Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica en el Diabético

XXVIII Congreso Nacional de la SEMI

SITGES. 23 de Noviembre 2007

Dr. Vicente Bertomeu Martinez. Servicio de Cardiología.Hospital Universitario San Juan (Alicante)

Cardiopatía Isquémica y Alts. Metabolismo Hidrocarbonado

Diabetes e Infarto de Miocardio

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 3 6 9 11Seguimiento, años

Lee et al, Circulation 2004;109:855-860

No diabetes & no IAM

Diabetes & no IAM

No diabetes & IAM

Diabetes & IAM

Pro

babi

lidad

de

perm

anec

er

libre

de

enfe

rmed

ad C

V

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Diabetes Mellitus

Hiperglucemia Ácidos grasos libres Resistencia insulina

Estrés oxidativoActivación PKC

Activación RPFG

InflamaciónCitoquinas (IL-1)CAMS (ICAM-1)

VasoconstricciónHipertensión

Hipertrofia CMSV

TrombosisHipercoagulación

Activación plaquetaria

Capa endotelial

Circulation 2003;108:1527-1532.

Ret

inop

atia

(%)

42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120-

34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195-

3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2-

GPA (mg/dL)

2hGP (mg/dL)

HbA1c (%)

Glucemia Plasmática AyunasGlucemia 2 h Sobrecarga Oral GlucosaHbA1c

15

10

5

0

USA (NHANES III)

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

NormoglucemiaGB < 110 mg/dl + TSOG < 140 mg/dl

Glucemia basal alteradaGB 110-125 mg/dl

Intolerancia a glucosaTSOG ≥ 140 mg/dl

Diabetes mellitusGB ≥ 126 mg/dl +/- TSOG ≥ 200 mg/dl

HOMEOSTASIS de la GLUCOSA

ALTERADA

(HGA)

CONTROL GLICÉMICO EN EL PACIENTE CARDIÓPATA

5 (14%) en tto con ADO al alta3 (8,3%) en tto con insulina al alta

291 pacientes

Alteraciones del metabolismo hidrocarbonadoen pacientes con hipertensión arterial

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Normal

Resistenciainsulina

Glicemiabasal alterada

Intolerancia ala glucosa

DiabetesMellitus

DM de nuevodiagnostico

Noclasificados

30,7%

11,2%

13,6%

21,9% 10,9%

9%

2,7%

GarcGarcííaa--Puig J et. al Puig J et. al AmAm J J MedMed 2006: 119: 3182006: 119: 318--2626

GAMI - oral glucose tolerance in “non-diabetic” AMI patients

OGTT at discharge OGTT at 3 month OGTT after 1 yearn = 168 n = 145 n = 124

Abnormal 67% Abnormal 66% Abnormal 65%

L.Ryden, Karolinska Institute

Intolerancia a la Glucosa. Estudio GAMI Predictor del Pronóstico tras IM

1,0

0,9

0,8

0,7

00 10 20 30 40 50

Seguimiento (meses)

P=0,002

Pro

babi

lidad

de

supe

rviv

enci

a

Bartnik, M et al Eur Heart Journal 2004;25:1990-1997

Normal 55 53 53 53 13 1357 57858591Anormal 113

MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

0 100 200 300 400

100

Prob

abilid

ad d

e sup

erviv

encia Normal

98

HGA96

94

Días de seguimiento

Normal vs HGA p<0,05Normal vs DM p<0,01HGA vs DM p<0,01 DM92

Euro Heart Survey Diabetes. Eur Heart J 2004

Episodios Cardiovasculares en Pacientes Hipertensos Diabéticos

100

90

70

60

50

40

30

Pro

babi

lidad

de

no

sufr

irep

isod

io (

%)

0 3 6 9 12 15

No diabetes80

Diabetes nuevaaparicionDiabetes previa

Tiempo hasta el episodio (años)Los pacientes con diabetes tienen un riesgo 3 veces superior de sufrir un episodio cardiovascular respecto a los no diabéticos

Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963–969.

TAG Y MORTALIDAD CV

Estudios Estudios observacionalesobservacionales en población generalen población general

TheThe WhitehallWhitehall StudyStudy, , LancetLancet 1980,1980, n= 18.404, n= 18.404, followfollow up 7.5 y.up 7.5 y.

Paris Paris ProspectiveProspective StudyStudy,, DiabetologiaDiabetologia 1989, 1989, n= 7038, n= 7038, followfollow up 10 y.up 10 y.

HelsinkyHelsinky PolicemanPoliceman StudyStudy, Diabetes , Diabetes CareCare 1979, 1979, n= 1.059, n= 1.059, followfollow up 10 y.up 10 y.

FunagataFunagata Diabetes Diabetes StudyStudy, Diabetes , Diabetes CareCare 1999, 1999, n= 2534, n= 2534, followfollow up 7 y.up 7 y.

Cardiovascular Cardiovascular HealthHealth StudyStudy, , LancetLancet 1999, 1999, n=4515, n=4515, followfollow up 8 y.up 8 y.

Rancho Bernardo Rancho Bernardo StudyStudy, Diabetes , Diabetes CareCare 1989, 1989, n= 1858, n= 1858, followfollow up 7 y.up 7 y.

PacificPacific IslandsIslands StudyStudy, , DiabetologiaDiabetologia 1999, 1999, n=9179, n=9179, followfollow up 12 yup 12 y

HoornHoorn StudyStudy, , DiabetologiaDiabetologia 1999,1999, n= 2363, n= 2363, followfollow up 7 y.up 7 y.

HazardHazard ratio de TAG para mortalidad CV: 2,22ratio de TAG para mortalidad CV: 2,22

RECOMENDACIONES ADA 2007

ADA 2007

ENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES MELLITUSENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES MELLITUS

DiagnDiagnóóstico principal:stico principal:DM DM ±± ECEC

DiagnDiagnóóstico principal:stico principal:EC EC ±± DMDM

EC EC desconocida:desconocida:

ECG, ECO, ECG, ECO, P EsfuerzoP Esfuerzo

EC conocida:EC conocida:ECG, ECO, P. ECG, ECO, P. EsfEsf, ,

consulta a consulta a cardicardióólogologo

NORMALNORMALSeguimientoSeguimiento

PATOLPATOLÓÓGICOGICOConsulta con Consulta con cardicardióólogo. logo.

Iniciar Iniciar tratamientotratamiento

NORMALNORMALSeguimientoSeguimiento

Nuevo diagnNuevo diagnóóstico de stico de DM o IGT DM o IGT

Consulta con endocrinoConsulta con endocrino

DM desconocida:DM desconocida:TSOGTSOG, , Hb1ACHb1AC, Perfil , Perfil

lipidicolipidico, ,

En IAM o SCA En IAM o SCA intentar conseguir intentar conseguir

normoglucemianormoglucemia

DM conocida:DM conocida:ScreeningScreening de de

nefropatnefropatííaa. . Si Si Hb1ACHb1AC>7 >7 consultar a consultar a endocrinoendocrino

Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28, 88–136

Limitaciones Ergometría• Ancianos

• Alteraciones ECG basal: BCRI, WPW, marcapasos,…

• Mujeres

• Necesidad realizar esfuerzo para alcanzar FCME

• Valoraciones abiertas a interpretaciones: HVI, FA, digital, post revascularización…

• Rentabilidad diagnóstica dependiente de la probabilidad pretest (teorema Bayes)

Probabilidad pre-test enfermedadcoronaria

Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341

Teorema Bayes

Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341

48 a

48 a

Indicaciones Ergometría

Síntomas de angina y probabilidad pretestintermedia de enfermedad coronaria para diagnóstico

I

Diagnóstico con probabilidad pretest baja IIb

Diagnóstico con ↓ ST basal ≥ 1 mm IIb

Control en pacientes estables IIb

CSA guidelines. EHJ 2006;27:1341

Complementar con

Técnicas de imagen

(no invasivas)

Diagnóstico de angina estable.Oportunidades.Técnicas de imagen

S % E %

ECG esfuerzo 68 77

84-86

70-75

62-100

87-10064-90

Eco esfuerzo 80-85

SPECT esfuerzo 85-90

Eco dobutamina 40-100

Eco dipiridamol/adenosina 56-92SPECT dipiridamol/adenosina 83-94

Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341

Consideraciones especiales en diabéticos

• Mortalidad x3 en ♂ y x 5 en ♀• > frecuencia isquemia silente• Asocia disfunción ventricular suclínica• Diagnóstico enfermedad coronaria similar

al de no diabéticos• Indicaciones de tratamiento

farmacológico y de revascularizacion similar a no diabéticos

??

Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341

Por qué No Estudiar a Todos los Diabéticos Asintomáticos

1. La Prevalencia de la Enfermedad debe ser de la Suficiente Magnitud para Justificar el Estudio Rutinario de una Gran Población de Pacientes.

Prevalencia variablePrevalencia de enfermedad “tratable” es

completamente desconocida2. Las Pruebas Complementarias deben Identificar de

Forma Adecuada a Pacientes de Alto y Bajo Riesgo¿Cuales son los Diabéticos de Bajo Riesgo?

3. La Identificación de los Pacientes Afectados debe Permitir realizar Tratamiento que Mejore el Pronóstico

No existen estudios randomizados que comparen diferentes estrategias terapéuticas en diabéticos asintomáticos

ESTUDIO COURAGE¿REVASCULARIZACIÓN O TRATAMIENTO MÉDICO?

POBLACIÓN:

•Estenosis de ≥ 70% proximal en ≥ 1 CE + evidencia objetiva de isquemia

•Estenosis ≥ 80% + angina típica sin isquemia objetivada

PCI + tratamiento médico óptimo Tratamiento médico óptimo

End-point primario Muerte de cualquier causa + IM no fatal

End-point secundario Muerte, IM, stroke y hospitalización por angina inestable con marcadores negativos

EXCLUSIÓN Angina clase IV, test de inducción de isquemia de alto riesgo, IC refractaria o shock cardiogénico, FEVI < 30%, revascularización en los últimos 6 meses.

Boden et al, N Engl J Med 2007; 356:1503

Estudio COURAGE. Resultados

Supe

rviv

enci

aLi

bre

de

Mue

rte

porc

ualq

uier

caus

a e

Infa

rto

de M

ioca

rdio

Supe

rviv

enci

a G

loba

l

Boden WE, et al N Engl J Med 2007;356

S. Courage. Rates of Death or MI by Ischemia Reduction

Ischemia Reduction ≥5%

(n=82)

No Ischemia Reduction

(n=232)

Dea

thor

MI R

ate

(%)

Late Trials. AHA 2007

S. Courage. Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18 MPS

Dea

thor

MI R

ate

(%)

0% 1%-4.9% 5%-9.9% ≥10%(n=23) (n=141) (n=88) (n=62)

Late Trials. AHA 2007

Mejoría supervivencia 1995-2003IAM Diabéticos-No diabéticos

0

10

20

30

40

0 100 200 300 400 500

Diabetes-1995

Diabetes-2003

Mor

talid

ad a

cum

ulad

a %

días

0

10

20

30

40

0 100 200 300 400 500M

orta

lidad

acu

mul

ada

%

días

No diabetes-1995

No diabetes-2003

P=0.003

Diabetes-95

P=0.506

Diabetes-03No Diabetes-95

No Diabetes-03

Cubbon et al. Eur Heat J 2007;28:540-5

ESTUDIO COURAGE¿REVASCULARIZACIÓN O TRATAMIENTO MÉDICO?

Diferencias significativas a 1 año (0.001) y a 3 años (0.02), pero no a los 5 años

Boden et al, N Engl J Med 2007; 356:1503

Objetivos de Tratamiento en Pacientes con Diabetes Tipo 2. Prevención-07

Unidad Objetivo

HbA1C(DCCT) HbA1C (%) ≤ 6,5 si es posible

ayunas/preprandialmmol/L (mg/dL) <6,0 (110) si es posible

postprandialmmol/L (mg/dL) < 7,5 (135) si es posible

Presión arterial mmHg ≤ 130/80

Colesterol total mmol/L (mg/dL)mmol/L (mg/dL)

< 4,5 (175)< 4,0 (155) si es posible

Colesterol LDL mmol/L (mg/dL)mmol/L (mg/dL)

< 2,5 (100)< 2,0 (80) si es posible

Glucosa en plasma

Objetivos Glicémicos para el Cuidado de Pacientes con Diabetes Recomendados por

Varias Organizaciones

Organización HbA1c (%) FPG (mmol/L)PG post-prandial(mmol/L)

ADA < 7 ≤ 6,7 (120) Nada

IDF-Europa ≤ 6,5 ≤ 6,0 (108) ≤ 7,5 (135)

AACE ≤ 6,5 ≤6,0 (108) ≤ 7,8 (140)

ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136

Indicaciones ICP en angina estable

No angina ?

Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341

Conclusiones• Necesidad de una categorización o

tabla de Riesgo del Diabético.• Factores:

– Diagnóstico de DM más de 10 años– Tratamiento con Insulina– Enf. Vascular o Microvascular– Alteración de la F. Renal ( MA o FG< 60)

– HTA– Dislipemia– Tabaquismo

Conclusiones• Necesidad de una categorización o tabla

de Riesgo del diabético.• Identificar y caracterizar las alteraciones

del metabolismo de la glucosa.• Estrategia diagnóstica de la C. Isquémica

“similar” a los no diabéticos.• Indicaciones de tratamiento farmacológico

y de revascularización similares a los no diabéticos, aunque con recomendaciones específicas (BSRA, Estatinas, Stents-DES)

• Control estricto de los objetivos terapéuticos