit 2014

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