Diabetes Mellitus

Prof. Ana Araújo

Fisiopatologia O diabetes resulta:

da deficiência da produção de insulina pelo pâncreas.

da redução da sensibilidade das células do organismo a este hormônio.

PRIMÁRIA (sem outra patologia associada) Diabetes tipo I – dependente da insulina

Autoimune (marcadores /Anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico e antitirosina-fosfatases) idiopática

Diabetes tipo II – independente da insulina não obeso Obeso

SECUNDÁRIA (a outra patologia) Doença pancreática crônica (ex: alcoolismo) Patologias hormonais

Feocromocitoma (tumores, geralmente benignos, de células cromafins adrenais causa uma secreção excessiva de catecolaminas)

Acromegália (síndrome causada pelo aumento da secreção do hormônio de crescimento (GH e IGF-I))

Cushing (desordem endócrina causada por níveis elevados no sangue de cortisol - antagônico a insulina-)

Stress (ex:queimaduras extensas, pós-operatório etc) Induzida por medicamentos (diuréticos, estrogênios,cortisona) Anomalias no receptor para a insulina Síndromes genéticas Diabetes gestacional

Diabetes Gestacional

Este tipo de diabetes é diagnosticado durante a gestação.

Há uma resistência insulínica provocada por hormônios produzidos na placenta: Prolactina / lactogênico glucagon progesterona

É importante que todas as mulheres grávidas sejam testadas : acima de 25 anos, não obesas, sem histórico de diabetes na família.

Deve-se realizá-lo entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação.

Primeiramente, o teste consiste na ingestão oral de uma dose de 50g/75g de glicose.

O sangue será colhido nos tempos basal e 60’ (minutos).

Os resultados normais são até 80mg/dl e 140mg/dl.

Os seguintes resultados de exame sugerem que pode ter diabetes: exame de glicemia de jejum: 126 mg/dl ou mais; exame de glicemia aleatório: 200 mg/dl ou mais.

Em caso de dúvidas deve se realizar um teste de sobrecarga com 100 g de glicose. Neste caso a interpretação é a seguinte:

- Jejum até 95 mg/dL- 1 hora até 180 mg/dL- 2 horas até 155 mg/dL- 3 horas até 140 mg/dL

O diagnóstico de diabetes mellitus gestacional é feito quando 2 ou mais destes valores estão fora dos limites

Exames de Rotina para Diagnosticar o Diabetes????

O critério de diagnóstico foi modificado pela American Diabetes Association (ADA), posteriormente aceito pela (OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM:

1.sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescido de glicemia casual acima de 200 mg/dl.

2.glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7mmol).

3.Glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200 mg/dl.

A Associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda a hemoglobina Glicosilada (HbA1c).

A hemoglobina tem vida média de 60 a 90 dias.

O açúcar quando está no sangue se liga a essa proteína de forma irreversível (glicosilação).

Quanto maior for a quantidade de açúcar, maior será o índice de glicosilação de hemoglobina.

O limite máximo de normalidade para não diabéticos é de 6%. 6,5% (DIABETES), 5,7% a 6,4% (PRÉ-DIABETES)

Manter a A1C abaixo de 7%, visa apresentar riscos de complicações praticamente iguais aos da população em geral.

Em diabéticos mal controlados é possível se encontrar: nível de glicosilação de 15% ou até 20%

Sinais e sintomas A tríade clássica dos sintomas da diabetes

é: poliúria (pessoa urina com frequência), polidipsia (sede aumentada e aumento de

ingesta de líquidos), polifagia (apetite aumentado).

Sinais acantosis nigricans (criança)

Acima do limiar renal.

A reabsorção de glicose no túbulo proximal do rim é incompleta

Glicosúria

Aumenta a pressão osmótica da urina e consequentemente inibe a reabsorção de água pelo rim.

O volume de sangue perdido será reposto osmoticamente da água armazenada das células do corpo, causando desidratação

(mudanças no formato das lentes dos olhos)

Complicações As complicações causadas pela diabetes se dão basicamente

pelo excesso de: glicose no sangue

existe a possibilidade de glicosilar as proteínas A glicose liga-se ao grupo amino de proteínas intra

ou extracelulares. Esta reação vai formar produtos terminais de glicosilação avançada (AGE).

Os AGE provocam o cross-linking/ligações covalentes do colágeno tipo I (diminui a elasticidade dos vasos) e do tipo IV (diminui a adesão celular).

Proteínas plasmáticas como a albumina ligam-se às membranas basais glicosiladas provocando enrijecimento.

retenção de água na corrente sanguínea retirada da mesma do espaço intercelular.

As complicações crônicas: Microangiopatia (manifestada como Nefropatia e

Retinopatia)- Ocorre um espessamento difuso da membrana basal, principalmente nos capilares, por deposição de colágeno.

As paredes dos vasos ficam danificadas, podendo romper-se e criar hemorragias.

Os capilares ficam mais permeáveis às proteínas plasmáticas

Macroangiopatia (enfermidade aterosclerótica dos grandes vasos) - A hiperglicemia tende a aumentar as concentrações de lipídios no sangue que provocam uma aterosclerose acelerada.

Peq DensaPeq DensaLDLLDL

LDLLDL

RimRim

(CETP)(CETP)

Ester colesterolEster colesterol

VLDVLDLL

HDLHDL

TGTG

Apo A-1Apo A-1(Solúvel) (Solúvel)

Clearance renalClearance renal

TGTG Apo BApo B VLDLVLDL

VLDLVLDL

XX

AdipocitosAdipocitos FígadoFígado

InsulinaInsulina

(RI)(RI)

AGLAGL(lipase hepatica)(lipase hepatica)

catabolismo TG catabolismo TG em HDLem HDL

+ ATEROGENICA+ ATEROGENICA

Exames para Detectar Complicações Crônicas

Retinopatia Diabética

No caso do diabetes tipo 1, após cinco anos do diagnostico é recomendável: A realização de um exame oftalmológico anual. O foco principal deverá ser a oftalmoscopia com

dilatação pupilar. Após a primeira realização, este exame poderá ser feito

anualmente.

Nefropatia Diabética - Espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares / Aterosclerose renal

Esta complicação acontece quando: se detecta albumina na urina alterações da taxa de filtração glomerular

Esta constatação é feita através da: Microalbuminúria (albumina na urina/30 a 300 mg/24h) Clearance de creatinina (função renal com a creatinina )

Neuropatia Diabética- Quer os nervos motores quer os receptores sensoriais distais e os nervos do sistema nervoso autônomo são afetados pela reduzida quantidade de açúcar disponível para as suas células.

Exames clínicos podem identificar a presença de neuropatia em muitas pessoas, como: avaliação dos pés, testes de sensibilidade, com monofilamento dos reflexos

tendinosos

Mas também é possível avaliar a função dos nervos através da chamada eletroneuromiografia. o estudo de condução nervosa e a eletromiografia.

Detecção de Acidentes Vasculares Cerebrais ou Obstrução das Artérias das Pernas

É fundamental a realização de exame clínico, onde o profissional detecta: a redução da pulsação das artérias a temperatura local (extremidades dos pés frias, etc.).

Exames: Ultrasonografia, com doppler, Carótidas e vertebrais Ultrasonografia, com doppler arterial dos Membros

inferiores.

Complicações Cardiovasculares Para todas as pessoas com diabetes, é importante uma

avaliação anual.

Além do exame clínico, é recomendável a realização dos exames de rotina, assim como: Colesterol total, HDL, e LDL; Triglicérides; Pressão arterial.

Tratamento A diabetes mellitus é atualmente:

uma doença crônica, sem cura,

Sua ênfase deve ser em evitar/administrar problemas possivelmente relacionados à diabetes.

É extremamente importante: a educação do paciente, o acompanhamento de sua dieta, exercícios físicos, monitoração própria de seus níveis de glicose,

com o objetivo de manter os níveis de glicose a longo e curto prazo adequados.

Os objetivos do tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 1: melhorar a qualidade de vida, minimizar hipoglicemias e hiperglicemias, promover crescimento e desenvolvimento normais e reduzir complicações crônicas.

Somente com aplicações de insulina, sendo esta administrada de várias formas.

Quanto ao: tipo de insulina, origem, quantas vezes administrar

somente sob orientação médica

Hoje existem vários tipos de insulina para ajudar no tratamento do diabetes: Insulina de ação rápida, Insulina de ação ultra-rápida, Insulina de ação lenta, Insulina de ação ultralenta, Insulina de ação intermediária, Insulina pré-mistura e Insulina de ação prolongada.

Insulina Início de ação horas

Pico de ação horas

Ação afetiva horas

Ação máxima horas

Lispro / Aspart 0,25 - 0,5 0,5 - 1,5 3 - 4 4 - 6

Regular/rápida 0,5 - 1 2 - 3 3 - 6 6 - 8

Lenta / NPH-

protamina

3 - 4 6 - 12 12 - 18 16 - 20

Ultralenta 6 - 10 10 - 16 18 - 20 20 - 24Glargina/

Basal 4 ausente 4 - 24 24

Tempo de ação de insulinas, segundo sua origem

Diabetes Mellitus Tipo 2:

O Tratamento inicial seria: uma dieta adequada uma atividade física regular

Porém quando não são suficientes para manter a glicemia num padrão adequado.

As medicações orais (hipoglicemiantes) devem ser iniciados.

Anti-hiperglicemiante - impedindo a elevação da glicemia após uma refeição

Medicamentos Mecanismo de ação

Redução de glicemia de jejum mg/dl

Redução da Hemoglobina

Glicada %Efeito sobre

peso corporal

Sulfoniluréias Repaglinida* Nateglinida*

Aumento da secreção de

insulina60-70 1,5-2,0 Aumento

Metformina

Aumento da sensibilidade à

insulina predominante no

fígado

60-70 1,5-2,0 Diminuição

Acarbose

Retardo da absorção de

carboídratos/inibidores de alfa –

glicosidase

20-30 0,7-1,0 Sem efeito

Tiazolidinedionas

Aumento da sensibilidade à

insulina no músculo

35-40 1,0-1,2 Aumento

Medicamentos antidiabéticos orais: mecanismo de ação e efeito clínico

Glicose plasmática

mg/dl

Hemoglobia Glicosilada

%Colesterol

mg/dlTriglicérid

es

Pressão arterial mmHg

Índice de massa

Corporal kg/m2

Jejum 110 2 horas pós-prandial 140

Até limite superior do

método

Total <200 HDL-c >45 LDL-c <100

<150Sistólica

<135 Diastólica

<8020-25

Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 1

e 2

Horário Glicemia mg/dl

Pré-prandial 70-1301 hora pós-prandial 100-180

2 horas pós-prandial 80-150

Valores alvos de glicemia em diabéticos tipo 1:

Valores alvos de glicemia em diabéticos tipo 2:

Terapia Nutricional A avaliação nutricional tem como objetivo

primário: determinar o estado nutricional do indivíduo

Os métodos de avaliação do estado nutricional devem ser bem conhecidos e incluem: anamnese alimentar e pesquisa de sinais e

sintomas clínicos; medidas antropométricas; determinações hematológicas, séricas e urinárias

apropriadas.

Medidas Antropométricas Relação Peso-Altura

Índice de Massa Corporal/IMC

Prega Cutânea/Circunferência do Braço

Razão Cintura/Quadril (RCQ)

Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica

Peso ideal para amputados

Determinações Bioquímicas A análise dos dados bioquímicos pode

auxiliar na avaliação do estado nutricional.

Estes dados podem ser obtidos através de exames: séricos, hematológicos e urinários

Necessidades Energéticas e Recomendações

Nutricionais A prescrição energética baseia-se nas

calorias requeridas para alcançar e manter o peso desejado.

Indivíduos obesos (geralmente diabéticos do Tipo 2) devem ser orientados para seguirem uma dieta com: moderada restrição calórica, associada com exercícios físicos,

a fim de reduzirem o peso, gradativamente.

Recomendações Nutricionais Na década de 80, a distribuição percentual de nutrientes em

relação ao VET seguia as diretrizes básicas para a população em geral.

Segundo estas recomendações: 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos, 30% de gorduras e 12 a 20% de proteínas.

Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia.

O excesso não é benéfico: pelo alto custo metabólico (até 60% pode ser convertido em CHO) pelo risco de elevar o consumo de gorduras

GORDURAS

30% VCT saturada < 10% VCT colesterol < 300mg

LDL > 100mg/dl Saturada < 7% VCT Colesterol < 200mg

Fibras Um consumo diário de 20 a 35 gramas de

fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos.

As fibras diminuem a absorção dos carboidratos.

Vitaminas e Minerais DM é uma doença que frequentemente se associa à

deficiência de micronutrientes.

Dieta balanceada não é necessário suplementação de vitaminas e minerais.

As recomendações diárias são as mesmas que as da população em geral.

Atenção deve ser dada a pacientes em uso de diuréticos para tratar a proteinúria na nefropatia observando-se a possível perda de potássio, que pode ser

reposto através da própria alimentação.

Fracionamento de Refeições

Para o diabético insulino-dependente recomenda-se: fracionar a alimentação diária em 6 refeições:

3 grandes - café da manhã, almoço e jantar 3 lanches intermediários

com horários e quantidade determinadas

adequadas ao tempo de ação da insulina usada

à prática de exercícios

a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia

Álcool A abstenção de álcool deve ser enfatizada em

diabéticos com: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotência, história anterior de abuso de álcool, controle instável, hipoglicemias freqüentes e durante a gestação.

Sódio As recomendações de ingestão de sódio

para o diabético, de modo geral, são semelhantes as do indivíduo não diabético: Sódio 2400mg/dia

Atenção ao teor de sódio na dieta dos: hipertensos problemas cardíacos e/ou renais

Adoçantes e Alimentos Dietéticos

Os adoçantes que podem ser utilizados como substitutos do açúcar são classificados em: calóricos não calóricos

Os hipertensos devem usar, preferencialmente; adoçantes que não contenham sódio na composição procurar evitar sacarina e o ciclamato de sódio.

No seu consumo, devem ser tomadas certas precauções: observar a ingestão diária aceitável/IDA considerar vantagens e desvantagens de cada um

potente inibidor da ação da insulina

A Atividade Física Regular e a Prevenção e o Controle

do Diabetes Mellitus Devem-se considerar os riscos e as precauções

em relação a: hipoglicemia, hiperglicemia, cetonúria, cuidados com os pés, neuropatia autonômica (tonturas e impotência

sexual), Cardiopatia isquêmica (hipóxia (baixo), anóxia

(ausência)) Não esquecer que o diabético pode ter infarto do

miocárdio sem sentir dor precordial.