Determinantes sociales de la salud

El concepto de determinantes de la

salud y su estudioSeminario N 2

Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado marcados por dos corrientes mundiales: La anglosajona–europea, y su contraparte en América Latina la corriente de medicina social. El presente artículo pretende hacer una aproximación a la noción de Determinantes Sociales de Salud desde su evolución histórica, y comparar las aproximaciones teóricas de las dos corrientes mundiales identificadas.

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Sandra Agudelo - Iván Romero Maestría en epidemiología

Universidad de AntioquiaFacultad Nacional de Salud Pública

Concepto de determinantes de la saludy su estudio

ANTECEDENTES

Los años 50: En 1946 la Organización Mundial de la Salud OMS1, definió la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social" (énfasis agregado). Desde esta perspectiva se empezó a intentar integrar el enfoque biomédico-tecnológico predominante, con el contexto social. Si bien han sido muchos los esfuerzos por mantener esta mirada más general, en ocasiones esta integración se ha deteriorado, a menudo por el contexto económico y político dominante.

Desde los años 50 por los pasillos de la OMS se hablaba cada vez más del impacto de lo social en la salud. Aun así, la crisis de algunos países por la posguerra, la política de la guerra fría y la descolonización obstaculizaron la aplicación de esta visión y favorecieron un enfoque basado en la aplicación de las tecnologías de la salud2.

La salud pública internacional durante este período se caracterizó por la proliferación de programas "verticales", y campañas de poco alcance, donde la alta tecnología estaba orientada a tratar enfermedades específicas como la malaria, la viruela y la tuberculosis y no eran considerados como trazadores los problemas estructurales de vida2.

Los Años 60: En muchas partes del mundo los modelos médicos dominantes y de salud pública no estaban satisfaciendo las necesidades más urgentes de las poblaciones pobres y desfavorecidas2. Durante los años sesenta y comienzos de los setenta, los trabajadores de salud y líderes comunitarios en varios países asiáticos, latinoamericanos y africanos unieron esfuerzos para actuar como pioneros en lo que se convirtió en programas de salud comunitarios que estaban en contravía de los programas verticales y favorecían la participación de los más pobres2. Estos enfoques comunitarios permitían,

dependiendo de las costumbres de cada comunidades, la integración de los enfoques biomédicos, con estrategias comunitarias y tradicionales de medicina que mejoraran las condiciones de vida y salud de estas poblaciones.

Los Años 70: Aunque en algunos países los enfoques comunitarios mostraron muy buenos resultados, en las grandes potencias predominaba el enfoque clínico, donde se trataba la enfermedad a través de sus causas o causalidad, y se fortalecía el modelo de factores de riesgo.

En esta época diversos autores3,4 empezaron a resaltar las limitaciones de esta perspectiva causal, sustentando que se basa en intervenciones sanitarias orientadas al riesgo individual de enfermar y que no evalúa las condiciones de salud de los colectivos. Es así como en Canadá, el ministro de salud Marc Lalonde3, propone entender la salud desde la perspectiva de los campos de la salud, indicando como el estado de salud estaba condicionado por la biología humana, el ambiente, los estilos de vida y la organización de los servicios de salud. Lalonde3, explica además como los recursos que los países invierten en salud se concentran en los servicios médicos, en tanto, son los estilos de vida, los que más impacto tienen en la situación de salud.

En América Latina, por su parte, surge la comprensión de la salud desde un proceso que trasciende la simple causalidad y denominado determinación social. Autores, como Breihl5, Castellanos6, entre otros, denominaron esta conceptualización como determinantes sociales de la salud, que explicaba como el estado de salud no sólo dependía de los servicios de salud ni de las características biológicas humanas, sino que a su vez estaba determinado por los modos, condiciones y estilos de vida que las sociedades imponían a las poblaciones. Este enfoque no fue adoptado por la OMS ni por

1 Sandra Agudelo Iván Romero

Estudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia

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los países dominantes en el mundo en ese momento.

Aunque la determinación social de la salud propuesta por la medicina social latinoamericana no fue retomada como tal por los líderes mundiales en esta época. El modelo emergente de que la salud estaba relacionada con las condiciones sociales encontró un poderoso defensor en el médico y salubrista danés, Halfdan Mahler, Director General de la OMS desde 1973 hasta 1978. Mahler era un líder carismático con convicciones morales profundas, para quien "justicia social” era una “palabra santa"7.

Como parte del intento de la OMS en cabeza de Mahler por integrar en el mundo la visión social de la salud, en septiembre de 1978, en Alma-Ata, Kazajstán se celebro la primera conferencia internacional en salud, destinada a convertirse en un hito en la salud pública moderna. Esta conferencia conocida como Alta Ata produjo por un consenso político un documento donde se abrazó la meta de Mahler de “Salud para Todos en el año 2000” (SPT), con la Atención Primaria en Salud (APS) como el vehículo para lograrla8.

Los Años 80: La conferencia de Alma-Ata fue un difícil consenso, en quien muchos tenían esperanzas de que se tradujera en un mejoramiento real de las condiciones de salud de las poblaciones. Sin embargo, unos pocos años después, el enfoque de APS no había producido los cambios esperados en salud de las poblaciones más pobres. Ciertos sectores empezaron, entonces, a argumentar que la APS era muy costosa, incluso, utópica; y que en vista de esto, era necesario crear una medida más pragmática, económicamente viable y con impactos en la salud a corto plazo, que recibió el nombre de APS selectiva2,8.La intención de la APS selectiva era focalizar los recursos existentes en aquellas enfermedades causantes de la mayor morbimortalidad de los países. La APS

selectiva en efecto eliminó las dimensiones sociales y políticas de la visión original de APS 2.

El neoliberalismo surge en esta década aparece como corriente económica y política dominante. Los organismos financiadores internacionales, como el Fondo Monetario Internacional FMI y el Banco Mundial BM, a través de sus políticas económicas, condicionan la salud de los pueblos al imponer una serie de reformas económicas en la salud, donde los Estados deben retraerse y dejar que el mercado se auto regule.

Con la premisa que era necesario realizar acciones que impactaran en la salud a bajo costo y a corto plazo, fomentaron en los Gobiernos la aplicación de APS selectiva y el ajuste estructural de la inversión, disminuyendo los recursos destinados a inversión social en educación, salud, entre otros. Estos organismos apoyaban a los países pobres a través de préstamos donde convencían a los países que eran necesarias reformas a la política interna, que realmente iban en detrimento de las condiciones de vida y salud de las poblaciones8.

Los Años 90: Los finales de los años ochenta y principios de los noventa presenciaron una disminución de la autoridad de la OMS; mientras su liderazgo de facto en la salud mundial estaba siendo asumido por organismos como el BM y el FMI, quienes siguieron empleando extensamente la fórmula económica neoliberal.

A medida que el decenio avanzaba, el modelo de mercado y su impacto en la salud fueron cada vez más cuestionados tanto en los países en desarrollo como por un número creciente de organismos y electorados internacionales de los países del norte. La OMS realiza a mediados de los noventa un esfuerzo muy importante por reinterpretar y



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refortalecer la estrategia de Salud para Todos bajo (SPT) en el Siglo XXI.

Siglo XXI: A principios del 2000 los Gobiernos de Inglaterra, Estados unidos y la OMS toman conciencia de la necesidad de un cambio en los modelos predominantes en salud. Es así como en el 2005 la OMS crea la Comisión sobre determinantes sociales de la salud9 CDSS, liderada por Sir Michael Marmot.

La OMS constituye la comisión como una red mundial de instancias normativas, investigadores y organizaciones de la sociedad civil para ayudar a afrontar las causas sociales de la falta de salud y de las inequidades sanitarias evitables9. Debe además, establecer lazos de asociación con países comprometidos a adoptar medidas integrales y que afecten múltiples áreas de la acción gubernamental para afrontar las inequidades sanitarias de la sociedad civil 9.

En el 2008 la CDSS presenta al mundo su ruta de trabajo, el informe Closing the gaps in one generation10 (subsanar las desigualdades en una generación). Este documento presenta un marco conceptual y práctico donde expone la razón de ser de un movimiento mundial para fomentar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.

En el documento se describe el marco teórico que se aplicó para seleccionar los determinantes sociales que se investigaron, y propone, ideas acerca del modo en que interactúan entre sí. Se abordan también las condiciones de vida y condiciones más estructurales como las políticas sociales y económicas que condicionan el crecimiento, la vida y el trabajo. Se habla de la importancia esencial de los datos: no sólo en los obtenidos a través de investigaciones convencionales sino en los que demuestran la realidad del progreso o el deterioro de la calidad de vida y el estado de salud de las

personas; se aborda nuevamente el tema de las redes mundiales que ha creado la Comisión y de las cuales dependerá el futuro del movimiento mundial en favor de la equidad sanitaria.

Este enfoque de la CDSS ha sido difundido en el mundo, pero en América Latina es criticado fuertemente desde la medicina social Latinoamericana 11.

¿Qué son los determinantes sociales de la salud?

Como ya se menciono anteriormente, fue en Latino América en los años 70 donde surge el concepto5 de determinación social de la salud con autores como Breihl, Laurell, Castellanos, Vasco. Pedro Luis Castellanos6

expone como la determinación social de la salud esta explicada en la interacción del modo de vida, las condiciones de vida y los estilos de vida con los perfiles de los problemas de salud. En lo que se denomina la dialéctica entre lo singular (individuos) lo particular (grupos) y lo general (poblaciones).

La expresión "determinantes sociales de la salud" fue retomada también desde el mundo europeo-anglosajon donde se difundió ampliamente a partir de mediados de los años noventa. Tarlov12 fue uno de los primeros en emplear el término sistemáticamente. Él explicaba como el componente genético-biológico, los comportamientos individuales, la atención médica y las características sociales (contexto dentro del cual la vida toma lugar) actuaban en la determinación de salud de las poblaciones.

Recientemente la CDSS9 presento la definió de DSS como: las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos que depende a su vez de las políticas adoptadas. Explican la mayor



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parte de las inequidades sanitarias, (diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en la situación sanitaria), y se pueden clasificar en determinantes estructurales y determinantes intermediarios.

Determinantes estructurales9: Conformados por la posición socioeconómica, la estructura social y la clase social. Incluye las relaciones de género y de etnia. Están influidos por un contexto socio-político, cuyos elementos centrales son el tipo de gobierno, las políticas macro-económicas, sociales y públicas, así como la cultura y los valores sociales.

Determinantes intermediarios9:Incluyen un conjunto de elementos categorizados en circunstancias materiales (condiciones de vida y de trabajo, disponibilidad de alimentos, etc.), comportamientos, factores biológicos y factores psicosociales. El sistema de salud será a su vez un determinante social intermediario. Todos estos, al ser distintos según la posición socioeconómica, generarán un impacto en la equidad en salud y en el bienestar.

Comparación entre los modelos europeo anglosajón y la medicina social latinoamericana.

Determinación Social de la salud11,5: El modelo de determinación del enfoque europeo-anglosajón se presenta como una postura neo-causalista ya que contempla los determinantes de salud como factores de riesgo, donde una causa produce un efecto, con interconexiones externas entre sí y deja de lado el análisis de la determinación como procesos y modos históricos estructurados.

En el enfoque desde la medicina social latinoamericana, los determinantes contextualizan la exposición dentro de modos

de vida, estudiando la dialéctica entre lo individual y lo colectivo y a la salud como objeto complejo multidimensional.

Critica Epistemológica11: El modelo europeo-anglosajón representado en la CDSS de la OMS y en la epidemiologia social europea, basan sus marcos conceptuales fundamentalmente en la sociología funcionalista, donde de la estratificación socioeconómica deriva la relación entre escolaridad, ocupación e ingreso, así es que si una persona tiene una mejor educación, podrá acceder a un mejor empleo y de esta manera su ingreso y consumo serán mayores. El modelo de la CDSS está limitando el problema de las desigualdades a un carácter redistributivo, sin tocar el contexto histórico social de la población.

El modelo latinoamericano presenta una articulación entre la crítica de lo que la sociedad es, las formas en las que produce o anula la salud y las formas en las que nace, desde dentro, la defensa de la salud y la lucha por una sociedad mejor, sin la explotación y el despojo propios de la sociedad capitalista. (Clases sociales).

Postura ética en salud13: Mario Hernández, clasifica tres clases de posturas éticas en salud: liberal, liberal distributiva y el igualitarismo social.

La postura liberal acepta sólo la igualdad de oportunidades y tiende a dar por válidas las diferencias sociales, en tanto que, supuestamente, objetivan esfuerzos y méritos. Para la liberal redistributiva donde se clasifica el modelo europeo anglosajón, la redistribución de la riqueza es necesaria para reducir la inequidad. No se parte de erradicar la inequidad sino, disminuir sus consecuencias. En este enfoque inequidad es sinónimo de desigualdad.



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La postura del igualitarismo social, donde se clasifica la corriente de medicina social latinoamericana, se apoya en el impulso de políticas sociales que reduzcan la desigualdad en salud y busca la superación social de la inequidad que las produjo. Se proponen cambios a las raíces del problema donde se busca modificar el contexto social y así lograr la disminución de la inequidad. En esta postura la inequidad: es una desigualdad injusta y evitable.

Propuestas de Intervención11,14: En el enfoque europeo-anglosajon, las propuestas de intervención están pensadas para realizarse en el marco de la situación vigente, es decir dentro de los límites de organización social, que, esencialmente, no permitirá soluciones de fondo. Es decir, modificar las condiciones intermedias sin tocar las estructurales. Se reconoce como la CDSS no sólo ha avanzado en la concepción teórica de la determinación, sino igualmente, en el abordaje práctico de la misma.

En contraposición, la medicina social latinoamericana propone desde lo teórico una transformación de las relaciones sociales en la dirección de superar todas las formas de explotación y opresión que conducen a modos de vida llenos de enfermedad evitable, inequidad e injusticia. Aun así, los modelos de medicina social latinoamericana, reciben críticas acerca de los escasos modelos prácticos para la reducción de desigualdades injustas.

Conclusiones

Un análisis riguroso de los determinantes sociales puede llevarnos a la conclusión que una reducción significativa de los gradientes en salud, requiere profundos cambios estructurales en muchas sociedades contemporáneas, en el funcionamiento de los mercados y en el rol distributivo del Estado2. Las poblaciones debemos unir esfuerzos para promover modos de vida justos y equitativos, la base de los sistemas sociales

donde se desarrolla la vida determinan la salud de nuestras poblaciones. No bastará con buscar herramientas sanitarias para resolver los problemas de salud, si las injusticias sociales siguen existiendo.

Bibliografía

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2. Commission on Social Determinants of Health. Action on the social determinants of health: learning from previous experiences. Geneva: OMS, 2005.

3. Lalonde M. A new perspective on the health of the Canadians. Ottawa: Minister of supply and services of Canada, 1974.

4. Black D. Inequalities in health: report of a research working group. london, 1980.

5. Breihl J. Epidemiologia Critica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar editorial, 2003.

6. Martinez J, Castellanos PL, Mermet P. Los modelos explicativos del proceso salud-enfermedad: los determinantes sociales. Salud Pública. Madrid: Mc Graw Hill, 1998.

7. Cueto M. Origins of Primary Health Care and selective primary health care. AJPH 2004;94(11):1864-1874.

8. Gómez-Arias RD. Atención primaria de salud y políticas públicas. 6to Congreso Internacional de Salud Pública: Atención Primaria en Salud un compromiso de todos con la equidad. Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública, 2009.

9. Organización Mundial de la Salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - 2005-2008: OMS, 2010.

10. Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Buenos Aires, Argentina: OMS, 2009.

11. González R. La medicina social ante el reporte de la Comisión sobre los



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Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud. Med Soc 2009;4(2):135-143.

12. Tarlov A. Social determinants of Health: the sociobiological transition. In: Blane D ea, editor. Health and Social Organization. London, United Kingdom: Routledge, 1996:71-93.

13. Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Desigualdad, inequidad e injusticia en el debate actual en salud: posiciones e implicaciones. Taller latinoamericano sobre

determinantes sociales de la salud. Mexico D.F: ALAMES, 2009.

14. Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Memorias del Taller latinoamericano sobre determinantes de la salud. Taller Latinoamericano sobre determinantes sociales de la salud: ALAMES, 2008.

Anexos:



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