Diapositiva 1

ACV : El Rol de las Imgenes en el DiagnsticoSilvana F CiardulloMdica Especialista en Diagnstico por Imgenes

1INTRODUCCINUn accidente cerebrovascular (ACV o ACVA), ictus cerebral, apopleja, derrame cerebral, golpe o ictus apopltico, ataque cerebrovascular o ataque cerebral es la prdida de funciones cerebrales producto de interrupcin del flujo sanguneo al cerebro y que origina una serie de sntomas variables en funcin del rea cerebral afectadaEs la primera causa de discapacidad y la tercera de muerte. Por esa razn, es fundamental reconocer sus primeros signos o manifestaciones para facilitar la rpida atencin que permitir la realizacin de un correcto y acertado diagnstico que a su vez constituye el puntapi inicial del tratamiento.2La expresin accidente cerebrovascular (ACV), aunque imprecisa, se usa con frecuencia para describir un cuadro clnico sbito de dficit neurolgico secundario a patologa cerebrovascular. Los trminos (ACV o ACVA), ictus cerebral, apopleja, derrame cerebral, golpe o ictus apopltico, ataque cerebrovascular o ataque cerebral se utilizan como sinnimos.Debido a sus caractersticas y la gravedad que reviste, el infarto cerebral que puede afectar tanto a hombres como a mujeres, es -a nivel mundial- la primera causa de discapacidad y la tercera de muerte. Por esa razn, es fundamental reconocer sus primeros signos o manifestaciones para facilitar la rpida atencin que permitir la realizacin de un correcto y acertado diagnstico que a su vez constituye el puntapi inicial del tratamiento. OBJETIVOSSolicitar el mtodo de diagnstico ms adecuado para evaluar un paciente con dficit neurolgico agudo.Reconocer los signos de hemorragia aguda en TC y RM. Identificar los signos tempranos de ACV en TC y RM.3Luego de ver esta exposicin esperamos que Ud sea capaz de:Solicitar el mtodo de diagnstico ms adecuado para evaluar un paciente con dficit neurolgico agudo.Reconocer los signos de hemorragia aguda en TC y RM.Identificar los signos tempranos de ACV en TC y RM.

TEMARIOEl problema clnicoEtiologa y FisiopatologaMtodos de Diagnstico por Imagen:RM MultimodalTCSeleccin del mtodoConclusionesBibliografa Autoevaluacin

EL PROBLEMA CLNICO5Aunque en la Argentina no contamos con estadsticas, por la experiencia de pases desarrollados sabemos que con una correcta atencin la morbimortalidad por ACV puede disminuirse en un 50 por ciento, y que si se acta a tiempo y se pone en marcha el esquema de rehabilitacin adecuado, una persona que sufri un infarto cerebral puede recuperarse al 100 por ciento.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

6Los sntomas de los accidentes cerebrovasculares tienen tres etiologas principales: Infarto cerebral, 80%Hemorragia intraparenquimatosa 15% y Hemorragia subaracnoidea 5%El infarto cerebral secundario a un riego cerebral insuficiente es mucho ms frecuente que las otras causas y es el tema principal de esta exposicin.

Territorios Vasculares

Arteria cerebral MediaArteria Cerebral AnteriorArteria Cerebral PosteriorArteria Cerebelosa Pstero Inferior (PICA)Arteria Cerebelosa SuperiorArteria Cerebelosa Antero InferiorRadiology AssistantETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA7En esta diapositiva presentamos un esquema de los principales territorios vasculares del encfalo.En los infartos territoriales la obstruccin afecta una arteria de primer, segundo o tercer orden que por frecuencia descendente es la cerebral media o silviana, la cerebral posterior, la cerebral anterior y la cerebelosa posteroinferior (PICA).En todos los casos es crucial el tiempo que demanda la obstruccin y la presencia de circuitos compensatorios alternativos.

FisiopatologaDisminucin de la perfusincerebralIsquemiaINFARTOMUERTEDe neuronasY clulas glialesPrdida de la funcin NeuronalETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA8El flujo sanguneo cerebral (FSC) aporta los nutrientes necesarios para el metabolismo y elimina los productos de desecho. Aunque su fisiologa es muy compleja, podemos resumir diciendo que el FSC normal implica un aporte normal de sangre al cerebro con una concentracin adecuada de oxgeno y glucosa. Cuando la perfusin cerebral se reduce por debajo de ciertos niveles crticos hay isquemia. Ello conduce a una prdida de la funcin neuronal, con lo que la isquemia se traduce clnicamente en la aparicin de un dficit neurolgico. Si el dficit de perfusin se mantiene lo suficiente o si es profundo, el episodio isqumico aboca a un infarto cerebral. Los cambios anatomopatolgicos en el infarto consisten en la muerte de neuronas y de clulas gliales.Ventana Teraputica:

1 minuto = 2 000 000 de neuronasETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA9La "ventana teraputica". Define el periodo de tiempo durante el cual la aplicacin de algn tipo de tratamiento, farmacolgico o no, puede reducir la lesin cerebral y mejorar la recuperacin neurolgica y funcional del paciente con isquemia cerebral. Este concepto establece la lnea de separacin entre un proceso reversible (isquemia) e irreversible (infarto). La ventana teraputica es muy variable aceptndose un rango de 3 a 6 horas, aunque en estudios experimentales se ha observado que el volumen de infarto mximo no se alcanza en algunos casos hasta pasadas incluso 24 horas

Hace algunos aos, dadas las posibilidades acotadas con las que contbamos ese lapso era de cuatro horas, luego de las cuales el paciente que no contaba con la atencin mdica adecuada por lo general ingresaba en lo que llamamos 'fuera de ventana'. En esta instancia nos encontrbamos frente a un caso con dao instalado en el que reparar consista en provocar ms deterioro. Hoy en da, gracias a dos factores fundamentales: la tecnologa y la capacitacin de los especialistas, el perodo para actuar se ha extendido llegando a las ocho e incluso 12 horas, dependiendo de lo que se vea en las imgenes", explic a Pro-Salud News el doctor Pedro Lylyk, director mdico del Equipo de Neurociruga Endovascular y Radiologa Intervencionista (ENERI) en la Clnica La Sagrada Familia.

RM - Gradiente de EcoTomografa ComputadaETIOLOGA Y FISIOPATOLOGAHemorragia aguda10El primer paso en la evaluacin diagnstica inicial es confirmar que el compromiso neurolgico obedece a un ACV isqumico y no a una hemorragia intracraneal. La TC es muy sensible para detectar la hemorragia en estado agudo, que aparece espontneamente hiperdensa. En el mismo estadio, la seal de la oxihemoglobina, gris intermedia en T1 y T2 es difcil de detectar en RM. Por este motivo, durantes los ltimos aos, se utilizaba en todos los pacientes con diagnstico de ACV, la TC como estudio inicial. Sin embargo, actualmente, las secuencias de gradiente de eco, que han demostrado ser muy sensibles para detectar los derivados de la hemoglobina, se agregan al protocolo de estudio del ACV, nos brinda la posibilidad de descartar en el mismo estudio la presencia de hemorragia aguda. Las imgenes muestran, a la izquierda la TC de un paciente con un rea focal hiperdensa en forma espntanea en la regin cpsulotalmica izquierda que indica la presencia del hematoma agudo. La imagen a la derecha del mismo paciente en la secuencia de eco-gradiente que muestra la misma lesin, como un rea muy hipointensa.MTODOS DE DIAGNSTICOLa RM Multimodal se basa en el uso combinado de distintas tcnicas de RM:Secuencias convencionales: T1; T2; FLAIR; GRESecuencias angiogrficasImgenes de Difusin y PerfusinTomografa Computada (TC)Sin contrasteCon contraste:AngioTCPerfusin11Segundo, ante la sospecha de accidente cerebrovascular isqumico, la evaluacin debe ayudar a determinar la posibilidad de tratamiento con tromblisisEs as como el enfoque inicial de las neuroimgenes estaba determinado por el factor tiempo, pero gracias a los avances de estos estudios, ste ha sufrido un gran cambio y en la actualidad el enfoque est encaminado a evaluar el estado fisiopatolgico del tejido para guiar las decisiones teraputicas.Para el diagnstico de isquemia aguda, la RNM es mucho ms sensible que la tomografa computarizada (TC), aunque esta ltima est ms ampliamente disponible. Es frecuente la necesidad de obtener imgenes arteriales mediante la ecografa Doppler carotdeo, la AngioTC o la angioresonancia magntica (ARM). Los objetivos son:Identificacin y localizacin de la lesinExtensin de la mismaTerritorio vascular afectado (injuria irreversible core isqumico)Localizar tejido de riesgo (penumbra isqumica)Decisin de conducta teraputica precoz

Zona de Penumbra

Regin central: muerte celular rpida: IRREVERSIBLE

Zona perifrica de penumbra: sin actividad elctrica pero an no han sufrido despolarizacin: REVERSIBLEcbMTODOS DE DIAGNSTICO12Cuando hay un tromboembolismo en la circulacin cerebrovascular, el descenso en el riego sanguneo cerebral regional no es uniforme en todo el parnquima afectado. El flujo sanguneo en una zona infartada tiene una regin central de flujo muy lento con muerte celular rpida y una zona de penumbra perifrica en la que el descenso de flujo es ms moderado y la muerte celular no es inmediata. Se piensa que la penumbra corresponde a tejido salvable que puede infartarse, pero que puede sobrevivir si se normaliza el flujo sanguneo en un tiempo adecuado. En esta zona, no tienen actividad elctrica pero an no han sufrido despolarizacin anxica.

En el ncleo isqumico el tejido expuesto rpidamente desarrolla necrosis irreversible; alrededor del ncleo o centro del infarto, se encuentra el rea de penumbra y la de oligoemia benigna, las cuales dependen de la circulacin colateral y son muy susceptibles de recuperacin en caso de instaurarse tratamiento de forma oportuna. El objetivo central de las intervenciones teraputicas en el accidente cerebrovascular isqumico es el rea de penumbra isqumica. La tromblisis est dirigida a la causa inmediata de 80% de los ACV isqumicos: la oclusin de una arteria cerebral por un trombo.Combinando las tcnicas de difusin y perfusin por resonancia magntica se puede determinar el rea de penumbra isqumica. Esto se conoce como desequilibrio entre difusin y perfusin (diffusion/ perfusion mismatch).

MTTMTODOS DE DIAGNSTICOACV HIPERAGUDO menos de 6 hs13En este paciente la secuencia de difusin pone en evidencia un rea focal de seal brillante en el territorio profundo de la ACM derecha que indica restriccin de la difusin por isquemia aguda. En la hilera inferior se observan las imgenes de perfusin, de escasa resolucin espacial, sin embargo nos permite definir un rea perifrica a la imagen visualizada en la difusin, que traduce un enlentecimiento del tiempo promedio de trnsito vascular. La lesin identificada en la secuencia de difusin representa el core, con dao neuronal irreversible, y la periferia del tejido con alteracin del MTT evidenciada en la secuencia de perfusin, la zona de penumbra. La combinacin de ambas imgenes es lo que se conoce como Miss-Match positivo, donde la zona de penumbra, de mayor extensin que el core justificara la aplicacin de tratamientos dirigidos a la lisis del trombo vascular.

MTTMTODOS DE DIAGNSTICOACV AGUDO ms de 6 hs14En este caso, en cambio, vemos que la lesin visible en la secuencia de difusin y la alteracin del MTT representada en la perfusin coinciden, por lo tanto, inferimos que no hay penumbra isqumica que justifique instaurar un tratamiento tromboltico. Adems, el compromiso de ms del 30% del territorio vascular, contraindica la trombolisis, ya que se complica con sangrado en un alto porcentaje de los casos.Imgenes de difusin La seal brillante en la secuencia de difusin traduce edema citotxico del tejido resultado de la isquemia.Falla de la bomba de Na/KAumenta el contenido deAgua intracelularEdema citotxicoSeal BrillanteMTODOS DE DIAGNSTICO15La fisiopatologa simplificada de las imgenes de difusin consiste en una falla de la bomba de Na/K de la membrana celular por la falta de irrigacin adecuada, eso lleva a un aumento del contenido de agua intracelular que provoca edema citotxico y ste ltimo reduce la extensin del espacio extracelular, el agua se mueve ms lentamente, y se traduce en las imgenes de difusin como una seal brillante. Perfusin por RMEn perfusin se utilizan varios parmetros:VSC (Volumen Sanguneo Cerebral)FSC (Flujo Sanguneo Cerebral)TTM o MTT: Tiempo Promedio de transito vascularEs el tiempo entre el ingreso del flujo arterial (del contraste administrado por va EV) y la salida del flujo venosoMTODOS DE DIAGNSTICO16La perfusin tisular se puede evaluar con TC o con RM. Nos ocuparemos de la segunda. Es necesario administrar al paciente contraste paramagntico (gadolinio) por va EV. El esquema utiliza tres parmetros para valorar la perfusin tisular: VSC; FSC y TTMEl TTM (Tiempo de transito vascular o Tiempo promedio de Trnsito Vascular) es el parmetro ms importante en el diagnstico de la isquemia aguda para definir o no una conducta teraputica agresiva. Cuando hay una lesin isqumica, el flujo llega en forma lenta y por lo tanto aumenta el tiempo TTM.Estas imgenes nos permiten realizar un anlisis del funcionamiento hemodinmico cerebral y detectar zonas con alteraciones de su perfusin en estadio precoz, previo al desarrollo del dao estructural cuando las medidas de prevencin son an activas.Deteccin de la lesin aguda

FLAIRDIFUSIONMTODOS DE DIAGNSTICO17La secuencia de difusin tambines til en el caso de pacientes con patologa isqumica de arteriolas terminales, ya conocido, con sntomas neurolgicos agudos, para detectar la nueva lesin. En una paciente multivascular con lesiones distribuidas en forma difusa y que presenta un nuevo episodio. La imagen de difusin a la derecha, solamente denuncia el episodio nuevo con una alteracin focal de la seal que indica restriccin de la difusin.ACV Agudo

MTODOS DE DIAGNSTICO18Al transcurrir el tiempo, aproximadamente 6 a 8 horas, ocurren dos fenmenos que marcan la arbitraria transicin entre las etapas hiperaguda y aguda, y la irreversibilidad del dficit neurolgico.Comienza a desintegrarse la estructura de la membrana plasmtica de las neuronas necrticas.Se altera el funcionamiento de las clulas endoteliales de los capilares regionales relativamente ms resistentes a la anoxia, con disfuncin de la BHE. Aparece el edema vasognico que se traduce en las secuencias morfolgicas de RMEn las imgenes en plano axial vemos los cambios de seal producidos en la lesin isqumica aguda en las secuencias convencionales. La secuencia T1 en la imagen de la izquierda muestra la prdida de definicin entre sustancia gris y blanca y el incipiente efecto de masa que borra los surcos subaracnoideos corticales. La siguientes imgenes muestran la secuencia T2 (central) y FLAIR (derecha) con hiperintensidad de las corteza y la sustancia blanca subcortical, cuya localizacin coincide con el territorio vascular de la ACM.

MTODOS DE DIAGNSTICOACV Agudo19La imagen de la izquierda muestra la secuencia de difusin con restriccin (brillante) que coincide con la topografa de la lesin en las secuencias convencionales. En la imagen a la derecha vemos la angioRM con un stop en el sector distal de la ACM (flecha roja) y reduccin de la seal de flujo en los ramos operculares posteriores.

MTODOS DE DIAGNSTICOACV Subagudo20Por convencin, la etapa subaguda del infarto cerebral, se extiende desde 24 hs (lmite clnico arbitrario de los AIT) hasta las 6 semanas de iniciados los sntomas neurolgicos.10 das: ya no se observa restriccin de la difusin, incluso se registra cada de la seal por edema vasognico.En este paciente se observa la lesin cortico-subcortical en el territorio de la ACM derecha. En la secuencia T1 a la izquierda hipointensa, en secuencia T2 a la derecha hiperintensa. No se observa compresin ventricular ni colapso de los surcos subaracnoideos que acompaan al efecto de masa por edema en el ACV agudo.

MTODOS DE DIAGNSTICOACV Subagudo21La secuencia de difusin en el mismo paciente muestra la lesin oscura que indica la difusin facilitada. En la secuncia de angioresonancia es evidente una asimetra por disminucin de los ramos operculares anteriores en la ACM derecha.

MTODOS DE DIAGNSTICOACV Crnico22A las 6 semanas aproximadamente, con la finalizacin del edema vasognico, se produce la transicin de la etapa subaguda a la crnica, en la cual, la zona infartada es progresivamente reemplazada por una cicatriz glitica con encefalomalacia micro y/o macroqustica, que se traduce ,por el mayor contenido de agua total, en un aumento de seal en las secuencias convencionales: T2, DP y FLAIR.En la secuencia FLAIR en este paciente con secuela de lesin isqumica en el territorio silviano posterior, la seal isointensa con el LCR en la lesin indica endefalomalacia. La hiperintensidad del parnquima adyacente corresponde a gliosis. Los surcos subaracnoideos amplios y la leve dilatacin del ventrculo lateral del mismo lado indican una retraccin del parnquima.

MTODOS DE DIAGNSTICOTomografa Computada (TC)23Si utilizamos TC vamos a usar todas las modalidades que tenemos hoy en da a nuestro alcance: la angiotomografa, requiere, a diferencia de la RM la administracin de contraste por va EV. Pueden evaluarse los vasos del cuello y las arterias intracraneales. Es muy sensible para detectar calcio, una de las dificulades de la RM. Tambin permite identificar la placas blandas, mientras que en RM se infiere su presencia por la alteracin en el calibre vascular. Como veremos ms adelante en el mismo estudio es posible evaluar la perfusin tisular.Tomografa Computada (TC)SIGNOS TEMPRANOS:Signo de la arteria hiperdensa.Prdida de la interfase SG/SB.Prdida del reborde insular festoneado.Borramiento de surcos.MTODOS DE DIAGNSTICO24Seleccionada por su disponibilidad masiva. Se definieron signos tempranos, que cuando estn presentes en ms del 33% del territorio de la ACM, excluyen a los pacientes del tratamiento tromboltico. Este lmite es difcil de determinar dada la frecuente variabilidad del mismo. Tampoco se ha definido la conducta a seguir en otros territorios vasculares.Dificultad de deteccin de estos signos tempranos, especialmente cuando se usan equipos de baja calidad o el paciente no colabora.No permite identificar la fisiopatologa de la isquemia, delimitar la zona del infarto constitudo y la penumbra isqumica, diferenciar las lesiones recientes de las antiguas, ni distinguir la isquemia hiperaguda (edema citotxico) del edema vasognico (por ej.: encefalopata hipertensiva).

Arteria Hiperdensa

MTODOS DE DIAGNSTICO25Recordemos que entre un 50 y 60% de pacientes con ACV agudo tendrn una TC normal.El signo de la arteria hiperdensa describe el aumento espontneo de la densidad en el trayecto de una arteria cerebral, generalmente la ACM, por la presencia de un trombo intramural, alcanza las 50UH o al menos 10 UH ms que su homnima contralateral.

MTODOS DE DIAGNSTICOHipodensidad de los ganglios basales

Prdida de la interfase SG/SBSigno del Ribbon insularMTODOS DE DIAGNSTICOSignos precoces27En la imagen a la izquierda se observa la prdida de la definicin en el lmite entre la corteza y la sustancia blanca subcortical en la regin temporoparietal derecha, sealiza con el crculo rojo. En la imagen a la derecha, se marca, mediante flechas blancas, prdida del cordon insular a la derecha, con borramiento de la cisterna silviana y de los surcos subaracnoideos adyacentes.Perfusin

MTTFSCrVSCrMTODOS DE DIAGNSTICO28En TC se utilizan los mismos parmetros que la RM, y la imagen obtenida es tambin similar a la de la RM. Por lo tanto podemos visualizar la lesin isqumica, en el caso de las imgenes que vemos en la diapositiva, como una disminucin del TTM, sin embargo, no podemos definir aqu el core isqumico, que slo puede demostrarse con la secuencia de difusin en RM. Requiere la administracin de contraste por va EV, en este caso un contraste iodado.

Best A C et al. Radiographics 2012; 32:1179-1196

Caso ClnicoFSCTTMMTODOS DE DIAGNSTICO29Este caso est tomado de la revista Radiographics, la referencia se encuentra en la esquina inferior derecha. Se trata de una paciente de sexo femenino de 79 aos que present debilidad general, hipoxia, prdida de la coordinacin y desorientacin. Se realiz TC con contraste donde las secuencias convencionales no mostraron alteraciones en la densitometra. Sin embargo, en las secuencias de perfusin se demostr un incremento del TTM, con FSC normal, datos compatibles con una penumbra isqumica (sin core). El rea de la lesin coincide con el territorio de la ACM izquierda (valo blanco)Upstream flow restriction due to carotid bulb atherosclerosis in a 79-year-old man with generalized weakness, hypoxia, lack of coordination, and disorientation. The patient underwent CT for stroke evaluation.

Best A C et al. Radiographics 2012;32:1179-1196Caso ClnicoMTODOS DE DIAGNSTICO30Las imgenes de angiotomografa demostraron sobrecarga ateromatosa del bulbo carotdeo bilateral, tanto en las imgenes de reconstruccin coronal como en imgenes de la adquisicin en plano axial, en ste ltimo, es posible determinar el grado de compromiso del calibre vascular, mayor del lado izquierdo (flechas blancas) que en el derecho (flechas negras) En la imagen a la derecha vemos una proyeccin de mxima intensidad (MIP) de los vasos intracraneales muestra una asimetra del volumen de contraste en el territorio silviano, disminudo a izquierda. Los sntomas de la paciente resolvieron sin necesidad de tratamiento (AIT)

MTODOS DE DIAGNSTICOACV Subagudo31La imagen a la izquierda muestra una TC de un paciente con 48hs despus de instalada una hemiparesia faciobraquiocrural derecha, con los hallazgos tpicos de hipodensidad cortico-subcortical, efecto de masa con colapso de la cisterna silviana y los surcos subaracnoideos adyacentes. La distribucin de la lesin coincide con el territorio de la ACM, signo que debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial con otras etiologas, por ejemplo, tumoral.Entre la 1 y 2 semanas, la fragilidad de las clulas endoteliales permite la extravasacin del contraste y el refuerzo postcontraste. En este caso, el DD deber establecerse con tumores y malformaciones vasculares.Efecto fogging

MTODOS DE DIAGNSTICODa 1Da 8Da 1232En la primera imagen vemos una lesin isqumica reciente, aguda, en territorio profundo de la ACM derecha, con hipodensidad bien definida de los ganglios basales y un componente hemorrgico pequeo. En una TC de control, una semana despus, en la misma topografa se identifica un aumento de la densidad, que lo hace prcticamente indistinguible del parnquima cerebral sano. la reparacin biolgica del tejido comienza uno o dos das despus del infarto, con la prololiferacin de la microgliaen su periferia que fagocita el tejido necrosado. Las alteraciones de la densidad en TC o de la intensidad en RM pueden disminuir o incluso desaparecer la segunda semana despus del ictus. Este fenmeno se conoce como efecto de niebla o fogging, que probablemente est producido por la diapdesis de hemates dentro del tejido edematoso, tanto en la sustancia gris de la corteza como en la sustancia blanca subcortical. En los mrgenes de la lesin se forman capilares que carecen de barrera hematoenceflica (BHE), y aparece el realce con contraste IV. Por lo tanto, y ocasionalmente,slo los estudios con contraste pueden demostrar estos focos de infarto.En un estudio posterior, en el mismo paciente, vemos que reaparece la hipodensidad en la lesin isqumica. El edema y el efecto de masa van desapareciendo hacia la tercera semana y comienzan los procesos de atrofia.

Best A C et al. Radiographics 2012;32:1179-1196ACV CrnicoSecuela de ACV en una paciente aosa. La lesin occipital derecha se caracteriza por la hipodensidad y la atrofia.MTODOS DE DIAGNSTICO33Encefalomalacia.Prdida de volumen: surcos prominentes; dilatacin de ventrculos.Calcificaciones: infrecuentes en el adulto.TC que muestra una lesin isqumica secuelar tpica con hipodensidad cortico-subcortical y dilatacin de los surcos subaracnoideos sdyacentes secundario a la retraccin del parnquima (flechas) en el territorio de la ACP derecha.Preguntas Clave1. Hay hemorragia?2. Existe oclusin vascular?3. Qu parte de la lesin es el core?4. Existe penumbra?TC vs RM (GRE)AngioTC vs AngioRMDWI es superior a TC (VSC e imgenes crudas)Perfusin TC y RMMTODOS DE DIAGNSTICO34Podemos decir que ambos mtodos son equivalentes en la mayora de estos puntos. Sin embrago, como mencionamos antes, slo la difusin permite delimitar el core isqumico. Un protocolo de estudio podra iniciar con una TC con perfusin y angioTC, completando la evaluacin en el resonador con una secuencia de difusin, en un lapso de 15 minutos.

RM: ContraindicacionesMarcapasosCardiodesfibriladoresImplantes coclearesNeuroestimuladores

MTODOS DE DIAGNSTICO35Recordemos las contraindicaciones absolutas para realizar estudios por RM teniendo en cuenta que el paciente ser introducido dentro de un campo magntico de alto teslaje.ANGIOTCRpidaMenos sensible a los movimientos que la RMNo esta expuesta a los efectos de flujo que se ven en la ANGIORMPermite ver el flujo lento o turbulento de las aneurismas No tiene problemas de incompatibilidad (como la RM) en los pacientes intubados o con clips aneurismticos.Ayuda a diagnosticar la diseccin y los seudoaneurismas del cuelloProporciona imgenes en distintos planos de la anatoma vascularMTODOS DE DIAGNSTICO36En cuanto a la TC recordemos que el principio del mtodo es el mismo del de las radiografas, de modo que el paciente recibe una dosis significativa de radiacin ionizante, por lo tanto estar contraindicada en las pacientes embarazadas, y deber valorarse la relacin costo-beneficio en nios, en los que, de todas maneras deben establecerse protocolos diseados para irradiarlos lo menos posible. La segunda contraindicacin del mtodo es el antecedente de reacciones adversas a los medios de contraste iodado, sin embargo, en estos pacientes puede realizarse el estudio sin contraste de ser necesario. En el slice se enumeran las ventajas de la angioTC comparada con la angioRM.Seleccin del mtodoTOMOGRAFA COMPUTADARESONANCIA MAGNTICAAngioTCAngioRMPerfusinPerfusinDifusin Menor tiempo de adquisicinMayor tiempo de adquisicinContrasteNoRadiacinNoMTODOS DE DIAGNSTICO37En este cuadro resumimos las tcnicas que se pueden aplicar al estudio del paciente con ACV en TC y RM y algunas de sus caractersticas. Es importante destacar que el tiempo de adquisicin de una TC sin contraste es de menos de un minuto, mientras que la RM requiere de por lo menos 30 minutos, en los es indispensable la colaboracin del paciente, evitando movimientos que resultan en artificios tcnicos y perjudican la calidad de las imgenes obtenidas. En cuanto a la administracin del contraste, en TC deberemos administrar contrastes iodados, si queremos obtener imgenes angiogrficas o de perfusin. En RM es posible obtener imgenes angiogrficas sin administrar contraste por va EV. Para evaluar la perfusin cerebral es indispensable marcar la sangre con un medio de contraste, pero en este caso no se trata de un compuesto iodado, sino de gadolinio, un a sustancia paramagntica que acorta los tiempos de relajacin de los tejidos.CONCLUSIONESEn un paciente con dficit neurolgico agudo que ingresa al servicio de urgencias, debern establecerse el diagnstico etiolgico y el tiempo de evolucin de la patologa, de constatarse un episodio isqumico.En la evaluacin de un paciente con ACV, tanto TC como RM aportan datos importantes para definir el tratamiento ms adecuado.La seleccin depende de la disponibilidad de los mismos y del estado general del paciente. Debern tenerse en cuenta, adems, las contraindicaciones de cada mtodo.38En un paciente con dficit neurolgico agudo que ingresa al servicio de urgencias, debern establecerse el diagnstico etiolgico y el tiempo de evolucin de la patologa, de constatarse un episodio isqumico.En la evaluacin de un paciente con ACV, tanto TC y RM aportan datos importantes para definir el tratamiento ms adecuado.La seleccin depende de la disponibilidad de los mismos y del estado general del paciente. La seleccin depende de la disponibilidad de los mismos y del estado general del paciente. Debern tenerse en cuenta, adems, las contraindicaciones de cada mtodo.

BIBLIOGRAFAScott W Atlas RM de Cabeza y Columna Ed Marbn. Madrid, Espaa. 2004.Prof. Emrito Dr. Franciso A. Eleta, Prof. Titular Jos L. Sanromn. Diagnstico por Imgenes Buenos Aires. 2008.Moller TB, Reif E. Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance. 3rd Edition. Thieme. 2007.Anne G. Osborn, MD Neuroradiologa Diagnstica Mosby/Doyma Libros. Madrid, Espaa. 1996.Alan C. Best, MD et al. Recognizing False Ischemic Penumbras in CT Brain Perfusion Studies Radiographics 2012;32:1179-1196AUTOEVALUACINCules son las secuencias que permiten diagnosticar un AVC dentro de los primeros 60 minutos de iniciada ala isquemia?Cmo se manifiesta una hemorragia aguda en TC y en RM?Cmo podemos inferir con RM la zona de penumbra en una lesin isqumica temprana?40