Diabetes gestacional 2

Diabetes gestacional

Dra. Susana ScaroneDra. Endocrinología y Nutrición

Agosto 2014

Definición Alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que

comienza o es reconocida por 1ª. vez en el embarazo en curso. Definición válida independientemente: Del tratamiento que requiera De si se trata de una DBT previa que no fue D O si la alteración del metabolismo HC persiste al concluir el embarazo

Identifica a un grupo heterogéneo de mujeres grávidas, con Hiperglucemia mantenida, en comparación a la población general. Esto implica que: DBT 2 previas Pre DBT Evolucionar a la N DBT a futuro

¿Por qué es importante D+ DG?Hiperglucemia mantenida produce repercusiones en binomio

materno-fetalHiperglucemia materna genera en feto estado anabólico, con

desproporcionado fetal, fundamentalmente a expensas tejido graso.Macrosomia fetal lo predispone a la obesidad, SM y DMT2 en edad

adulta: “Enfermedad metabólica del adulto originada en el desarrollo fetal”

Madre con DG , la predispone a: riesgo de desarrollo de DG en próximos embarazos postparto propensión a estados prediabéticos y desarrollo DMT2 en siguientes 15 a. Puede llegar a un 50%.

(Albert Reece G, Leguizamón G. Wiznitzer A, Gestional Diabetes: the need for a common ground GD. Lancet, 2009:373:1789-97

¿Qué diagnostico realiza?

ALAD ADA/OMS 2013

Glicemia ayuno ≥ 100 (x 2)

1°visita screening DM2: ptes con FR para DG, pruebas

estándarPTOG 24 - 28 sem

Basal ≥ 100Post carga ≥140

PTOG 24 - 28 semBasal ≥ 92

Post carga 1h ≥180Post carga 2h ≥153

DMG - ARO

1ª. ConsultaGlucemia en ayunas≥ 100 mg/dl <100 mg/dl

< 92

Algoritmo D+ en DG Reunión de Exp ALAD(Cuba 2007)

Repetir 24-28s PTOGGlucemia < 100mg/dl

≥ 100 mg/dl

<140 mg/dl

Repetir

DIABETES GESTACIONAL

Glucemia ≥ 140 mg/dl

CON FR SIN FR

31-33 semPTOG

Glucemia < 140 mg/dl

DESCARTA DIABETES GESTACIONAL

El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) anunció que por el momento continuarán con los criterios anteriores.No existen evidencias que al usar esos criterios D+ sea beneficioso en la madre o el RN, lo cual acarrea además un aumento en los costos de salud.

La OMS ha modificado sus criterios, ALAD y la SUD, que hasta el momento han seguido los valores de OMS, no se han adherido a la nueva propuesta.

SUD e integrantes de ALAD. Adaptación de recomendaciones de ALAD Nov/ 2011. Julio 2012American College of Obstetricians and Gynecologists. Diabetes Gynecol 2011; 118:751-3

Informe del NIH (2013)

*El panel de la NIH cree que los nuevos criterios incrementarían la prevalencia de DG, costos y las intervención correspondientes, sin clara evidencia de mejoras clínicas del paciente y en los resultados.*Recomienda continuar con el enfoque actual*Dado los beneficios del nuevo D+ amerita la revisión de las conclusiones

Criterios aprobados por ALAD 2011 D+ DMG:

2 valores de glucosa plasmática en ayunas ≥ 100 mg/dl, con diferencia no > a 72 hs

Glucemia 2hs pos PTOG ≥140 mg/dl

Organismos internacionales (ADA, IADPSG) han cambiado los valores D+ de DMG, debe considerarse de ↑ riesgo la A: de GAA ≥ 92 mg/dl, consignado en la HC

¿Qué se hace en Uruguay?

SUD e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD Nov/ 2011.Julio 2012

Evaluar factores de riesgo y 1° consulta solicitar glucosa plasmática en ayunas

100 – 125 mg/dl

Nueva glicemia dentro de las próximas 7 h, insistiendo que no disminuya ingesta de H deC. Si se repite valor entre 100 y 125 mg/dl: DG Si <100 mg/dl se solicita PTOG Si el valor de glucemia a las 2 h es >= 140

mg/dl se D + DG

SUD e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD Nov/ 2011. Julio 2012

Diagnósticos DG Obesidad

OMS: IMC ≥ 30 Kg/m2 IMC inicial: 34.7 IMC a las 27 s: 39.4

IR A Nigricans + obesidad

Gráfica para evaluación nutricional de la embarazada según IMC

Cambios metabólicos del embarazo ¿Por qué se solicita una PTOG entre las 24-28 s

de gestación?

FP de la mujer gestante Embarazo N modificaciones para disminuir utilización

glucemia materna para crear shunt que beneficie pasaje a U°

Incremento lipólisis y por ende liberación AGL cetosis

Más evidentes a partir de la 2ª. mitad embarazo en mujeres con factores de riesgo para DG

A partir de la semana 20 de gestación la sensibilidad a la insulina disminuye de 50 a 80%.

Alvariñas J, Salzberg S.Diabetes y embarazo.En: Ruiz, M.Diabetes Mellitus.4° ed.Buenos Aires: Akadia;2011;p 717-727

¿Qué sucede en la DG? A partir semana 20 de gestación la sensibilidad a la

insulina disminuye de 50 a 80%. Por acción hormonas placentarias como : gonadotrofina

coriónica, lactógeno placentario, progesterona, cortisol y hormona de crecimiento

Incremento compensatorio de la secreción de insulina para mantener euglucemia

Estado de IR crónica, condicionado por factores genéticos - ambientales o asociados con fenómenos de autoinmunidad contra la cél beta (en 38% de las mujeres con DG)

El incremento compensatorio de la secreción insulínica instalada previamente

Consecuencia: hiperglucemias materna, con ↑niveles de AG libres y cetosis

¿Cómo se debe realizar la PTOGPrevio a PTOG:Durante la mañana, con ayuno 8 a 12

hrs3 ó + días previos, dieta libre, con un

mínimo de 150 grs. de HdeC

Actividad física habitual, sin IU u

otras infecciones y sin ingestión GCDurante la

PTOG :• Extracción

sanguínea para medir glucemia plasmática basal

• 75 grs. Glucosa anhidra, disuelta en 375 ml de agua a T O. Ingerir en 5 minutos

Posterior a la toma basal• Reposo,

sentado• Sin ingerir

alimentos, mascar chicles, ni fumar

Luego de 2 horas de la ingestión de glucosa anhidra• Nueva

extracción sanguínea

¿Es útil la HBA1c para el diagnóstico de DG? Si bien la HBa1c es una herramienta

fundamental en seguimiento y pronóstico del embarazo complicado con DG, no alcanza para realizar el D porque no tiene buena sensibilidad, ni especificidad para diagnóstico del embarazo.

Podría ser determinación complementaria con PTOG.

(Según Estudio de Loredo S; Luján P; Garcés N; Capra R; Bazan Quiroga M, De Loredo L. Hospital Privado de Córdoba SA)

IMC ≥ 27 al inicio * EHE DMG previa * ≥ 30 años * AF de 1º de DM * AGO: SOP; Macrosomía Mortalidad perinatal

inexplicada IR clínica (a nigricans,

SM) * ALAD 2011

Factores de riesgo para DMG

Antecedente madre de alto o bajo peso al nacer

GAA> 85 mg/dl ≥ 92 mg/dl * ALAD 2011

Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia abd > p70 a las 28 – 30 sem.

Glucosuria + en 2ª orina de la mañana (con doble vaciado)

Malformaciones congénitas

ALAD, 2007

¿Qué valor tiene la glucemia 8 semanas (108 mg/dl)?

Trastorno previo probable

Estrógenos y progesterona

Insulina

GlucogenogenesisGlucogenolisis

Gluconeogénesis

Glucemia

Desde inicio a la semana 20

Alvariñas J, Salzberg S.Diabetes y embarazo.En: Ruiz, M.Diabetes Mellitus.4° ed.Buenos Aires: Akadia;2011;p 717-727

IMC ganancia ponderal, fd a tener en cuenta

Estado nutricional previo

Ganancia de peso recomendada

Bajo peso (<18.5) 12,5 – 18 kg

Peso normal (18.6 – 24.9) 11 – 16 kg.

Sobrepeso (25-29.9) 7 Kg

Obesidad (>=30) 6 – 7 Kg

El embarazo es considerado un test de estrés metabólico como factor de riesgo

futuro de S M

Obesidad y embarazo

SM↑ el riesgo de HTA, disturbios metabólicos e inflamación

FR de SM a futuro s/t en mujeres con ↑de peso en postparto

EHE↑ riesgo de preeclamsia en 10-15%

♀ obesas con preeclamsia durante el embarazo → ↓ sensibilidad a la insulina hasta 3 meses postparto

ITG/DMGLa obesidad es un FR para para DM2 en no embarazada y es un FR de ITG durante embarazo (DMG)↓ 50-60% de sensibilidad a insulina en curso del embarazo N que también se vio en las embarazadas con DMG, sobrepeso y obesidad↑ 50-60% la A: DM2 a 10 años del D+ de DMG

Complicaciones maternas de obesidad

Obesidad y embarazo

DislipemiaDurante embarazo ↑ de 2-3 v los TG y

colesterol que es > si DMG

↑ lípidos en gestantes obesas relacionado con el incremento del

crecimiento y adiposidad fetal

Composición corporal• Mayor % de masa grasa (10-12%)

desde el nacimiento• El PC magro relacionado con

factores genéticos y masa grasa relacionado con ambiente materno

• En obesas el IMC pregravídico como indicador de IR tiene gran correlación con adiposidad neonatal

• El ↑ de la adiposidad neonatal es un FR de obesidad en la niñez y disfunción metabólica a largo plazo

❧ Obesidad → f de r + frecuentemente relacionado con IR

El mecanismo de IR sucede a nivel: Pre receptor → Ac anti insulina Receptor → ↓ nº de receptores celulares Post receptor → defectos intracel de las señales de insulina

En el embarazo el defecto está a nivel post receptor → ↓ de la capacidad de la insulina en movilizar el GLUT4 del interior de la célula a la superficie

Lactógeno placentario → ↓ sensibilidad a insulina durante embarazo

IR y embarazo

Conclusiones

*• La obesidad materna y la IR son FR a corto - largo plazo ,del binomio

*• En obesas con ↓ de la sensibilidad a insulina subclínica, el embarazo es un test de estrés

metabólico con presagio de SM durante su vida (DMG y Preeclamsia)

*• Los hijos de mujeres obesas tienen un riesgo ↑Parto pretérmino → morbimortalidad que

conlleva• Disfunción metabólica en la niñez → circulo vicioso obesidad-IR

*• Cambio en EV (dieta, ejercicio y control de peso) debe ser incentivado antes o al inicio del

embarazo

Tratamiento El manejo exitoso de las pacientes con DG

dependerá de capacidad, motivación y recursos de las pacientes para alcanzar las metas de control de la glucemia, siendo el objetivo final:

Alcanzar embarazo a término (38 a 40 sem de gestación)

RN sano Peso adecuado

Educación embarazada DBT y su entorno, debe ser individualizada, de acuerdo a características c/ paciente, la misma incluye: Plan higiénico – dietético Automonitoreo de glucemia Insulina (de ser necesaria, al no alcanzar las metas de control

metabólico)

Actividad física: Beneficiosa para reducir IR mediante disminución de grasa

abdominal y mayor riego sanguíneo a tejidos sensibles a la insulina.

Los ejercicios más aconsejables: los que trabajan el tronco superior y brazos, bicicleta fija, caminata y natación.

Tratamiento (Cont.)

Actividad física (Cont.) Ejercicio durante 20 minutos/d , de no existir contraindicaciones

obstétricas (contracciones dolorosas, EHE, embarazo múltiple y antecedentes de arritmias) o metabólicas (hiperglucemias o hipoglucemias)

Nutrición El plan alimentario debe realizarse respetando las necesidades

energéticas del embarazo, sin incluir dietas excesivamente restrictivas. No se recomiendan dietas con valor calórico menos a 1.800 Kcal/día. Este plan debe ser conducido por una Lic. en Nutrición, con experiencia en el manejo de estas pacientes: Controles metabólicos Terapéutica Plan de alimentación

Tratamiento (Cont.)

Metas de buen control metabólico

Glucemia en Ayuna o prprandial: 70 – 90 mg/dl Glucemia 1 hora post inicio la comida = 90-140 mg/dl Evitar hipoglucemias severas Cetonuria - 1° orina de la mañana o ante hiperglucemia Ganancia de peso adecuada, de acuerdo al peso previo HbA1C menos 6,5%, realizada en forma mensual Si por Ecografía obstétrica en sem 28-30 se evidencia un

crecimiento fetal disarmónico, con una circunferencia abd mayor del percentil 70

Si tras 7 días con plan de alimentación no se alcanzan los objetivos glucémicos en el 80% de los controles a saber :

Metas de buen control metabólico (Cont.)

insulina basal: Levemir de AP * o insulina corriente NHP Prandial: regular, Lispro o Aspártica, fija o según escala Dosis: 0,1 – 0,2 UI/k/día, que se ajustará según controles

de glucemia capilar (automonitoreo) individualizado Forma de insulinización recomendable: régimen basal –

bolo, ya que mimetiza la secreción fisiológica de páncreas Se utilizará insulina de A.Interm (NPH) en 2 ó 3

aplicaciones, acompañado de insulina regular (cristalina) o ultrarápida (aspártica o lispro) en caso de necesitarse.

*Maternal Efficacy an Safety Outcomes in a Randomized, Controlled Trial Comparing Insulina Detemir with NPH insulin in 310 Pregnant Women with Type 1 Diabetes, Diabetes Care Julio 2012

Metas de buen control metabólico (Cont.)

Las necesidades de insulina varían en cada paciente y dependen de: Peso Edad gestacional Presencia de factores hiperglucemiantes

Proceso infeccioso ó Administración de dexametasona (maduración

pulmonar)

¿Por qué se le plantea uso de insulina?

No se logró objetivos previosObesidad, IR y valores de glucemiaPensamos en trastorno HC previoPerímetro abdominal de 90

Insulinoterapia (Cont.) Insulina NPH ó I. AP (Determir)

Insulina Humana Aspártica o Lispro

Requerimiento aumentan a medida transcurre embarazo. Dosis máximas suelen ser necesarias sem 34-36 gest. Si GAA → NPH en 1 ó más dosis. Asociar insulina regular o ultrarrápida prandial, según monitoreo

glicemia capilar. Si glucemias postprandiales elevadas, Jovanovic recomienda uso

análogos de insulina pre ingesta, iniciando 2 a 4 UI ó calculando 1,5 UI /10 gr. H de C en D y 1 UI/10 gr en A y C

Hipoglucemiantes orales: pro y contra de sus usos: Metformina,Glibenclamida

Ventajas Bajo costo Fácil administración Amplia disponibilidad

Desventajas Cruzan la BP Hipoglicemia neonatal Teratogenicidad No están aprobados por la

US FDA para tratamiento DMG

Alternativa emergente a nivel mundial para el tto. de la DMG cuando fallan dieta y ejercicio

No se aconseja como droga de inicio para el tratamiento de DG

Dosis recomendada: 1000 a 2550 mg/día, según monitoreo glucémico

Metformina

Sociedad de Diabetología e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD novi/ 2011. Julio 2012

Atraviesa BP no se encontraron efectos perjudiciales sobre el feto a corto y mediano plazo

Elevada tasa de fracaso, (60%), por lo que no se justifica su uso salvo en los siguientes casos : DG con IR severa (SOP, A nigricans, SM)

En SOP no DBT tratados con metformina que se embarazan

En SOP no DBT con AO: abortos espontáneos a repetición

En estos casos se puede continuar previo acuerdo con la paciente y firma de su consentimiento


Metformina

SU que no atraviesa la BP. Logra buen control metabólico en 60 – 80% de las pacientes. No es teratogénica.

Puede producir aumento de peso con riesgo de hipoglucemia materna.

Dosis recomendada: 2.5 a 20 mg/día, de acuerdo al monitoreo glucémico.

Suspender en los últimos d previos al parto , por riesgo de hipoglucemia.

De no lograr buen control metabólico el embarazo o en el período previo al parto insulinoterapia.

Sociedad de Diabetología e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD noviembre 2011. Julio 2012

Glibenclamida


Mujeres que rechazan TTO inyectable Pacientes que requieren dosis muy elevadas de

insulina Bajo nivel socio- económico - cultural: difícil la

insulinoterapia ambulatoria Se necesitan más trabajos de investigación en

poblaciones numerosas para establecer riesgos- beneficios de su uso, materno-fetal durante el embarazo y a largo plazo.

¿Cuándo se pueden usar las drogas antihiperglucémicas no insulínicas?

Salvía M, Alvarez E, Cerqueira M. Hijo de madre diabética. AEP. 2008

¿Por qué el producto fue macrosómico?


Insulina retrasa maduración morfológica y funcional de:

pulmones, paratiroides e hígado

Probablemente por el antagonismo con el cortisol

Mayor incidencia de membrana hialina e ictericia


¿Cuál es la causa del distress respiratorio?

Metabólicas: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,acidosis

metabólica RCIU Traumatismo obstétrico (macrosomía) Asfixia perinatal Síndromee de dificultad repiratoria transitoria Malformaciones Hematológicos:

poliglobulia, trombocitopenia, déficit hierro, hiperbilirrubinemia


¿Cuáles serían otras complicaciones?

¿Hiperglucemia materna menos severa que DM se asocia a riesgo de resultados adversos del embarazo?

25.505 embarazadas en 15 centros de 9 países se sometieron a PTOG a las 24 - 32 semanas.

Resultados 1°: peso al nacer > p90 para EG, cesárea, hipoglucemia neonatal, y péptido C > p90 sangre cordón.

2° parto antes 37 semanas, distocia de hombros o parto traumático, necesidad de cuidados intensivos neonatales, hiperbilirrubinemia y preeclampsia.

Fuerte asociación y continua de niveles de glucosa materna por de aquellos diagnósticos DBT con peso al nacer y de péptido C en sangre de cordón.

Punto de corte:

ADA/OMS 2015

ALAD

SUEM elaborará

Estrategia Diagnóstica

Sociedad Uruguaya de Ginecología, Endocrinología y Metabolismo y Diabetología, acordaron realizar diagnóstico de Diabetes Gestacional según los criterios de OMS.

Por lo tanto se instrumentará la realización de la Prueba de Tolerancia Glucosa con tres medidas : basal, a la hora y 2 horas. Recordemos que previamente la PTOG se realizaba con 2 medidas: basal y 60 minutos

Según los criterios OMS el diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL se establece si uno o más valores están alterados en la PTOG. Los puntos de corte son los siguientes:

basal ≥ 92 mg/dl

1 hora ≥ 180 mg/dl

2 horas ≥ 153 mg/dl

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