Diarrea Gpc Pediatria 2015

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PEDIATR. 2015;42(1):29-46

www.elsevier.es/revistapediatria

0120-4912 2015 Revista Pediatra EU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos

de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND 4.0.

Original

Gua de Prctica Clnica de la enfermedad diarreicaaguda en nios menores de 5 aos. Diagnsticoy tratamiento

Ivn D. Flreza, *, Javier O. Contrerasa, Javier M. Sierraa, Claudia M. Granadosb,

Juan M. Lozanoc, Luz Helena Lugoa, Mara E. Tamayoa, Jorge L. Acostad,German D. Briceoe, Carlos B. Parraa, Mara I. Lalindef, Jos F. Veragy Fernando Sarmientoh

aFacultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Bogot, ColombiabDepartamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica, Bogot, ColombiacSchool of Medicine, Florida University, Miami, Estados UnidosdDepartamento de Salud Pblica, Universidad del Norte, Barranquilla, ColombiaeFundacin Cardioinfantil, Bogot, Colombia

fFacultad de Enfermera, Universidad de Antioquia, Bogot, ColombiagFundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, ColombiahFacultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia

INFORMACIN DEL ARTCULO

Historia del artculo:

Recibido el 26 de abril de 2015

Aceptado el 4 de mayo de 2015

Palabras clave:

Diarrea

Gastroenteritis

Gua de prctica clnica

Metodologa GRADE

R E S U M E N

Como parte del proyecto nacional de Guas de Prctica Clnica (GPC) del Ministerio de Salud,

y bajo la coordinacin administrativa y financiera del Departamento Administrativo de

Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias), el Grupo desarrollador elabor una GPC

basada en evidencia de novo con base en la ms reciente literatura, luego de evaluar la

calidad de la evidencia, analizar sus caractersticas y formular las mejores recomendaciones

para el contexto colombiano. Se utiliz la metodologa GRADE, para evaluar los riesgos de

sesgos segn desenlaces priorizados, y para desarrollar dichas recomendaciones, para dar

respuesta a las preguntas prestablecidas y discutidas con el ente financiador. Los miembrosdel grupo conformaban un multidisciplinario panel, de varias reas implicadas en la diarrea

en nios, y se cont con participacin de representante de pacientes y en inclusin de

*Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (I. D. Flrez).La Gua de Prctica Clnica completa fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo A del presente artculo. Este artculo-resumen fue

redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el ttulo, y contiene una breve descripcin de la metodologa, las preguntas y lasrecomendaciones del Diagnstico y el tratamiento de la diarrea. La versin completa de la GPC del Ministerio de Salud se encuentra en el sitio:http://gpc.minsalud.gov.co

umento descargado de http://www.elsevier.es el 29/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define enfermedaddiarreica aguda (EDA) como la presencia de tres o ms deposi-ciones en 24 horas, con una disminucin de la consistenciahabitual y una duracin menor de 14 das1. La EDA puede ocu-rrir a cualquier edad de la vida, pero son los lactantes y niosmenores de cinco aos los ms predispuestos a desarrollar laenfermedad y a presentar complicaciones como sepsis, deshi-dratacin y muerte. Cada ao mueren en el mundo cerca de 10millones de nios menores de cinco aos debido en gran par-te a unas pocas enfermedades prevenibles y cerca de 2 millo-nes de estas muertes (aproximadamente 20%) se deben direc-

ta o indirectamente a la enfermedad diarreica3-5

.En el ao 2000 la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU)defini ocho Objetivos del Desarrollo para el Milenio (ObjetivosDel Milenio - ODM), con el fin de disminuir la inequidad y labrecha entre los pases pobres y desarrollados, en el 2015. Elcuarto objetivo busca reducir en dos terceras partes la morta-lidad de los nios menores de 5 aos, entre 1990 y 2015. Des-pus de las muertes de neonatos por enfermedad perinatal ylas provocadas por neumona (infeccin respiratoria baja) laEDA es la siguiente causa de mortalidad en el mundo y a dife-rencia de las dos primeras, su prevencin y tratamiento sonfciles de implementar, y por tanto ocupan un papel prioritarioen el objetivo de reducir la mortalidad infantil. La EDA en nues-

tro pas es la tercera causa de muerte en menores de cinco aos

y la cuarta en menores de un ao, respectivamente. Durante

el 2006 fallecieron en Colombia 336 nios por enfermedad dia-rreica y 374 por problemas nutricionales, con frecuencia rela-cionadas directa o indirectamente con la diarrea; y en 2011 sereportaron 148 muertes por enfermedad diarreica en menoresde cinco aos. Estas muertes son inadmisibles teniendo encuenta que fueron prevenibles.

En el ao 2009 el Ministerio de la Proteccin Social incluya la EDA en la lista de las enfermedades prioritarias para eldesarrollo de una gua de prctica clnica (GPC). La GPC de pre-vencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreicaaguda en nios menores de cinco aos forma parte de unesfuerzo del Ministerio para actualizar las conductas mdicasdel pas, de acuerdo con la mejor evidencia clnica disponible

en la literatura cientfica6

. La GPC est dirigida al personal desalud que atiende a estos nios en los cuatro niveles de com-plejidad (como se define en el mbito asistencial del SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud [SGSSS] de Colombia) ya los padres y acompaantes del nio, con el objetivo de garan-tizar un manejo adecuado segn la evidencia actual, al brin-darles una herramienta efectiva, prctica y completa.

El grupo desarrollador de la GAI de EDA en nios se confor-m en diciembre de 2009 con el fin de desarrollar la propuestapreliminar que result elegida en la convocatoria de Colcien-cias. El liderazgo del grupo estuvo a cargo del Grupo Acadmi-co de Epidemiologa Clnica GRAEPIC de la Universidad deAntioquia en el marco de la Alianza para la conformacin del

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas

valores y preferencias de madres y padres. En este resumen se presentan las recomendaciones

para el diagnstico y el tratamiento del nio con diarrea en Colombia.

2015 Revista Pediatra EU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo de acceso

abierto distribuido bajo los trminos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND 4.0.

Clinical Practice Guidelines for acute diarrhoea in children under 5 years

old: Diagnosis and treatment

A B S T R A C T

As part of the Ministry of Health national Clinical Practice Guidelines (CPG) project, under

the administrative and financial coordination of the of the Administrative Department of

Science, Technology and Innovation (Colciencias), the Development Group has prepared a

CPG based on the evidence gathered in the most recent literature. The quality of the evidence

was then evaluated, along with an analysis of its characteristics, in order to improve the

recommendations for the Colombian context. GRADE methodology was used to evaluate

the risks and biases according to the prioritised outcomes and to develop these

recommendations in order to provide the answers to the questions that were pre-established

and discussed with the funding body. The members of the group were professionals from

all areas involved in diarrhoea in children. It also included patient representatives also tookpart, and values and preferences of the parents were taken into account. A summary is

presented on the recommendations for the diagnosis and treatment of children with

diarrhoea in Colombia.

2015 Revista Pediatra EU. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. This is an open access item

distributed under the Creative Commons CC License BY-NC-ND 4.0.

Keywords:

Clinical Practice Guidelines

GRADE methodology

Diarrhoea in children



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en Salud (Alianza CINETS) conformado por la Pontificia Uni-versidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia y laUniversidad de Antioquia. Adicionalmente, la elaboracin deesta gua cont con el apoyo y aval de la Sociedad Colombianade Pediatra (SCP) y del Colegio Colombiano de Gastroentero-loga, Hepatologa y Nutricin Peditrica (COLGAHNP) median-te la participacin de delegados de ambas asociaciones.

El presente documento es una versin corta que se extraeexactamente de la Gua de Referencia Rpida de prevencin,diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Diarreica Agudaen nios menores de cinco aos, que cuenta con una versinresumida de aspectos generales de introduccin, antecedentesy metodologa, y la versin completa de las preguntas clnicasgenricas y especficas con sus respectivas recomendaciones.En adjunto, adems, se encuentran los algoritmos de abordajey manejo del nio con EDA que se fundamentan en las reco-mendaciones y los anexos de tabla de diagnstico de deshidra-tacin (anexo B, tabla 1) y de recetas de lquidos para preven-cin casera que sirven para el mantenimiento de la hidratacin

en casa (anexo B, tabla 2). Quedan por fuera de este documen-to, los apartados en cada una de las preguntas de Introducciny contexto, descripcin del cuerpo de la evidencia que susten-ta cada recomendacin, y la explicacin del paso de la eviden-cia a la recomendacin, en cada una; as mismo escapan a estedocumento, el apartado de aspectos de implementacin de laGPC de EDA, las evaluaciones econmicas que se realizaron enel marco de la gua (hidratacin oral vs. endovenosa en niocon deshidratacin no grave, y la suplementacin de cinc pre-ventiva y teraputica en diarrea), las tablas de evidencia, lasestrategias de bsqueda y procesos de seleccin y exclusin deevidencia y las referencias completas.

Se reitera que todos estos apartados e informacin descrita,

que son de extrema importancia para sustentar las recomen-daciones, no se presentan por razones claras de espacio, peropor motivos de evaluacin de la calidad de la GPC y de susten-tacin del proceso que se llev a cabo, se puede acceder a estapor medio de la pgina web del ministerio para las GPC, des-cargando gratuitamente la GPC de diarrea en sus versiones GPCcompleta larga, y las versiones para padres y cuidadores (gpc.minsalud.gov.co).

Metodologa

El desarrollo de la GPC y las otras GPC financiadas por el Minis-

terio de Salud y proteccin Social se bas en la Gua Metodol-gica para la elaboracin de Guas de prctica clnica basadas en laevidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto

de la implementacin de las guas en el POS y en la unidad de pago

por capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud

colombiano6, sobre la cual se desarrollaron pequeas modifica-ciones pertinentes en comn de acuerdo con el ente gestor,que se pueden visualizar en el reporte de la GPC completa.

Inicialmente se conform un grupo multidisciplinario parala elaboracin de las guas, con expertos metodolgicos en revi-siones sistemticas de literatura y expertos temticos (acad-micos de las universidades participantes y especialistas miem-bros de las sociedades cientficas pertinentes), as como

representantes de los usuarios y de los pacientes. Para esta

GPC, especficamente se cont con mdico general, mdicoparasitlogo, enfermera, pediatras con experiencia en consul-ta externa, pediatras con experiencias en urgencias, pediatrascon experiencia en cuidados intensivos, pediatras con expe-riencia en hidratacin oral, pediatras gastroenterlogos, pedia-tras con experiencia en investigacin en el tema de diarrea,pediatras gastroenterlogos, salubristas con experiencia enimplementacin, economistas de la salud, estadsticos, epide-milogos clnicos con experiencia en revisiones sistemticasde literatura, y una representante de los padres de familiaseleccionada por una asociacin nacional de padres de familia,quien se encarg de la realizacin de encuestas a padres defamilia sobre percepciones y preferencias de diagnstico y tra-tamiento alrededor de la diarrea en nios.

El grupo se estandariz y recibi capacitacin bsica en laelaboracin de guas, por parte de los expertos metodolgicosvinculados al proyecto. El grupo desarrollador de cada guaestuvo compuesto por un ncleo de expertos metodolgicos ysus asistentes, y un grupo, ms amplio, de expertos temticos,

usuarios y representantes de pacientes. Una vez estandarizado,el grupo refin y valid las preguntas clnicas objeto de la gua.Los expertos en metodologa realizaron revisiones sistemticasde la evidencia disponible y evalu las guas pertinentes iden-tificadas en la literatura con el fin de decidir, para cada pregun-ta, si se adopta con ella alguna recomendacin, o si se actua-liza y adapta a una recomendacin ya existente (metodologaADAPTE modificada), o bien, si se desarrollan recomendacionesde novo. En caso de generar recomendaciones de novo se realizuna sntesis de la evidencia, se elaboraron tablas de evidenciay, en conjunto con la fuerza de tarea en pleno, se formularonlas recomendaciones basadas en evidencia. Para preguntasseleccionadas y priorizadas en conjunto con el ente gestor

(ministerio de Salud) se llev a cabo una evaluacin econmi-ca, con la asesora y la participacin de expertos en economaclnica vinculados al equipo, y siguiendo las recomendacionesque hace la Gua Metodolgica.

Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas,formulacin de recomendaciones, evaluacin econmica) sesometieron a procesos de socializacin y de legitimacin porparte de los pares y de la comunidad. La gua completa contie-ne los siguientes productos: documentacin del proceso; reco-mendaciones basadas en evidencia, con sus anexos (incluidastablas de evidencia); evaluacin econmica modelo empleado,si se hizo de novo; o proceso de adaptacin, si se realiz; versinpara pacientes y observaciones sobre la Gua Metodolgica. Para

obtener la metodologa ampliada dirigirse a la pgina web delMinisterio de Salud y Proteccin Social: http://gpc.minsalud.gov.co y acceder a la Gua Metodolgica para la elaboracin deGuas de Atencin Integral en el Sistema General de SeguridadSocial en Salud colombiano.

Objetivos generales de la Gua de Prctica Clnica

Orientar sobre la prevencin, diagnstico y el tratamientofarmacolgico y no farmacolgico de la enfermedad diarrei-ca aguda (EDA) en nios menores de cinco aos.

Disponer de la mejor evidencia en cuanto a efectividad,

costo-efectividad, seguridad y factibilidad con el fin de dis-



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minuir la brecha entre el conocimiento y la prctica clnicadiaria.

Disminuir la variabilidad injustificada en la prctica clnicade la enfermedad diarreica en nuestro medio.

Determinar la opcin ms costo-efectiva en la prevenciny tratamientos seleccionados para anlisis econmico,como sustento de las recomendaciones presentadas.

Aplicar e implementar la GAI para mejorar los indicadoresen cobertura de inmunizacin, difusin de medidas deautocuidado preventivo, uso de intervenciones farmacol-gicas ineficaces, frecuencia en el uso de terapias de rehidra-tacin eficaces, y tasa de hospitalizacin, entre otros.

Poblacin objeto de la Gua de Prctica clnica

Poblacin incluida

Nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de vida quese encuentran en cualquiera de estos tres grupos:

Nios con cuadro clnico de EDA que son susceptibles de sertratados y vigilados en el hogar.

Nios con EDA que son llevados a consulta en el mbitoambulatorio y en los servicios de urgencias.

Nios con episodios de vmito de presunta causa infeccio-sa gastrointestinal que se encuentran en el hogar o son lle-vados a consulta en el mbito ambulatorio y en los serviciosde urgencias

Poblacin excluida

Pacientes con diarrea de 14 o ms das de duracin. Pacien-tes menores de un mes de vida que requieran de ingreso a

una unidad neonatal por cualquier razn. Pacientes con inmunosupresin congnita o adquirida. Pacientes con enfermedades gastrointestinales crnicas

que cursan con diarrea o vmito (enfermedad celiaca,enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intes-tino corto, fibrosis qustica, entre otras).

Pacientes con desnutricin aguda grave (marasmo, kwas-hiorkor o desnutricin aguda grave mixta) que cursen conEDA o vmito. Pacientes con diarrea asociada al cuidado dela salud (Diarrea nosocomial)

mbito de utilizacin de la gua y usuarios

La GAI-EDA ser un documento de manejo para todos los sec-tores de atencin en salud del pas, y por lo tanto, deber diri-girse a los profesionales que conforman las diversas Institu-ciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) pblicas oprivadas as como las Entidades Promotoras de Salud (EPS) enlos diferentes niveles de atencin en salud. La GAI dar reco-mendaciones para la prevencin, abordaje y tratamiento denios con EDA a los siguientes profesionales:

Mdicos generales Mdicos familiares Mdicos pediatras

Mdicos gastroenterlogos pediatras

Profesionales de nutricin y diettica Enfermeras profesionales Profesionales en formacin de las reas y especialidades

anteriores

As mismo brindar recomendaciones de manejo especficasen la GPC y en una gua especfica para padres (GP), que sernde utilidad para:

Auxiliares de enfermera Auxiliares de salud pblica Padres, acompaantes o cuidadores de los nios. esto inclu-

ye: madres comunitarias y jardineras del ICBF

La gua se podr aplicar en la atencin de nios que sonllevados a consulta por sus padres o acompaantes, por EDA ovmito de presunta causa infecciosa gastrointestinal, a cual-quier nivel de atencin en salud en los escenarios de urgenciasy consulta externa. Adems, aporta indicaciones de manejo

intrahospitalario y de remisin o traslado entre los diferentesniveles de atencin. El componente especfico de la gua parapadres (GP), podr ser aplicada por los padres del nio condiarrea en el hogar y esta aportar tambin indicaciones a lospadres sobre cuando consultar al servicio de salud. El objetivoes que los usuarios tengan una herramienta que apoye al per-sonal de salud descrito en la toma de decisiones clnicas en losniveles de atencin descritos.

Evaluacin de la evidencia y fuerza de las recomendaciones

Siguiendo las recomendaciones de la Gua metodolgica para la

elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema Generalde Seguridad Social Colombiano del Ministerio de la ProteccinSocial de Colombia para la evaluacin de la calidad de la eviden-cia, se aplic la metodologa de Grading Recomendations Asses-ment Development and Evaluation7(GRADE) para identificar des-enlaces crticos e importantes evaluados y discutidos.

Este sistema permite evaluar la calidad de la evidencia yestablecer la fortaleza de las recomendaciones basadas endicha evidencia. La calidad de la evidencia se evala para cadadesenlace determinando la presencia de los cinco aspectos queafectan la calidad de la informacin aportada, en conjunto porlo estudios analizados. Estos aspectos son: riesgo de sesgo,inconsistencia, presencia de evidencia indirecta o grado de

incertidumbre, imprecisin y sesgo de publicacin.El riesgo de sesgo evala las deficiencias metodolgicas quepuedan tener los estudios. Para el caso de los ensayos clnicoscontrolados (ECC): la asignacin de los grupos no enmascarada,la presencia de un estudio abierto, las prdidas del seguimien-to o falta de anlisis por intencin de tratar, sesgo por reporteselectivo de desenlaces positivos, terminaciones tempranas delos estudios, uso de medidas de desenlace no validadas, y elsesgo de reclutamiento por conglomerados.

La inconsistencia considera el grado en que los resultadosde los estudios son heterogneos entre s para determinar lasdiferencias entre el tamao del efecto. En las revisiones siste-mticas de literatura (RSL), suele medirse con el estadstico I2

mayor a 50%, o con una prueba de Chi2, con valor de p < 0,05.



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La presencia de evidencia indirecta o grado de incertidumbre(del ingls indirectness, que no tiene traduccin exacta al espa-ol) se presenta cuando las comparaciones entre la interven-cin y el placebo o la terapia habitual no fueron cabeza a cabe-za o fueron indirectas, o cuando los desenlaces fueron medidos

de forma distinta. La imprecisin se detecta cuando existen

tamaos de muestra muy pequeos o con resultados de inter-valos de confianza muy amplios, lo que se relaciona con altasposibilidades de error en el estimado. El sesgo de publicacinconsidera la posibilidad de que no se hayan publicado todoslos resultados de los estudios realizados y se evala con tcni-

cas como el Funnelplot, que permiten un acercamiento subjeti-

Figura 1 Evaluacin, pruebas diagnsticas y tratamiento antimicrobiano.

Enfermedad

Diarreica

Aguda

Sospecha clnicade bacteremia o

sepsis, o deShigellosis

Fiebre: > 38C en< 3 mesesFiebre: >39niosde 3 meses-2 aosRegular estadogeneralDolor abdominalintenso

Realizar cultivo demateria fecal

Iniciar antibiticos

endovenosos:cefotaxime ociprofloxacina

Hospitalizar ensegundo o tercernivel

Considerar remisinsi se encuentra enprimer nivel deatencin. Aplicarprimera dosis deantibitico

Diarrea > 7 das

Estudio demateria fecalCoprolgico ocoproscpico

Positivo Negativo

Positivo para: Giardia IambIia o

intestinalis E. HistoIytica

(Trofozoitos o complejoE, histolytica/dispar)

Metronidazolpor 7 das

Seguimientoclnico

Instrucciones

No sospecha

clnica debacteriemiao sepsis

Diarrea con sangre yno hay fisuras analescualquier duracin?

Diarrea < 7 das,sin sangre

Seguimiento clnico,Instrucciones

Hay posibilidades de: Evaluacin clnica estrecha

y control en 48 horas? y realizacin de estudio de

materia fecal (coprolgico)?

Realizar cultivode materia fecal

No dar antibitico

Dar tratamientocido nalidxico*

Recomendar volveren caso de no

mejora

Mejoraclnica?

Control clnicoen 48 horas

Esta igual(no ha

empeorado)o, Aislamiento

de Shigella

Esta peor?Regresa

sin mejoraclnica?O

est peor?

Seguimientoclnico,finalizar

tratamientocompletar

5 das

Mejora se define como desaparicinde la sangre y/o mejora de los snto-

mas clnicos de compromiso del esta-do general. No se debe interpretarcomo desaparicin de la diarrea.

* Otra opcin segn la confianza quese tenga en el cuidador y de las posi -bilidades puede ser entregar la frmu-la con al antmicrobiano y educar alacompaante sobre realizar vigilanciay si nota empeoramiento clnico, admi-nistrar el antimicrobiano como se leindic.

Seguimientoclnico

Instrucciones

Mejora clnica?

Dartratamientocon cidonalidxico

Recomendarvolver en casode no mejora

Regresa sinmejoraclnica?

Dar tratamiento cefotaxime ociprofloxacina

Hospitalizar en segundo otercer nivel

Considerar remisin si seencuentra en un primer nivelde atencin

Si No

Mejoraclnica?Cultivo

Negativo

Seguimientoclnico, finalizar

tratamiento

completar 5 das



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vo y visual a la posibilidad de que estudios con poco tamaode muestra o con poco poder estadstico no se hubiesen publi-cado por ser negativos, no favorables o con menor efecto del

estimado para la nueva intervencin.

La calificacin final se efecta disminuyendo la calidad de laevidencia, partiendo de un puntaje de 4 en los ensayos clnicosy de 2 en los estudios observacionales. La presencia de cada uno

de los cinco aspectos descritos disminuye la puntuacin progre-

Figura 2 Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin.

Enfermedad Diarreica Aguda Algoritmo DHT 1/2

1. Sin deshidratacin

La diarrea es de ms desiete das. Hay sangre enlas heces o el nio tienesospecha de bacteremia

o sepsis.Ir al algoritmo X

>3 vmitos/1 hora>5vmitos/4 horas>10 deposic/ 24 hrs

> 4 dep / 4hrs

Ir a algoritmo DHT 2/2

Alto riesgo de DHT

Empeoramiento clnicoantes o durante la revisin

clnica. Clasifiqueestado de Hidratacin

y ubique en el algoritmo

Observacin en serviciode urgencias.

Ofrecer SRO lentoy con cuchara

Manejo en casa**Continuar la alimentacin.

Ofrecer lquidos adecuadosluego de cada deposicin

100 ml en < 2 aos,100 a 200 ml en > 2 aos.

Dar Zinc 10 mg en menores de6 meses y 20 mg en nios de

6 o ms meses de edad,por 10-14 das.

Instrucciones sobre cuandoconsultar

Ondansetrn VO o EV, en una dosisProbar VO 30 minutos despus.

Continavomitando?

Hospitalizar.Ondansetrn VO o EV

(si no ha recibidopreviamente)Continuar en

mantenimientode la hidratacin por

va endovenosa

Estadeshidratado?

Hidratacin endovenosaLactato de Ringer o polielectroltica

Segunda opcin: SS 0,9%50-100 ml/Kg en 2-4 horas

Despus dehidratado, tolera

bien la VO?

Hospitalizar.

Continuar reposicinpor prdidas va

endovenosaContinuar laalimentacin

habitual

NO SI

SI Tolera las SRO oalimento por dos horas

y no se deshidrata?

NO

NO SI

NO SI

SI NO

2. Algn grado de deshidratacin % 3. Deshidratacin grave



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sivamente as: Un punto por el riesgo de presencia de cadaaspecto (1), o dos puntos si hay un alto riesgo de presencia decada uno de los cinco aspectos (2). La puntuacin final ser

entre 1 y 4, siendo 4 el puntaje de alta calidad, 3 moderada cali-

dad, 2 baja calidad y el puntaje 1 muy baja calidad. Los estudiosobservacionales, si bien pueden bajar de calidad con los aspec-tos mencionados, tambin pueden aumentar un punto en la

escala (+1) por la presencia de ciertos aspectos favorables como

Figura 3 Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin.

Enfermedad Diarreica Aguda - Algoritmo DHT 2/2

1. Sin

deshidratadn

2. Algn grado de

deshidratadn % 3. Deshidratadn grave %

Ir a algoritmoDHT 1/2

TRO en observacinen servido deurgencias as:

50 a looml/kg de SRO en3 a 4 horas, con cuchara,

lento y pausado.Continuar la leche materna

si vena recibiendo.Suspender el resto dealimentos mientras se

logra la hidratacin

No

Lactato de RingerSSN 100 ml/ksegn edad(ver tabla de

recomendacin)

Evaluacin continua cada horaEvaluacin al final de la difusinTerminar hidratacin con SRO

Fracaso?

OndansetrnVO o EV,

en una dosisProbar VO 30

minutos despus

Continuar laalimentacin.

Ofrecer lquidosadecuados luego

de cada deposicin100 ml en < 2 aos,

100 a 200 ml en> 2 aos.

Dar Zinc 10 mg enmenores de 6 meses

y 20 mg en nios de6 o ms meses de

edad, por 10-14 das.Instrucciones sobrecuando consultar

NO

Continuavomitando?

Terminarhidratacin

Manejoen casa**

Despusde

hidratado,tolera bien

la VO?

NO

Hospitalizar.Continuar el

mantenimientode la

hidratacincon SRO.

Continuar laalimentacin

habitual

Hospitalizar.Ondasetrn

VO o EV(si no ha recibido

previamente)Continuar en

mantenimientode la hidratacin

por vaendovenosa

SI

No Tolera VO Gasto fecal o no

acepta las SRO

Manejo encasa **

SI No

Tolera la VOdurante al menos

4 horas?

Pasar SNGAdministrar SRO

50 a looml/kg en 4horas en goteo

LEV. Hidratacin rpidaLactato de Ringer,

Solucin polielectrolticao clorurode sodio al 0,9% 100 ml/k

en 4 horas

SI

SI



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la presencia de un tamao del efecto grande (Riesgos relativos,RR, superiores a 2,0 o inferiores a 0,5); la evidencia de un gra-diente de relacin dosis-respuesta, o si la presencia de factoresde confusin plausibles reducen el efecto observado8,9.

Definiciones de la calidad de la evidencia

Calidad alta: hay confianza alta en que el efecto verdaderoest cerca del efecto estimado.

Calidad moderada: hay confianza moderada en el efecto esti-mado, pero hay alguna posibilidad de que sea sustancial-mente diferente.

Calidad baja: hay confianza limitada en el efecto estimado,y por lo tanto el efecto verdadero puede llegar a ser sustan-cialmente diferente del efecto estimado.

Calidad muy baja: hay poca confianza en el efecto estimado,es probable que el efecto verdadero sea sustancialmentediferente al efecto estimado.

Mtodo de formulacin de recomendaciones

Siguiendo el sistema GRADE7-9 las recomendaciones fueronelaboradas de acuerdo con cuatro aspectos: la calidad de laevidencia, el balance entre los beneficios y los riesgos, los valo-res y preferencias, y los costos. Entre mayor sea la calidad dela evidencia evaluada con los parmetros descritos, mayor serla probabilidad de emitir una recomendacin fuerte. Conside-rando el balance entre riesgos y beneficios, mientras mayorsea la diferencia entre los efectos deseados e indeseados,mayor ser la probabilidad de emitir una recomendacin fuer-

te. Siempre que se estuviese considerando la recomendacinde una intervencin, se analiz la seguridad y efectos adver-sos, antes de emitir la recomendacin.

Se tuvo en cuenta tambin, la importancia relativa de cadadesenlace, la magnitud del efecto encontrado (por ejemploriesgos relativos RR, superiores 2,0 o inferiores a 0,5) y los inter-valos de confianza para estimar estos efectos (intervalospequeos o precisos que no atraviesen la unidad). En relacincon los valores y preferencias de los pacientes, se tiene encuenta que a mayor variacin, o mayor incertidumbre sobreellos, menor ser la probabilidad de emitir una recomendacinfuerte y por esto es importante que dentro del GDG exista unrepresentante de los pacientes que tengan la enfermedad obje-

tivo de la Gua (para el caso de los nios, un representante delos padres). Finalmente, en cuanto a los costos, mientras mayorsea el consumo de recursos de la intervencin, menor ser laprobabilidad de emitir una recomendacin fuerte. No se debeolvidar que los costos pueden ser muy variables entre diferen-tes regiones o pases y por ello este criterio puede ser el quems afecte la fuerza de las recomendaciones al comparar reco-mendaciones entre diferentes guas.

Con la evidencia analizada y evaluada el GDG desarroll unadiscusin abierta para emitir las recomendaciones presenta-das. Cuando no hubo evidencia disponible para responder unapregunta, o es de calidad baja o muy baja, se realiz un con-senso al interior del GDG con el mtodo Delphi modificado para

tomar la decisin sobre la recomendacin. En los casos en que

fue necesario hacerlo, el consenso se alcanz fcilmente y nofue necesario realizar votaciones.

Otros aspectos del desarrollo de la Gua de Prctica Clnica

La aplicabilidad de la GPC depende en gran parte de la pro-puesta de implementacin, la cual, por razones de espacio, seencuentra disponible en la versin completa de la GPC (http://gpc.minsalud.gov.co). Por su parte, el proceso de actualizacinde la GPC, depender del ente gestor, Ministerio de Salud yProteccin Social, y de la financiacin que para ella se destine.El GDG recomend una actualizacin entre tres y cinco aos apartir de la publicacin. Por ello se recomienda actualizar laevidencia disponible a partir del ao 2017. La declaracin ymanejo de los conflictos de inters, fue un punto clave y obli-gatorio en el desarrollo de la GPC, siguiendo las recomendacio-nes de la Gua Metodolgica9, todos los integrantes declararon,e incluso se realizaron decisiones de participacin parcial de

algunos integrantes, en momentos especficos, que se puedenconsultar en la GPC. La gua en versin completa contiene todala informacin de la evidencia analizada, la discusin de ries-gos y beneficios, los aspectos econmicos (tres estudios decosto-efectividad: cinc para prevencin, cinc para tratamientoe hidratacin oral vs. endovenosa), la propuesta de implemen-tacin, las tablas de evidencia, las estrategias de bsqueda enlas bases de datos y los flujogramas de acceso a la informa-cin10, y puede ser descargada de la pgina del Ministerio deSalud: http://gpc.minsalud.gov.co

Esta Gua fue publicada por el Ministerio de Salud en 2013,y el grupo desarrollador recomend la actualizacin en un pla-zo entre 3 y 5 aos dependiendo de la nueva evidencia dispo-

nible, y de la decisin del ente gestor (Ministerio de Salud). Esteresumen se publica en 2015, por lo que las recomendacionessern vlidas hasta el ao 2018 segn la emergencia de nuevaevidencia. El ente gestor es el responsable de desarrollar lasestrategias para realizar una actualizacin. Se recomend unarevisin de la evidencia a los tres aos (en 2016), para definirla necesidad de actualizacin de algunas recomendaciones.

Resultados y conclusiones:preguntas y recomendaciones

Definicin

1. Cmo se define enfermedad diarreica aguda? Cmo se

define gastroenteritis?

Recomendacin

Para esta gua se recomienda definir Enfermedad Diarreica Aguda(EDA) como la presencia de heces lquidas o acuosas, asociada a unaumento de la frecuencia (al menos 3 en 24 horas) que puede iracompaada de vmito y/o fiebre. La duracin del episodio debe sermenor de 14 das.

Calidad de la evidencia muy baja

Recomendacin fuerte a favor



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Diagnstico y evaluacin clnica

2. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son los

microorganismos ms frecuentes en el mundo y en el pas?

Recomendacin

Se recomienda conocer y tener en cuenta los microorganismosetiolgicos que se describen a continuacin, en los nios con EDA.

En Colombia el microorganismo identificado ms frecuentementeen nios menores de 5 aos con EDA es el rotavirus. Las bacteriasms frecuentemente implicadas son Escherichia coli (entero-pat-gena, y entero-toxignica, principalmente) y Salmonella (alrededordel 10%); con menor frecuencia se aslan Campylobacter y Shigella(menos de 6%) y no se identifica microorganismo patgeno hastaen 45% de los nios en quienes se busca etiologa de la EDA. En elmundo, el rotavirus es el microorganismo que con mayor frecuen-cia se asla en los casos de EDA. Campylobacter y Shigella son lasbacterias ms frecuentemente aisladas.

Calidad de la evidencia baja


3. Cules son las indicaciones de paraclnicos?

3.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cul es la precisindiagnstica de la sangre visible en heces, lactoferrina, el conteo de

leucocitos en materia fecal, azcares reductores, sangre oculta o el

pH, en comparacin con el cultivo de materia fecal para detectar infec-

cin bacteriana invasora?

Recomendacin

No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnsticas enmateria fecal para el diagnstico de infeccin bacteriana invasora:azcares reductores, pH, sangre oculta, conteo de leucocitos y lac-toferrina.

Calidad de evidencia baja

Recomendacin fuerte en contra

Recomendacin

No se recomienda el uso de manera aislada, de la presencia de san-gre macroscpica en heces como predictor de infeccin bacterianainvasora.

Calidad de evidencia baja


Recomendacin

Se sugiere usar la presencia de sangre macroscpica en las deposi-ciones diarreicas en combinacin con presencia de pus en las depo-siciones o existencia de signos clnicos como fiebre alta (mayor oigual a 39 C) o regular estado general luego de la hidratacin, con elfin de identificar los nios alta probabilidad de infeccin bacterianainvasora.

Consenso de expertos

Recomendacin dbil a favor

3.2. Cules son las indicaciones para solicitar un estudio de materia

fecal (coprolgico, coprograma, coproscpico, directo de materia fecal)

en los nios menores de cinco aos con EDA?

Recomendacin

No se recomienda la solicitud rutinaria de examen directo de mate-

ria fecal, coprolgico, coproscpico o coprocultivo en los nios conEDA.



Recomendacin

Se sugiere considerar la solicitud de coprolgico o coproscpico enlos casos de EDA de ms de 7 das de duracin o en casos de diarreacon sangre.



Recomendacin

Se recomienda solicitar coprocultivo en casos de sospecha o pre-sencia de bacteriemia o septicemia.



4. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA, cul esla precisin diagnstica de los signos y sntomas que permi-

ten evaluar la presencia y la gravedad de la deshidratacin?

Recomendacin

Se recomienda utilizar la escala de signos de deshidratacin pro-puesta por la OMS para la estrategia AIEPI para Colombia, que clasi-fica los nios con EDA en una de tres posibilidades: Deshidratacingrave, Algn grado de deshidratacin o Sin deshidratacin.

Recomendacin fuerte, calidad de evidencia muy baja



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5. Cul es el mbito en el que se debe realizar el manejo y

la vigilancia del nio menor de cinco aos con EDA?

5.1. Cules son los criterios para realizar tratamiento intrahospita-

lario?

5.2. Cules son los criterios para trasladar a los nios con EDA a un

mayor nivel de complejidad/atencin en salud?

5.3. Cules son las indicaciones para dar de alta un nio con EDA

que estuvo en urgencias u hospitalizado?

Recomendacin

Se recomienda tener en cuenta en el mbito de manejo y vigilan-cia del nio menor de cinco aos con EDA:

Cuando no tengan deshidratacin sean tratados en el hogar, previainstruccin y educacin a los padres y cuidadores para que reco-nozcan los signos de alarma para consultar nuevamente.

Cuando tengan factores de riesgo para muerte (diez o ms deposi-ciones diarreicas en las ltimas 24 horas y cinco o ms vmitos enlas ltimas 4 horas) permanezcan en el servicio de salud, en obser-vacin u hospitalizacin, hasta que se garantice que se pueda man-tener la hidratacin por va oral en el hogar. Cuando tengan algngrado de deshidratacin se atiendan en un servicio de urgencias uobservacin donde sea posible administrar rehidratacin oral o en-dovenosa.



Recomendacin

Se recomienda hospitalizar a los nios con:

Deshidratacin grave o con signos choque (disminucin del nivel deconciencia, piel plida o moteada, extremidades fras, taquicardia,taquipnea, pulsos perifricos dbiles, tiempo de llenado capilarprolongado y/o hipotensin). Alteraciones neurolgicas (somnolen-cia, letargia o crisis convulsivas).

Vmito persistente e incoercible que impide la Terapia de Rehidra-tacin Oral. Sntomas que sugieran una enfermedad grave como unproceso abdominal quirrgico. Nios que vuelven a consultar pordeshidratacin durante el mismo episodio diarreico (reingreso pordeshidratacin). Nios con sospecha de deshidratacin hiperna-trmica (presencia de movimientos de mandbula, incremento en eltono muscular, hiperreflexia, convulsiones, adormecimiento ycoma). Nios con factores de riesgo para muerte: edemas en

miembros inferiores, la presencia de un proceso infeccioso mayorasociado, presencia de neumona, sepsis o infecciones neurolgi-cas. Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado encasa.Recomendacin: Fuerte a favor



Recomendacin

Se recomienda remitir a un nivel de mayor complejidad (segundoo tercer nivel de atencin en salud) a los nios con EDA que ade-ms presenten:

Sospecha o confirmacin de bacteriemia o sepsis. Enfermedad con-comitante como neumona, malaria, meningitis, sndrome convul-

sivo. Nio con gasto fecal elevado o dificultad para el mantenimien-to de la hidratacin, a pesar de la rehidratacin endovenosacontinua. Recomendacin: Fuerte a favor



Recomendacin

Se recomienda considerar el alta a los nios que estuvieron enurgencias o en un servicio de hospitalizacin, nicamente cuandose cumplan todos los siguientes requisitos:

Estn hidratados.

Tengan adecuada tolerancia a la alimentacin.

Tengan un cuidador responsable que haya sido debidamente ins-truido en cuanto a signos de alarma y de nueva consulta, que escapaz de continuar el manejo adecuado en casa y puede mantenerla hidratacin del nio.

Las otras comorbilidades que indicaron la hospitalizacin estncontroladas.



6. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA sin des-hidratacin, ofrecer sales de rehidratacin oral (SRO), com-

parado con lquidos con base en frutas o cereales, bebidas

carbonatadas, sueros hiposmolares, solucin de sal y azcar

u otros lquidos con sodio y glucosa, disminuye el riesgo de

deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia

e hipokalemia?

Recomendacin

Se recomienda ofrecer un lquido adecuado para prevenir la des-hidratacin en nios con diarrea, despus de cada deposicin as:

En menores de dos aos, 50 a 100 mL.

En nios de dos aos o ms, 100 a 200 mL.Se considerarn lquidos adecuados para tal efecto:

Sales de rehidratacin oral.

Lquidos preparados mediante coccin de cereales en grano o moli-dos (arroz, maz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que sepreparan con papa o pltano, o arroz*.

Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que in-cluya alimentos con almidn (papa, yuca, ame o maz), preparadosde preferencia con sal.

Calidad de evidencia muy baja


* Se anexan recetas de lquidos adecuados de preparacin en el ho-

gar basados en alimentos (papa, arroz y pltano), para prevenir ladeshidratacin.



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Recomendacin

No se recomienda administrar los siguientes lquidos durante unepisodio diarreico:

Bebidas carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda).

Bebidas rehidratantes para deportistas.

Soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodioen su composicin.

Solucin de agua, sal y azcar.

Calidad de evidencia muy baja


7. En los nios menores de 5 aos con EDA que necesitaron

rehidratacin con lquidos endovenosos, continuar con

sales de rehidratacin oral en comparacin con los lquidos

endovenosos aumenta el riesgo de recada en deshidrata-cin?

Recomendacin

Se sugiere que la terapia de rehidratacin oral, en los nios con EDAque necesitaron rehidratacin con lquidos endovenosos, se inicietemprana y gradualmente dos a tres horas despus del paso de l-quidos endovenosos. Si esta es tolerada, debe continuarse hastacompletar la hidratacin y suspender los lquidos endovenosos.

Si la terapia de rehidratacin oral no es tolerada, debe continuarsela rehidratacin por va endovenosa hasta completar la rehidrata-cin y continuar con reposicin de prdidas concomitantes por vaendovenosa.



8. En los nios menores de 5 aos con diarrea aguda y algn

grado de deshidratacin, realizar la rehidratacin por va

oral, comparado con la rehidratacin por sonda gstrica y

con la rehidratacin por va endovenosa, corrige la deshidra-

tacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipoka-

lemia?

Recomendacin

Se recomienda realizar la rehidratacin por va oral a los nios me-nores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin con sales derehidratacin oral de baja osmolaridad, con concentracin de sodioentre 75 y 84 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 mOsm.Recomendacin: Fuerte a favor

Calidad de la evidencia moderada


Recomendacin

Se recomienda realizar la rehidratacin por va oral en los niosmenores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin consales de rehidratacin oral de baja osmolaridad, usando los si-guientes volmenes:

Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas.

Las sales de rehidratacin oral deben ofrecerse frecuentemente, alibre demanda, en cantidades pequeas y con cuchara. Se puedeconsiderar el uso de la sonda nasogstrica si el nio no es capaz debeber o vomita de forma persistente, administrar el mismo volu-men en 4 horas por esta va.

Se recomienda monitorizar la rehidratacin oral de forma regular,cada hora.



Recomendacin

En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidra-tacin, se recomienda definir el fracaso de la hidratacin oralcuando el nio:

Tiene gasto fecal elevado que impide la Terapia de RehidratacinOral (el alto volumen y frecuencia de las deposiciones impide lahidratacin, a pesar de que se ha administrado adecuadamente lassales de rehidratacin oral).

Ingesta insuficiente de sales de rehidratacin oral por somnolencia.Vmito incoercible.



Recomendacin

En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidra-tacin, se recomienda no iniciar la terapia de rehidratacin oralen caso de (contraindicaciones de la Terapia de RehidratacinOral):

Distensin abdominal con leo paraltico.

Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirrgico.

Alteracin del estado de conciencia o presencia de convulsiones.





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Recomendacin

En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidra-tacin, se recomienda utilizar la rehidratacin endovenosa nica-mente cuando se detecta:

Deshidratacin grave.

Fracaso en la Terapia de Rehidratacin Oral.

Al menos una contraindicacin de la Terapia de Rehidratacin Oralo de la va nasogstrica.


Recomendacin: Fuerte a favor

9. En los nios menores de 5 aos con EDA y algn grado de

deshidratacin en los cuales se decide hidratacin con lqui-

dos endovenosos, administrar solucin salina, comparada

con lactato de Ringer o solucin poli electroltica, corrige la

deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremiae hipokalemia?

Recomendacin

Se recomienda utilizar lactato de Ringer o solucin poli-electrolti-ca, en los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidra-tacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa. En au-sencia de estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al 0,9%, con elfin de corregir el dficit.



Recomendacin

Se recomienda terminar la rehidratacin va oral con sales de rehi-dratacin oral, en los nios menores 5 aos con EDA y algn gradode deshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endoveno-sa, si se utiliza lactato de Ringer o solucin de cloruro de sodio al0,9%, cuando sea posible.



Recomendacin

Se recomienda reponer 25 mL/kg por cada hora, hasta alcanzar lahidratacin en los nios menores 5 aos con EDA y algn grado dedeshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa.Lo que habitualmente se obtiene en dos a cuatro horas (50 a 100mL/kg). Los nios deben ser evaluados clnicamente cada hora has-ta obtener la hidratacin.



10. En los nios menores de 5 aos con EDA y deshidratacin

grave, administrar solucin salina, comparado con lactato

de Ringer, o solucin poli electroltica, corrige la deshidrata-

cin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipoka-

lemia?

Recomendacin

Se recomienda administrar lquidos intravenosos inmediatamen-te al nio menor de 5 aos con EDA y deshidratacin grave:

Administrar 100 ml/kg de la solucin lactato de Ringer tienen lamisma eficacia para corregir la deshidratacin y/o evitar complica-ciones como hiponatremia e hipokalemia que administrar solucinsalina al 0,9% o solucin poli electroltica, el volumen debe ser re-partido de la siguiente manera: lactantes menores de 12 meses: pri-mero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 5 12 horas.

Nios de ms de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 mi-nutos, luego administrar 70 ml/kg en 2 12 horas.



Recomendacin

Se recomienda administrar lquidos intravenosos inmediatamen-te al nio menor de 5 aos con EDA y deshidratacin grave:

Si el paciente puede beber, ofrecer sales de rehidratacin oral porva oral hasta que se instale la infusin.

Si hay dificultades con el acceso venoso y el nio no puede beber, serecomienda insertar una sonda nasogstrica y pasar los lquidosendovenosos por esta va a la misma velocidad. Repetir otra cargade 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es dbil. Reevaluar al nio

cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administrar la solu-cin ms rpido. Despus de seis horas en los lactantes, o tres horasen pacientes mayores, evaluar el estado del paciente. Luego elegir elplan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el trata-miento.

No se recomienda el uso de soluciones dextrosadas, ni de agua des-tilada con adicin de electrolitos, para la correccin de la deshidra-tacin grave.



Alimentacin

11. En los nios menores de cinco aos con EDA, continuar

la alimentacin, comparado con no hacerlo (recomendacin

del ayuno), modifica la evolucin de la enfermedad?

Recomendacin

Se recomienda continuar con la alimentacin habitual y apropiadapara la edad: lactancia materna, frmula lctea y slidos, segn laedad del nio; durante el episodio de EDA.





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Recomendacin

No se recomienda nunca el ayuno en los nios menores 5 aos conEDA sin deshidratacin.



12. En los nios menores de dos aos con EDA, continuar la

lactancia materna, la frmula infantil o las frmulas especia-

les (frmula sin lactosa, frmula de soya, frmulas hidroliza-

das u otra), comparado con no hacerlo, modifica la evolucin

de la enfermedad?

Recomendacin

Se recomienda continuar la alimentacin habitual en los nios me-nores 5 aos con EDA que reciben leche materna. As mismo, enaquellos que reciben una frmula lctea apropiada para la edad, serecomienda continuarla a la dilucin y frecuencia normal.



Recomendacin

No se recomienda el uso de frmulas lcteas especiales o terapu-ticas (frmulas sin lactosa, de soya o hidrolizadas) en los nios me-nores 5 aos con EDA.



13. En los nios entre seis meses y cinco aos de edad, la

recomendacin de algn tipo de dieta especial durante el

episodio de EDA, modifica la evolucin de la enfermedad?

Recomendacin

Se recomienda que los nios entre 6 meses y 5 aos con EDA conti-nen con la alimentacin habitual y apropiada para su edad.



Recomendacin

Se recomienda el aporte de alimentos ricos en carbohidratos com-plejos (con adecuada cantidad de almidn: yuca, pltano, papa,ame o maz) y de carnes magras, pescado y huevo; segn la edad,las preferencias y disponibilidad en cada regin del pas, en los ni-os entre 6 meses y 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte a favor



Recomendacin

No se recomiendan las dietas altamente restrictivas o basadas enalimentos astringentes en los nios menores 5 aos con EDA. Re-comendacin: Fuerte en contra



Recomendacin

No se recomienda el aporte de jugos de frutas industrializados, be-bidas carbonatadas o bebidas para deportistas, en los nios meno-res 5 aos con EDA.



14. En los nios menores de cinco aos con EDA, cules sonlas recomendaciones de la dieta durante y despus de la

rehidratacin?

Recomendacin

Se recomienda continuar con la lactancia materna en los nios me-nores 5 aos con EDA durante la Terapia de Rehidratacin Oral, si ellactante es alimentado con leche materna.



Se recomienda estimular la ingesta de lquidos y continuar con laalimentacin habitual y apropiada para la edad (lactancia materna,

frmula lctea y slidos) despus de la Terapia de RehidratacinOral.



Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos

15. En nios menores de 5 aos con EDA, cundo se reco-

mienda el uso de antimicrobianos (ciprofloxacina, trimeto-

prim/sulfametoxazol, cido nalidxico, furazolidona, metro-

nidazol u otros)?

Recomendacin

No se recomienda dar rutinariamente antimicrobianos a los nioscon EDA menores de 5 aos.





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Recomendacin

Se recomienda dar antimicrobianos a los nios menores 5 aoscon EDA que presenten las siguientes condiciones clnicas:

Sospecha o confirmacin de bacteriemia o sepsis. Sospecha de in-feccin por Vibrio cholerae en el contexto de un brote detectado declera en la regin. Diarrea con sangre, fiebre alta (mayor o igual a

39 C) y regular estado general, o diarrea con sangre y no tenganopcin de revaluacin clnica en 48 horas.



Recomendacin

Se recomienda dar antimicrobianos a los nios menores de 5aos con EDA que presenten deteccin o aislamiento de:

Shigella spp., Giardia lamblia o intestinalis o E. histolytica (trofozoi-tos o complejo E. dispar/histolytica) Salmonella spp., solo si son pa-cientes con riesgo de bacteriemia (menores de 6 meses, asplenia

funcional o anatmica, infeccin por VIH/SIDA, enfermedad crnicadel tracto gastrointestinal, hemoglobinopata, en tratamiento in-munosupresor, desnutridos moderados o graves o inmunocompro-metidos).



Recomendacin

Se recomienda para la eleccin del antimicrobiano, en los niosmenores 5 aos con EDA, tener siempre en cuenta la flora bacteria-na local o regional y sus patrones de susceptibilidad antimicrobia-na, si se tiene acceso a un reporte confiable de ellos.



Recomendacin

Se recomienda utilizar cido nalidxico (opcin teraputica empri-ca de primera lnea) en dosis de 50 a 60 mg/kg por da por 7 das,cuando est indicado dar antimicrobiano a los nios menores de 5aos con EDA.



Recomendacin

Se recomiendan como alternativas de segunda lnea cefotaxime,ceftriaxone o ciprofloxacina cuando est indicado dar antimicro-biano a los nios menores de 5 aos con EDA. Se recomienda laadministracin intravenosa de estos antibiticos, cuyo uso deberestringirse al manejo intrahospitalario en los casos de nios consospecha de bacteriemia y/o sepsis, o en quienes no mejoren con elmedicamento de primera eleccin.



Recomendacin

Se recomienda como primera eleccin metronidazol y como alter-nativas tinidazol o secnidazol, en los nios menores 5 aos con EDApara los casos de Giardia y Entamoeba histolytica. Para los casos desospecha o brote de clera, se recomienda usar trimetoprim/sulfa-metozazol.



16. Cul es la eficacia de administrar micronutrientes en un

nio con EDA?

16.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplementode vitamina A comparado con no hacerlo o dar placebo disminuye la

gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o

riesgo de hospitalizacin)?

Recomendacin

No se sugiere ofrecer suplemento de vitamina A como tratamientopara disminuir la duracin de la diarrea en los nios menores de 5aos con EDA.


Recomendacin dbil en contra

16.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplementode cinc comparado con no hacerlo o dar placebo disminuye la grave-

dad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo

de hospitalizacin)?

Recomendacin

Se recomienda la administracin de cinc va oral en los nios me-nores 5 aos con EDA, as: 10 mg en nios menores de 6 meses y 20mg en nios entre 6 meses a 5 aos, por 10 a 14 das; con el fin dedisminuir la duracin de la enfermedad. Administrar presentacinfarmacolgica de cinc en jarabe de sulfato o acetato, sin hierro y sinotros micronutrientes.



Recomendacin

No se recomienda la administracin de presentaciones que combi-nen sales de rehidratacin oral y cinc, o soluciones orales comercia-les con electrolitos y cinc, en los nios menores 5 aos con EDA.





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17. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer prebi-

ticos, probiticos, mezcla de ellos o leches fermentadas

(kumis, yogures y otras), comparado con no suministrarlos,

disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal, dura-

cin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?

Recomendacin

No se sugiere rutinariamente el uso de probiticos, prebiticos,simbiticos o leches fermentadas en los nios menores 5 aos conEDA.



18. Cul es la eficacia y seguridad de administrar medica-

mentos antidiarreicos (adsorbentes, antisecretores o antimo-

tilicos) en un nio con EDA?

18.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar esmc-tica, racecadotril, loperamida, caoln-pectina, el subsalicilato de bis-muto, en comparacin con no hacerlo o dar placebo, son seguros y

disminuyen la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de

la diarrea o riesgo de hospitalizacin)?

Recomendacin

No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos como el sub-salicilato de bismuto, racecadotril, esmctita, carbn activado ycaoln; en los nios menores 5 aos con EDA.Recomendacin: Dbilen contra



Recomendacin

No se recomienda el uso de la loperamida en los nios menores 5aos con EDA.


19. Cul es la eficacia y la seguridad de los antiemticos en

un nio con EDA?

19.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son las indi-caciones para usar antiemticos para el manejo del vmito?

Recomendacin

Se recomienda administrar las sales de rehidratacin oral, fraccio-nada y pausadamente con cuchara para contrarrestar el vmito ennios menores de 5 aos con EDA, en quienes se intenta mantenerla hidratacin o tratar la deshidratacin.



19.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar metoclo-pramida, comparada con ondansetrn, con placebo y con no suminis-

trarla, disminuye la gravedad (segn gasto fecal, duracin de la dia-

rrea, o riesgo de hospitalizacin), de forma segura?

Recomendacin

Se recomienda el uso de ondansetrn en una dosis nica oral (2 mgen menores de 15 kg, y 4 mg en aquellos entre 15 y 30 kg de peso) ointravenosa (0,15 mg/kg) en los nios con vmito asociado a la EDA,que no tienen deshidratacin pero tienen alto riesgo de estarlo; y enaquellos nios con deshidratacin que no han tolerado la terapia derehidratacin oral, con el fin de disminuir la necesidad de uso delquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalizacin.



Se recomienda considerar como nios con alto riesgo de deshidra-tacin a aquellos que tengan 3 o ms vmitos en 1 hora, o 5 o msvmitos en 4 horas.



No se recomienda el uso de ondansetrn en nios menores de 5aos con vmito asociado a la EDA, que tengan, o en los que sesospeche, sepsis, obstruccin intestinal, abdomen agudo o convul-siones.Recomendacin: Fuerte en contra



No se recomienda el uso de metoclopramida o alizaprida en nioscon vmito asociado a la EDA, para disminuir la necesidad de usode lquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalizacin.



Recomendacin

Se recomienda considerar como nios con alto riesgo de deshidra-tacin a aquellos que tengan 3 o ms vmitos en 1 hora, o 5 o msvmitos en 4 horas.



Recomendacin

No se recomienda el uso de ondansetrn en nios menores de 5aos con vmito asociado a la EDA, que tengan, o en los que sesospeche, sepsis, obstruccin intestinal, abdomen agudo o convul-siones. Recomendacin: Fuerte en contra





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Recomendacin

No se recomienda el uso de metoclopramida o alizaprida en nioscon vmito asociado a la EDA, para disminuir la necesidad de usode lquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalizacin.



20. En los nios menores de 5 aos con EDA, algn trata-

miento mdico alternativo u homeoptico, comparado con el

tratamiento habitual, disminuye la gravedad (hospitalizacin

/ complicaciones como sepsis) de forma segura?

Recomendacin

No se recomienda el empleo de tratamientos homeopticos, ni deacupuntura en nios menores de cinco aos con EDA para dismi-nuir la duracin de la enfermedad.



No se recomienda el tratamiento por curanderos, sobanderos osobadores de descuaje en nios menores de cinco aos con EDApara disminuir la duracin de la enfermedad.



No se recomienda el uso de otras formas de terapia alternativa (te-rapias aromticas, esencias florales, bioenergtica y dems terapiasalternativas) en el manejo de nios menores de cinco aos con EDA.



Financiacin

El desarrollo de la Gua de Prctica Clnica fue financiado porel Ministerio de Salud y Proteccin Social y por el Departamen-to Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Col-ciencias), mediante Contrato No. 090-2010, Cdigo de proyecto1115-500-26612 suscrito con la Universidad de Antioquia en laConvocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformacin de un

banco de proyectos para el desarrollo de Guas de AtencinIntegral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Conse-jo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud,el proyecto fue liderado por la Universidad de Antioquia, en

alianza con la Pontificia Universidad Javeriana la y la Univer-sidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS). Esta publicacinse desarrolla para cumplir con uno de los compromisos adqui-ridos con el ente financiador.

Conflicto de intereses

Al momento de desarrollo de la Gua existan conflictos decla-rados por CB, quien haba sido speaker para la fecha de labo-ratorio Sanofi Aventis, y de IDF, quien haba sido speaker, parala fecha, de Humax Pharmaceutical. Ambos integrantes seexcluyeron del la discusin y la toma de decisiones relaciona-das con productos de dichas empresas, y el resto del grupodesarrollo dichas porciones de la Gua

BIBLIOGRAFA

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Anexo A Composicin del Grupo desarrollador de la GPC de EDA, y filiaciones al momento de desarrollo

Ivn Daro Flrez Gmez,mdico pediatra, magister en epidemiologa clnica, profesor Universidad de Antioquia, pediatra Clnica LasAmricas, Medelln, Colombia. Lder de la gua.

Luz Helena Lugo,mdica fisiatra, magister en epidemiologa clnica; profesora Universidad de Antioquia, fisiatra de Clnica Las Amricas,Medelln, Colombia. Grupo base metodolgico.

Mara Eulalia Tamayo Prez,mdica pediatra y neonatloga, magister en epidemiologa clnica; profesora Universidad de Antioquia,

neonatloga en Hospital San Vicente Fundacin, Medelln, Colombia. Grupo base metodolgico Javier Orlando Contreras Ortiz,mdico pediatra, magister en epidemiologa clnica; profesor Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.Grupo base metodolgico.

Javier Mauricio Sierra,mdico pediatra y aspirante a magister en epidemiologa clnica; profesor Universidad de Antioquia, pediatrahospitalizacin, Clnica Comfenalco, Medelln, Colombia. Grupo base metodolgico.

Jorge Luis Acosta Reyes,mdico general, magister en epidemiologa clnica; profesor Universidad de Antioquia, mdico general de la ClnicaSOMA, Medelln, Colombia. Grupo base metodolgico.

lvaro Quintero Posada, mdico magister en salud pblica; Coordinador unidad de Investigaciones, Hospital General de Medelln. Luz Castro de Gutirrez,Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Grupo base metodolgico. Jorge Humberto Botero Garcs,mdico parasitlogo, especialista en estadstica; profesor Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Grupo

de base metodolgico. Cristian David Santa Escobar,estudiante de estadstica, Universidad Nacional de Colombia, sede Medelln, Colombia. Jos Fernando Vera,mdico pediatra, gastroenterlogo pediatra, magister en nutricin clnica peditrica, especialista en epidemiologa.

Universidad de Los Andes y Fundacin Santa fe de Bogot. Colegio Colombiano de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin peditricas(COLGAHNP). Bogot, Colombia, grupo de expertos clnicos.

Fernando Sarmiento,mdico pediatra, gastroenterlogo pediatra, magister en nutricin clnica peditrica; profesor Universidad Nacional

de Colombia, gastroenterlogo Hospital Infantil La Misericordia, presidente del Colegio Colombiano de Gastroenterologa, Hepatologa yNutricin peditricas (COLGAHNP), Bogot, Colombia. Grupo de expertos clnicos.

Claudia Patricia Granados,mdico pediatra, magister en epidemiologa clnica. Profesora Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia.Grupo de expertos clnicos Juan Manuel Lozano Len, mdico pediatra, magister en epidemiologa clnica; profesor de Universidad de laFlorida, Miami, Estados Unidos. Grupo de expertos clnicos.

Germn Daro Briceo,mdico pediatra, magister en epidemiologa clnica. Pediatra de Fundacin Cardio Infantil y del servicio de Urgenciasde la Clnica Reina Sofa. Representante de la Sociedad Colombiana de Pediatra. Bogot, Colombia. Grupo de expertos clnicos Carlos BernalParra, mdico pediatra, profesor Universidad de Antioquia. Representante de la Sociedad Colombiana de Pediatra. Medelln, Colombia.Grupo de expertos clnicos.

Mara Isabel Lalinde,enfermera, profesora Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Grupo de expertos clnicos. Aurelio Meja Meja,Economista y magister en economa de la salud; profesor Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia, Coordinador

grupo econmico. Sara Catalina Atehortua Becerra,Economista y magister en Gobierno y asuntos pblicos; profesora Universidad de Antioquia, Medelln,

Colombia, Grupo econmico. Mara Elena Meja Pascuales,Economista, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia, Grupo econmico. Carolina Mara Ramrez Zuluaga,estudiante de economa, Universidad de Antioquia, Medelln. Ester Jesenia Avendao Ramrez,Bibliotecloga, universidad de Antioquia, grupo de apoyo Medelln, Colombia. Lina Mabel Vlez,profesional en gerencia de sistemas de informacin en salud, grupo de apoyo, Medelln, Colombia . Clara Ins Serna,madre de familia, ama de casa, representante de los padres, Red de Padres y madres, Red Papaz, Medelln, Colombia.

Anexo B Hidratacin y deshidratiacin

B.1. Diagnstico de la deshidratacin

Clasificacin del estado de hidratacin segn signos de deshidratacin

Deshidratacin grave

Presencia de 2 o ms de los siguientes signos: ojos hundidos

letrgico o inconsciente

signo de pliegue >2 segundos

Algn grado de deshidratacin

Presencia de 2 o ms de los siguientes signos ojos hundidos o bebe vidamente (presencia de sed)

intranquilo o irritable

signo de pliegue < 2 segundos

Sin deshidratacin

Presencia de 1 o ningn signo de los siguientes: ojos hundidos

bebe vidamente (presencia de sed)

intranquilo o irritable o signo de pliegue < 2 segundos



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Anexo B (cont.)

B.2. Lquidos adecuados de preparacin en el hogar

Recetas de lquidos adecuados de preparacin en el hogar

Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base en alimentos, incluyen cocimientos de uno o varios

cereales (arroz, maz, cebada) en grano o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de conteneralmidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas enlas que se hayan cocinado otros cereales. Un nio con diarrea abundante, probablemente no se tome grandes volmenes de sopa, pero sipuede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante de potasio, pero deben prepararse diluidos y en lo posible sinazcarOtra posibilidad es dar agua y galletas saladas o mecatos como las rosquitas. Los nios con diarrea, sin deshidratacin y con poco apetito,reciben ms fcilmente pequeas cantidades de agua y galletas, que suero oral. Deben preferirse comidas sencillas, que no tengan aditivos ycolorantes

A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la deshidratacin en el hogar

1. Lquido basado en papa

Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal (la ms pequea) y un litro de aguaPreparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se pone a cocinardurante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal

2. Lquido basado en pltano

Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de salPreparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se cocinadurante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio

3. Lquido basado en arroz tostado

Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita tintera de sal, un litro de aguaPreparacin: se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele. Se ponen en una olla ocho cucharadas soperasrasas del polvo de arroz tostado, un litro de agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriary se le da al nio. Es importante saber que estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar ladeshidratacin, pero se debe tambin continuar la alimentacin. A los nios menores de seis meses no se les deben dar lquidos caseros, aellos se les debe aumentar la cantidad de leche materna y si es necesario dar SRO


Diarrea Gpc Pediatria 2015

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