Diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro. Curso de actualización en enfermedades...
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Diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro.
Curso de actualización en enfermedades del
aparato digestivo 2006.
Dr. Antonio Sánchez del RíoHOSPITEN
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Hemorragia digestiva de origen oscuro.
Hemorragia sin diagnóstico etiológico cuando se han realizado al menos una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta técnicamente adecuadas.
Dos formas de manifestación:– Oculta: sangre oculta en heces positiva o
anemia ferropénica.– Manifiesta: melenas o hematoquezia.
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Hemorragia de origen oscuro.Exploraciones diagnósticas.
RADIOLÓGICAS:
Tránsito intestinal.
Enteroclisis convencional.
TAC y RMN enteroclisis.
Arteriografía.
MEDICINA NUCLEAR:
Gammagrafía con Tc99 para divertículo de Mecke.
Gammagrafía con hematíes marcados.
ENDOSCOPICAS:
Enteroscopia por sonda.
Enteroscopia de pulsión.
Enteroscopia bidireccional.
Cápsulo enteroscopia.
Enteroscopia de doble balón.
Enteroscopia asistida por laparoscopia.
Enteroscopia intraoperatoria.
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Hemorragia de origen oscuro.Tránsito intestinal.
• Rendimiento diagnóstico bajo, inferior al 10 ó 15% y sólo detecta lesiones tumorales o estenosis.
• Indicado:– Sospecha de
enfermedad de Crohn.
– Síntomas obstructivos.
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Hemorragia de origen oscuro.Enteroclisis.
• Sensibilidad en torno al 30% para lesiones tumorales o con efecto masa.
• Indicado:– Síntomas obstructivos.
– Cuando las exploraciones endoscópicas resulten incompletas.
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Hemorragia de origen oscuro.TAC y RMN enteroclisis.
• Útiles en lesiones tumorales, sensibilidad próxima al 60%.
• De elección para el estadiaje, especialmente del tumor carcinoide.
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Hemorragia de origen oscuroArteriografía abdominal.
• Como promedio puede detectar y tratar el 40% de las hemorragias digestivas bajas activas.
• La rentabilidad aumenta si se realiza inmediatamente después de una gammagrafía con hematíes marcados positiva
• Hasta un 10% de complicaciones: hematomas, disecciones aórticas, infartos intestinales.
• Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva.
• Existen técnicas de provocación con anticoagulantes.
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Hemorragia de origen oscuro.Sonda enteroscópica
• Endoscopia exclusivamente diagnóstico.
• Precedimiento de varias horas de duración.
• Sensibilidad del 33 al 66%.
• Prácticamente en desuso en la actualidad.
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Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de pulsión,técnica.
• Endoscopia similar a los colonoscopios convencionales, más delgado, flexible y alargado.
• Técnica de rectificación semejante a la colonoscopia.
• Explora hasta 90 cm de yeyuno proximal.
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Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de pulsión, resultados.
• Técnica diagnóstico y terapéutica que permite la
toma de biopsias.
• Sensibilidad en torno al 40 al 60%.
• De elección cuando la cápsula endoscopia u otras
técnicas detectan patología de yeyuno proximal.
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Hemorragia de origen oscuro.Cápsulo-enteroscopia, técnica.
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Hemorragia de origen oscuro.Resultados cápsulo enteroscopia.• Meta-análisis que incluía 336 casos con
hemorragia digestiva de origen oscuro:– Contraindicado en 2’4% casos– 12’9% no es posible estudio completo de
intestino delgado.– Sensibilidad diagnóstico hasta el 86%, modifica
la terapia en hasta el 66%– 40% superior a la enteroscopia de pulsión
Marmo et al. A, P & T. 2005
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Hemorragia de origen oscuro.Cápsulo endoscopia: nuestros resultados.
• 31 pacientes con HDOO 14 mujeres, 17 varones. Edad media 55 años +/- 17.
• 13 hemorragia oculta con anemia ferropénica, 18 hemorragia recidivante.
• Hallazgos en 25(80%) : 10 angiodisplasias, 5 pólipos o tumores, 3 sangrado sin causa evidente, 3 divertículos, 1 parásito intestinal, 1 Crohn, 1 Dielafouy, 1 metástasis intestinales.
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Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsulo-endoscopia.
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Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsulo-endoscopia.
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Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de doble balón, técnica.
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Hemorragia de origen oscuro.Resultados enteroscopia de doble balón.
• Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86% si se intenta.
• Tiempo de exploración prolongado, de 90 a 120 minutos.
• Requiere sedación profunda o anestesia.• Sensibilidad diagnóstica del 76 al 80%, modifica
la terapia en hasta el 70% de los pacientes.• Potencial terapéutico.• Complicaciones.
– Pancreatitis aguda
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Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de doble balón.
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Hemorragia de origen oscuro.Doble balón y cápsula:
dos técnicas complementarias.• Cápsulo endoscopia seguida de
enteroscopia de doble balón.
• Hadithi et al. 26/30 (74%) pacientes con HDOO permanecieron estables y sin requerimientos transfusionales.
• Gay et al. En una serio de 38 pacientes establecen un VPP del 94’% y VPN del 98% para indicar endoscopia de doble balón.
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Conclusiones.• Las técnicas radiológicas tienen un cierto papel en
pacientes con síntomas obstructivos, siendo las técnicas de enteroclisis de elección si están disponibles.
• La arteriografía es de elección en hemorragia activa de origen oscuro.
• La cápsula endoscopia tiene un papel demostrado en el diagnóstico y el enfoque terapéutico de los pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro.
• La cápsula endoscopia y la enteroscopia de doble balón probablemente se van a complementar como técnicas diagnósticas y terapéuticas.