CONSTIPACION EN EL NIÑO Zonia Hidalgo C. – Enfermera USACH – Programa Niño y Adolescente.
Diarrea y Constipacion
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Universidad Técnica de ManabíFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA II
Investigación bibliográfica
DOCENTE:
Dr. Walter Mesías
NIVEL:
5to“A”
ESTUDIANTE:
Palma Cedeño Alicenia Nathaly
MARZO 2015 – OCTUBRE 2015
RESUMEN
La diarrea se define como el aumento de la masa, de la frecuencia de evacuación o de la
mayor fluidez de las heces, pueden contener moco, pus, sangre o una cantidad excesiva
de grasa.
En una primera aproximación podemos referirnos a la constipación como la dificultad
de evacuar heces en forma espontánea con características normales y de cantidad
suficiente, acompañada o no de dolor en la región anal.
La diarrea de origen rectal por lo común es de escaso volumen y está acompañada por
los síntomas descritos. La constipación de origen rectal suele deberse a discinesias
rectal; se observa en los ancianos, en pacientes con accidente cerebrovascular y en
enfermos crónicos debilitados.
La diarrea al igual que la constipación o estreñimiento, no es una enfermedad en sí, sino
un síntoma de un trastorno cuya gravedad depende de la causa que lo origine.
Hablaremos sobre estos dos síntomas, sus causas, sus formas de presentación, y lo
referente a los mismos desde el punto de vista semiológico, los cuales tienen una gran
importancia para dar con el diagnóstico correcto del trastorno que los está produciendo.
DIARREA Y CONSTIPACION
DIARREA
La diarrea es la expulsión de heces de escasa consistencia, pastosas o liquidas,
generalmente en evacuaciones de frecuencia muy superior a la normal.
La causa de la diarrea es una alteración en el paso de los alimentos por el tubo digestivo,
sobre todo por el colon. En esta zona, la velocidad del contenido intestinal esta
acelerada, impidiendo la normal absorción de líquidos. Las diarreas pueden
diferenciarse por su duración, denominándose agudas cuando persisten menos de un
mes y crónicas cuando superan este lapso de tiempo.
Las principales causas de las diarreas agudas son las infecciones bacterianas o víricas;
las intoxicaciones por venenos químicos (arsénico, plomo); los alimentos irritantes o
tóxicos (ciertas setas); los medicamentos (laxantes, antibióticos); la alergia a
determinados alimentos, y las alteraciones psíquicas.
En cuanto a las diarreas crónicas, la causa más frecuente residen en trastornos del tubo
digestivo a diversos niveles; estomago (cáncer, complicaciones postoperatorias),
intestino delgado (enfermedad de Crohn, enfermedad de mala absorción, infecciones) o
colon (colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer).
La diarrea aguda suele aparecer súbitamente, acompañada de dolores intestinales, y, a
veces, de fiebre y nauseas o vómitos. La diarrea crónica suele tener un comienzo
progresivo, alterando el estado nutritivo del paciente y acompañándose de los síntomas
propios de la enfermedad causal.
El tratamiento de las diarreas agudas consiste en reposo, dieta adecuada y medicación.
En las diarreas crónicas debe tratarse específicamente la afección causal.
Localización de la diarrea
- Diarrea alta: Es propia de enfermedades que afectan el intestino delgado y el
colon proximal. Sus características son:
De gran volumen
Acuosa
Clara
Sin sangre
Fétida
Grasosa
Lientérica (presencia de alimentos no digeridos).
- Diarrea baja: Afecta principalmente el recto, colon descendente y colon
sigmoides. Sus características son:
Pequeño volumen
Sanguinolenta y a veces con moco
En casos extremos presenta esputo rectal
Paciente sufre tenesmo rectal
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
Numero de las evacuaciones:
- Diarrea de mediana intensidad: de 3 – 6 veces diarias.
- Diarrea severa: de 8 – 12 por día.
- Diarrea intensa: de 20 – 30 por día.
Enfoque diagnostico
Depende fundamentalmente de si ésta es aguda o crónica, ya que las etiologías, los
métodos diagnósticos a emplear, el pronóstico y el tratamiento son distintos. Las agudas
son más frecuentes en los viajeros y también se pueden ver en pacientes internados. En
las crónicas, el primer paso es reconocer si su origen es funcional u orgánico.
- Diarreas Agudas
Anamnesis
Es importante conocer la duración de los síntomas, y el haber padecido molestias
similares. Deben investigarse las sospechas de deshidratación, como mareos al
incorporarse o debilidad. Los pacientes con diarrea infecciosa suelen tener dolor
abdominal, fiebre y las deposiciones pueden ser acuosas, de color marrón, o
sanguinolentas.
Los vómitos sugieren ingestión de comida con toxinas preformadas, como la que poseen
Staphylococcus Aureus o Clostridium perfringens. Los parasitos que no penetran en la
mucosa intestinal, como Giardia lamblia y los criptosporidios, solo causan síntomas
leves como diarrea pastosa, distensión abdominal y ausencia de fiebre.
En ocasiones los pacientes se encuentran más comprometidos y presentan fiebre alta,
escalofríos, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En estos casos se debe pensar en
Salmonella o Shigella, que invaden la mucosa intestinal y provocan inflamación
intestinal importante.
Otros agentes, como Clostridium difficile o E. Coli enterohemorrágica, producen igual
cuadro clínico a través de citotoxinas. La diarrea acuosa sin compromiso general
importante es característica de organismos que invaden superficialmente el epitelio
intestinal, como los virus (Rotavirus, virus Norwalk y otros).
Examen Físico
Una evaluación cuidadosa del estado de hidratación es importante, ya que la
deshidratación es la mayor causa de morbilidad de la diarrea aguda infecciosa. El
aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensión arterial ortostatica
indican pérdida importante de volumen.
La fiebre alta sugiere infección por un microorganismo invasivo. La disminución de la
motilidad intestinal con ausencia de ruidos hidroaéreos es un sino de gravedad. Algunos
tipos de gastroenteritis virales están acompañados por erupción en la piel. La infección
por Salmonella typhi pueden asociarse con máculo-pápulas en el tronco.
Exámenes complementarios
La diarrea aguda infecciosa por lo común se autolimita, y en consecuencia los exámenes
complementarios y el tratamiento con antibióticos se recomienda solo en pacientes con
cuadros infecciosos graves. En estos casos es conveniente realizar un examen
microscópico de la materia fecal en busca de leucocitos polimorfonucleares y hematíes.
La materia fecal de las diarreas agudas infecciosas producidas por microrganismos que
invaden e inflaman la mucosa intestinal suele tener abundantes leucocitos. Se
recomienda realizar hemocultivos (2 muestras) y cultivo de materia fecal.
Cuando la diarrea es sanguinolenta y dura más de 10 días, conviene indicar una
sigmoidoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia del colon.
- Diarreas Crónicas
Los pacientes que tienen diarrea durante más de cuatro semanas serán considerados
como portadores de enfermedad que producen diarreas crónicas. El primer paso, es
intentar diferenciar las causas funcionales de las orgánicas.
Los pasos para el estudio de la diarrea crónica son, en primer lugar, una historia y un
examen físico completo.
Los estudios de laboratorio iniciales serán hemograma, eritrosedimentacion, creatinina,
hepatograma, proteinograma, ionograma plasmático, calcemia, fosfatemia, tiempo de
protrombina y determinación de tirotrofina y tiroxina libre.
Si la diarrea es voluminosa (mayor de un litro por día) o existen hipopotasemia se
solicitaran determinaciones de polipeptido intestinal vasoactivo, calcitonina, histamina y
sustancia P. en caso de que haya accesos de enrojecimiento facial, se determinara acido
5-hidroxiindolacetico en orina.
El estudio parasitológico y la investigación de grasa cuantitativa en la materia fecal y la
fibrocolonoscopia con biopsia de colon son exámenes de rutina.
Si a pesar de todos estos estudios la causa no se encuentra, los próximos pasos serian,
enteroclisis, tomografía computarizada de abdomen, ileocospia y análisis del aire
espirado para la investigación de sobrecrecimiento bacteriano.
Si no puede determinarse una causa de diarrea orgánica luego de estos estudios, se
establece el diagnostico de diarrea idiopática.
CONSTIPACIÓN
La constipación consiste en la dificultad para eliminar las heces. Este impedimento se
puede manifestar a través de deposiciones escasas, difíciles de expulsar o demasiado
infrecuentes.
En las personas que padecen este trastorno, la evacuación del intestino se produce
menos de tres veces por semana y puede resultar un momento difícil y hasta doloroso.
La constipación no es considerada una enfermedad en sí, sino un síntoma,
cuyas causas en general son de carácter funcional y están relacionadas con factores
dietéticos, sociales y emocionales.
- Constipación extracolónica
La función del colon o el recto se ve afectada por factores ajenos a ellos.
Hábitos dietéticos: Una dieta pobre en fibras modifica las características de la materia
fecal, aumentando su consistencia y disminuyendo su volumen, lo que hace que el
tránsito intestinal sea más lento. Esta es la causa más común de constipación. Tal
situación se previene con el consumo de por lo menos 12 gramos de fibras por día. Otro
factor dietético que influye es la escasa ingesta de líquidos. Los pacientes con trastornos
de la alimentación, como la anorexia suelen manifestar constipación.
Medicamentos: La lista de medicamentos capaces de producir constipación es larga: los
anticonvulsivos, anticolinérgicos, antipsicóticos, diuréticos, entre otros son parte de los
que más comúnmente la ocasionan.
En la mayoría de los casos el mecanismo por el cual los fármacos provocan
constipación es por disminución del tránsito colónico. La estimulación crónica por el
abuso de laxantes produce una dependencia que resulta en constipación al suspender o
disminuir su uso.
Endocrino-metabólicas: La hipercalemia y la hipopotasemia producen constipación
debido a la disminución del tránsito colónico por interferencia del peristaltismo en la
pared del intestino. Los pacientes diabéticos pueden sufrir de constipación por
neuropatía autonómica asociada. La constipación del embarazo es mediada por la
relajación del musculo liso intestinal, por los altos niveles de progesterona.
Enfermedades neurológicas: Cualquier lesión neurológica, desde el cerebro hasta los
plexos nerviosos del intestino, pueden causar constipación.
- Constipación mecánica
Se refiere a alteraciones estructurales del colon, recto o ano que dificultan el pasaje de la
materia fecal y, si bien siempre debe ser sospechada, no es una categoría frecuente de
constipación.
Los elementos que deben alertar sobre la presencia de este tipo de constipación son:
constipación reciente y persistente, edad mayor de 50 años, antecedentes familiares de
cáncer de colon, haber padecido pólipos colónicos, presencia de pérdida de peso, de
hematoquecia y heces acintadas.
- Constipación funcional
Corresponde a aquellas causas que no se incluyen en los dos tipos anteriores. Esta se
divide en tres categorías:
Transito colónico lento.
Disfunción del piso pelviano
Síndrome del intestino irritable
Transito colónico lento es un trastorno idiopático de la motilidad colónica, en el que el
pasaje de la materia fecal esta incrementado de manera anormal siendo el colon
anatómicamente normal.
El transito colónico normal varía entre 18 – 72 horas (media 35). La fisiopatología sería
un trastorno de los plexos mientéricos, y puede formar parte de un trastorno motor
gastrointestinal generalizado como la seudodestrucción intestinal crónica idiopática. Esa
categoría también se refiere como inercia colónica por la marcada reducción de la
motilidad del colon.
Disfunción del piso pelviano hay una incoordinación de los músculos del piso pelviano,
con un falla en la relajación de los músculos puborrectales o una contracción paradójica
del esfínter anal, lo cual dificulta el pasaje de la materia fecal por el recto y el ano. Otros
nombres con los que se denomina esta entidad son: anismo, síndrome puborrectal, piso
pelviano espástico o trastornos de la evacuación.
Síndrome del intestino irritable es un trastorno gastrointestinal muy frecuente con
ausencia de patología demostrable; si bien hay criterios para definirlo, es un diagnóstico
de exclusión.
La constipación puede ser un síntoma predominante, al igual que el dolor abdominal.
Aunque su fisiopatología no se conoce, podría haber una disfunción de la regulación
neuroentérica.
Diagnostico
Anamnesis
En la mayoría de los pacientes, la constipación crónica es del tipo funcional y por lo
general no existen otras manifestaciones.
Se debe interrogar sobre la presencia de síntomas asociados, como dolor abdominal, que
sugiere síndrome del intestino irritable, o dolor en la región anal, en la fisura anal.
Se debe investigar sobre la existencia de elementos de alerta, indicativos de un trastorno
orgánico peligroso, como por ejemplo, una neoplasia. Estos elementos son: constipación
resiente y persistente, pérdida de peso, hematoquecia, anemia, antecedentes personales
de pólipos colónicos y familiares de cáncer de colon.
De todos estos, el más importante es quizás el momento de comienzo de la constipación,
siempre, ante un inicio reciente, se debe descartar una patología orgánica significativa.
La presencia de constipación de dos o más años de evolución da un límite de seguridad
para descartar una patología maligna.
La práctica por parte del paciente de maniobras digitales sobre el ano o perianales, y la
necesidad de asumir posiciones inusuales durante la defecación orientan hacia una
disfunción del piso pelviano.
Si el paciente experimenta una sensación de lleno a nivel rectal, eso puede indicar
prolapso rectal, intususcepción o rectocele.
Se debe investigar sobre el uso de medicamentos causantes de constipación y su
relación temporal ente el inicio del tratamiento y la aparición de la constipación. No se
debe dejar de indagar sobre enfermedades sistémicas, neurológicas y sobre los hábitos
dietéticos.
Examen físico
Al realizarlo, es importante evaluar la presencia de distensión abdominal, timpanismo,
dolor o materia fecal en el colon. En el periné, el ano y el recto se deben buscar:
hemorroides, prolapso mucoso y fisuras. La pérdida del reflejo cutáneo-anal sugiere
lesión sacra. En el tacto rectal se evalúa el tono del esfínter, la presencia de dolor,
masas, estenosis, la contracción voluntaria y la respuesta al pujo de los músculos
puborrectales, en busca de contracción paradójica o anismo, y por último el descenso
del periné al realizar esfuerzo. El descenso normal es de 2 – 4 cm en decúbito lateral
izquierdo; si es menor, indica falla en la relajación del piso pelviano, y si es mayor
puede sugerir obstrucción.
Exámenes complementarios
Estudios de laboratorio son útiles cuando se solicitan, basándose en la historia clínica,
para investigar una posible causa sistémica y detectar algún dato de alarma. Los más
comunes son hemograma completo, glucemia, creatinina, calcio y potasio.
Colon por enema con bario sirve para descartar causas estructurales y por lo general se
indica en pacientes jóvenes (menor de 40años).
Colonoscopia se utiliza para excluir alteraciones estructurales y se prefiere con respecto
al colon por enema, ante la presencia de hematoquecia, anemia, o antecedentes
familiares de cáncer de colon, estenosis o lesiones mucosas.
Estudio del tiempo de transito colorrectal evalúa el tránsito colónico por medio de 24
marcadores radioopacos ingeridos en capsulas de gelatina. Al quinto día se realiza una
radiografía simple de abdomen, y se diagnostica tránsito lento cuando más del 20% de
los marcadores permanecen en el colon o en el recto. Si se localizan en el recto sugieren
disfunción del piso pelviano, mientras que si predominan en el colon derecho, determina
inercia colónica.
Enfoque diagnóstico
En la mayoría de los pacientes que consultan por constipación, luego del interrogatorio
y el examen físico completos no se identifica una alteración estructural colorrectal o un
proceso sistémico subyacente, y la causa más común es el hábito dietético, seguido de
factores psicológicos.
En la minoría de los pacientes que no mejoran, aun después de haber sido descartada
una alteración estructural colorrectal (colon por enema o colonoscopia), se asume que
existe una constipación crónica grave idiopática intratable y es preciso someterlos a
otros estudios. Si el tiempo de tránsito colorrectal es prolongado, debe considerarse la
inercia colónica, si además se comprueba esfuerzo defecatorio o permanencia de los
marcadores radioopacos en la unión colorrectal, es necesario proseguir con estudios que
evalúen la función del piso pelviano.
BIBLIOGRAFIA
Alberni, D. J. (1998). Guía Médica (Vol. 4). (J. Caballé, Ed.) Barcelona, España: Salvat Editores.
Argente, H. A. (2008). Semiología Médica. Buenos Aires: Panamericana.
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