DESARROLLO DE CRITERIO CLÍNICO I

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

EYLIN ORTEGA LEÓN

DRA. MERCEDES GARCÍA

III CO – 20 OCT 2014

Datos personales Nombre del Paciente: C.F.S

Edad: 24

Sexo: Masculino

Dirección: Moravia, del Enfoque a la familia,

50 sur y 50 este.

Motivo de Consulta:

“Tenía mucho tiempo de querer ir al dentista,

estuve bastante tiempo con mucho dolor de

muela; pero por motivos de tiempo y otros

factores, no había sacado el rato hasta

ahora”.

Antecedentes

Generales

APP: No presenta antecedentes patológicos

personales.

APF:

Padre y Madre: diabetes y problemas cardiacos.

AQ: No presenta antecedentes quirúrgicos.

AA: No presenta antecedentes alérgicos.

Hábitos y vicios: Toma mucha Coca Cola y café,

todos los días. Se cepilla dos veces al día, no usa

hilo dental, no utiliza enjuague bucal, visita al

dentista solo cuando presenta molestias.

Paciente presenta lengua protráctil y onicofagia.

Antecedentes dentales y de higiene oral

• Antecedentes dentales: Obturaciones.

• Tiempo desde la última visita con el odontólogo: Más de seis meses.

• Cualquier otro detalle importante a nivel odontológico: Cálculo,

Caries, Cambios de Coloración, Fractura.

• Técnica de Cepillado:

Técnica de

Cepillado

Cepillado dental Suave Medio Duro

Hilo dental Siempre Ocasional Nunca

Enjuague bucal Siempre Ocasional Nunca

Masaje Gingival Siempre Ocasional Nunca

Otros Siempre Ocasional Nunca

HIGIENE ORAL

Fotografías intra y extraorales

Examen Extraoral

• Cadena Ganglionar:

Preauricular: Negativa

Postauricular: Negativa

Cervical: Negativa

Submandibular: Negativa

*Del lado derecho presenta un ganglio producto de un resto radicular que puede presentar un proceso infeccioso.

• Perfil: Recto

• Piel: Trigueño

• Información adicional: No presenta tatuajes ni perforaciones.

• Palpación Muscular:

Masetero: Negativo

Temporal: Negativo

Pterigoideo Interno: Negativo

ECM: Negativo

Digástrico: Negativo

Suboccipitales: Negativo

Examen Intraoral

• Tejidos Blandos:

Labios: Normales

Mucosa: No presenta alteraciones o patologías

Paladar blando: No presenta alteraciones o patologías

Paladar duro: No presenta alteraciones o patologías

Buco Faringe: No presenta alteraciones o patologías

Lengua y base de la Lengua: Anormal, presencia de saburra

Piso de la Boca: No presenta alteraciones o patologías

Pliegue Mucogingival: No presenta alteraciones o patologías

• Número de Piezas dentales presentes: 29 piezas presentes y dos

en proceso de erupción.

Estudio de modelos

• Oclusión: clase I izq. molar, relación molar derecha ausente,

relación canina clase I derecha-izquierda.

• Forma de Arco: Ovalado

• Otros detalles importantes:

o No presenta recesiones, sin embargo; presenta gingivitis

generalizada.

o Ausencia dental: 4.6 por resto radicular, 1.8-2.8 en proceso de

erupción.

o Presenta un apiñamiento leve en la zona dental inferior anterior.

o Presenta facetas de desgaste (bruxismo) en bordes incisales de

piezas anteriores inferiores y superiores.

o Giroversión: 4.8 D

o Diastema: MD 2.2

Odontograma

Hallazgos Clínicos

Arcada Superior Arcada Inferior

No. Pieza Hallazgo clínico No. Pieza Hallazgo clínico

1.8 Pieza no erupcionada 3.8 Pericoronitis

1.7 Sana, Sarro palatino 3.7 Caries O

1.6 Caries MDP; sarro 3.6 Caries OL

1.5 Sarro palatino 3.5 Sarro

1.4 Caries M 3.4 Sarro

1.3 Sarro palatino 3.3 Sarro

1.2 Sarro palatino 3.2 Sarro, desgaste incisal

1.1 Sarro palatino, desgaste incisal 3.1 Sarro, desgaste incisal

2.1 Sarro palatino, desgaste incisal 4.1 Sarro, desgaste incisal

2.2 Caries palatino, sarro palatino, diastema MD 4.2 Sarro, desgaste incisal

2.3 Sarro palatino 4.3 Sarro

2.4 Sarro palatino, caries M 4.4 Sarro

2.5 Sana 4.5 Sarro

2.6 Caries O, sarro palatino 4.6 Resto radicular

2.7 Caries O, sarro palatino 4.7 Caries O

2.8 Pieza semierupcionada 4.8 Giroversión

Observaciones generales:

Periodontograma

Hallazgos Clínicos - Periodontograma

• Bolsas Periodontales: 1.3 D – 2.2 M – 2.4 M – 2.5 C – 3.6 CL – 4.5 M

– 4.1MD – 3.1 D – 3.2 D – 3.3 M

• Movilidad fisiológica (no presenta movilidades que requieran

atención)

Radiografías

Hallazgos radiográficos (Sistemática)

ARCADA SUPERIOR

No.

Pieza

Pérdida Ósea Ligamento

Periodontal

Reborde Óseo

Marginal

Corona Cavidad

Pulpar

Morfología

Radicular

Otros

(Relación

C-R)

1.8 No presenta Ensanch. D (L) No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

1.7 No presenta Ensanch. M (L) No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

1.6 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

1.5 No presenta Ensanch. M (L) No hay alteración No hay alteración Sana Dilac. D 2-1

1.4 No presenta Continuo No hay alteración Calc. Inter. M Sana Cónica Larga 2-1

1.3 No presenta Ensanch. M (L) No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 3-1

1.2 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

1.1 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

2.1 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

2.2 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Dilac. D 2-1

2.3 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Dilac. M 2-1

2.4 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

2.5 No presenta Ensanch. M-D (L) No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

2.6 No presenta Ensanch. M (L) No hay alteración Caries Inter. D Sana Cónica 2-1

2.7 No presenta Ensanch. M (L) No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

2.8 No presenta Continuo No hay alteración Caries O Sana Cónica 2-1

ARCADA INFERIOR

No.

Pieza

Pérdida Ósea Ligamento

Periodontal

Reborde Óseo

Marginal

Corona Cavidad

Pulpar

Morfología

Radicular

Otros

(Relación

C-R)

3.8 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Convexa 2-1

3.7 No presenta Ensanch.M (L) No hay alteración No hay alteración Sana Convexa 2-1

3.6 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Convexa 2-1

3.5 No presenta Ensanch.D (L) No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

3.4 No presenta Continuo No hay alteración Calc. Inter. Sana Cónica 2-1

3.3 No presenta Continuo No hay alteración Calc. Inter. Sana Dilac. DM 2-1

3.2 No presenta Continuo No hay alteración Calc. Inter Sana Cónica 2-1

3.1 No presenta Ensanch.M-D (L) No hay alteración Calc. Inter Sana Cónica 2-1

4.1 No presenta Ensanch.M-D (L) No hay alteración Calc. Inter Sana Cónica 2-1

4.2 No presenta Ensanch.M (L) No hay alteración Calc. Inter Sana Cónica 2-1

4.3 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica Larga 2-1

4.4 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

4.5 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Cónica 2-1

4.6 No presenta Rest.Rad, les. periap No hay alteración No hay alteración Sana - 2-1

4.7 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Convexa 2-1

4.8 No presenta Continuo No hay alteración No hay alteración Sana Convexa 2-1

Indice de placa e Indice Hemorrágico

• IHG: 23.27%

• IP: 80.17%

Gingivitis leve generalizada causada por placa bacteriana.

Diagnóstico

Plan de tratamiento

Cita # Tratamiento Costo

Cita 01 Revisión por la doctora Gratis

Cita 02 Ficha Clínica

Radiografía Panorámica

12.000

13.300

Cita 03 Raspado Manual

Profilaxis con Fluor

16.900

16.400

Cita 04 Operatoria 4.7 CI O 19.300

Total. 77.900 colones