Documentacion Clinica y Archivo.

DOCUMENTACIÓN CLÍNICAY

ARCHIVO

DOCUMENTACIÓN CLÍNICAY

ARCHIVO

Mercedes Tejero ÁlvarezEx-Jefe Médico del Servicio de Documentación Clínica

y Archivo de la Fundación Jiménez Díaz,Clínica de la Concepción, Madrid

Colaboradores:

Miguel Cuchí AlfaroMiguel García Ribagorda

Ricardo Escorihuela EstebanAntonio Robles Albarrán

http://booksmedicos.org

© Mercedes Tejero Álvarez, 2004

Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ningunaforma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permisoprevio y por escrito de los titulares del Copyright».

Ediciones Díaz de Santos, S. A.Doña Juana I de Castilla, 22. 28027 MADRIDEspaña

E-mail: www.diazdesantos.es/edicionesInternet: [email protected]

ISBN: 84-7978-611-6Depósito legal: 51.546-2003

Diseño de Cubierta: Ángel CalveteFotocomposición: Fernández Ciudad, S. L.Impresión: Fernández Ciudad, S. L.

Impreso en España

www.diazdesantos.es/ediciones

mailto:[email protected]

Con mi agradecimiento aM.a Dolores Navajos Romero

PRÓLOGO .................................................................................................. XV

INTRODUCCION ...................................................................................... XXI

Introducción ................................................................................................ 3

Capítulo 1

Tipos de historia clínica .............................................................................. 5

1. Historia Clínica hospitalaria tradicional ........................................ 52. Historia Clínica de Urgencias ........................................................ 53. Historia Clínica orientada por problemas. HCOP ......................... 64. Historia Clínica en Atención Primaria ........................................... 65. Historia Clínica informatizada ....................................................... 66. Historia Clínica sociosanitaria ....................................................... 7

Definición y obligatoriedad ........................................................................ 7

Funciones de la historia clínica ................................................................... 8

Requisitos de la historia clínica .................................................................. 9

Capítulo 2

Creación de la historia clínica. CMBD. Número de HC ............................ 11

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Í N D I C EÍ N D I C E

CMBD. Conjunto mínimo básico de datos ................................................. 12

Tipos de clasificación numérica de la HC .................................................. 18

Constitución de la historia clínica ............................................................... 19

1. Contenido físico ............................................................................. 192. Contenido asistencial ..................................................................... 20

Capítulo 3

Normativa de la historia clínica .................................................................. 23

1. Identificación de la historia clínica ................................................ 232. Documentos de la historia clínica................................................... 273. Especificación y ordenamiento de los documentos de la historia

clínica ............................................................................................ 284. Informe de alta médica .................................................................... 32

Capítulo 4

Aspectos legales de la historia clínica de ámbito nacional ......................... 35

Acceso a la historia clínica. Prestatarios ..................................................... 44

Introducción ................................................................................................ 55

Capítulo 5

Concepto de archivo de historia clínica ....................................................... 57

Diagrama de flujo de la historia clínica ...................................................... 59

Capítulo 6

Funciones del archivo de historias clínicas ................................................. 61

Gestión de carácter diario ........................................................................... 63

1. Procedimiento de préstamos de historias clínicas ......................... 632. Procedimiento de devoluciones de historias clínicas ..................... 703. Mantenimiento de registros ........................................................... 724. Recuperación de la información. Mecanismos de control ............. 735. Mantenimiento de la historia clínica única .................................... 776. Indicadores de calidad de un archivo de historias clínicas ............ 787. Disposición de peticiones desde el SAP (ATP) ............................. 82

SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

X DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Capítulo 7

Gestión de carácter general ......................................................................... 85

1. Diseño y normalización de los documentos de la historia clí-nica ...................................................................................... 85

2. Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica» ................ 873. Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo»... 874. Elaboración de la «Normativa del Archivo de Historias Clínicas

para las Secretarías Asistenciales» ............................................ 875. Consecución de un archivo centralizado: tipos de archivo .......... 886. Consecución de la informatización de la gestión de archivo ....... 907. Garantía de la confidencialidad de la información ...................... 918. Búsqueda de soluciones al problema del espacio ........................ 929. Creación y mantenimiento de la Comisión de Historias Clínicas

o Comisión de Documentación Clínica ..................................... 10210. Control de calidad de la historia clínica ...................................... 10311. Sistemas de acceso rápido a la información ................................. 103

Digitalización de la historia clínica ............................................................ 103

Digitalización del Informe de Alta ............................................................. 107

Digitalización radiólógica ........................................................................... 107

Informatización del Informe de Alta .......................................................... 108

Capítulo 8

Organización interna del archivo de historias clínicas ............................... 111

Capítulo 9

Secretarías Asistenciales Departamentales ................................................. 115

Respecto a la identificación de la HC ................................................... 116Respecto al contenido de la HC ............................................................ 116Respecto a la custodia de las HH CC .................................................... 117Respecto a documentos aislados ........................................................... 117Respecto a consultas externas ............................................................... 118Respecto a la ubicación de las HH CC en los despachos de los depar-

tamentos ....................................................................................... 118

Capítulo 10

Ubicación y equipamiento del Servicio de Documentación Clínicay Archivo...................................................................................... 121

ÍNDICE XI

Capítulo 11

Criterios de Acreditación Hospitalaria para un Archivo de Historias Clínicas. 125

1. Área funcional. Organización ........................................................ 1262. Instalaciones y Equipamiento ........................................................ 1263. Funciones y normas y procedimientos .......................................... 1264. Garantía de la calidad de los servicios a las necesidades del hos-

pital .............................................................................................. 127

Capítulo 12

Crítica de la situación actual de la historia clínica y los archivos ............... 131

Capítulo 13

La calidad en la historia clínica .................................................................. 135

Introducción .......................................................................................... 135Concepto ............................................................................................... 136Evaluación de la calidad ....................................................................... 136Finalidad de la evaluación .................................................................... 137Metodología .......................................................................................... 138Aspectos a valorar en la historia clínica ............................................... 139Hoja de filiación (hoja clínico estadística) ........................................... 139Hoja de anamnesis ................................................................................ 140Hoja de exploración clínica .................................................................. 140Hojas de evolución ............................................................................... 140Hojas de analítica y exploraciones complementarias ........................... 141Hoja quirúrgica ..................................................................................... 141Hoja de anestesia .................................................................................. 142Registros de Enfermería ....................................................................... 142Hoja de necropsia ................................................................................. 143Informe de alta ...................................................................................... 144Análisis de los resultados del documento revisado .............................. 144Análisis del resultado de la historia clínica revisada ............................ 145Otros aspectos a valorar ........................................................................ 146Conclusiones ......................................................................................... 147Bibliografía ........................................................................................... 147

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

XII ÍNDICE

Capítulo 14

Archivos Externos de Documentación Clínica ........................................... 149

1. Introducción ................................................................................... 1492. Problemática y planteamientos iniciales ........................................ 1533. Requisitos, condiciones e instalaciones de un archivo externo ..... 1594. Implantación del servicio de archivo externo ................................ 1655. Servicios de apoyo a la gestión del Archivo Central ..................... 173

Capítulo 15

La historia clínica informatizada ................................................................ 175

Introducción .......................................................................................... 175Características de la HCI ...................................................................... 176Requisitos ............................................................................................. 177Ventajas e inconvenientes de la HCI .................................................... 177

Accesibilidad y seguridad............................................................................ 178

Confidencialidad ......................................................................................... 179

Legalidad .................................................................................................... 179

Conceptos .................................................................................................... 180

Situación actual ........................................................................................... 181

Tarjeta «TSI» .............................................................................................. 182

Bibliografía ................................................................................................. 183

Capítulo 16

Codificación de la información clínica ....................................................... 1851. Introducción: Conceptos de Diagnóstico y Clasificación .............. 1852. Antecedentes históricos de la Clasificación de Enfermedades ...... 1863. Requisitos de una Clasificación Internacional ............................... 1894. La codificación .............................................................................. 190

Bibliografía General ................................................................................. 209

Siglas utilizadas ......................................................................................... 217

ÍNDICE XIII

Inmensa satisfacción, a la vez que profundo sentimiento de gratitud, me pro-duce el encargo de presentar este trabajo de la doctora Mercedes Tejero. Satisfac-ción, por cuanto representa el resultado incitado por su magnífica labor docente en-tre nosotros, en el Proyecto Dosis-2000, y múltiples motivos de gratitud; baste conque tal encargo es —bien lo sé—, una muestra más de su generosa amistad que de-bida a los méritos propios para poderlo hacer como merecen los contenidos de laobra y las cualidades profesionales de su autora. Aquí, contraviniendo lo que es ha-bitual, la redacción del prólogo más distingue a quien lo firma que al libro mismo.En cualquier caso, el único mérito que se me puede atribuir es haber iniciado yproseguido hasta la actualidad la dirección del Proyecto de Documentación y Sis-temas de Información Sanitaria, que iniciamos en la Universidad Complutense deMadrid promediada la década de los ochenta. Mérito que se concreta en haberconcitado, en este empeño, a un cualificado grupo de profesores y un animosoplantel de alumnos, que desde entonces se han ido incorporando a los Servicios deAdmisión y Documentación Clínica de tan diversos hospitales de la geografíaespañola, incluso de más allá de nuestras fronteras. Por otra parte, es cierto queconstantemente he insistido acerca de la necesidad de elaborar un cuerpo de doc-trina estructurado y sistemático de las materias motivo de nuestra formación depostgrado y de la actividad profesional a la cual van orientadas. Responsabilidadque incumbe tanto al profesorado como a cada uno de los nuevos profesionalesque de nuestras aulas, o procedentes de otros lugares, y que han sabido inteligen-te y perseverantemente desarrollar en la práctica, con no pocos esfuerzos y sobra-dos contratiempos, e incluso ingratitudes, en sus respectivos puestos de trabajo.

Es bien sabido que la constitución de la documentación como materia cientí-fica y quehacer profesional es de institucionalización relativamente muy joven. Lapublicación en 1934 del Tratado de Documentación (Le Livre sur le livre: Théo-

P R Ó L O G OP R Ó L O G O

rie et Practique) de Paul Otlet —que con el trabajo conjunto de Henri La Fon-taine—, culminaría la edificación y puesta en marcha de la misma. En nuestropaís, contando con los brillantes precedentes de Javier Lasso de la Vega y la es-cuela catalana de documentalistas, se funda la primera cátedra de Documentaciónhace 25 años en la Facultad de Ciencias de la Información de la UniversidadComplutense, siendo desde entonces catedrático el distinguido profesor José Ló-pez Yepes. Años antes, serían decisivas las contribuciones y enseñanzas del doc-tor José María López Piñero, prestigioso catedrático de Historia de la Medicina yfundador de una fecunda escuela de documentalistas. Producto del profundo co-nocimiento aunado con su firme convicción, tenaz entrega y ágil diligencia, daríalugar, entre otros logros, a la creación del Centro de Documentación e InformáticaMédica en la Universidad de Valencia, y la dotación de una cátedra de Docu-mentación Médica, tan eficazmente dirigida por la profesora María Luz Terrada,a quien ha sucedido recientemente el competente profesor Rafael Peris. Con tanespléndido asentamiento intelectual e institucional, la documentación fue toman-do carta de naturaleza en otras Facultades de Medicina a través de sus profesoresde historia; y en esta dirección nos situamos nosotros desde un principio, apli-cando las enseñanzas de la escuela valenciana en nuestras actividades docentes enla licenciatura de Medicina.

Promediada la década de los ochenta, fundados en nuestra experiencia clínicay cierto conocimiento de las realidades y vicisitudes del sistema sanitario, vis-lumbramos la emergente necesidad de formación de postgraduados en materiascentradas en la documentación clínica y sistemas de información sanitaria que se-rían requeridos en las instituciones de asistencia hospitalaria. Entonces gestamosnuestro proyecto teniendo como banco de pruebas una serie de cursos monográ-ficos de doctorado, y tuve la afortunada ocasión de conocer, y por ende de apre-ciar en lo que valen, a unos cuantos médicos —que yo llamo con especial cariño«los prehistóricos»—, que hacía tiempo se ocupaban con tenaz laboriosidad,acusada pericia y proverbial talento de estos menesteres en hospitales de granprestigio. Entre ellos: Mercedes Tejero, Jefe Médico del Archivo de Historias Clí-nicas de la Fundación Jiménez Díaz, que nos orientó en todo, inscribiéndose en mibiografía en el mismo plano de afecto y devoción que guardo por la señorita Cha-món, mi maestra de párvulos. Fuimos creciendo, pero Doña Mercedes se mantu-vo siempre expectante y sin soltarnos de la mano, hasta que todos hemos vistocomplacidos cómo la constitución de los Servicios de Admisión y DocumentaciónClínica en la red hospitalaria pública, y también ó consecutivamente en los cen-tros privados, es hoy una arraigada realidad cada vez más y mejor valorada a pe-sar de haber tropezado con opiniones escépticas y actitudes recelosas, a veces in-justas, cuando no espurias e incluso mostrencas.

En el mismo ámbito universitario, recíproca y paulatinamente se van inclu-yendo tales materias formando parte de los contenidos de asignaturas troncales yconstituyendo asignaturas optativas y de libre configuración. En la Complutense

XVI DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

de Madrid están presentes y son muy demandadas por los estudiantes en diversaslicenciaturas y diplomaturas sanitarias y documentales, a consecuencia de locual el Rectorado, de acuerdo con Centros y Departamentos implicados, tiene enproyecto la creación de una Facultad de Documentación que integraría los estu-dios de la Escuela Universitaria de Biblioteconomía y Documentación con elsegundo ciclo de la Licenciatura de Documentación impartida hasta ahora en laFacultad de Ciencias de la Información, y precisamente se propone un nuevo plande estudios con la creación de una especialidad de Documentación Biosanitaria,con asignaturas que tratan desde la Codificación de Diagnósticos y Procedi-mientos, hasta la Documentación Clínica y Archivos de Historias Clínicas.

En el marco de la Formación Profesional, desde la promulgación del decreto543/95 (BOE, 5-6-1995), que puso en marcha la titulación de Técnico Superior deDocumentación Sanitaria, el profesorado y alumnos de los centros se han vistocon serias dificultades debidas a la dispersión y escasez de los oportunos recursosdidácticos para alcanzar los objetivos oficialmente programados, que a duras pe-nas, sinsabores y agobios han ido sorteando, pero que de algún modo habrán re-dundado en detrimento del adecuado rendimiento académico, además del coste entérminos de descontento, disgusto e insatisfacción de personas e institucionescomprometidas en esta andadura pedagógica.

Todo lo anterior queda dicho para justificar debidamente mi sincera y pro-funda convicción sobre la pertinencia del libro de la doctora Tejero. Manual, elcual se inscribe en la ininterrumpida contribución realizada en congresos y reu-niones por las sociedades de documentación médica, la publicación de artículos enpublicaciones periódicas y algún otro libro aparecido hasta la fecha —como el tanoportuno y bien trabajado bajo la dirección del doctor Orencio López (1997)—,que asientan los fundamentos para proseguir de forma ascendente en la necesariaconsolidación de estas disciplinas, en la cual —dada mi condición universitaria—no puedo dejar de aludir y animar acerca del interés intrínseco que tiene la pre-sentación de tesis doctorales, y extrínseco también, puesto que contar con un nú-mero significativo de profesionales del sector con el grado de Doctor es una cre-dencial nada despreciable.

En fin, no tiene sentido adentrarse en el ejercicio de la crítica, puesto que laentrañable amistad que siento y me dispensa la autora empaña la necesaria obje-tividad, pero sí debo añadir alguna consideración de otra naturaleza. Precisa-mente —pero no por casualidad—, en estos días he revisado algunos escritos deDon Carlos Jiménez Díaz, Maestro de Mercedes y en parte mío también. Mientrasavanzaba en la lectura del Prefacio de su Tratado de la Práctica Médica (1959)pensaba que lo mejor sería copiarlo literalmente en su integridad; sin duda sería elmejor y más apropiado prólogo para el escrito de Mercedes. El problema es quecon otros tantos textos de Don Carlos llegaba a idéntica conclusión. Entonces alar-garía el prólogo más y más. Se beneficiaría el lector, pero quizá no lo consintiera

PRÓLOGO XVII

el editor. Procuraré, pues, abreviar y quede aquí, que tal es el grado de identifi-cación con las ideas del Maestro —estoy seguro que sin proponérselo conscientey reflexionadamente—, que no puede ser producto sólo del conocimiento obte-nido de una de sus auténticas y genuinas lecciones magistrales, sino esencialpauta de conducta intelectual aprehendida por impregnación, y ahondada en lausanza vivenciada cotidianamente en lo que ha supuesto uno de los más vivifi-cantes santuarios laicos de la medicina madrileña.

He de concluir destacando varios aspectos íntimamente interrelacionados en-tre sí que aprecio en este libro. Primero, la atinada selección de sus contenidos. Enlo sustantivo, se encuentra compendiado lo que es «básico, firme y necesario parala ulterior construcción individual». Una selección clara, «que no considera prác-tico lo que es trivial, sino lo que es necesario y útil, a la vez que estimulante parala formación», para el conocimiento instructivo de la materia tratada. En segundolugar, se observa enseguida que todo lo escrito es fruto de la experiencia de mu-chos años en la dirección de un archivo de historias clínicas, contrastada tambiénen su actividad docente. Se nota que es un producto vivo manado de lo vivido in-mediata y prolongadamente, no de la inerte erudición que pudiera aportar el apa-rato bibliográfico consultado, que ni siquiera ha utilizado la autora. Tal vez si sehubiera regido por la bibliografía existente, el libro hubiera perdido su frescura.Sería otro, pero desde luego no el que demandábamos sus alumnos y amigos. Así,nos entrega el testimonio del «entusiasmo y vocación» de su trabajo en la Fun-dación Jiménez Díaz, ejercido con la necesaria devoción y el deseo «de ver claroy de ver más» que reclamaba Don Carlos, y «el espíritu abierto a recoger las en-señanzas de la realidad y de la crítica discusión e intercambio con sus discípulos»,que tanto para Don Carlos como para cualquier otro que de una u otra forma nosdedicamos a este menesteroso pero fascinante oficio de la enseñanza constituyennuestros mejores maestros. Todavía resta apuntar una tercera cualidad: El estilodirecto, positivo y explícito de su redacción. El libro está elaborado en todas susfases, desde su planteamiento, redacción y entrega a la imprenta, con «sinceridad,naturalidad y sencillez», expresión fidedigna de la exquisita personalidad de la au-tora. Plasma el talante y proceder que caracterizan sus clases, con idéntica es-pontaneidad que —ponderada, elegante y cordialmente— mantiene en la con-versación informal en un pasillo o tomando un café, y en cualquier otramanifestación relacional con los demás. Manifiesta, sin más, su peculiar y cabalsaber ser y estar.

Don Carlos escribía que el hombre en su acción procede en gran medidapartiendo de esquemas, los cuales no pueden ser prefabricados. Se puede vivir enuna casa prefabricada, pero no tener un hogar que no sea resultado de nuestromodo de ser y de vivir, de nuestras preferencias, ilusiones, aficiones y reacciones.Los esquemas —decía el Maestro— son el resultado congruente de sus conoci-mientos, y sus sentimientos, de su total personalidad, elaborados subconsciente-mente mientras vive, haciéndoles vivir, al tiempo que se vive de ellos. Pero, los

XVIII DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

esquemas ajenos se pierden o no sirven del todo a la individualidad de cada uno.En consecuencia, podemos concluir que este es «un libro elemental, no sólo un re-sumen informativo y normativo, tampoco un mero repertorio de datos esquemá-ticos», sino que contiene elementos sobre los que aprender, integrar y construir losfundamentos para una formación ulterior progresiva.

Motivos sobrados, pues, para felicitar a la doctora Tejero por su obra, a la vezque hemos de felicitarnos todos los que nos hallamos comprometidos con elárea de conocimientos y la actividad profesional de la Documentación y Archivosde Historias Clínicas.

Pedro Navarro Utrilla

Profesor Titular de Historia de la Medicina.Director del Proyecto DOSIS 2000.Universidad Complutense. Madrid.

PRÓLOGO XIX

El propósito de este libro es dirigirse fundamentalmente a todos aquellos queorientan su futuro hacia la Documentación Clínica, pero también a aquellos pro-fesionales asistenciales que tengan cierto interés en conocer de cerca cómo fun-ciona un Servicio de Documentación Clínica, sus posibilidades, sus problemas ysus expectativas.

Existen publicaciones que de forma más extensa inciden en las materias deeste libro de manera exhaustiva, pero en este manual he procurado que la expo-sición de los temas sea clara, sencilla y tan ordenada como fuera posible, tenien-do en cuenta que para el lector al que va dirigido es su primera toma de contactocon la Historia Clínica y el Archivo. He decidido evitar los lenguajes graves y so-lemnes que pueden pretender dar una mayor riqueza expresiva y que suelen llevara una lectura quizás farragosa, porque creo que lo didáctico debe ser lógico, cla-ro y preciso.

Mi único fundamento de autor es la experiencia de veinticinco años dirigiendocomo Jefe Médico el Servicio de Documentación Clínica y Archivo de laFundación Jiménez Díaz, Clínica de Nuestra Señora de la Concepción, de Madrid.Estos años de práctica me han llevado a conocer los problemas que se planteandía a día, cómo mejorar y racionalizar el trabajo y qué ideas se pueden aplicar a larealidad de la asistencia hospitalaria.

Pero tengo que decir que mi auténtica justificación para escribir este libro es elimpulso y aliento que he recibido por parte de los alumnos de los cursos deMaster en Documentación y Sistemas de Información Sanitaria, Proyecto DOSIS-2000, y de su director, el profesor Pedro Navarro, que me animaron a volcar misclases de la Universidad Complutense en un libro que sirviera de base para futu-ros alumnos.

I N T R O D U C C I Ó NI N T R O D U C C I Ó N

Mi deseo es que esta expectativa se cumpla y que el lector encuentre en estelibro un manual para conocer los conceptos que he podido conformar en estosaños de experiencia y reflexionar sobre las posibilidades que el futuro plantea eneste mundo de la historia clínica.

XXII DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

PRIMERA PARTE

Documentación clínica

La historia clínica es el documento que contiene toda la información de utili-dad clínica sobre el estado de salud o enfermedad de la población atendida en elárea de salud.

Partiendo de este concepto moderno de lo que es la historia clínica, podríamoshacer un repaso histórico de lo que ha constituido la recogida del conocimientomédico sobre el paciente a lo largo de la evolución humana.

Sin embargo, para no ser exhaustivos, podremos simplemente mencionar y darpor conocidos, desde las tablillas de arcilla de Sumeria, los papiros egipcios, el pe-riodo griego, los concilia medievales y la Observatio del Renacimiento. Llegarí-amos luego al Empirismo Clínico y los conceptos de los siglos XVIII, XIX y XX,hasta llegar a la actualidad. Todo ello está magistralmente estudiado por D. PedroLaín Entralgo y lógicamente conocido por el lector de este libro, por lo tanto noentraremos en consideraciones puntuales.

Baste recordar que con el tiempo esta documentación clínica fue dejando deser un documento debido solamente al trabajo y estudio personalizado de unsólo médico y ha pasado a ser en los hospitales actuales un producto de todoun equipo asistencial, de la labor de los servicios centrales y de los servicios ad-ministrativos y cuyo tratamiento posterior genera extraordinaria cantidad de datosy en cuya elaboración intervienen profesionales y expertos, no sólo con finalida-des médicas, sino también con miras empresariales y económicas.

Sin embargo, si hiciéramos un estudio sobre la historia clínica que existe ac-tualmente en la mayoría de los hospitales, los resultados llevarían al desaliento a unestudioso perfeccionista. Realmente la historia clínica resulta ser «una coleccióndesestructurada de documentos en soporte de papel, contenida en una carpeta, a laque sólo aspiramos a almacenar y encontrar cuando sea solicitada». «El médico a


menudo no utiliza la hoja de historia clínica normalizada, sino que escribe sobrehojas en blanco, en las que vuelca a veces información importante. El acceso a lahistoria clínica no está restringido, sino que las historias clínica son accesibles tan-to a personal médico como sanitario, incluso a personal administrativo.

Hay hospitales en que las historias clínicas se mantienen todavía en miniar-chivos departamentales, sin que sean accesibles para el resto del hospital, alma-cenadas en archivadores y estanterías y en ocasiones en el suelo». (J. Canosa).

Es cierto que muchos de estos defectos son heredados de tiempos en que loshospitales no daban a la historia clínica la importancia que tenía, pero también escierto que la presión asistencial que existe hoy en día en los hospitales lleva a losprofesionales a jerarquizar su tiempo, dando más importancia a la asistencia mé-dica que a la documentación que genera, y el personal de secretaría asistencial re-parte su tiempo de trabajo sin criterios establecidos para sus funciones.

Afortunadamente cada vez hay más profesionales documentalistas dedicados,tanto a conocer mejor todo lo relacionado con la historia clínica, como a intentarsu optimización, su control y la mejora de sus aplicaciones. Los avances tecno-lógicos nos van a ayudar a modernizar la historia clínica y estamos seguros de quelos profesionales futuros no van a perder la oportunidad que se les brinda.

Debo puntualizar que en este libro no enfocamos la historia clínica desde elpunto de vista intrínseco de su creación y de su elaboración como práctica inte-lectual médica. De su atenta anamnesis, de sus cuidadosos interrogatorios al en-fermo, de esa observación y raciocinio durante el proceso ya han escrito inmejo-rablemente grandes médicos, grandes figuras y nos han enseñado cómo la historiaclínica es la esencia misma del acto médico.

Sin embargo, la historia clínica tiene otro aspecto: documental, funcional, decumplimiento, de uso, que es del que vamos a tratar en este libro y que es el as-pecto que interesa y ocupa al DOCUMENTALISTA.

4 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

✦ Tipos de historia clínica ✦ Definición y obligatoriedad ✦ Fun-ciones de la historia clínica ✦ Requisitos de la historia clínica.

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

1. Historia clínica hospitalaria tradicional

Es la historia clínica que todos conocemos y que figura como modelo tradi-cional en la mayoría de los hospitales.

La información se estructura en los siguientes apartados:

a) Anamnesis y exploración clínica.

b) Juicio clínico previo (o impresión diagnóstica).

c) Evolución clínica.

d) Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos.

e) Procedimientos terapéúticos.

f) Juicio diagnóstico.

Todos los datos llevan un ordenamiento cronológico.

2. Historia Clínica de Urgencias

En algunos hospitales se la denomina así, pero es mejor la denominaciónde «Parte de Asistencia de Urgencias», ya que en realidad no constituye unaauténtica historia clínica. Es el documento donde queda reflejada la asisten-cia prestada al paciente en Urgencias y los resultados de las pruebas reali-zadas.

1

3. Historia clínica orientada por problemas. HCOP

Propuesta por WEED L. L. en 1969, recoge la información en una lista de pro-blemas.

a) Datos iniciales: Anamnesis, exploración clínica y exploraciones comple-mentarias.

b) Lista de problemas: Inventario de los problemas (síntomas, síndromes,diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales y quellevan un número de orden.

c) Plan inicial: Descripción de diagnósticos y tratamiento para cada uno delos problemas.

d) Evolución: Hoja de evolución de síntomas o problemas, sus diagnósticosfinales y tratamiento.

Esta historia clínica implica, según sus defensores, mayor rigor en la recogidade datos, con mayor atención hacia el enfermo, y su estructura permite una rápi-da consulta, pero en realidad esta historia clínica exige una esforzada elaboración,lo que significa un gasto de tiempo para estructurarla. De ahí su escasa utilizaciónen los hospitales.

4. Historia clínica en Atención Primaria

Es un tipo de historia clínica necesariamente diferente de la historia clínicahospitalaria, más simple lógicamente por sus problemas de menor relevanciaque los problemas de los pacientes que llegan a un hospital, pero que está justifi-cando últimamente el gran interés que tiene para un seguimiento personal y fa-miliar. En muchos casos esta historia clínica sigue la orientación de la HCOP.

Sin embargo, estos tres últimos tipos de historia clínica expuestos no entrandentro de nuestra reflexión en este libro, ya que es la HISTORIA CLÍNICAHOSPITALARIA TRADICIONAL a la que nos hemos dedicado y de la que va-mos a tratar.

5. Historia clínica informatizada

La informatización de la historia clínica ha sido concebida con la finalidad dehacer desaparecer de los hospitales la cultura del papel, es decir, para evitar poruna parte las historias clínicas voluminosas, debidas a sucesivos ingresos y revi-siones, y que terminan siendo farragosas, complicadas de revisar, generalmentedesordenadas y muchas veces confusas, y por otra parte, también para evitar estos


Archivos colosales que existen ya en la mayoría de los hospitales y cuyo creci-miento en progresión continua invade metros cúbicos hospitalarios, alternativa-mente asignables a otros fines.

En su defensa podríamos enarbolar la teoría economicista de evitar el gastoconsiderable en papel de la historia tradicional, evitar personal dedicado a labúsqueda, control y préstamo de la historia, o bien evitar el gasto originado porcontratos con Archivos Externos.

Pero no nos engañemos, el tema económico no es una buena defensa de la his-toria clínica informatizada. En cambio sí lo es la facilidad que proporciona para elacceso a cualquier historia clínica, para su consulta y la posibilidad de actualiza-ción en tiempo real. Sin embargo, este tema de la historia clínica informatizada lotrataremos más ampliamente en el Capítulo 15 de «Historia Clínica Informatiza-da», en la Tercera Parte de este libro.

6. Historia clínica sociosanitaria

Es un elemento común para la comunicación entre el ámbito sanitario y el delos cuidados sociales. Esto es lo que aspira lograr el Ministerio de Sanidad con elsistema RAI (Residente Assesment Instrument), una suerte de historia clínica so-ciosanitaria especialmente útil para el seguimiento de pacientes de larga estancia,en convalecencia, con problemas de salud mental o en atención domiciliaria(DM 20.2.01).

DEFINICIÓN Y OBLIGATORIEDAD

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.V, Art.14, punto 1:

«La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a losprocesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y delos demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la má-xima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menosen el ámbito de cada centro».

Cap. I, Art. 3:

«Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e infor-maciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un pa-ciente a lo largo del proceso asistencial».

Es una relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos,tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo,que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 7

En realidad es el eje central de la información asistencial.

La obligatoriedad de la HC queda reflejada en la Ley General de Sanidad del 25de Abril de 19 86, en su Artículo 10, punto 11, en el que literalmente se especifica que«los usuarios del Sistema Sanitario Público tienen derecho a que quede constancia porescrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hos-pitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada, recibirá su Informe de Alta».

Estarán excluidos de la obligatoriedad:

a) Los casos de recién nacidos no patológicos.

b) Los casos de realización de exploraciones solicitadas desde otros centroshospitalarios.

c) Los pacientes de Urgencias absolutas, es decir, que no requieren en esemomento continuar su estancia en el hospital.

(Manual del INSALUD sobre Admisión y Documentación Clínica 1989).

Hay que recordar que en el caso de las Urgencias, la documentación produci-da en dicha asistencia le es entregada al propio paciente, acompañando al propioInforme o Parte de Asistencia. Sin embargo, el propio servicio de Urgenciasconservará la copia del Informe de Urgencias, por ejemplo durante 5 años, paradar margen a las necesidades burocráticas de los pacientes, y después puede pro-cederse a su destrucción.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La atención hospitalaria del paciente en un centro asistencial da lugar a la re-cogida de una información que es necesario conservar, ya que su utilidad cubrevarios aspectos:

a) Puramente asistencial, para el seguimiento del estudio médico del paciente.

b) Como garantía de la calidad asistencial, como registro de la auténtica ac-tividad de producción sanitaria.

c) Para la investigación clínica y epidemiológica.

d) Para la docencia.

e) Para el Servicio Jurídico Legal.

f) Para proporcionar series estadísticas sobre morbilidad y mortalidad hos-pitalaria.

g) Para planificación y gestión de recursos asistenciales, como producto hos-pitalario.


h) Para controles operativos externos e internos: inspección de la S.S., audi-torias, etc.

i) Como fondo histórico-documental.

La obviedad de estos aspectos hace que no sea necesaria una exposición másprolija.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica debe ser:

ÚNICA

INTEGRADA Y

ACUMULATIVA

Respecto a ÚNICA, lo establece la Ley General de Sanidad del 25 de Abril de1986, Artículo 61, que dice: «En cada Área de Salud debe procurarse la máximaintegración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de«Historia Clínica Sanitaria Única» para cada uno deberá mantenerse al menosdentro de los límites de cada Institución Asistencial. Estará a disposición de losenfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnósticoy tratamiento del enfermo, así como a efectos de Inspección Médica o para finescientíficos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a suintimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtudde sus competencias, tenga acceso a la Historia Clínica. Los poderes públicosadoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes».

De forma que la historia clínica deberá ser:

ÚNICA por paciente para todo el hospital, sin permitir que existan varias his-torias de un mismo enfermo.

INTEGRADA, porque debe integrar toda la documentación generada en elproceso asistencial.

ACUMULATIVA, porque debe acumular todos los episodios generados porel paciente a lo largo de sus sucesivas asistencias hospitalarias.

(Manual del INSALUD sobre Admisión y Documentación Clínica. 1989).


✦ Creación de la historia clínica. CMBD. Número de HC ✦ CMBD.Conjunto mínimo básico de datos ✦ Tipos de clasificación numérica dela historia clínica ✦ Constitución de la historia clínica.

CREACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. CMBD. NÚMERO DE HC

El origen de la historia clínica se encuentra en el Servicio de Admisión, en elinicio mismo del acceso del paciente al hospital, donde el enfermo está lógica-mente obligado a facilitar datos sobre su identidad como individuo social.

Estos datos que llamaremos datos de filiación o datos administrativos, seránrecogidos en un fichero llamado «Fichero Maestro de Pacientes».

Asimismo, Admisión adjudicará al paciente un número de HC, que seráÜnico por enfermo y que se mantendrá a lo largo de todas sus asistencias alhospital, ya sean episodios de atención ambulatoria o en régimen de ingresado.

Este número de HC no se podrá asignar a ningún otro paciente en ninguna cir-cunstancia.

Los casos en que existe exención de asignación de número de HC son los mis-mos casos que tratamos anteriormente en la exclusión de obligatoriedad parahistoria clínica:

a) Los recién nacidos no patológicos.

b) Los pacientes que acuden a realizar exploraciones solicitadas por faculta-tivos ajenos al hospital.

c) Los pacientes asistidos en Urgencias, que no requieren una continuidad ensu tratamiento.

(Manual del INSALUD sobre Admisión y Documentación Clínica. 1989).

Este número de HC sólo podrá ser modificado por el Servicio de Documen-tación Clínica y Archivo y lo hará solamente en casos de errores o duplicaciones.

2

En algunos hospitales, según el criterio del INSALUD esta asignación denúmero de HC corresponderá al propio Archivo, ya que el INSALUD consideracomo único servicio el llamado S.A.D.C., «Servicio de Admisión y Documenta-ción Clínica».

CMBD. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS

Es un conjunto mínimo de datos del alta hospitalaria establecido con la reco-mendación de la Comisión de las Comunidades Europeas sobre Datos MínimosBásicos Europeos (Commissión of the European Communities sobre EuropeanMinimum Basic Data).

Lo constituyen los datos de filiación del paciente que ha recogido Admisiónen su Fichero Maestro de Pacientes y que se complementan con los datos clínicosaportados por la codificación del proceso asistencial al alta hospitalaria.

Según acuerdo del Consejo Interterritorial de Salud y diversas ComunidadesAutónomas, está establecida la obligatoriedad de tener instaurado el CMBD paracada ingreso o alta de pacientes en los hospitales. En este fichero se recogerán to-das las altas del hospital, estén o no codificadas. La estructura de la base de datoscon los campos de cumplimentación obligatoria es la siguiente, según la DirecciónGeneral de Organización y Planificación Sanitaria. Subdirección General de Pla-nificación e Información Sanitaria. (5.5.98) y según acuerdo del Consejo Interte-rritorial y diversas Comunidades Autónomas:

Se remiten a dos ficheros diferenciados:

Fichero de Altas.

Fichero de Cirugía Mayor Ambulatoria.

FICHERO DE ALTAS

HISTORIA: Número de la historia clínica del paciente.

El paciente se identificará única y exclusivamente por el núme-ro de historia clínica, lo que exige la utilización de un número dehistoria único por paciente en cada hospital. En caso de que elnúmero de historia tenga menos de 8 caracteres, se justificará ala izquierda, dejando las restantes posiciones a la derecha enblanco.

FECNAC Fecha de nacimiento.

SEXO 1. Hombre.

2. Mujer.


3. Indeterminado, incluye todo lo que esté identificado como 1 o2, tanto los estado intersexo como la falta de información.

RESIDE Domicilio del paciente.

Código postal del domicilio del paciente.

Se define la residencia habitual como el lugar donde reside lamayor parte del año, y si ese criterio no fuera suficiente, el lugardonde estuviera censado.

Si se desconoce, se cumplimentarán al menos las dos primerascifras correspondientes a la provincia (Instituto Nacional de Es-tadística), seguidas de tres ceros.

En el caso de residentes en países extranjeros se anotará 54seguido de las tres cifras del código ISO (InternationalStandardizacion Organization) del país.

REGFIN Financiador:

Se distinguen las siguientes posibilidades:

1. Financiación pública (Prestaciones sanitarias cuyo importe no procede re-clamarlo a un tercero obligado al pago).

2. Organismo o entidades responsables del pago adscritos a la Administra-ción Central, Autonómica o Territorial (Incluye la asistencia sanitaria prestada alos asegurados o beneficiarios pertenecientes a la Mutualidad General de Fun-cionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial, Instituto Social de laFuerzas Armadas, etc., que no tengan concertada asistencia sanitaria con el IN-SALUD).

3. Empresas colaboradoras (Asistencia prestada a asegurados o beneficiariosen los supuestos de empresas autorizadas para colaborar voluntariamente en lagestión del Régimen General de la Seguridad Social, en aquellas prestacionescuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al concierto oconvenio subscrito. Se incluirán en este mismo código aquellos pensionistas deEmpresas Colaboradoras que aún mantienen en vigor los conciertos suscritos ensu día para la asistencia sanitaria a este colectivo).

4. Mutuas de accidentes de trabajo (Incluye la asistencia sanitaria prestadaen los supuestos de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, cuandoesta esté concertada con una Mutua).

5. Entidades de seguro de accidentes de tráfico (Se incluyen los pacientescuyo ingreso se produzca como consecuencia de un accidente de tráfico, inde-pendientemente de que el paciente sea o no beneficiario del sistema de S.S.).


6. Varios y particulares (Incluye los usuarios, asegurados o no, que recibenasistencia de cuyo pago es responsable un tercero. Se incluirán en este apartadotodos los particulares y los pacientes que tienen financiada su estancia en elHospital por una entidad aseguradora libre u obligatoria no contemplada en losapartados anteriores. También se incluirán los extranjeros privados que no tengancubierta su asistencia por convenio internacional).

Incluye:

— Entidades privadas, Sociedades de Seguro Libre, etc.

— Seguros obligatorios, excluidos el del vehículo de motor (escolar, depor-tistas federados y profesionales, de viajeros, de caza, taurinos no profe-sionales, festivos...).

— Convenios o conciertos con otros organismos o entidades, en los términosdel convenio o concierto que no estén incluidos en otros apartados.

— Agresiones, responsabilidad de terceros por las lesiones o enfermedadcausadas a la persona asistida.

— Usuarios que no tengan reconocido el derecho a la asistencia sanitaria.

7. Convenios internacionales (Asistencia sanitaria prestada a extranjerosdurante su estancia en España, incluida en los convenios para países comunitariosy en convenios bilaterales).

8. Instituciones penitenciarias (asistencia prestada a los internos de los Cen-tros Penitenciarios).

FECING Fecha de ingreso

TIPING Circunstancias del ingreso:

1. Urgente (incluye el parto no programado, el recién nacido patológico, elprocedente de Cirugía Mayor Ambulatoria y el judicial). Se realiza con una ordende ingreso urgente.

2. Programado (se considera ingreso programado el concertado con fechaanterior al mismo, cualquiera que sea la procedencia del enfermo, como consultasexternas, hospitalización previa en el mismo hospital o en otro, etc, y al margende si proceden de lista de espera o de un servicio sin demora de ingreso). Se rea-liza con orden de ingreso programada.

SERVIC Servicio que da el alta al paciente. Los códigos de los serviciosconstan en las admisiones hospitalarias. En caso de alta voluntaria, defunciones ofugas, figurará el último servicio donde el paciente estuvo ingresado.

FECALT Fecha del alta.


TIPALT Circunstancias del alta:

1. Al domicilio.

2. Traslado a otro hospital.

3. Alta voluntaria (cuando el alta se produce a instancias del propio pa-ciente o cuando el paciente abandona el centro donde estaba ingresado sin queexista indicación médica o sin conocimiento del hospital).

4. Exitus.

5. Traslado a centro sociosanitario (se considera centro sociosanitario aquelcentro que sustituye al propio domicilio y que se destina a acoger a personas demás de 60 años o a aquellos colectivos de edad inferior que presentan falta de re-cursos sociales, problemas sanitarios no agudos pero con un grado de patologíaque requiere tratamiento preventivo o de rehabilitación permanente, así como con-trol médico o farmacéutico continuo, sea o no del INSALUD).

FECINT Fecha de la intervención. Sólo debe cumplimentarse en el caso deque al paciente se le haya practicado una intervención quirúrgica o cualquierprocedimiento realizado en quirófano. En caso de haberse realizado más de una,se registrará la fecha de la primera de ellas.

C1 Diagnóstico principal, codificado según la tercera edición deCIE-9-MC:

La afección que después del estudio necesario se establece quefue la causa de ingreso en el hospital de acuerdo con el criteriodel Servicio Clínico o Facultativo que atendió al paciente, aun-que durante su estancia hayan aparecido complicaciones im-portantes e incluso otras afecciones independientes. Estas seconsignarán en los campos siguientes (C2 a C13).

C2-13 Otros diagnósticos (según la tercera edición de la CIE-9-MC):

Aquéllos que coexisten con el principal en el momento del ingresoo se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, que influyenen la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Debenexcluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior yque no tienen que ver con el que ha ocasionado el actual ingreso.

P1-13, T1-8 Procedimientos quirúrgicos y/u obstétricos y otros procedi-mientos.

Son procedimientos quirúrgicos realizados en quirófano.

Los procedimientos obstétricos pueden realizarse en quirófano(cesáreas) o en salas de partos, en este último caso no se trataríade un procedimiento quirúrgico.


Otros procedimientos son aquellos procedimientos diagnósticosy/o terapéuticos que requieren recursos materiales y humanosespecializados e implican un riesgo para el paciente.

Se codificarán con la tercera edición de la CIE-9-MC.

HOSPITAL Código que figura en el Catálogo Nacional de Hospitales.

CIAS_PRO Se cumplimentará con los 6 primeros dígitos del Código deIdentificación de Asistencia Sanitaria (CIAS) del médico decabecera del paciente (recogido en el reverso de la tarjeta sani-taria y compuesto por 10 dígitos más una letra). Los dos pri-meros corresponden a la Comunidad Autónoma, los dos si-guientes al Sector Sanitario y los dos últimos a la Zona Básicade Salud a la que está adscrito el paciente.

Se cumplimentará en todos los casos, incluso si el paciente proviene del Areade Salud asignada al hospital.

Cuando no se disponga del número CIAS, se cumplimentarán al menos los dosprimeros dígitos, y si se conoce el Sector Sanitario al que pertenece el paciente, losdos siguientes, en ambos casos seguidos de ceros hasta completar los seis dígitos.

FICHERO DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

En este fichero se recogerán todos los procedimientos de Cirugía Mayor Am-bulatoria.

Se denomina Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) a las intervencionesquirúrgicas, realizadas con cualquier tipo de anestesia, que requieren cuidadospostoperatorios específicos pero poco intensivos y de corta duración, por lo que serealizan sin ingreso hospitalario y el paciente abandona el hospital pocas horasdespués del procedimiento.

Los campos de este fichero serán idénticos a los del fichero de altas, a excep-ción de los siguientes, que no proceden en el caso de la CMA: FECING, TIPING,FECALT y TIPALT. Comprenderá, por lo tanto, los siguientes:

HISTORIA; FECNAC; SEXO; RESIDE; REGFIN; SERVIC;

FECINT; Campos C, P y T; HOSPITAL; CIAS_PRO.

Este CMBD es el núcleo esencial del sistema de información hospitalaria y esimprescindible para todo el trabajo hospitalario. De la calidad del CMBD se de-riva el impacto en la complejidad y en la financiación del hospital.

Además de los datos obligatorios del CMBD, Admisión deberá recoger e in-cluir en el Fichero Maestro de Pacientes algunos puntos que complementarán lafiliación:


Número de D.N.I. o Pasaporte.

Nacionalidad.

Teléfono.

Número de la Seguridad Social.

Lugar de nacimiento (provincia).

Número de habitación o cama, si procede.

Médico responsable del paciente.

Estos datos resultarán muy convenientes al hospital a la hora de resolverproblemas de identidad del paciente, avisos para Listas de Espera y avisos al en-fermo para cambios de citación.

Ya hemos visto que Admisión deberá incluir en el Fichero Maestro de Pa-cientes el departamento específico que va a atender al enfermo como ingreso, perotambién deberá hacerlo como consulta ambulante.

Una vez introducidos todos los datos del CMBD, Admisión podrá emitir eti-quetas adhesivas por ordenador, en número suficiente y previamente establecido,que luego identificarán toda la historia clínica: sobre, carpetas y documentos. Enestas etiquetas figurarán mínimamente:

Apellidos y nombre del paciente.

Dirección.

Fecha de nacimiento.

Sexo.

Número de historia clínica.

Departamento asistencial al que va destinado el paciente.

Fecha de consulta ambulante o de ingreso en su caso.

Estos dos últimos datos de las etiquetas serán muy útiles a la hora de quererlocalizar en la historia clínica la carpeta de una determinada asistencia, dentro deuna historia clínica posiblemente engrosada por asistencias múltiples.

Admisión emitirá nuevas etiquetas identificatorias en cada nuevo paso del pa-ciente por el hospital.

La fecha será la del nuevo episodio.

El departamento será el mismo, si se trata de revisión, o distinto departamen-to, si el paciente va dirigido esta vez a otro servicio diferente.


TIPOS DE CLASIFICACIÓN NUMÉRICADE LA HISTORIA CLÍNICA

Cada hospital podrá elegir uno de estos tipos de clasificación numérica, aten-diendo a su disponibilidad de espacio y a la cualificación del personal de que dis-ponga.

a) Numérico secuencial.

b) Alfanumérico.

c) Por dígito terminal.

a) Numérico secuencial.

Cada paciente en su primer paso por el hospital, por el servicio de Admisión, re-cibe un número consecutivo, que no variará a lo largo de las sucesivas asistencias.

Ventajas: Es un método seguro y simple, de fácil lectura, ordenación y bús-queda por personal no cualificado.

Inconvenientes: La búsqueda de la historia clínica resulta imposible si no seconoce el número de la historia clínica.

b) Alfanumérico.

Por fecha de nacimiento.

El número constará de 6 dígitos, AAMMDD, (dos dígitos para el año, dos dí-gitos para el mes, dos dígitos para el día) más las iniciales del primer y segundoapellido.

Ventajas: Los datos figuran en la cartilla del asegurado.

Inconvenientes: Numeración excesivamente larga.

Enfermos con la misma fecha de nacimiento.

Complicaciones con el paso al año 2000.

c) Por dígito terminal.

Los dígitos se leen de derecha a izquierda, dividiendo sus dígitos en dos o tresgrupos. La historia clínica se archiva teniendo en cuenta primeramente el últimogrupo de dígitos, luego el grupo siguiente, etc.

Ejemplo: La historia clínica 40 13 25 quedará ordenada entre la 40 03 25 y la40 23 25.

Ventajas: Ahorro de tiempo en búsqueda. Mejor reparto de las historias clí-nicas en las estanterías.


Inconvenientes: Se necesita contar con espacio suficiente para distribución detodos los dígitos. En caso de saturación del Archivo es muy laboriosa la selecciónpara ampliar el Archivo. El archivado es más lento que utilizando el sistema«nu-mérico secuencial».

CONSTITUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica la constituyen los documentos, progresivamente más nu-merosos y complejos que componen los episodios hospitalarios de un paciente yque deben estar siempre dispuestos para su consulta.

Deberemos distinguir entre:

1. Contenido físico.

2. Contenido asistencial.

1. Contenido físico

La historia clínica está físicamente constituida por:

a) Un sobre de cartón o de un papel suficientemente resistente y prefe-rentemente con trama de nylon, con fuelle, de un tamaño aproximadode 45 × 37 cm, con pequeñas variaciones en cada hospital, de formaque pueda contener las carpetas de la HC y las Rxs. Existen también enel mercado sobres de polietileno, reciclables, antihumedad e irrompi-bles. Cuando el volumen de la documentación de un paciente sobrepa-se la capacidad del sobre de la HC, se generarán dos o más sobres, queserán definidos en su exterior como «segundo sobre» o «tercer sobre»,y también se hará figurar el número de sobres de que consta dichaHC.

b) Una o varias carpetas en cartulina, de tamaño ligeramente mayor de DINA4, que contendrán los documentos de la HC en DIN A4, tanto de asis-tencia ambulatoria como de episodios de ingresos hospitalarios. En estascarpetas se incluirán también las exploraciones en papel continuo, los re-gistros gráficos, fotografías e imágenes realizadas.

c) Las radiografías existentes, dentro de sus propios sobres de Radiología.

Dentro del sobre de la HC no estarán incluidas las películas de cateterismos,los registros encefalográficos o los videos. Todo este material será archivado enotras estanterías, propias del servicio que lo produce, en un local adjunto al localde almacenaje de las historias clínicas del archivo.


Existen dos motivos para su exclusión del sobre de la historia clínica: su in-cidencia en el engrosamiento del sobre, que dificulta su manejo, y su utilizaciónrealmente limitada en la práctica diaria.

Hemos de considerar, muy a mi pesar, que últimamente existe una corrienteen algunos hospitales de que coexistan por separado un sobre con las carpetas dedocumentos de la HC y por otro lado otro sobre conteniendo las radiografías. Na-turalmente se archivan separadamente en bloques diferentes de estanterías ocompactos, en sobres normalizados, pero de medidas diferentes.

De hecho, algunos hospitales, en los cuales la HC estaba ya constituida por unúnico sobre de HC, integrando documentación y radiografías, están procediendoa su separación. De forma que en este sistema se puede entregar únicamente ladocumentación al departamento asistencial y se retienen las radiografías, quesólo se prestan si el médico las reclama. En esta práctica se están dando casos enque, prestada la documentación a un servicio, luego se prestan únicamente las ra-diografías a otro servicio que solicita la HC posteriormente.

No puedo encontrar ventajas a este fraccionamiento de la HC, como no seaencontrar separada la documentación a la hora de que el hospital decida la digi-talización del papel y no la digitalización de las placas radiográficas. Pero sípuedo aducir en su contra que la búsqueda y archivado de la HC implicará unadoble búsqueda y un doble archivado, además de un más complejo control depréstamos. Esta práctica llevará a una pérdida de tiempo que, por irracional, lle-vará a un aumento de costes, que es siempre a lo que conduce la pérdida detiempo.

Sin embargo, no he querido dejar de presentar aquí esta tendencia para cono-cimiento del lector.

2. Contenido asistencial

«Deberá contener la información asistencial generada durante la atención alpaciente en todas y cada una de sus visitas a un determinado centro asistencial oárea sanitaria.

— Los datos deben permitir su consulta integrada de tal manera que pormedio de una búsqueda única puedan recuperarse todos los datos de la HCde un mismo paciente, y ello con independencia de su origen en el tiempoo de la unidad donde se recogieron.

— Los datos deben permitir igualmente su consulta coherente y ordenada,para lo cual todas las anotaciones que en ella se realicen deberán contener


la fecha, la identificación de la persona que la realiza y la unidad delcentro sanitario a la que pertenece.

— Los datos deben permitir igualmente su consulta selectiva y diferenciadapor episodios asistenciales que constituyen bloques homogéneos de in-formación que contienen la totalidad de los datos que se han generado enuna fracción determinada de tiempo, como consecuencia de un determi-nado modo de asistencia sanitaria y bajo una modalidad asistencial con-creta: hospitalización, consulta ambulatoria, urgencias, hospital de día uotras que pudieran establecerse».

(Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica. Docu-mento final del 26 de Noviembre 1997).

— Deberá ser inteligible, es decir que esté escrita en letra legible, con frasesconcisas y comprensibles y sin abreviaturas y, si se hace uso de ellas, hande ser internacionalmente aceptadas. (COMB, 1994)

— Deberá ser respetuosa, sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo,para otros colegas o para la institución o sus directores. (COMB 1994).

— Deberá ser veraz. El Código Penal de 1995 contempla esta conducta de-lictiva en el Título XVIII, Capítulo II « De las falsedades documentales»,pudiendo incurrir en un delito de falsedad de documentos.

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 15

Punto 1: «La historia clínica incorporará la información que se consideretranscendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud delpaciente».

Punto 2: «La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistenciasanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico,permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenidomínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias

i) El consentimiento informado.


j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), o) y p) sólo serán exigibles en la cumplimen-tación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así sedisponga».

Punto 4: «La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integra-ción, en cada institución asistencial, como mínimo, para facilitar el mejor y másoportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado pa-ciente en cada proceso asistencial».


✦ Normativa de la historia clínica.

NORMATIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA

En realidad constituye la «Normativa de la Historia Clínica» que el INSALUDrecomienda que exista en todos los hospitales.

Está constituida por:

1. Identificación de la historia clínica.

2. Documentos de la historia clínica.

3. Especificación y ordenamiento de los documentos.

4. Informe de Alta.

5. Aspectos legales. Acceso a la historia clínica. Prestatarios.

1. Identificación de la historia clínica

En el sobre de la historia clínica deberá figurar impresa la identificación delhospital.

Este sobre llevará una etiqueta adhesiva identificatoria, de las emitidas porAdmisión, con la identificación del paciente y de la unidad asistencial.

En el ángulo inferior izquierdo del sobre figurará el número de HC bien visi-ble (macrodígitos), bien en código de barras o bien en código de claves de colores.(Figuras 3.1, 3.2, y 3.3).

La utilización de códigos de color permite reducir al mínimo la tasa de erroresde archivado y facilita la búsqueda visual. Los macrodígitos agilizan la recupe-

3


Figura 3.1. Fuente: Habilclass, 1700


Figura 3.2.


Figura 3.3. Fuente: Servicio móvil


ración física de la HC y la clasificación para su archivado. El código de barrasacelera de forma notable el registro de movimientos, aumenta su seguridad y fa-cilita la detección de errores de manipulación.

Los códigos de color o escalas colorimétricas consisten en una banda verticalen el lado lateral izquierdo del sobre de la HC, en la que figurarán los colorescorrespondientes a los dígitos, en su orden y en sentido vertical. Se adjudicará uncolor diferente a los dígitos del 0 al 9. En las estanterías se visualizarán bandas deun mismo color, a excepción del último dígito, que variará de color del 0 al 9. Sien las bandas unicolores se detecta una HC de diferente color, responderáinequívocamente a un error de archivado.

En el caso de utilizar dígito terminal, las variaciones de color se encontraranen los dígitos variables centrales.

Esta identificación del sobre de la HC (macrodígitos, códigos de color o códigosde barras) será a su vez la identificación de que dicha HC ha pasado alguna vez porel archivo. Si carece de ella, significará para el archivo que es una HC nueva.

Un buen método de identificación es utilizar códigos de color y además eti-quetas identificatorias que existen comercialmente y que incluyen: códigos de ba-rras, macrodígitos y apellidos y nombre del paciente. Naturalmente se colocaránen el ángulo inferior izquierdo del sobre de la historia clínica, para facilitar el ar-chivado y la búsqueda de la historia clínica.

La carpeta y los documentos de la HC irán debidamente identificados con lasetiquetas adhesivas identificatorias, emitidas por Admisión, y así mismo los so-bres que contienen las radiografías.

En algunos hospitales los documentos de la HC llevan ya impresos, informa-tizados, los datos identificadores del paciente.

2. Documentos de la historia clínica

Los documentos deberán ser normalizados en su estructura física y lógica y di-señados de forma que resulten de fácil cumplimentación y uso. Esto es lo que lla-mamos «Historia Clínica Normalizada», es decir, regularizada, tipificada o ajus-tada a un tipo, modelo o norma.

«La estructura empleada ha de ser perfectamente legible y debe utilizarse laterminología normalizada en la práctica profesional, evitándose el empleo deabreviaturas, enmiendas, tachaduras y anotaciones marginales» (Normativa delINSALUD, 1989).

Es cierto que la historia clínica debe ser normalizada, pero no debemos caer enuna normalización excesivamente rígida, ya que los documentos clínicos lógica-

mente deben ir evolucionando y deben permitir modificaciones que irán siendomarcadas por la experiencia de su uso y por el desarrollo de la asistencia.

3. Especificación y ordenamiento de los documentosde la historia clínica

01. Hoja de autorización del Ingreso (cumplimentada por el paciente o suresponsable legal).

02. Hoja de filiación (cumplimentada informáticamente por Admisión).

03. Hoja de Urgencias (si existe paso previo por Urgencias).

04. Hoja de anamnesis.

05. Hoja de exploración física.

06. Hojas de evolución (con anotaciones de periodicidad diaria, pero sin in-cluir comentarios subjetivos, a posibles efectos judiciales posteriores).

07. Hoja de exploraciones solicitadas.

08. Hoja de órdenes médicas.

09. Hojas de registros de enfermería.

Hoja de valoración del paciente al ingreso.

Hoja de planificación y ejecución de cuidados.

Hoja de constantes.

Hoja de balance hídrico.

Hoja de reanimación.

Hoja de incidencias y evolutivo de enfermería.

Hoja de medicación.

Informe de Enfermería al alta.

Todas las hojas de Enfermería van en algunos hospitales incluidas en unsobre titulado «Registros de Enfermería», algo mayor de DIN A4, con elfin de despejar en la carpeta el resto de la documentación.

10. Hojas de analítica con los resultados de los laboratorios.

11. Hoja de informe sobre procedimientos diagnósticos realizados (Rxs,ECG, EEG, etc.).

12. Hoja de informes de interconsultas.


13. Hoja de consentimiento informado o autorización del Paciente para ex-ploraciones, trasfusiones y tratamientos.

14. Hoja de infección hospitalaria.

15. Hoja de informe anatomopatológico.

16. Hoja de Alta Voluntaria, si se diera el caso.

17. Consentimiento escrito del donante vivo, en caso de extracción o tras-plante de órganos.

18. Hoja de autorización de necropsia, si se realizara.

19. Hoja de necropsia, si se realiza.

20. Informe de alta provisional, si fuese necesario.

21. Informe de alta médica.

• En los enfermos que han sido intervenidos habrá que añadir:

Hoja preoperatoria.

Hoja quirúrgica.

Hoja de preanestesia.

Hoja de anestesia.

• En los casos de enfermos vistos en consultas ambulantes la documentaciónlógicamente será menos considerable:

Hoja de anamnesis.

Hoja de exploración física.

Hoja de exploraciones solicitadas.

Informes sobre procedimientos diagnósticos realizados.

Hojas analíticas.

Hoja de consentimiento informado.

Hoja de informe anatomopatológico.

Hoja de informe de alta médica.

• Las historias clínicas obstétricas tendrán sus características especiales ycontendrán además:

Protocolo del parto.

Revisión del recién nacido.

Monitorización.


Respecto a la forma en que el médico debe cumplimentar cada una de las ho-jas de la historia clínica, este cometido excede las intenciones de este libro y que-da integrado en la práctica clínica hospitalaria.

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 15, punto 3:

«La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con laasistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que inter-vengan en ella».

La Hoja de Consentimiento Informado o Autorización del Paciente para ex-ploraciones, transfusiones y tratamientos es obligatoria por la Ley General de Sa-nidad, ley 14/1986 del 25 de Abril, Artículo 10, punto 6. Consiste en un escritodel paciente o representante legal, dando su consentimiento tanto para el ingreso,como para la práctica de procedimientos quirúrgicos y exploraciones especiales.

Respecto a la protocolización del consentimiento informado hemos de señalarque no son válidas las fórmulas genéricas, sino que debe elaborarse un consenti-miento informado para cada acto médico. Existen muchos modelos de docu-mentos de consentimiento informado, pero todos deben poseer:

1. Preámbulo, con los datos de identificación de la persona objeto del con-sentimiento o de sus representantes legales, del testigo si lo hay (familiar,otro médico…) y del médico que informa y del que obtiene el consenti-miento, que no tiene por qué ser el mismo.

2. Cuerpo del documento, que contiene la información que se da al pacien-te.

a) Intervenciones quirúrgicas.

b) Técnicas exploratorias de alto riesgo.

c) Características del paciente.

3. Fórmula de aceptación del consentimiento.

a) Declaración del paciente de haber recibido la información acerca delos apartados anteriores, alternativas con pros y contras, y la eleccióndel paciente.

b) Manifestación del paciente acreditativa de estar satisfecho con la in-formación recibida, solventando las dudas planteadas, posibilidad derevocar el consentimiento informado y expresión de su consenti-miento para someterse al procedimiento.

4. Lugar, fecha y firma del interesado, médico y testigos si los hay.

Sin embargo, si algún lector tiene un mayor interés en conocer con detalle lasnormativas existentes, diferentes modelos, conjunto de sentencias relativas al


consentimiento informado, responsabilidades del centro sanitario, consentimientoinformado verbal y revocación del consentimiento, creo conveniente remitir allector a dos libros que cumplen ampliamente estos objetivos: Aspectos médico-legales de la historia clínica de M.Teresa Criado del Río, Ed. Colex, 1999 yAspectos legales de la relación clínica de Julio César Galán, Jarpyo Editores,2000.

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. I, Art. 2 y 3:

Punto 2: «Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con caráctergeneral, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimientoque debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada,se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley».

Punto 3: «El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después derecibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles».

Si existiese un documento de «Instrucciones previas» o «Voluntades Anticipa-das» de la persona que va a ingresar, este paciente o sus familiares deberán entregareste documento al centro sanitario, y será incorporado a la HC del paciente.

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. IV, Art. 11, punto 1: «Porel documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre,manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que esta se cumpla en elmomento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de ex-presarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, unavez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos delmismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representantepara que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equiposanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas».

Para un episodio asistencial todos estos documentos de la historia clínica de-berán ir debidamente ordenados dentro de la carpeta de la historia clínica y segúnel orden en que los hemos expuesto.

Los episodios asistenciales sucesivos deberán ir en carpetas individuales, enlas que sus etiquetas adhesivas nos proporcionan datos sobre el departamento asis-tencial que produce ese episodio y fecha de asistencia, facilitándonos así una rá-pida búsqueda de una carpeta determinada.

Sin embargo, en la práctica diaria del trabajo hospitalario todos podemos de-tectar cómo los documentos de la historia clínica no suelen, en gran número de ca-sos, cumplir el orden establecido.

Esto ocurre porque esta labor de ordenamiento de los documentos en la car-peta de la historia clínica está a cargo de las secretarías asistenciales, cuya presiónde trabajo hace que esta labor se reduzca en muchas ocasiones a reunir los docu-mentos de forma desordenada, en el mejor de los casos.


Si un archivo decidiera, llevado por un prurito perfeccionista, devolver a losdepartamentos asistenciales las historias clínicas que no llegaran con sus docu-mentos ordenados, sólo conseguiría que esas historias clínicas se almacenaran endichos departamentos, creando así los temidos «archivos departamentales».

4. Informe de alta médica

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.I, Art. 3: «Informe de altamédica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario alfinalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos deéste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diag-nóstico y las recomendaciones terapéuticas».

Será cumplimentado por el médico que da el alta al paciente, cuando este cau-se alta, bien en hospitalacización, bien en régimen de ambulatorio.

El original de este informe deberá ir en la historia clínica, una primera copiapara el paciente y una segunda copia para codificación.

La Ley General del 28 de Abril del 86 es taxativa al exigir sin distinción decentros y categorías la obligatoriedad de un informe de alta (Art. 10, punto 11).

Esta exigencia de la ley queda formalmente regulada para los pacienteshospitalizados en la Orden Ministerial del 6 de Septiembre de 1984, BOE núm.221, de 14 de Septiembre de 1984:

1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un Informe de Alta para los pa-cientes hospitalizados.

2. El Informe de Alta será entregado en mano al paciente o, por indicacióndel médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que seproduzca el alta.

3. La cumplimentación de los procedimientos del alta que se regulan a con-tinuación será requisito indispensable para el abono del concierto porprestación de servicios a la Seguridad Social.

Igualmente tendremos en cuenta la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.VI, Art. 20, sobre el informe de alta.

Art. 3.o Los requisitos mínimos que debe cumplir el Informe de Alta de hos-pitalización serán:

1. Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.

2. Referidos a la identificación del Hospital y unidad asistencial:

a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.


b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencialo servicio clínico que dé el alta.

c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

3. Referidos a la identificación del paciente:

a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de en-trada.

b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, dife-renciando sexo masculino o femenino.

c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.

4. Referidos al proceso asistencial:

a) Día, mes y año de admisión.

b) Día, mes y año de alta.

c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimien-to o traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento.

d) Motivo inmediato del ingreso.

e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.

f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo,en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más signi-ficativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso defallecimiento, si se hubiera realizado necropsia, se expondrán los ha-llazgos más significativos de esta, en un apartado específico.

g) Diagnóstico principal.

h) Otros diagnósticos, en su caso.

i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso departo se especificará para cada producto de la concepción, su peso alnacer, sexo y estado natal del recién nacido.

j) Otros procedimientos significativos, en su caso.

k) Recomendaciones terapeúticas.

Art. 4.o En el caso de que por algún motivo falten datos para entregar el in-forme de alta que contenga un diagnóstico definitivo, se elaborará un informe dealta provisional, que será sustituido en su día por el definitivo y remitido al pa-ciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal. Con-tendrá los requisitos mínimos contemplados en el art. 3.o, con excepción de lospuntos 4.d, 4.e y 4.f, siendo sustituido el punto 4.g por «diagnóstico provisional».


Como hemos podido ver, el Informe de Alta es el documento base de toda lahistoria clínica y contiene los puntos ya tratados, obtenidos en Admisión, delCMBD, completados ahora con los puntos que ha cumplimentado el médico co-dificador.

Sin el Informe de Alta el archivo considerará incompleta la historia clínica ydeberá devolver la historia al servicio asistencial responsable, para la confecciónde este documento y su inclusión dentro de la historia clínica.

Debemos recordar que la obligatoriedad del Informe de Alta afecta igualmentea las historias clínicas de pacientes de régimen ambulatorio, según el Real De-creto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias delSistema Nacional de Salud, Anexo 1, Art. 5, Apartado 4.o

Siendo, como es, una hoja resumen de la historia clínica, es muy interesanteque en los hospitales informatizados se pueda almacenar el informe de alta in-formáticamente, de forma que se pueda tener acceso a él desde cualquier unidadasistencial y en cualquier momento.

Precisamente, con los medios técnicos actuales se puede acceder a que elpropio médico dicte por «registro de voz digitalizado» el Informe de Alta direc-tamente y que vaya quedando registrado en ordenador, de forma que, según vadictando, el médico puede visualizar cómo queda su Informe de Alta en pantalla.Estos sistemas de reconocimiento de voz están empezando a demostrar su apli-cación en el ámbito médico. Permiten escribir cartas, informes, ponencias o artí-culos de investigación, dirigiéndose directamente al ordenador. Existe en el mer-cado un sistema, diseñado para médicos, que es capaz de reconocer en tiempo realy con un bajo riesgo de error más de 100.000 términos. La fiabilidad es superioral 95%. El micrófono discrimina la voz del usuario del resto de sonidos am-bientales; el sonido le lleva a un diccionario fonético, en el que se encuentran to-dos los términos que la aplicación incluye. En tiempo real la palabra enunciada escomparada con las figuras en este glosario.

Este sistema liberaría a las secretarías asistenciales del trabajo de pasar al or-denador los Informes de Alta y el hospital podría entonces encargarles de un or-denamiento correcto de la documentación de la historia clínica.

Pero por ahora, y hasta que el hospital establezca este nuevo «registro», la úni-ca solución será que el archivo cuente con personal suficiente para que se dediquea la revisión y ordenamiento de los documentos de la historia clínica. El presu-puesto económico no sería alto en comparación con los beneficios que reportaríaa la asistencia clínica. El facultativo podría tener fácil acceso a la información quedeseara, sin pérdida de tiempo en búsquedas laboriosas.


✦ Aspectos legales de la historia clínica de ámbito nacional ✦ Accesoa la historia clínica. Prestatarios.

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICADE AMBITO NACIONAL

La historia clínica es el documento médico-legal en donde queda registradatoda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y activida-des médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos relativos a su salud, quese elabora con la finalidad de facilitar su asistencia.

De aquí extraemos la importancia médico-legal de la HC, ya que incluye el de-recho del paciente, el deber y derecho del médico, es un elemento de prueba en loscasos de responsabilidad médica profesional y es el elemento fundamental de la ela-boración de los informes periciales sobre responsabilidad profesional médica.

Reseña de legislaciones que afectan a la HC y al acceso a la información o alpréstamo de la historia clínica:

Ley Orgánica del 5 de Mayo de 1982, n.o 1/82. Protección civil.

Art.1:

«El derecho fundamental al honor, a la intimidad personal y familiar y a lapropia imagen será protegido civilmente frente a todo tipo de intromisiones, deacuerdo con lo establecido en la presente Ley Orgánica».

Orden Ministerial del 6 de Septiembre de 1984.

BOE núm. 221, del 14 de Septiembre de 1984.

Sobre la obligatoriedad y contenido del Informe de Alta para pacientes hos-pitalizados. (Ver páginas anteriores «Informe de alta médica»).

4

Ley Orgánica del 25 de Abril de 1986, n.o 14/86

Art. 8, punto 1:

«El hospital debe tener un sistema organizado de información sanitaria».

Art. 10, punto 3:

«Todo paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda información rela-cionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y pri-vadas que colaboren con el sistema público».

Art. 10, punto 11:

«Todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo suproceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el pa-ciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta».

Art. 61:

«En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la infor-mación relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanita-ria única por cada uno deberá mantenerse, dentro de los límites de cada instituciónasistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que direc-tamente están implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, asícomo a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedarplenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiary el deber de guardar su secreto por quien, en virtud de sus competencias, tengaacceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisaspara garantizar dichos deberes y derechos».

Art. 10, punto 6.

«Todo paciente tendrá derecho a la libre elección entre las opciones que lepresente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consenti-miento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención».

Ley Gral. de Sanidad, ley 14/1986 del 25 Abril, Art. 10

Punto 5: El paciente tiene derecho «a que se le dé en términos comprensibles,a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal yescrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas del tra-tamiento».

Punto 6: «A la libre elección entre las opciones que le presente el responsablemédico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuariopara la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:


a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.

b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derechocorresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.

c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesionesirreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas. Ley 30/1992, Art.70.

«La Historia Clínica es el conjunto de información de cada paciente que ge-neralmente tiene su substrato en papel, pero también por las nuevas tecnologíaspuede recibirse a través de los medios técnicos, telemáticos, informáticos o au-diovisuales.»

Ley Orgánica del 29 de Octubre de 1992, n.o 5/92. Regulación del trata-miento automatizado de los datos de carácter personal (LORTAD).

Art. 7, punto 3:

«Los datos de carácter personal y que hagan referencia al origen racial, a la sa-lud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados automáticamente y ce-didos cuando por razones de interés general así lo disponga una Ley o el afectadoconsienta expresamente».

Art. 8:

«Las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionalescorrespondientes podrán proceder al tratamiento automatizado de los datos de carác-ter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tra-tados en los mismos, de acuerdo en lo dispuesto en la Ley General de Sanidad».

Art. 10. Deber de secreto:

«El responsable del fichero automatizado y quienes intervengan en cualquierfase del tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secretoprofesional respecto a los mismo y al deber de guardarlos, obligación que sub-sistirá aún después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero automati-zado o, en su caso, con el responsable del mismo».

Art. 14, punto 1. Derecho de acceso:

«El afectado tendrá derecho a solicitar y obtener información de sus datos decarácter personal, incluidos en los ficheros automatizados».

Art. 23. Creación:

«Podrán crearse ficheros automatizados de titularidad privada que contengandatos de carácter personal cuando resulte necesario para el logro de la actividad u


objetos legítimos de la persona, empresa o entidad titular y se respeten las ga-rantías que esta Ley establece para la protección de las personas».

Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sa-nitarias del Sistema Nacional de Salud. Anexo 1, Art.5, Apartado 6º.

Por el que se constituye en obligatoriedad:

«La comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de suhistoria clínica o determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de laobligación de su conservación en el centro sanitario».

Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sa-nitaras del Sistema Nacional de Salud. Anexo 1, Art.5, Apartado 4º.

Por el que se constituye en obligatoriedad:

«El informe de consulta externa de atención especializada».

Ley de Propiedad Intelectual, Real Decreto Legislativo 1/1996 del 12 deAbril. Art. 10 y 11.

«Son objeto de propiedad intelectual todas las creaciones originales literarias, ar-tísticas o científicas expresadas por cualquier medio o soporte, tangible o intangible, ac-tualmente conocido o que se invente en el futuro, comprendiéndose entre ellas: los grá-ficos, mapas y diseños relativos a la topografía, la geografía y en general a la ciencia».

Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Ca-rácter Personal (LOPD)

«Modifica la LORTAD, ampliando las posibilidades de utilización de losdatos personales».

«En términos no jurídicos el artículo 12 aclara que se puede encomendar aempresas privadas la gestión y custodia de historias clínicas, incluidas las que es-tán en soporte papel, pues a ellas extiende también su ámbito la ley».

Código Deontológico, art. 15.2

«El médico está obligado a conservar todos los protocolos clínicos y los ele-mentos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con su conservaciónpor transcurso del tiempo, previo conocimiento del paciente, podrá destruir el ma-terial citado, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial».

Código Deontológico, art. 20, 1999

«Cuando un médico cesa en su trabajo privado, su archivo podrá ser trans-ferido a otro colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su vo-


luntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesión el archivo deberá ser des-truido».

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pa-ciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentaciónclínica.

Cap. I, Art. 2

Punto 2: «Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere con carácter ge-neral, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, quedebe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, sehará por escrito en los supuestos previstos en la Ley».

Punto 3: «El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después derecibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles».

Punto 7: «La persona que elabore o tenga acceso a la información y la docu-mentación clínica está obligada a guardar la reserva de vida».

Cap. I, Art. 3:

«Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y cons-ciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despuésde recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación queafecta a su salud».

«Documentación clínica: El soporte de cualquier tipo o clase que contiene unconjunto de datos e informaciones de carácter asistencial».

«Historia clínica: El conjunto de documentos que contienen los datos, valo-raciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clí-nica de un paciente a lo largo del proceso asistencial».

«Informe de alta médica: El documento emitido por el médico responsable enun centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que espe-cifica los datos de este, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencialprestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas».

Cap. IV, Art. 8. Consentimiento informado.

Punto 1: «Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita elconsentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la informa-ción prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso».

Punto 2: «El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, seprestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedi-


mientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de proce-dimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercu-sión negativa sobre la salud del paciente».

Cap. IV, Art. 11. Instrucciones previas.

Punto 1: «Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor deedad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que estase cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no seacapaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su saludo, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganosdel mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representantepara que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equiposanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas».

Punto 3: «No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordena-miento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto dehecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la his-toria clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones rela-cionadas con estas previsiones».

Cap. V, Art. 14. Definición y archivo de la historia clínica.

Punto 1: «La historia clínica comprende el conjunto de los documentos rela-tivos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los mé-dicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de ob-tener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente,al menos en el ámbito de cada centro».

Punto 2: «Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cual-quiera que sea el soporte, papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el queconsten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conserva-ción y la recuperación de la información».

Punto 3: «Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos quegaranticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambiosoperados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura».

Cap. V, Art. 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.

Punto 1: «La historia clínica incorporará la información que se consideretrascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del pa-ciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escritoo en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos susprocesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito deatención primaria como de atención especializada».


Punto 2: «La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistenciasanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico,permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenidomínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimen-tación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así sedisponga».

Punto 3: «La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacio-nados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesio-nales que intervengan en ella».

Punto 4: «La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integra-ción, en cada institución asistencial, como mínimo, para facilitar el mejor y másoportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado pa-ciente en cada proceso asistencial».

Cap. V, Art. 16. Usos de la historia clínica.

Punto 1: «La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmentea garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistencialesdel centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso


a la historia clínica de este como instrumento fundamental para su adecuadaasistencia».

Punto 2: «Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo mo-mento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que leasisten».

Punto 3: «El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos,de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en laLey Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. Elacceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos deidentificación personal de paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato,salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Seexceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que seconsidere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales enel proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historiaclínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de queda caso».

Punto 4: «El personal de administración y gestión de los centros sanitariossólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propiasfunciones».

Punto 5: «El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funcionesde inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historiasclínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de laasistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación delcentro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sani-taria».

Punto 6: «El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejer-cicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto».

Cap. V, Art. 17. La conservación de la documentación clínica.

Punto 1: «Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la docu-mentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y se-guridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asisten-cia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cincoaños contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial»»

Punto 2: «La documentación clínica también se conservará a efectos judicia-les de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, así mismo, cuandoexistan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funciona-


miento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que seevite en lo posible la identificación de las personas afectadas».

Punto 4: «La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hos-pitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajocualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, serealizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica encargada deintegrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historiasclínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario».

Punto 6: «Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicasde seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación delos ficheros que contiene datos de carácter personal y, en general, por la Ley Or-gánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal».

Cap. V, Art. 18. Derechos de acceso a la historia clínica.

Punto 1: «El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladasen el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a ob-tener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán elprocedimiento que garantice la observancia de estos derechos».

Punto 2: «El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejer-cerse también por representación debidamente acreditada».

Punto 3: «El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historiaclínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la con-fidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico delpaciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su ela-boración, los cuales pueden oponer al derecho del acceso la reserva de sus ano-taciones subjetivas».

Punto 4: «Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individualsólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las per-sonas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lohubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso deun tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará alos datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fa-llecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a ter-ceros».

Cap. V, Art. 19. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica.

«El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un meca-nismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia per-mitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la infor-


mación sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido porel artículo 16 de la presente Ley».

Cap. VI, Art. 20. Informe de alta.

«Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derechoa recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial,un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el artículo 3. Lascaracterísticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinaránreglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. PRESTATARIOS

Nos remitimos a la lectura de la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap V,Art. 16, punto 3, sobre el acceso a la historia clínica.

Ya que el archivo es el encargado de la guardia y custodia de esta informa-ción, que tiene carácter confidencial, es el propio archivo el que debe garantizaresta confidencialidad, manteniendo unas estrictas normas con respecto a su prés-tamo.

Los posibles prestatarios se recogen en:

– Prestatarios dentro del propio hospital.

– Prestatarios ajenos al hospital.

– El propio paciente.

– Un familiar del paciente.

– Otros casos de peticionarios.

Prestarios dentro del propio hospital.

Tienen derecho a esta información:

1. Todos los médicos del hospital.

2. Asesoría Jurídica.

3. Atención al Paciente.

4. Enfermeras, cuando necesiten la HC para realizar un estudio encaminadoa asistencias a congresos, etc.

5. Inspección de la Seguridad Social.

Quedan excluidos: El resto del personal no médico, administrativos, auxiliaresclínicos, personal de limpieza, etc., aunque pertenezcan al hospital.


Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 16, pun-tos 4 y 6.

Normas de utilización:

a) La publicación total o parcial de las historias clínicas sólo podrá hacerse enrevistas o libros médicos, pero sin revelar datos que puedan identificar alpaciente. Iguales medidas se respetarán en los casos de presentación de ma-terial a congresos.

b) Cuando sea necesaria la publicación de fotos o películas que muestren par-tes del cuerpo del paciente y que puedan identificarlo, será obligatorio elpermiso por escrito del paciente.

Prestarios ajenos al hospital.

1. Otros centros hospitalarios.

Mediante petición escrita o petición por fax del Jefe de Archivo del hospital peti-cionario, dirigida al Jefe de Archivo del hospital que presta la historia clínica. Se inda-gará telefónicamente sobre los documentos necesarios al hospital peticionario, en elcaso de historias clínicas voluminosas. Se proporcionarán copias de dichos documentosy, si el hospital lo precisa, copias de las radiografías especificadas, RM, Scanner, etc.

2. Personal sanitario del Área de Salud.

Por motivos de investigación, estudios epidemiológicos, seguimiento de pa-cientes, etc. La consulta de las historias clínicas se realizará exclusivamente en elarchivo del hospital, sin posibilidad de préstamos.

3. Organismos públicos o privados.

En casos de incapacidades laborales, tramitación de pensiones, compañías deseguros, INEM, etc., mediante consentimiento escrito del paciente y de acuerdocon la normativa legal vigente.

4. Organismos Judiciales:

Estas prestaciones corren a cargo de peticiones realizadas a la Asesoría Jurí-dica del hospital, que a su vez solicita la historia clínica al Archivo.

En la mayoría de los casos la Asesoría Jurídica proporciona al Juzgado ex-clusivamente copias de los Informes de Alta.

Sin embargo, existen casos en los que el juez pide la entrega de la historia clí-nica íntegra.

Sobre este tema tenemos que tener en consideración las opiniones del magis-trado de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribual Supremo, J. M.


Álvarez Cienfuegos: «Cuando el Juez pide la entrega de la historia clínica en blo-que, el médico tendrá derecho a exigir que precise qué datos son necesarios parala investigación. No existe «a priori» un deber de entregar, sin motivación judicialsuficiente, toda la historia clínica».

«Si el Juez insiste en la entrega de la historia clínica en bloque, lo más seguroes hacerlo, para no incurrir en un delito de desobediencia judicial, pidiendo al ma-gistrado que le dispense del secreto profesional» (D.M. 30.9.96).

Los límites difusos sobre estos temas quedan de manifiesto en otro plantea-miento hecho por Roberto Cantero, letrado del INSALUD en D.M. (30.9.96): «Labase esencial para imputar una responsabilidad penal al médico es la Historia Clí-nica. Si esta se convierte en el único medio para procesar al facultativo, equivalea declarar contra sí mismo. Esto vulnera la Constitución, lo que ampararía su ne-gativa a apartarse del proceso».

En las causas penales se enfrentan dos principios:

1) El deber-derecho al secreto profesional (Art. 53.1 de la Constitución).

2) El deber de prestar colaboración a jueces y tribunales (Art. 118 de laConstitución. Ley Orgánica del Poder Judicial, Julio 1985, Art. 17.1 y11.1, Ley de Enjuiciamiento Criminal, Art. 262).

En las causas civiles el asunto es menos conflictivo, pero no parece necesarioproporcionar al Juez la historia clínica completa, sino únicamente la informaciónprecisa para el caso.

«Es legal y estoy completamente seguro que es éticamente aceptable, en vir-tud del principio de no-maleficencia, no entregar al Juez la historia clínica com-pleta, sino aquello que exactamente quiere, excepto si la pide expresamente en-tera, por escrito naturalmente, y si esto ocurre que lo fundamente debidamente,porque habitualmente intentan amilanar, cuando no amenazar, al «pobre» Jefe deHospital ordenándole que «envíe la historia clínica» sin más...» (Dr. Jesús Gon-zález Cajal, Presidente del Comité Asistencial de Ética. Hospital de la Princesa.Madrid. Médica 98. Gestión de Riesgos Médicos y Prevención de Demandas).

Hay que reseñar igualmente el comentario de John D. Donaldson (Presidentedel Comité de Responsabilidad Profesional de la Academia Americana de O.R.L.)(D.M. 24.10.96): «La historia clínica puede ser el mejor aliado o el peor enemigodel médico procesado».

«La naturaleza de la información clínica que puede necesitar un Juzgado oTribunal para resolver un procedimiento judicial estará en función de la acciónque se ejercite: una reclamación por responsabilidad civil del médico por malapraxis, una acción de responsabilidad objetiva derivada del mal funcionamientodel servicio de salud, un procedimiento para declarar la incapacidad laboral de untrabajador o un proceso de familia. Es evidente que en cada uno de estos casos la


«calidad» y «cantidad» de la información clínica que pueda necesitar un Juez paraatender, con garantías, un proceso judicial no será siempre el mismo» (José Ma-ría Alvárez-Cienfuegos Suárez. magistrado de la Sala de lo Contencioso-admi-nistrativo del Tribual Supremo. Médica 98. Gestión de Riesgos Médicos y Pre-vención de Demandas).

«El médico se coloca en una situación muy difícil cuando no entrega la HC,porque en este caso no puede demostrar su inocencia al carecer del elemento deprueba. Y en peor situación se coloca si dice que no la entrega porque no la poseeo la ha perdido, pues ya está indicando que actúa de forma negligente al nocumplir con su obligación de realizarla y conservarla (M. Teresa Criado del Río,Aspectos médico-legales de la historia clínica).

«De todo lo expuesto queremos remarcar la importancia que tiene una historiaclínica bien hecha. Que la historia clínica sea completa, actualizada, ordenada, res-petuosa, inteligible y verdadera» (M. Teresa Criado del Río. Aspectos médico-legales de la historia clínica).

Como colofón a estas consideraciones debemos tener en cuenta que las peti-ciones de historias clínicas por motivos judiciales se han incrementado conside-rablemente en los últimos años.

El propio paciente

El derecho al acceso y copia de la HC del paciente queda primeramente esta-blecido por la Constitución Española, art. 105 b, en que se consagra el derecho delos ciudadanos a acceder a los archivos y registros de la Administración.

Igualmente queda recogido en la Ley 30/1992 de Régimen Jurídico de las Ad-ministraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, art. 35 y 37. En elpunto 8 del art. 37 se dice que este derecho «conllevará el de poder obtener copias ocertificados de los documentos cuyo examen sea autorizado por la Administración,previo pago, en su caso, de las exenciones que se hallen legalmente establecidas».

Y ya queda establecido por el Real Decreto 63/1995 del 20 de Enero, de Or-denación de las Prestaciones Sanitarias, art. 5, apartado 6, del anexo 1, en elque se recoge «la obligatoriedad de entregar una copia de su historia clínica al in-teresado, en caso de que la solicite».

La Orden de 18 de Enero de 1996, para la aplicación y desarrollo del Real De-creto 1300/1995, del 21 de Julio, sobre incapacidades laborales del sistema de Se-guridad Social, recuerda este derecho cuando dice que el trabajador «puede apor-tar si la tiene, la copia del historial clínico elaborado por el Servicio de Salud, asícomo pruebas y exploraciones complementarias de los centros e instituciones sa-nitarias.


Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, pun-tos 1, 2, 3 y 4.

Los pacientes que desean copias de sus informes deben cumplimentar en el SAP delhospital (Atención al Paciente) un Impreso de Petición del propio hospital y presentar suDNI. El Jefe Médico de Archivo realiza las copias de los documentos de la historia clí-nica que juzgue convenientes, para su posterior entrega al paciente en el SAP.

En otras ocasiones el paciente solicita documentos como exploraciones clíni-cas, radiografías, etc, y en este caso llevará el mismo procedimiento de peticiónescrita, pero además el paciente deberá presentar una solicitud motivada del mé-dico que le requiere estos estudios, entregándose al enfermo copia de dichaspruebas y conservando el hospital los originales.

Hay que subrayar que el «Grupo de Expertos en Información y DocumentaciónClínica», en su Documento Final, del 26 de Noviembre de 1997, apunta que, cuando elmotivo de acceso a la información clínica no sea el de asistencia sanitaria en el centroo área sanitaria donde esta se creó y/o se conserva, podrá establecerse una tasa eco-nómica a sufragar por el peticionario, para cubrir los gastos que se derivan de la pre-paración de datos para permitir la consulta de la documentación (copias de radiogra-fías, scanner, RM, etc.), aunque esta posibilidad no tiene por ahora un refrendo legal.

De todas formas, el médico requeridor siempre tendrá la historia clínica a sudisposición en el archivo del centro sanitario para su consulta si procede, pero nose le remitirá la historia clínica completa aunque la pida a través del enfermo.

Sin embargo, el problema surge en el caso de que el paciente solicite unejemplar de su historia clínica. Su derecho a esta petición está articulado en elReal Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitariasdel Sistema Nacional de Salud, Anexo 1, Ap. 6, ya mencionado.

Pero existe una contradicción si tenemos en cuenta la Ley de Propiedad Inte-lectual (ver pág. 39), por la que el médico que escribe la historia clínica es el au-tor intelectual de ella, incorporando a la historia sus conocimientos y reflejandolos juicios basados en ellos. Y es autor de la historia clínica, porque, siendo cier-to que utiliza determinados datos proporcionados por el enfermo, el médico aña-de una información elaborada a partir de sus conocimientos.

Deberemos tener en cuenta las advertencias de A. Luna y E. Osuna (Proble-mas médico-legales en el almacenamiento y custodia de la historia clínica. Pro-piedad intelectual Med. Clin. 1987), cuando comentan: «¿Qué ocurre con lasexploraciones complementarias solicitadas por el médico? Desde nuestro punto devista estos datos proceden de pruebas o exámenes solicitados en base a un análi-sis intelectual de los datos obtenidos, gracias a una elaboración que tiene todas lascaracterísticas de un proceso creador y, por tanto, la propiedad intelectual de losresultados obtenidos correspondería al médico que los solicitó. En el caso del mé-dico, que trabaja en régimen de dependencia respecto de una institución o centro


hospitalario, realiza una actividad propia de un empleo que desempeña. En estascircunstancias, cuando los productos son consecuencia de la actividad natural delempleado (en sentido amplio), corresponde la propiedad intelectual al patrono».

Sobre el tema de «quién es el propietario de la historia clínica», no todos losexpertos están de acuerdo y la Ley General de Sanidad resulta insuficiente e in-completa en su regulación.

Según Roberto Cantero, letrado de la Asesoría Jurídica Central del INSA-LUD: «El propietario de la historia clínica es el Centro; el paciente es titular de laintimidad en ella reflejada y el médico dueño de su aportación intelectual y ad-ministrador del interés de terceros allí registrados» (D.M. 3-9-1996).

Por otra parte no hay que olvidar la Recomendación 97/5 sobre Protección deDatos Médicos, del Consejo de Europa, en la que se limita el derecho del pacientea su propia historia clínica «si el conocimiento de la información es probable quecause un daño a la salud del afectado».

Últimamente un «Grupo de Expertos» nombrado por Enrique Castellón, Subse-cretario de Sanidad, sobre el tema de Información y Documentación Clínica, sostie-ne que «el paciente no tiene por qué tener acceso a una copia íntegra de su historia clí-nica». El dictamen señala que el enfermo tendrá acceso a «los resultados de lasexploraciones y los informes médicos», sin tener acceso a las puntualizaciones de ca-rácter subjetivo que el facultativo pueda hacer en la historia clínica (D.M. 17-12-97).

A pesar de todo lo expuesto, en el caso de que haya que dar satisfacción a esaposible exigencia del paciente, específicamente reconocida por la ley, deberáaportársele una copia de la historia clínica, de la que se hayan eliminado única-mente las apreciaciones subjetivas del médico, con el fin de proteger su propia in-timidad, salvo que consienta expresamente en su entrega (Ver LEY 41/2202, de14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, punto 3). Sin embargo se debe cuidar de que enla narración de hechos que contiene dicha historia clínica estén consignados díasconsecutivos sin faltar ninguno, ya que en otro caso se puede considerar proce-salmente como negligencia.

«Aunque el paciente tenga derecho al acceso y copia de la historia clínica,generalizar esto sería poco práctico para los centros, porque supondría una mayorcarga de trabajo, y para el paciente no sería más productivo que un Informe deAlta completo» (M. Teresa Criado del Río. «Aspectos médico-legales de lahistoria clínica»).

Un familiar o allegado del paciente

Nos remitimos al LEY41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, punto 2.

El familiar o allegado del paciente cumplimentará igualmente el Impreso deSolicitud del hospital y presentará su DNI. Esta petición estará acompañada de


una autorización escrita y firmada por el propio paciente, en la que conste su DNI,en consideración a la confidencialidad de la historia clínica.

La Ley en un futuro próximo deberá definir si el centro tiene la obligación deentregar «una sola copia» o todas las que los diferentes familiares o allegadoscrean poder solicitar.

Cuando se trate de un menor, se presentará DNI del padre o la madre y foto-copia del libro de familia.

No se les concederá acceso a la historia clínica completa en el caso de un fa-llecido, ya que carecerían obviamente de una finalidad asistencial. En estos casosse deberá contar con una «autorización judicial» (Sánchez Caro, J., 1997).

Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18,punto 4.

Si lo que solicitan los familiares es un Informe de Alta del fallecido, deberánpresentar el libro de familia y el certificado de defunción para evitar prestacionesa extraños.

Otros casos no contempladosanteriormente

Precisarán en todo caso el consentimiento por escrito del paciente.

Siempre con autorización de la Dirección Médica, debidamente asesoradapor la Asesoría Jurídica del hospital.

En todos los casos el Archivo debe asegurarse de que la tramitación del prés-tamo es adecuada, que la confidencialidad queda respetada y que se garantizan losderechos y deberes del hospital con el paciente.

«El Archivo no se puede limitar a ocuparse del depósito de la historia clínicaen sentido material, sino que debe observar una conducta de custodia, guarda ycuidado que exigen una conducta activa y diligente, cuya inobservancia puede ge-nerar responsabilidad, si se producen perjuicios evidentes y concretos para el pa-ciente». (Sentencia del Tribunal Supremo 27.01.97 sobre el deber de custodia dela historia clínica en los centros sanitarios).


SEGUNDA PARTE

Archivo de historias clínicas

En la Primera Parte de este libro hemos tratado de la Documentación Clínicay en esta Segunda Parte vamos a reflejar cómo se trata la documentación en unhospital.

Sabemos que la documentación clínica se origina inicialmente en el serviciode Admisión, ya que allí se registran los datos administrativos del paciente.

Sabemos también que en los servicios asistenciales se elabora la documenta-ción propiamente clínica, siguiendo unas reglas de normalización de la historiaclínica, que constituye, junto al material radiográfico, la historia clínica que todosconocemos.

Pero, una vez creada la historia clínica:

¿Cómo es tratada a su llegada al Archivo?

¿Con qué prontitud puede el médico acceder a la historia clínica, una vez ar-chivada?

¿Qué beneficio reporta la historia clínica al hospital, una vez llegada al Ar-chivo?

¿Qué hace el Archivo para obtener un seguimiento de la historia clínica en elhospital, cuando la historia se encuentra fuera del Archivo?

En realidad, aunque sea de forma imprecisa, al hacernos estas preguntas nosestamos introduciendo en los contenidos propios acerca del funcionamiento delArchivo, sus procedimientos y sus objetivos. A todo ello nos vamos a dedicar enesta Segunda Parte de este libro.

Quiero recordar al lector que algunos de los médicos que actualmente dirigi-mos archivos de hospitales accedimos en su día a este puesto desde otras espe-cialidades de la Medicina, con la consiguiente falta de información sobre la ma-teria, ya que en nuestra época no existía ningún organismo que se ocupara deformarnos. De manera que nuestra formación en este campo fue autodidacta, di-rigida por la experiencia propia adquirida a lo largo de los años.

El estado de los archivos de historias clínicas era entonces lamentable en lamayoría de los casos y considerados como dependencias de escasa consideraciónen los hospitales.

Los directores médicos o los gerentes de los hospitales, cuya duración en elcargo no solía exceder de los cinco años, no tenían tiempo, dedicados a funcionesmás relevantes, —asistencia, investigación, enseñanza, formación económicahospitalaria, apertura de nuevos servicios, necesidades de nuevos quirófanos—,como para informarse o interesarse por los archivos de historias clínicas, tradi-cionalmente olvidados desde los equipos directivos.

Poco a poco, bien por parte de la Administración, bien por parte de los propioshospitales, se inicia cierto interés por la situación de los archivos y con ello empie-za a crearse un grupo, pequeño al principio y ahora ya importante, de médicos di-rigiendo los archivos hospitalarios —tradicionalmente dirigidos por personal ad-ministrativo—, con lo que estos servicios empezaron a mejorar, tanto en la calidadde la prestación como en la incorporación de nuevos sistemas de trabajo.

De todas formas, es imprescindible señalar que ha sido relevante —en el casode los hospitales que han conseguido estas mejoras y progresos— la actitud deuna buena disposición por parte de los equipos directivos del hospital hacia losdocumentalistas clínicos que gestionan los Archivos de Historias Clínicas.


Respecto a las formas de trabajo en la Gestión del Servicio de DocumentaciónClínica y Archivo existen variados criterios a seguir, dependiendo de cada centroasistencial. Sin embargo, la experiencia me anima a reflejar en este libro una de-terminada forma de trabajo, que nos ha llevado durante 25 años a unos óptimosresultados en nuestra gestión.


✦ Concepto de archivo de historias clínicas ✦ Flujo de la historiaclínica

CONCEPTO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Primeramente vamos a considerar el cambio de denominación que ha experi-mentado el Archivo en los últimos años.

A medida que fue adquiriendo la importancia que realmente tiene, cambió sutítulo de «Archivo de Historias Clínicas» por el de «Servicio de DocumentaciónClínica y Archivo», denominación impulsada desde el INSALUD, y últimamen-te ya ha pasado a titularse «Unidad de Gestión de Información Clínico-Asisten-cial», ya que sus resultados finales proporcionan el más importante capital infor-mativo de las instituciones.

Sin embargo, la denominación primaria de «Archivo de Historias Clínicas» si-gue vigente en el ambiente hospitalario y en la mayoría de libros y publicaciones,tanto españolas como extranjeras.

Vayamos al concepto. El Archivo de Historias Clínicas es la unidad médico-hospitalaria que se encarga de:

— El depósito y custodia de las historias clínicas generadas en el hospital.

— Su préstamo a los servicios peticionarios.

— Su recuperación de los servicios asistenciales.

— El mantenimiento de la ordenación de la documentación clínica.

— El tratamiento de la historia clínica con el fin de ser un centro dinámico deinformación.

Actualmente, por iniciativa del INSALUD, se considera a nuestro servicio in-cluido en un departamento común que es el denominado S.A.D.C., «Servicio de

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Admisión y Documentación Clínica», que además engloba al servicio denomi-nado «Atención al Paciente» o «Información al Usuario», y que depende direc-tamente de Dirección-Gerencia. Respondiendo a esta iniciativa, el Ministerio deSanidad ha impulsado el Real Decreto 866/2001 de 20 de Julio, por el que se hacreado la categoría y modalidad de «Médico de Admisión y Documentación Clí-nica» en el ámbito de las instituciones sanitarias del INSALUD.

Atendiendo a este criterio de unificación, el servicio está empezando a ser de-nominado como «Gestión Sanitaria y Documentación Clínica» (GESDOC), queincorporaría Admisión, Archivo, Atención al Paciente y Calidad-Información.

La experiencia nos dice que centralizar bajo una sóla jefatura de servicio lascuatro secciones mencionadas no nos dará la «visión de conjunto» deseada, sinoque puede originar un descontrol de jefatura médica sobre alguna o algunas deellas.

De todos modos, debemos considerar que el carácter de ambos servicios,Admisión y Documentación Clínica y Archivo, es diferente.

Admisión es un servicio hospitalario emisor de datos. Se orienta al registro ydifusión de datos, por medio de las terminales de ordenador a todo el hospital.

Por el contrario, Archivo es un servicio hospitalario recepetor de datos, ya quela recepción de las Historias Clínicas (HH CC) desde todo el hospital conlleva unarecepción de datos, de los que se obtendrá una Información Clínica mediante laCodificación, y una Información Científica mediante los Estudios Científicos querealizan los médicos con las HH CC. Pero estos datos obtenidos no se emiten atodo el hospital por vía informática, a diferencia de lo que sucede con los datos deAdmisión.

Es cierto que el Archivo se apoya para su trabajo en los ficheros de Admisión—Fichero Maestro de Pacientes y Fichero de Histórico de Visitas—, pero igual-mente se apoyan en estos ficheros todos los servicios del hospital, sean asisten-ciales o administrativos, para conocer datos del paciente y en conjunto todos losdatos del CMBD.

De forma que, bajo nuestro punto de vista, Admisión y Archivo son dos ser-vicios independientes, con la misma interrelación que pueda existir en un hospi-tal entre la mayoría de sus departamentos y debo dejar aquí constancia de esta opi-nión personal.

Respecto a la obligatoriedad de la existencia de un archivo en los centros asis-tenciales, nos remitimos a la última LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V,Art. 14, punto 2.


SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS 59

✦ Funciones del archivo de historias clínicas ✦ Gestión de cáracterdiario.

FUNCIONES DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Se pueden dividir en:

Funciones de carácter diario.

1. Préstamos de historias clínicas.

2. Devoluciones de historias clínicas.

3. Mantenimiento de registros.

4. Recuperación de la información. Mecanismos de control.

— Seguimiento de la historia clínica.

— Recuperación de la historia clínica.

— Codificación. Información clínica.

5. Mantenimiento de la historia clínica única.

6. Indicadores de calidad de un archivo.

— Disponibilidad de la historia clínica.

7. Disposición de peticiones desde el SAP.

Funciones de carácter general.

1. Diseño y normalización de la historia clínica.

2. Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica».

3. Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo».

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4. Elaboración de la «Normativa del Archivo para las Secretarías Asisten-ciales».

5. Consecución de un Archivo Centralizado.

6. Consecución de la Informatización de la Gestión de Archivo.

7. Garantía de la confidencialidad de la información.

8. Búsqueda de soluciones al problema de espacio.

9. Creación y mantenimiento de la «Comisión de Historias Clínicas».

10. Control de calidad de la historia clínica.

11. Búsqueda de Sistemas de Acceso Rápido a la Información.

Todas estas «Funciones» responden a las competencias del Archivo:

— Gestión del Servicio.

— Diseño de la organización.

— Aseguramiento del funcionamiento.

— Control, mantenimiento, evaluación y optimización del sistema de infor-mación.

— Aseguramiento del cumplimiento de las normas y la legislación vigente.

— Protección de la integridad y confidencialidad de los datos según la nor-mativa legal vigente.

— Garantía del acceso a la HC por parte de los usuarios legalmente recono-cidos.

— Diseño y ejecución de los criterios de control de calidad aplicables alsistema.

— Determinación y diseño de la automatización de los procesos, definiendolas necesidades de recursos.

— Coordinación de las actividades con otras unidades de información.

La especificación puntualizada de las «Funciones» queda mejor definida sinos apoyamos en la «Gestión del Archivo de Historias Clínicas», ya que toda lagestión se apoya en cada una de las funciones, para su cumplimiento.

De forma que pasaremos directamente a presentar la «Gestión del Archivo deHistorias Clínicas» y podremos comprobar cómo cada uno de los puntos de las«Funciones» queda reflejado en la «Gestión».

Para la Gestión es hoy en día imprescindible que los archivos cuenten con ser-vicios informáticos; sobre todo con un «hospital informatizado».


Gracias a los datos informatizados de Admisión, podremos tener la relaciónentre número de historia clínica y nombre y apellidos del paciente por el FicheroMaestro de Pacientes. Con ello conseguimos la «localización cruzada de la his-toria clínica por apellidos y nombre y el número de historia clínica», que suelenexigir las Normas de Acreditación Hospitalaria.

Tendremos así mismo acceso al CMBD para una completa identificación delpaciente.

Por otra parte, la Unidad de Citación y las Secretarías Asistenciales citan a lospacientes asimismo informáticamente en las Consultas Externas, y Admisión in-troduce los ingresos, con lo que el Servicio de Archivo recibe información de to-dos los pasos del paciente por el hospital. Si a esta información añadimos los re-gistros del propio Archivo sobre los préstamos de historias clínicas, tendremosasegurada la «localización de la historia clínica», asunto contemplado en lasNormas de Acreditación Hospitalaria.

GESTIÓN DE CARÁCTER DIARIO

1. Procedimiento de préstamos de historias clínicas.

2. Procedimiento de devoluciones de historias clínicas.

3. Mantenimiento de registros.

4. Recuperación de la información.Mecanismos de control.

4.1. Seguimiento de la historia clínica.

4.2. Recuperación de la historia clínica.

4.3. Codificación. Información clínica.

5. Mantenimiento de la historia clínica única.

6. Indicadores de calidad de un archivo.Disponibilidad de la historia clínica.

7. Disposición de peticiones desde el SAP.

1. Procedimientos de préstamos de historias clínicas

Los procedimientos que vamos a presentar a continuación son producto de laexperiencia propia y pueden servir como ejemplo de gestión; pero naturalmentecada hospital puede llevar procedimientos particulares, más adecuados a su per-sonal, a su horario de trabajo y a su funcionalidad. Por otra parte, debemos seña-


lar que algunos de estos procedimientos, tal y como los presentamos, serán máságiles de llevar a cabo si el Archivo cumple por turnos el horario de 24 horas ypresentarán, por tanto, menos cuestiones a solucionar. Señalamos que los proce-dimientos que exponemos incluyen la circunstancia de que el Archivo tenga ex-ternalizadas todas o parte de sus historias clínicas.

Esta gestión de Archivo consiste en proveer, en concepto de préstamo, de lashistorias clínicas que precisen los diferentes servicios para la asistencia de los pa-cientes atendidos en el hospital.

Debemos aclarar que el Archivo no deberá prestar documentos ni material ra-diográfico independientemente de la propia HC, ya que debemos evitar en todomomento su fraccionamiento. Siempre se prestará la HC completa.

Igualmente se atienden estos préstamos para necesidades de Sesiones Clínicas,Estudios Científicos, Asesoría Jurídica y Dirección Médica. En el apartado de«Prestatarios» de la Parte Primera de este libro referente a la Historia Clínica yaestuvimos tratando de todos los casos posibles de estos préstamos.

Debemos señalar que existe una jerarquía en el préstamo, según el peticionario:

— Prioridad de Urgencias.

— Segunda prioridad de los Ingresos.

— Tercera prioridad de las Consultas Ambulantes.

— Resto de peticionarios.

El propio «Programa de préstamos de la HC» informático debe contener unalista de prestatarios, con lo que se impedirá prestar la historia clínica a serviciosadministrativos, personal no incluido en dicha lista, etc. Esta lista de prestatariosserá confeccionada por el Archivo de Historias Clínicas.

1.1. Procedimiento de préstamos paraingresos programados

1. Bien por el sistema informático desde Admisión, bien por listados de lasSecretarías Asistenciales, Archivo tendrá conocimiento de los ingresosque están programados.

2. Si el sobre de la HC está en el Archivo, se procede a recuperar directa-mente la HC si se halla en el propio Archivo, o bien se solicita la que seencuentre depositada en el Archivo Externo.

3. El Archivo registra informáticamente el préstamo y envía la HC a la se-cretaria asistencial de la planta donde el enfermo va a ingresar.


4. En el caso de que la HC esté prestada a otro servicio, el Archivo lo haráconstar en la Hoja de Información de Ingreso, para su localización por lasecretaria asistencial correspondiente.

1.2. Procedimiento de préstamos para ingresos urgentes

1. Admisión, al generar el ingreso de un paciente, transmite automática-mente por el ordenador una información al Archivo. Archivo recibe porsu impresora una hoja de ingreso por paciente, en la que figuran el nú-mero de HC, el nombre y apellidos del enfermo, el departamento en elque ingresa, y la fecha y la hora del ingreso.

2. Si el sobre de la historia clínica existe en el Archivo, se procederá a re-cuperar la historia clínica y se enviará inmediatamente a la unidad asis-tencial correspondiente.

3. Si el paciente ingresa por Urgencias, la HC ya habrá sido solicitada al Ar-chivo por Urgencias y será trasladada junto al paciente desde Urgencias ala unidad de hospitalización donde vaya destinado el enfermo.

4. Si se encuentra en el Archivo Externo, se solicitará la historia clínica deforma urgente y se enviará al servicio asistencial correspondiente.

5. En los hospitales en los que el horario de trabajo del Archivo no seade 24 horas, existirá un desfase entre el ingreso urgente y la recepciónde la historia clínica en el servicio. En estos casos este inconvenientepodría quedar solventado por la existencia de los informes de altainformatizados o digitalizados y a los que tendrá acceso el médico en lapantalla de ordenador y por los que obtendrá la información necesariahasta la mañana siguiente, en que recibirá la historia clínica. Si noexistiera en el hospital digitalización o informatización de los informesde alta, siempre es posible solicitar por fax una copia de los informes alArchivo Externo, disponiendo de ellos a los pocos minutos de susolicitud.

6. Archivo registrará informáticamente el préstamo y enviará la HC al ser-vicio asistencial.

7. En el caso de que la historia clínica esté prestada a otro servicio, Archivolo hará constar en la Hoja de Información de Ingreso, para su localizaciónpor la secretaria asistencial correspondiente.

8. En el caso de ser un enfermo nuevo para el hospital (no existe HC enArchivo), se hará constar este dato en la Hoja de Información de In-greso.


1.3. Procedimientos de préstamos para consultas externascon citas programadas

1. La Unidad de Citación y las Secretarías Asistenciales citan informática-mente a los pacientes, generando en el ordenador una agenda diaria de ci-tas con tiempo de antelación (citas programadas).

2. El sistema informático emite para el Archivo unos listados clasificadospor consultas externas y subclasificados por número de HC, en los que fi-guran igualmente el nombre y apellidos de cada paciente.

3. El servicio de Archivo solicita al ordenador el listado, correspondiente adeterminado día, 72 horas antes de la fecha prevista para la consulta.

4. Si la HC existe en el Archivo se procederá a recuperar directamente laHC si se encuentra en el propio Archivo, o bien se solicita la que se en-cuentre en el Archivo Externo.

5. El Archivo registra informáticamente el préstamo y envía la HC a la con-sulta externa correspondiente 24 horas antes de la consulta del paciente.

6. En el caso de que la HC esté prestada a otro servicio, Archivo lo haráconstar en el listado, para su localización por la secretaria asistencialcorrespondiente.

7. En el caso de ser un enfermo nuevo para el hospital (no existe HC en elArchivo), se hará constar este dato en el listado.

En todos estos casos los listados con sus préstamos y sus incidencias iránacompañando a las HH CC en su reparto a los servicios.

Este reparto de historias clínicas lo harán los celadores de Archivo diariamentea primera hora. El celador verificará con la secretaria asistencial dicho listado ylas historias clínicas correspondientes entregadas en ese reparto.

1.4. Procedimientos de préstamos para urgencias

1. La petición se realizará normalmente de forma directa desde Admisión deUrgencias y en el propio Archivo.

2. Si el sobre de la historia clínica existe en el Archivo, se procederá a su en-trega al personal de Urgencias.

3. Archivo registrará informáticamente el préstamo.

4. Si el sobre de la historia clínica se encuentra en el Archivo Externo, se so-licitará la HC de forma urgente, se registrará informáticamente el présta-mo y se procederá a su entrega al personal de Urgencias.


5. Igualmente, para más inmediatez, se puede proporcionar a Urgencias co-pias de los Informes de Alta, enviados por fax desde el Archivo Externo.

1.5. Procedimiento de préstamos para consultas externas sin cita programada

1. Cuando un paciente solicita ser visto con cierta urgencia en una consultaexterna de forma no programada y se le cita para el día siguiente, la Se-cretaría Asistencial solicitará la historia clínica por medio de «petición in-dividual» por ordenador al Archivo.

2. Se sigue el mismo procedimiento que en el caso de las Consultas ExternasProgramadas.

1.6. Procedimientos de préstamos para incluir documentación

1. En el caso de que, después de enviada la historia clínica al Archivo, se re-cibieran en el servicio asistencial determinadas pruebas que exigen tiem-po o alguna radiografía, retenida por interés o por descuido, la SecretaríaAsistencial solicitará, para su inclusión, la historia clínica al Archivopor «petición individual» por el ordenador o bien confeccionará unaHoja de Petición manuscrita, si son varias las inclusiones a realizar.

2. Se sigue el mismo procedimiento que en casos anteriores.

1.7. Procedimiento de préstamos para estudios científicos

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajandocon «Hojas de Petición de HH CC para Estudios Científicos» que confeccionanlos médicos con los datos de sus propios protocolos. Las historias clínicas estaránpreparadas a las 24 horas y en grupos de 25 HH CC diarias por estudio. Los mé-dicos podrán revisar las HH CC en el Área de Consulta del propio Archivo o bienpodrán revisarlas en sus propios despachos, en el caso de que así lo precisen.

1.8. Procedimiento de préstamos para asesoría jurídica

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajandocon peticiones realizadas por Asesoría Jurídica en hojas manuscritas. La docu-mentación estará preparada a las 24 horas de la petición.


1.9. Procedmiento de préstamos para la dirección médica

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero mediantepetición telefónica por la Secretaría de Dirección Médica. La documentación es-tará preparada a las 24 horas de la petición.

1.10. Procedimiento de préstamos para la inspecciónde la seguridad social

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajandocon Hojas de Petición de HHCC confeccionadas y manuscritas por la Inspecciónde la Seguridad Social. La documentación estará preparada a las 24 horas de lapetición en grupos de 25 HHCC diarias.

El mismo procedimiento se sigue con las HHCC solicitadas por la Consejeríade Salud, Codificación y Auditorías.

1.11. Procedimiento de préstamo o reproducciónde documentación clínica para el paciente

El paciente deberá dirigirse para sus peticiones al SAP (Servicio de Atenciónal Paciente) o Unidad de ATP (Atención al Paciente) donde cumplimentará una«Hoja de Solicitud», impresa por el Hospital.

El segundo requisito será la presentación de su DNI.

«Atención al Paciente» dirigirá la petición al Archivo que deberá tramitar esta so-licitud de forma adecuada, valorando cada caso de petición con suficiente informacióny recabando siempre la petición del paciente por escrito. Una vez realizadas por el Ar-chivo las copias de los informes y realizadas las copias del material radiográfico, se-rán recogidas por ATP, que se encargará de su entrega al paciente interesado.

En la mayoría de los casos el paciente solicita una copia del o de los informesde alta, por extravíos, presentación para la Administración o información paraotros médicos.

Si el paciente solicitara radiografías, scanner, resonancia magnética o algunaotra exploración clínica «sin información subjetiva», para evitarse nuevas explo-raciones costosas, ATP pedirá al paciente una solicitud motivada del médicoque se las haya reclamado y entonces se le proporcionarán copias de dichas Rx,RM o scanner.

Ya en el Capítulo 4 dejamos reflejada la opinión del «Grupo de Expertos» enla que apuntan la conveniencia de establecer una tasa económica, a sufragar por el


peticionario, para cubrir los gastos de la realización de dichas copias, pero hasta elmomento este punto no tiene refrendo legal.

Si el hospital no desea incurrir en este coste de realización de copias y prefiereprestar al paciente los originales, lo podrá hacer mediante la firma del paciente enun documento en el que se compromete a su devolución, cuando el proceso parael que los necesite haya concluido.

En el caso de que el paciente solicite en casos extremos una reproducción ocopia de su historia clínica completa (amparado por la ley), el Archivo podrá rea-lizar una copia, exceptuando los documentos de carácter subjetivo, por ejemplolas hojas de evolución clínica y las de enfermería, cuyo acceso lesionaría los «de-rechos de autor» de esta información. Sin embargo, el enfermo tendrá que justi-ficar la necesidad de que la historia clínica sea completa, ya que en la mayoría delos casos le resultará suficiente con las exploraciones clínicas y el informe de alta.

«Si el motivo de la petición es un informe para seguimiento de una enferme-dad, se enviará el citado informe al médico solicitante y se le indicará que la his-toria clínica está a su disposición en el Archivo del centro, para su consulta si pro-cede. No se remitirá la historia clínica, aunque la solicite de forma expresa o lapida a través de la familia/enfermo» (J. Curiel Renero. M.C. 1997).

En caso de conflicto o duda, el Archivo se comunicará con el médico res-ponsable de la historia clínica e incluso con Dirección Médica y Asesoría Jurídi-ca.

1.12. Procedimiento de préstamo o reproducciónde documemtación clínica para familiares o allegados

Si el solicitante no es el propio paciente sino un familiar o allegado, las con-diciones serán las mismas que se han descrito anteriormente.

Pero el procedimiento añadirá los siguientes requisitos:

— Autorización firmada del propio paciente para acceder a su historia.

— Fotocopia del DNI del paciente.

— Solicitud del familiar o allegado.

— Fotocopia del DNI del familiar o allegado.

Si lo que solicitan los familiares es un informe de Alta del fallecido, deberánpresentar el libro de familia, para evitar préstamos a extraños.

No se les concederá acceso a la historia clínica completa en el caso de un fa-llecido, ya que carecerían obviamente de una finalidad asistencial. En estos casosse deberá contar con una «autorización judicial» (Sanchez Caro, J., 1997).


1.13. Procedimientos de préstamos de historias clínicaspara otros hospitales

Cuando un paciente cambie de residencia habitual y le corresponda entoncesun hospital de diferente Área de Salud, el hospital podrá entregar una copia de lahistoria clínica del enfermo al nuevo centro asistencial.

El procedimiento será mediante petición escrita del Jefe de Archivo del hos-pital solicitante al Jefe de Archivo del hospital prestador de la historia clínica, quepuede ser tramitada por fax.

En la mayoría de los casos no será necesario entregar una copia de la historiaclínica completa. Es posible, por conversación telefónica, indagar si al nuevo hos-pital solamente le interesa la documentación más reciente, y de ella determinadosinformes de alta y determinadas pruebas, en casos de historias clínicas de muchosaños de seguimiento asistencial.

2. Procedimientos de devoluciones de historias clínicas

1. Los celadores del Archivo recogerán las HH CC de los servicios asisten-ciales, tanto de plantas (ingresos) como de consultas externas, todos losdías a primera hora.

2. Se trasladarán al Archivo las HH CC y allí se ordenarán numéricamente.

3. Se introducirán las devoluciones de las HH CC en ordenador, anulando elpréstamo y quedando ya registradas informáticamente en Archivo.

4. Se procederá al archivado físico de las HH CC por los celadores en las es-tanterías o armarios compactos.

5. Las HH CC que van destinadas a Archivos Externos, después de recibidasen ordenador, quedarán dispuestas para ser recogidas por Archivos Ex-ternos, lo que se realizará diariamente a primera hora de la tarde.

6. Si algún sobre de HH CC está deteriorado, se procederá a su cambio.

2.1. Procedimiento de entradas de historias clínicas nuevas

1. Al llegar las HH CC, recogidas de los servicios, al Archivo, se procederáa separar las HH CC NUEVAS.

2. Se realizará una identificación visible del número de HC en el sobre:

a) Por macrodígitos.

b) Por código de barras.

c) Por códigos de colores.


3. Se procederá al ordenamiento numérico de los sobres.

4. Se hará una comprobación cruzada de datos. (número de HC y apellidosy nombre).

5. Se introducirán en el ordenador como HH CC recibidas o creadas, con loque ya pasarán a existir informáticamente en Archivo.

6. Se procederá a su archivado físico.

2.2. Control de existencia de informe de alta

Es conveniente que el Archivo supervise, en los casos de historias clínicas de-vueltas al Archivo y de historias clínicas nuevas, si existe el Informe de Alta entodos los casos.

Sin embargo, dado el gran volumen de historias clínicas que se maneja en al-gunos hospitales en que estas historias pueden llegar a ser entre 700 y 1.500historias clínicas diarias, esta labor se hace casi imposible si no se cuenta con per-sonal suficiente en el Archivo.

En estos casos es aconsejable hacer una supervisión por muestreo; aunque elmejor sistema es la reeducación del personal médico y de las secretarías asisten-ciales para que lleguen al convencimiento de que la historia clínica sin Informe deAlta no es una historia clínica, de que es un cumplimiento obligatorio por laLey y de que los primeros perjudicados por su ausencia son los propios profesio-nales a la hora de revisión del paciente, reingreso, estudios científicos, codifica-ción, etc.

Si en este muestreo se detectara alguna historia clínica que no contenga su In-forme de Alta, se devolverá la historia clínica al servicio asistencial correspon-diente, para su confección.

2.3. Historias clinicas problemáticas

A la llegada de las HH CC al Archivo, recogidas de los departamentos delhospital, los celadores extraerán del conjunto de HH CC aquellas que presenten al-guna irregularidad.

Las irregularidades más frecuentes son las siguientes:

Caso 1. Sobre de HC sin etiqueta identificadora del paciente. Esto puede de-berse a que la Secretaría Asistencial haya olvidado pegar la etique-ta o bien que el número de etiquetas emitido por Admisión haya re-sultado insuficiente.


Solución: Después de revisada la HC, Archivo emitirá etiquetasidentificadoras y la HC queda regularizada.

Caso 2. Sobre de HC que, sin tener número de HC reciente, no muestra«Identificación del Archivo» (macrodígitos, código de barras o có-digo de colores).

a) Puede ser una HC nueva para el Archivo, aunque su número deHC sea antiguo. Esto puede deberse a que la fecha en que Ad-misión adjudicó al paciente ese número de HC fue con ocasiónde una urgencia que no creó historia clínica, como ya hemos in-dicado anteriormente.

b) Puede ocurrir que se trate de una revisión del paciente en que, porerror, Archivo no haya recibido información de su revisión y la HCdel Archivo no fue proporcionada en su día al servicio asistencial.

c) Se puede deber a que la Secretaría Asistencial haya sustituido elsobre de Archivo por un sobre nuevo.

Solución: Después de revisada la HC, Archivo regularizará la HC yla tramitará informáticamente. O bien la unirá a la HC existente yaen Archivo.

Caso 3. Sobre de HC con alguna inscripción manuscrita, dirigida al JefeMédico de Archivo, en la que la Secretaria Asistencial nos hace veralguna anomalía (paciente con doble número de HC, error en elnombre o apellidos del paciente, etc.).

Solución: Corrección del doble número tal y como se expone másadelante, en el punto «Mantenimiento de la Historia Clínica Única»,o corrección informática de los datos erróneos.

3. Mantenimiento de registros

Archivo hará un registro informático de datos en tiempo real para los présta-mos, cumplimentando los siguientes puntos:

Departamento receptor: Asistencial.

Asesoría Jurídica.

Dirección Médica.

Inspección de la Seguridad Social.

Codificación.

Consejería de Salud.

Auditorías.


Fecha de entrega de la HC.

Fecha prevista de devolución de la HC.

Motivo del préstamo: Urgencias.

Ingresos.

Consultas externas.

Estudios científicos.

Otros motivos.

La fecha prevista de devolución de la HC será calculada según sea «ingreso»o «consulta externa» y el número de días para calcularla se basará en un tiemporazonable de retención, que puede ser «flexible» y que llevará a una recuperaciónigualmente «flexible».

En el caso de los «estudios científicos» se hará constar además el nombre delmédico solicitante.

En el resto de los casos el solicitante es el departamento, el cual será respon-sable de la historia clínica prestada, en la persona de la secretaria asistencial co-rrespondiente.

Cumplimentando estos registros de préstamos obtendremos el «Fichero de Lo-calización de la HC» o «Fichero de Préstamos de la HC».

A la devolución de la historia clínica al Archivo se anulará el préstamo infor-máticamente, como ya hemos indicado en «Devoluciones», y quedará ya la his-toria clínica informáticamente en Archivo, en tiempo real.

4. Recuperación de la información. Mecanismos de control

4.1. Seguimiento de la historia clínica

La localización de la HC nos la proporciona en primera instancia el «Fichero dePréstamos de la HC», creado informáticamente en la propia gestión del Archivo.

Si la HC prestada a un departamento sufre un segundo o tercer préstamo in-terconsultas se procederá a consultar el «Fichero Histórico de Visitas», que nos in-forma del paso del paciente por el hospital.

Este fichero se confecciona con los datos informáticos de Admisión para losingresos, donde figuran las fechas del ingreso y alta y el departamento asistencial.

Por otra parte, la Unidad de Citación y las Secretarías Asistenciales introducenen el ordenador los pasos del paciente por las Consultas Externas, con fechas ydepartamentos, y todo ello en orden cronológico.


Puede ocurrir que una historia clínica figure como prestada a una consulta ex-terna, pero al iniciar un ingreso, la consulta externa presta la historia clínica a lasala donde el enfermo ingresa. Para que este préstamo interdepartamental sea ri-guroso debe existir en el sistema informático un «Programa de Préstamos Inter-nos» donde estos préstamos puedan ser registrados por la secretaría asistencial,consignando fecha y departamento, con lo que la localización de la historia clínicaen el hospital queda asegurada.

En el caso de que el sistema informático del hospital no cuente con un «Pro-grama de Préstamos Internos» y una secretaría asistencial preste una historia clí-nica a otro departamento, ella deberá informar del préstamo al Archivo telefóni-camente y allí se cambiará el registro informático del préstamo al nuevodepartamento asistencial.

4.2. Recuperación de la historia clínica. Historias clínicas reclamables

Respecto a los préstamos de historias clínicas para Estudios Científicos,suele ocurrir que algunos médicos prefieren revisar las historias clínicas en suspropios despachos, en lugar de disponer del Área de Consulta del Archivo. Deforma que si se ocasiona algún retraso en la devolución de estas historias clíni-cas, el Jefe Médico de Archivo debe ocuparse de reclamarlas verbalmente, po-niéndose en contacto con el médico responsable para conocer los motivos de suretraso.

Esta gestión se puede realizar de igual forma con Asesoría Jurídica, DirecciónMédica y Codificación, dado el menor volumen de historias prestadas, y tambiénen casos de problemas de dificultad de localización en servicios asistenciales.

Sin embargo, esta gestión no se puede realizar sistemáticamente por esteprocedimiento en el caso de historias clínicas prestadas a los servicios asisten-ciales, por su gran volumen. A este respecto conviene que se haga periódicamenteuna solicitud al ordenador de «Historias Clínicas Prestadas» desde determinadafecha y por servicios.

Con estos listados informáticos se trabaja, enviándolos a los diferentes de-partamentos que tengan retrasos en la devolución de determinadas historias clí-nicas, solicitando explicación sobre el motivo del retraso.

Igualmente se puede realizar un control sobre HH CC nuevas que no hayanllegado al Archivo, una vez pasado un período razonable. Esta gestión se realizamediante solicitud al ordenador, al igual que en el caso de HH CC prestadas.

Hay que tener en cuenta que el aumento de asistencia en las consultas y la dis-minución del tiempo de estancia del enfermo ingresado llevan a que el pacienteincida de una forma consecutiva en diversos servicios asistenciales, de forma que


la historia clínica, cada vez más frecuentemente, pasa por distintos departamentosantes de ser devuelta al Archivo.

De todas formas la experiencia nos dice que la mayoría de los retrasos se de-ben, bien a la complejidad de la asistencia del enfermo (multiplicidad de serviciosque le atienden), bien a pacientes cuya patología requiere que el servicio asisten-cial mantenga la historia clínica a disposición continuada (Unidad de Diálisis, On-cología, etc.), bien por protocolo de tratamiento.

En otros casos los servicios retienen la historia clínica por solicitud de ingre-so en fechas próximas, hasta el momento de prestarla a su planta, donde ingresa-rá el paciente.

Sin embargo, lo importante es que Archivo tenga en todos los casos asegura-da la localización informática de la historia clínica.

4.3. Codificación. Información clínica

— La recuperación de documentos (recuperación de la historia clínica) atien-de a la investigación clínica.

— La recuperación de datos (codificación) atiende a la información clínica yactividad asistencial.

La codificación ha resultado ser por ahora el mejor sistema existente en la ac-tualidad para poder valorar el coste de cada proceso hospitalario. Y este conoci-miento del coste nos va a encaminar a conseguir una mejor economía hospitalaria.

Naturalmente, la codificación se apoya en un estudio económico previo decada proceso hospitalario, que resulta de valorar el coste que ocasiona dicho pro-ceso en cada uno de los campos que se ocupan del estudio y tratamiento del pa-ciente.

Pero, sobretodo, la codificación va a terminar de cumplimentar el CMBD, quesintetiza con un lenguaje normalizado, de forma útil, la información clínico ad-ministrativa de todo alta del paciente.

Para una eficaz codificación será necesario que el informe de alta sea lo máscompleto posible y que la historia clínica esté siempre a disposición de los médi-cos codificadores.

En este libro no vamos a exponer la «Clasificación de Diagnósticos y Proce-dimientos Quirúrgicos. CIE-9-MC», porque consideramos que este tema como taldebe ser conocido por el lector manejando los manuales de la «Clasificación» ypracticando con ellos. Sería absurdo que aquí repitiéramos lo que ya existe en vo-lúmenes especializados, sobre todo porque lo que implica es una enseñanza ab-solutamente práctica.


Sin embargo en el Capítulo 16 se va a tratar de este tema por un profesionalexperto que va a exponer de una manera precisa sus conocimientos y las reper-cusiones de la Codificación sobre la Información Clínica Hospitalaria.

Hay un punto que deseo advertir y es que en la mayoría de los hospitales la co-dificación sólo se realiza sobre los procesos hospitalarios que han ocasionado In-greso. La patología de los pacientes de las Consultas Externas no se codifica en ungran número de los hospitales y esto se debe a que la codificación, tal y como seestá realizando actualmente, va sobre todo dirigida hacia una información pura-mente económica, siguiendo las pautas americanas para costes hospitalarios.

Es decir, esta codificación no es lo que podríamos llamar netamente médica ocientífica, destinada a la utilidad científica de los médicos, sino que está dirigidaa la utilidad de los economistas del hospital.

No está dirigida al estudio científico por dos motivos:

— En la mayoría de los hospitales no se codifican los procesos de las con-sultas externas que representan un importante sector de la patología estu-diada en el hospital.

— En la clasificación del CIE americano existen algunos «cajones de sastre»que engloban en un sólo código variadas patologías que al profesional mé-dico le interesaría que figurasen fraccionadas o especificadas, para una ca-suística científica y para una localización de determinada patología, con larelación de los casos que la presentaron en su día.

Podemos poner un ejemplo: Si queremos localizar los pacientes que presen-taron «litiasis renal coraliforme», no podremos ofrecer al médico los casos quepresentaron esta patología concreta, sino que tendremos que remitirle a «litiasisrenal» sin especificar, cuando al médico, en este caso, sólo le interesaban las «co-raliformes» que representan tan sólo un 10 % aproximadamente de las litiasis re-nales.

Los hospitales que tengan informatizados todos los informes de alta (ingresadosy de consultas externas) no tendrán este problema, ya que el ordenador podrá ofre-cer la búsqueda informática por campos y proporcionará patologías bien especifi-cadas e igualmente proporcionará patologías de los enfermos no ingresados.

Pero he considerado necesario señalar aquí la condición «economicista» quetiene la codificación, para que no nos lleve a pensar que en la mayoría de los hos-pitales nos puede proporcionar casuísticas clínicas científicas bien definidas,sino solamente casuística de «procesos que han originado hospitalización».

En el año 1955 el doctor Jiménez Díaz editó para su hospital una «Clasifi-cación de Enfermedades», creada por él mismo y con sus propios códigos, cla-sificación que se estuvo utilizando para codificar en la Fundación Jiménez Díazhasta que en el año 1971 se empezó a codificar con la «Clasificación de Enfer-


medades» de la OMS. No queríamos dejar de señalar al lector el carácter pio-nero de Don Carlos y el valor que, ya en el año 1955, él mismo dio a la codifi-cación en su hospital.

5. Mantenimiento de la historia clínica única

En las Admisiones del hospital (Admisión Central, Admisión de Urgencias,Unidad de Citación) suele ocurrir, quizás por la excesiva presión asistencial, quese adjudique un segundo número de historia clínica a un paciente que ya tenía supropio número de un paso anterior por el hospital.

Esto, que puede parecer inaudito a un observador externo, ocurre en lamayoría de los hospitales y tiene una mala repercusión en el funcionamien-to del hospital, tanto a nivel de la asistencia, como del propio funciona-miento administrativo, sobre todo en la gestión del propio Archivo que seencuentra con dos historias clínicas de un mismo enfermo y con diferentesnúmeros de HC.

También puede ocurrir, aunque es menos frecuente, que en casos de similitudde nombre y apellidos, y por los mismos motivos que se han señalado en el casoanterior, se adjudique a un paciente nuevo el número de historia clínica de otroenfermo ya registrado anteriormente en el hospital.

Estas situaciones debe corregirlas el Jefe Médico de Archivo o el documen-talista, que podrán anular informáticamente el número erróneo dado por las Ad-misiones o crear un número nuevo para el segundo paciente, según el caso.

1. Casos de un mismo paciente con dos números de HC.

Es necesario verificar previamente, releyendo los documentos de las doshistorias clínicas creadas, que el paciente realmente es el mismo, mediantecomprobación de antecedentes personales, familiares, patologías que presentao incluso se debe llegar al contacto telefónico con el propio enfermo, en caso deduda.

Se conservará normalmente el número de HC más antiguo y se hará desapa-recer el número erróneo de toda la documentación de la historia clínica.

Se unirán ambas documentaciones y así obtendremos la Historia clínicaúnica documental.

Se anulará el número erróneo en el ordenador y se le introducirá informática-mente en un grupo de «Registros de números vacíos», haciendo figurar en este re-gistro la referencia al número correcto, consiguiendo así la Historia clínica únicainformática.


2. Casos de dos pacientes diferentes con un mismo número de HistoriaClínica.

Archivo debe estudiar la historia clínica y separar los episodios de cada en-fermo, creando dos HH CC diferentes pero consiguiendo la Historia clínica úni-ca documental para cada paciente.

Al enfermo que tenía su número correcto se le mantiene este número de HC.

Al segundo enfermo se le elegirá un número de HC del grupo de «Registrosde números vacíos» antes mencionado, que coincida aproximadamente con la fe-cha en que acudió por vez primera al hospital.

Se le adjudicará este número de HC a toda su documentación y se le re-gistrará con ese número en el «Fichero Maestro de Pacientes», consiguiendoasí que cada uno de los dos enfermos tenga su propio número de HC y obte-niendo también así en ambos casos la Historia clínica única informática y laHistoria clínica única documental para cada paciente.

Conviene solicitar al ordenador periódicamente listados de enfermos quetengan los mismos apellidos y nombre y la misma fecha de nacimiento. Deesta forma podremos desarrollar la labor de detección de dobles números dehistoria clínica y podremos llevar a cabo el mismo procedimiento que hemosdesarrollado.

En los hospitales en que tradicionalmente existan archivos departamentales,será fundamental para la correcta función y gestión del archivo, que estos archivosentren a formar parte del Archivo Central. (Normas de Acreditación Hospitalaria).

En este procedimiento de centralización de las historias clínicas es posible quenos encontremos con pacientes con una numeración diferente según los departa-mentos, para cada una de sus historias clínicas.

Entonces será necesario realizar los pasos indicados anteriormente para su uni-ficación y consecución de la Historia clínica única informática y documental.

6. Indicadores de calidad de un archivo de historias clínicas

Una de las funciones del Archivo consiste en mantener, controlar y evaluar elarchivo documental. Para ello se deben diseñar y ejecutar los criterios de controlde calidad aplicables al sistema.

Para ello nos apoyaremos en los indicadores de calidad de un archivo de his-torias clínicas.


Las posibilidades de que una historia clínica no se encuentre en Archivo son:

a) Historia Clínica nueva, que no ha llegado todavía al archivo.

b) Historia Clínica que está prestada a un departamento asistencial.

c) Historia Clínica que está prestada para un estudio científico y otros motivosno asistenciales.

El Archivo tiene la posibilidad informática de solicitar al ordenador listados dehistorias clínicas prestadas, de historias clínicas nuevas que no han llegado y dehistorias clínicas que se encuentran en el Archivo.

El indicador de calidad clave en un Archivo es la Disponibilidad de la histo-ria clínica. Se puede definir como el porcentaje de historias clínicas que el Ar-chivo facilita, del total de las que se le pide cada día. Para llegar a este indicadorde calidad trabajaremos con dos gestiones:

a) Censo de historias clínicas actualizado.

b) Elaboración periódica del movimiento de las historias clínicas.

a) Censo de historias clínicas actualizado.

1. Índice de HH CC dentro.

2. Índice de HH CC fuera.

3. Índice de HH CC reclamables (superado el tiempo de préstamo).

4. Índice de errores de localización de la HC.

5. Tasa de errores en el archivado manual.

La disponibilidad de la HC es:

Directamente proporcional al índice de HC dentro.

Inversamente proporcional al resto de los índices.

1. Índice de HH CC dentro.

Es el porcentaje de HH CC que están dentro del Archivo, de todas lasHH CC procesadas para préstamos. El índice debe ser de un 90% al me-nos.

2. Índice de HHCC fuera.

Es la relación entre el número de HH CC que están fuera del Archivo y lamedia diaria de salidas en los 12 meses precedentes. El estándar prefijado esde < 5, es decir no deberían estar fuera del Archivo un número de HH CCsuperior a 5 veces las HH CC que salen cada día.


3. Índice de HH CC reclamables.

Es la relación entre el número de HH CC reclamables y la media diaria desalidas del Archivo en los 12 meses precedentes. El plazo de reclamaciónlo marca el propio Archivo. El estándar prefijado es de < 1. Normalmen-te se triplica.

4. Índice de errores de localización de la HC.

Se debe a los errores que se producen al dar entradas y salidas en el or-denador. Mide, por tanto, los errores en el sistema informático de locali-zación de las HC.

Ordenador: Fuera del Archivo.

Archivo: Comprobado dentro del Archivo.

Este índice es la relación entre el número de HH CC que figuran «fuera» enel ordenador o en situación de «reclamables», pero se encuentran en Ar-chivo, y el número total de HH CC reclamables. El estándar es de 4,5 %.

Se comprueba con la revisión anual de las HH CC de las estanterías o delos armarios compactos, controlándolas con los listados de «HHCC re-clamables». Se puede realizar cada 6 meses o cada menos tiempo, segúnjuzgue el propio Archivo.

5. Tasa de errores de archivado manual.

Es la proporción entre las HH CC mal archivadas en el año y el número deHHCC archivadas en ese año. No debe superar el 2 ‰. El realizar este estudioresulta farragoso y ocupa excesivo tiempo de trabajo, ya que supone en reali-dad comprobar manualmente la ordenación total de las HHCC de un Archivo.

Por ejemplo, un Archivo de un hospital pequeño, con aproximadamente90.000 HH CC, ocupó 75 horas de trabajo para constatar solamente la tasade errores de archivado manual.

Debemos valorar el tiempo que se puede perder en esta labor en hospita-les con Archivos de entre 500.000 y 1.500.000 HH CC. Por tanto, esaconsejable realizar este estudio sobre muestreo y según las zonas de ar-chivado más densas.

b) Elaboración periódica del movimiento de las HH CC.

Esta función se puede realizar en el periodo de tiempo que se estipule necesario yconsiste simplemente en recuentos manuales por listados de los servicios peticiona-rios. Este recuento nos ofrecerá la actividad y el tráfico de entradas y salidas de lashistorias clínicas entre el archivo y los servicios del hospital. Existen Programas deGestión de HH CC que permiten obtener estadísticas periódicas de actividad.


Los estándares en todos los casos tienen como fuente la bibliografía, o bien seobtienen a partir de la práctica habitual por expertos.

Otros indicadores de calidad de un Archivo de HHCC:

Estos indicadores son meramente orientativos y naturalmente no cumplen lametodología ni los criterios establecidos en el indicador de calidad anteriormen-te expuesto, pero son prácticos, menos farragosos, y en realidad reflejan de formamuy diáfana la calidad de un Archivo:

Controlar el tiempo de respuesta entre petición y suministro de la HC.

Ejercer un control sobre dobles números de HC por paciente.

Recabar el número de HHCC extraviadas al año.

Hacer un control sobre el número de HHCC reclamables.

Medir el número de reclamaciones que puedan hacer los servicios al Archivo.

Recabar la opinión de los usuarios sobre la gestión de Archivo.

Contabilizar los episodios codificados. Es un índice de control de las HHCCde pacientes ingresados.

Medir la media de diagnósticos codificados por episodio.

Contar con seguridad física en el Archivo, como controles de prevención deincendios.

Contrastar periódicamente o cambiar las claves de acceso informático delpersonal de Archivo.

Limitar el acceso al Archivo únicamente al propio personal de Archivo.

Existen tres modelos de trabajo ya establecidos para los Sistemas de Calidad, apli-cables a los sectores sanitarios:

ISO (International Organization for Standarization)

(ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002)

JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations)

EFQM (European Fundation for Quality Management)

Estos sistemas de calidad son los fundamentos para trabajar sobre la Calidadaplicada a la información clínica Actualmente se están poniendo en práctica enalgunos hospitales de nuestro país, aunque en algunos casos solo de formadepartamental, pero en un futuro próximo serán de necesaria utilización en todoslos hospitales.

Para la gestión de la calidad del Archivo se trabajará para un Plan de Calidadcon cualquiera de los tres modelos, teniendo como base en todos:


Detección de posibilidades de mejora.

Priorización de los problemas detectados.

Análisis de las causas.

Definición de criterios.

Implantación de acciones de mejora.

Y se realizarán Auditorias Internas que lleven a medidas correctoras; y Audi-torias Externas, para llegar a una Certificación de Calidad.

Hasta que estos «modelos» se implanten de forma generalizada en los grandeshospitales, habremos de trabajar con los métodos más simples, anteriormentecitados, que si se ponen en práctica de forma continuada, nos acercarán a la «ca-lidad» deseada para mejorar la labor del Archivo.

Quiero mencionar aquí, que respecto a la calidad de funcionamiento de un Ar-chivo, algunos hospitales que mantuvieron durante largo tiempo sus archivos encierta forma ineficaces, se han encontrado en la actualidad con un Archivo difícilde reorganizar e incluso de centralizar, el personal de Archivo existente no cum-plía las expectativas deseadas en eficiencia y los hospitales han tenido que buscaruna solución.

Esta solución la ofrecen empresas privadas especializadas en la Gestión de Ar-chivos Hospitalarios y que, mediante contratación de servicios, se encargan degestionar las historias clínicas bien en los propios locales del Archivo del Hospi-tal, bien en locales propios de dichas empresas, o bien ofrecen la labor de la cen-tralización de las historias clínicas que previamente se estaban manteniendo en ar-chivos departamentales, o incluso simplemente reorganizan el Archivo y laGestión, dejando posteriormente que el Archivo del Hospital siga realizando sugestión, una vez centralizadas las historias clínicas y reorganizado el sistema detrabajo.

7. Disposición de peticiones desde el SAP (ATP)

Procedimiento:

a) El servicio de Atención al Paciente (SAP o ATP) recoge las solicitudesde los pacientes o de sus familiares o allegados. Recaba DNI, número deS.S., autorizaciones y especificaciones bien definidas del o de los informeso material radiográfico que solicite el paciente.

b) Estas solicitudes son dirigidas al Archivo diariamente.

El Jefe Médico de Archivo, o el personal de enfermería con el que cuenteel servicio, se encargará de valorar y seleccionar cuidadosamente el o los


informes e igualmente seleccionará las Rxs, escáner, RM o mamografíasque solicite el paciente.

c) Se realizarán copias de los informes y el material radiográfico se enviará aldepartamento radiológico correspondiente, para la realización de sus co-pias. En algunos hospitales el propio Archivo cuenta con una copiadora dematerial radiográfico.

d) El Archivo recogerá estas copias a las 24 horas y tramitará, junto con el olos Informes, su envío al SAP, conservando siempre una copia de la soli-citud convenientemente archivada por orden de número de HC.

e) Si el paciente presentara alguna duda, el SAP le facilitará el contacto te-lefónico con el Jefe Médico de Archivo.


✦ Gestión de carácter general ✦ Protocolo de destrucción de docu-mentos ✦ Digitalización de la historia clínica ✦ Digitaliación del In-forme de Alta ✦ Digitalización radiológica ✦ Informatización del In-fome de alta.

GESTIÓN DE CARÁCTER GENERAL

Cada punto de esta gestión está derivado igualmente de las siguientes Fun-ciones del Archivo de Carácter General:

1. Diseño y normalización de la historia clínica.

2. Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica».

3. Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo».

4. Elaboración de la «Normativa del Archivo para las Secretarías Asisten-ciales».

5. Consecución de un archivo centralizado.

6. Consecución de la Informatización de la gestión de archivo.

7. Garantía de la confidencialidad de la información.

8. Búsqueda de soluciones al problema del espacio.

9. Creación y mantenimiento de la «Comisión de Historias Clínicas».

10. Control de calidad de la historia clínica.

11. Búsqueda de sistemas de acceso rápido a la información.

1. Diseño y normalización de los documentos de la historia clínica

Se realiza de acuerdo con la «Comisión de Historias Clínicas», a la cual elJefe de Archivo pertenece, y con los departamentos del Hospital.

7

Sobre el diseño se considerarán los formatos externos e internos de la docu-mentación: textos a cumplimentar, secuencia de datos, membretes, espacios enblanco para el texto libre del médico, dibujos si son necesarios.

Se establecerán medidas del documento, calidad del papel a utilizar, necesidadde papel de copia, etc, y se revisarán los documentos en caso de que se necesitencambios en determinada documentación.

Sobre la normalización de los documentos repetimos lo dicho en la «Norma-tiva de la Historia Clínica» en la Parte Primera de este libro, es decir, debenajustarse a un modelo establecido por el hospital, que sea útil a todos los usuarios,aunque admitiendo ciertas modificaciones propias de determinados departamen-tos, siempre que sean aceptadas por la Comisión de Historias Clínicas.

Esta normalización de la documentación clínica ha de conseguir tres aspectosbásicos:

—Normalización de la estructura externa.

—Unificación de los documentos.

—Simplificación y normalización de la estructura interna (contenido).

Normalización de la estructura externa:

Se tendrá en cuenta el tamaño de la documentación, normalmente DINA4, y elgrosor del papel, aconsejando 70-80 g.

Referente al marco externo, se marcarán los márgenes de los documentos.

En cuanto al contenido, se delimitarán dos zonas: la zona denominada cabe-cera y la zona denominada cuerpo, destinada al contenido del documento.

La cabecera del documento dispondrá de tres áreas diferenciadas:

• Área de identificación del hospital.

• Área de identificación del documento.

• Área de identificación del paciente.

Todos los documentos llevarán un número de orden que deberá aparecer en elángulo inferior izquierdo y corresponderá al orden establecido por el hospital enla ordenación de los documentos.

Respecto al contenido, este será tema a tratar por la Comisión de Historias Clí-nicas con los representantes médicos de cada especialidad, de forma que termi-narán coexistiendo documentos comunes a la mayoría de los servicios asisten-ciales y documentos específicos de algunas especialidades, según las necesidadespropias de cada departamento.


En el año 1998 el Ministerio de Sanidad contaba ya con un borrador del textode una ley para unificar la documentación clínica de toda España, pero el proyectodefinitivo todavía no ha sido entregado.

2. Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica»

Denominada también «Reglamento de Uso de la HC».

En el Capítulo 3, referente a la Historia clínica, hemos tratado de la historia clí-nica normalizada, de sus documentos, el orden de los mismos y la identificación dela historia clínica.

La «Normativa de la Historia Clínica» consiste en la recogida de todos estospuntos, que deben figurar en un folleto o cuadernillo, del que deben disponer todoslos departamentos del hospital.

Se cubre así la conveniencia de que los médicos del hospital y las secretaríasasistenciales conozcan la regulación de la HC, sus requisitos, sus prestatarios y losaspectos legales que envuelven a la historia clínica.

Se redacta en la Comisión de Historias Clínicas y será revisada de forma pe-riódica.

3. Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo»

Forma parte también del llamado «Reglamento de Uso de la HC».

Recoge en un folleto o cuadernillo, impreso por el hospital, todos los procedi-mientos de la gestión de Archivo, tanto de la gestión de carácter diario, como de lagestión de carácter general, ya mencionados.

Así se informará al médico y a las secretarías asistenciales de los procedi-mientos de gestión del Archivo y de las áreas que cubre.

Se redactará igualmente en la Comisión de Historias Clínicas y será igual-mente revisada de forma periódica.

4. Elaboración de la «Normativa del Archivo de Historias Clínicaspara las Secretarías Asistenciales»

Esta normativa queda recogida en Capítulo 9. Será redactada por el Archivo,supervisada por la Comisión de Historias Clínicas e igualmente será revisada deforma periódica.


5. Consecución de un archivo centralizado. Tipos de Archivo

Presentaremos los distintos tipos de Archivo con los que nos podemos en-contrar:

1. Archivo Central

Es aquel que reúne todas las historias clínicas de todos los departamentos asis-tenciales del hospital, con un único sistema de numeración de historia clínica y unúnico sistema de archivado.

Es el único tipo de Archivo que puede conseguir la Historia clínica única in-tegrada y acumulativa que exige el Ministerio.

2. Archivos descentralizados

Existen hospitales en que, por motivos estructurales, sus edificios están divi-didos en bloques arquitectónicos asistenciales diferentes. Por ejemplo: General,Materno-Infantil, Traumatología, etc. Por tradición estos bloques han resultado serindependientes en su gestión y han originado sus propios archivos, con su propiosistema de numeración de historia clínica (en un bloque puede ser numérico se-cuencial y en otro dígito terminal) y su propio sistema de archivado (en un bloquelas historias clínicas contienen documentación y radiografías conjuntamente y enotro se archivan ambas separadamente).

En estos hospitales el Archivo del bloque general deberá conseguir que el sis-tema de numeración de la historia clínica sea el mismo para los diferentes bloquesy que el sistema de archivado sea único.

Si no se consigue esta unificación de criterios, el paciente tendrá una Historiaen cada bloque, con diferente número de historia clínica en cada uno y no se cum-plirá el requisito de «Historia Clínica Única, Integrada y Acumulativa», con todoslos perjuicios que mencionamos cuando se trató del tema.

En el caso de que coexistan diferentes Admisiones en los bloques, el sistemainformático les facilitará el disponer de numeración de historia clínica indistinta-mente a los tres bloques por acceso secuencial cronológico, para poder solucionaresas diferentes numeraciones y así conseguir un único número de historia clínicapor enfermo.

3. Archivos departamentales

Dentro de un hospital, con criterios unificados de numeración y archivado,puede ocurrir que, bien por un tradicionalmente mal funcionamiento del Archivo,


bien por un falso sentido de propiedad de la historia clínica, algunos departa-mentos retengan sus historias de una forma crónica.

Con esta actitud se llega al mismo punto que en el caso de los archivos des-centralizados: no se cumplirá el requisito de la «Historia Clínica Única, Integraday Acumulativa».

Se deberá crear un Archivo Central o bien, si existe, se le reorganizará (me-dios adecuados, personal interno necesario, personal externo temporal hasta con-seguir la reorganización, empresas externas, etc.).

Una vez organizado o reorganizado, se procederá paulatinamente, por servi-cios, a la incorporación de las historias clínicas al Archivo Central.

Estas historias clínicas serán contrastadas informáticamente para conocer si yaexiste en el Archivo Central otra parte de cada historia clínica incorporada y seprocederá a su unificación documental.

Es recomendable incorporar las HH CC de cada servicio al Archivo Central deforma escalonada. En no mucho tiempo los departamentos del hospital contaránúnicamente con las HH CC de sus enfermos ingresados o de revisión y todo el res-to de las HH CC se encontrarán en el Archivo Central, consiguiendo la ya famo-sa «Historia Clínica Única, Integrada y Acumulativa».

4. Archivos marginales

Son aquellos que no archivan las historias clínicas, sino solamente aquellaspruebas que resultan incómodas para archivar dentro del sobre de la propia his-toria clínica. Por ejemplo: películas de cateterismos, gráficas de electroencefalo-grafía, videos, etc.

Los propios departamentos que los producen los pueden archivar en localesadjuntos al propio local de archivado del Archivo Central.

Ya explicamos los motivos de su existencia en la Primera Parte de este libro:su incidencia en el engrosamiento del sobre de la historia clínica, dificultando sumanejo, y su utilización realmente limitada en la práctica diaria.

5. Archivos específicos

Responden a tres departamentos a los que se permite mantener su documen-tación propia, por su carácter específico:

PSIQUIATRÍA, por su carácter superconfidencial, si así lo desea el departa-mento.


ESTOMATOLOGÍA, por tener su información normalmente en fichas.

GENÉTICA, porque constituye un mero estudio, a menudo sin continuidadasistencial.

Estos departamentos archivan sus documentos en archivos propios, adjuntosigualmente al Archivo Central, o en su caso, en Archivos externos.

Los archivos marginales y los archivos específicos tienen justificada su exis-tencia. Los archivos descentralizados han tenido ya su motivo explicitado por elque deben unificar criterios.

Sin embargo los archivos departamentales serán un tema prioritario en cual-quier archivo hospitalario para encontrar su solución, para que dejen de existircomo tales.

Se deberá conseguir una integración paulatina de dichos archivos periféricosen el Central, para poder llegar a la tan mencionada, pero importantísima, Histo-ria clínica única, integrada y acumulativa.

Este propósito se deberá seguir sin pausa, con un procedimiento diario de re-cuperación de las historias y su incorporación al Archivo Central, departamentopor departamento y justificando esta necesidad ante los diferentes servicios, reti-centes o no, con el ofrecimiento de un archivo que funcione correctamente.

6. Consecución de la informatización de la gestión de archivo

Todavía existen escasos archivos que no están informatizados en su gestión ysiguen trabajando con volantes de petición y testigos en las estanterías, de formaque el trabajo es farragoso, no siempre exacto, con posibilidad de errores, máslento y difícilmente cuantificable.

La localización de la historia clínica (dónde se encuentra en determinadomomento) es más lenta cuando se producen las peticiones.

Si además el hospital carece de informatización en Admisión, la utilización deficheros de control manual hace más laboriosa la tarea. Al no poseer control in-formático del paso del paciente por el hospital, el conocimiento de la situación dela historia clínica en el hospital es prácticamente inexistente.

La disponibilidad de la historia clínica es más lenta, ya que es más lento elprocedimiento de gestión.

En resumen, las mejoras en la gestión y la inmediatez de la obtención de datoshacen que la informatización sea actualmente imprescindible para un buen fun-cionamiento del Archivo. Esto supone naturalmente que la informatización abar-que el servicio de Admisión, Citación de Pacientes y Citación de Secretarías


Asistenciales, ya que sus datos emitidos son totalmente necesarios para alimentarla gestión de Archivo.

Cuando un hospital sin informatizar llega a un punto en que se decide por lainformatización existen dos posibilidades de asumirla: puede tener o crear supropio departamento de Informática, que será quien se encargue de elaborar elsoftware, o bien puede adquirir un «paquete informático» ya diseñado por casascomerciales.

En el primer caso, el Departamento de Informática del hospital va a elaborarun programa de gestión para el Archivo de acuerdo con las necesidades de esteservicio y se van a crear los programas, podríamos decir «a medida», aunque laconfiguración será laboriosa y pasará un tiempo considerable desde la toma de de-cisión hasta que el Archivo pueda utilizar los programas.

En el segundo caso, de compra de un «paquete informático», la implantación delos programas es inmediata, sin esperas de configuración, pero el Archivo debeadaptarse al programa del paquete, en vez de adaptarse el programa a las necesi-dades del servicio. Hay que valorar que las casas comerciales que venden estos pa-quetes suelen posteriormente presentar dificultades a la hora de solicitar cambiospara sus programas. Sin embargo, hay que reconocer que su implantación es másrápida que en el caso de que el programa vaya a ser diseñado por el propio hospital.

En todo caso, el personal de Archivo deberá ser capaz de aplicar como usua-rio las utilidades, funciones y procedimientos de un sistema operativo monou-suario, conocer la utilización de las aplicaciones informáticas y tener capacidad deanálisis centrada en la mejora del sistema.

7. Garantía de la confidencialidad de la información

El Archivo debe conseguir la confidencialidad mediante:

— Claves de entrada para los registros informáticos, controladas o cambiadasperiódicamente.

— Acceso restringido a los locales de almacenaje de historias clínicas.

— Rigurosidad en el préstamo de la historia clínica, siguiendo las pautas quequedaron dictadas en el Capítulo 4, respecto a «Prestatarios de la HistoriaClínica».

— Tradicionalmente en los hospitales no se ha exigido un «Compromiso deconfidencialidad» al formalizar un contrato de trabajo con un trabajador,bien sea médico, DUE, auxiliar de clínica o celador. Pero en estos mo-mentos la Administración debería ya obligar a los hospitales a formalizareste requisito en sus contratos, como otra garantía más de confidencialidad.


Mantener el secreto sobre la enfermedad y sobre los datos de la historia clínicadel paciente es un derecho reconocido por todas las «Cartas de Derechos de losPacientes Usuarios del Hospital».

Igualmente nos remitimos a la LEY41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 19.

8. Búsqueda de soluciones al problema del espacio

El crecimiento de la zona de archivado de historias clínicas se debe a dos causas:

— El engrosamiento paulatino de determinadas historias clínicas de enfermosrecurrentes con sucesivos episodios asistenciales, que incrementan el vo-lumen de la propia historia clínica.

— La continua incorporación de historias clínicas nuevas al Archivo.

De forma que el Archivo debe buscar soluciones a este problema de creci-miento continuo. De lo contrario nos encontraríamos con esos archivos a los quetodo el mundo denuesta y que, como se podía leer hace unos años en un diario deMadrid, el Profesor Rof Carballo recordaba como «esos inoperantes e inútiles ar-chivos de nuestros hospitales, que inundan los pasillos de historias clínicas».

Para solucionar el problema del espacio tenemos cinco propuestas:

a) Destrucción de la historia clínica.

b) Expurgo de la historia clínica.

c) Criterios de Archivo Activo y Pasivo.

d) Utilización de Archivos Externos.

e) Sistemas de reducción documental.

a) Destrucción de la historia clínica

Al hablar de la destrucción de la historia clínica irremediablemente debemospensar en cuáles son las normativas acerca de la conservación de la historia clínica.

Las posibles decisiones respecto a este tiempo de conservación se encuentranen la finalidad de la HC. Se elabora por una finalidad asistencial; pero existenotros fines como son la investigación y la docencia, los fines legales, fines de ges-tión y para la evaluación de la calidad de la asistencia.

Debemos recordar que en España el Código Deontológico (Art. 15.2) señalaque se puede proceder a la destrucción de la documentación médica del pacientesiempre y cuando se realice con conocimiento de este y sin perjuicio de la legis-lación existente al respecto.

Respecto a la conservación de la documentación clínica remitimos al lector ala LEY, 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 17, en todos sus puntos.


En cuanto a la destrucción de documentos, incluimos aquí el Protocolo, creadopor el docor Miguel Cuchí Alfaro, durante su estancia en el Hospital 12 de Octu-bre de Madrid, como Jefe de la Unidad de Archivo, que será de gran utilidad paralos hospitales que decidan optar por la destrucción de documentos una vez supe-rado su periodo de conservación indicado por la Ley.


PROTOCOLO DE DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOSDEL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID.UNIDAD DE ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Con el fin de preservar la confidencialidad de los datos contenidos enlos documentos que se generan en el centro hospitalario se establece el si-guiente protocolo:

1. OBJETO: el presente protocolo pretende establecer las pautas a se-guir para la destrucción de documentos en formato papel o Rx que contengandatos sensibles y confidenciales que se encuentren incluidos dentro de las ca-tegorías descritas más adelante (por ejemplo: duplicados en la historia clínicao que carezcan ya de valor para la asistencia del paciente).

2. ALCANCE: se contemplan en este protocolo todos los documentosasistenciales o administrativos generados en la asistencia del paciente o en eltratamiento de datos del personal del centro.

3. TIPOS DE DOCUMENTOS que pueden destruirse:

— Documento de carácter clínico: aquel que se creó para la asistencia sa-nitaria del paciente y que se encuentra o debiera encontrase en la his-toria clínica, carece de interés por haber sido expurgado según nor-mativa del hospital basada en la legislación vigente o que no sedisponga de datos suficientes para poder identificar al individuo.

— Documento clínico - administrativo: aquel que se generó como con-secuencia del contacto del paciente con el hospital (por facturación, re-gistro, lista de espera, etc.) y que ya no es preciso guardar porque di-cho contacto ha finalizado.

— Documento puramente administrativo: aquel que se generó en el tra-tamiento de datos bien del paciente o bien del personal del centro parala gestión administrativa.

— Documentos confidenciales: aquellos que se generan en la gestiónpropia del hospital, una vez quedan obsoletos.

— Otros documentos: aquellos que no estén contemplados en las cate-gorías anteriores y que con la autorización de la Dirección del centropuedan incluirse.


4. CLASIFICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS SEGÚN ELNIVEL DE EXIGENCIA PARA SU DESTRUCCIÓN.

TIPO A: Documento máxima confidencialidad que requiere los másestrictos filtros y requisitos para su destrucción. Para poderdestruirlo precisará, además de los requisitos enumeradosanteriormente, la autorización de la Gerencia o de la Direc-ción Médica. Consideramos entre estos: documentos de tipoclínico.

TIPO B: Documento de alto nivel de confidencialidad que requiere para sudestrucción de la autorización de la Dirección de Gestión. Consi-deramos entre estos los documentos de carácter puramente admi-nistrativo.

TIPO C: Documento confidencial que requiere la autorización del Jefede Servicio que genera los documentos. Son los documentosque se generan en la gestión propia del hospital.

TIPO D: Documento que sólo precisa la autorización de algún responsabledel servicio. Se pueden considerar entre estos: listados informáticosprocedente de la explotación de datos administrativos o de gestiónsanitaria.

TIPO E: Documentos sin especificar de bajo nivel de confidencialidad(testigos de peticiones de HC, etc.).

5. DESARROLLO: procedimiento para la destrucción de un documento.

En primer lugar se comunicará al Servicio de Archivo la necesidad dedestrucción de documentos mediante un escrito en el que constarán al menoslos siguientes datos:

• Descripción del tipo de documento a destruir.

• Servicio originario de dicho documento.

• Servicio que solicita la destrucción (con sello).

• Persona que tramita la destrucción.

• Autorización con firma del Jefe de Servicio y/o de la Dirección corres-pondiente.

• Motivo de la destrucción.

A continuación se entregará al Servicio de Archivo, que valorará si los do-cumentos cumplen los requisitos de destrucción.


Posteriormente, una vez aceptado, se dará aviso al servicio peticionariopara que envíe los documentos al Archivo, donde quedarán custodiados has-ta que se pueda realizar su destrucción. Al recibirlos se entregará la copia dela petición de destrucción firmada con el recibí del Archivo.

Una vez recibida y cuantificada la documentación se procederá a su re-gistro en la base informática del archivo creada para tal fin (con acceso res-tringido) o bien el libro de registro de destrucciones autorizadas.

Se acordará con el servicio peticionario la fecha para realizar la destruc-ción de los documentos y, si se considera oportuno, se permitirá la presenciade una persona de ese mismo servicio, procediéndose a introducir en bolsaslas partículas o tiras resultantes de la destrucción para su reciclado posterior.

En casos excepcionales (sólo para documentos tipo A y B) se podrá soli-citar un documento acreditativo de que los documentos reflejados en la soli-citud han sido ciertamente destruidos, firmado por el Jefe de Servicio deArchivo.

Todo este procedimiento para la destrucción de documentos, está diseña-do para la utilización de una destructora de gran capacidad.

Si se utilizase la incineración como método elegido se respetarán lospuntos que figuran en este protocolo.

Con respecto a la destrucción de Rx catalogadas para su destrucción, po-demos decidir entre el mismo sistema de utilización de una destructora de do-cumentos o bien a juicio del hospital proceder a la introducción en un circui-to de recuperación de su plata.

6. PERSONAL ENCARGADO DE LA DESTRUCCIÓN DE DO-CUMENTOS.

La eliminación de documentos se realizará por el personal del hospitaladscrito al Archivo hasta que el volumen para destruir sobrepase la capacidadde trabajo del personal de dicho servicio, en ese caso será responsabilidad delservicio peticionario proporcionar los recursos humanos necesarios para po-der desarrollar esta tarea extraordinaria.

NOTA: se adjunta impreso estándar para la solicitud de destrucción dedocumentos.

El presente protocolo ha sido aprobado por la Comisión de HistoriasClínicas en la reunión del 24 de febrero de 2000 y por la Comisión de Di-rección del día 21 de marzo de 2000.


SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS

– Servicio que solicita la destrucción: _______________________________

– Descripción del documento (fecha en la que se ha originado el documento,cantidad, etc.):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

– Tipo de documento:

A

Doc. Clínico.

Gerente o Dir.Médico

B

Doc. Administrat.

Dir. Gestión

C

Doc. gestión pro-pia hospital

Jefe Servicio

D

Doc. Tipo lista-dos, etc.

Responsable Ser-vicio

E

Doc. Muy bajaconfidencialidad

Persona del Ser-vicio

– Servicio donde se originó el documento:____________________________

– Motivo de la destrucción (marcar con una X):

Documento duplicado

Documento obsoleto

Doc. procedente de expurgo

Doc. sin identificación posible

Otros

– Persona que tramita la destrucción: ______________________________

– Firma de la persona que autoriza la destrucción (con sello del Servicio):

El Director(A, B)

El Jefe de Servicio(C)

El responsable delServicio (D, E)

V.o B.o Jefe Serviciode Archivo

– ¿Solicita acreditación de la destrucción? (sólo tipo A y B):

– Fecha de la solicitud: de de 200

Sí No


En cuanto a la destrucción de la documentación se deberá realizar por inci-neración o utilizando una destructora de documentos, para así respetar la Ley deProtección de Datos. Cualquier otra vía será ilegal.

b) Expurgo de la historia clínica

Hasta ahora esta propuesta ha sido tan difícil de llevar a cabo que práctica-mente se podía desestimar. Naturalmente, hablando de un expurgo responsable,no realizado por personal no médico, sino por el profesional que ha asistido al en-fermo o por médicos especialistas en la patología de cada historia clínica. Dada laintensa actividad hospitalaria existente hoy en día, esta propuesta es verdadera-mente imposible de cumplir por cada profesional.

Sin embargo, el Boletín Oficial del País Vasco decretó el 17.3.98 la conser-vación y expurgo de las historias clínicas para los hospitales de esta Comunidad,indicando los documentos a conservar y cuáles de los documentos podrán ser des-truidos a partir de 5 años desde la fecha del último Informe de Alta, incluyendoradiografías y otros documentos iconográficos. De forma que se conservarían demanera definitiva los siguientes documentos:

Informes de Alta.

Hojas de Alta Voluntaria.

Hojas de Consentimiento Informado.

Informes Quirúrgicos y Obstétricos.

Informes de Anestesia.

Informes de Exploraciones Complementarias.

Informes de Necropsia.

En realidad este expurgo parece basarse en los «criterios de selección docu-mental de la historia clínica», por los que se puede separar el volumen activo delvolumen pasivo y que están encaminados hacia una política de «pasivos», sepa-rando la «documentación activa» de la «documentación pasiva».

El «volumen activo» es la parte de la historia clínica que se puede prestar parala asistencia del paciente y está formada por la documentación de los episodios deconsulta y cierta documentación de los ingresos hospitalarios (Informe de Alta,Evolución, Protocolo Quirúrgico, Gráfica Anestésica, Hojas de ExploracionesComplementarias, Analítica de hasta 1 año de antigüedad, ECG de hasta 1 año deantigüedad).

El «volumen pasivo» es el resto de la documentación y contiene, por tanto, elresto de los documentos.

Sin embargo, en la práctica diaria hospitalaria la ejecución de estos criteriosllevaría un tiempo considerable de trabajo en los archivos y nunca podremosvalorar si al profesional médico le va a poder interesar consultar algún documentoo prueba que ya puede estar contenido en el «volumen pasivo» y se tendría en-tonces que hacer una segunda búsqueda para proporcionarle el documento que leinteresa. Realmente la ejecución de estos «criterios» no resulta practicable.

Sobre esta decisión de la Comunidad Vasca y de sus responsables no nos po-demos mostrar partidarios, pero es algo que conviene reflejar aquí para su conoci-miento. Personalmente creo que un hospital docente sufriría una pérdida de infor-mación notable aplicando estas medidas, sobre todo considerando un periodo detiempo tan corto como de 5 años de conservación total. Igualmente, se produciría unvacío en el caso de responsabilidad legal, teniendo en cuenta que, aunque el plazopara demandar a la Administración es de un año, este muchas veces se alarga por-que sólo empieza a contar desde que se conoce el daño y se consolidan las secuelas.

Hay que señalar que en su momento el Colegio de Médicos de Vizcaya ha im-pugnado este decreto autonómico (D.M. 12-1-2000)

La Ley Catalana 21/2000 de 29 de Diciembre sobre Documentación Clínica,indica que «se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevan-tes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al pacien-te», de una forma similar al Decreto Autonómico, antes expuesto, del País Vasco.

c) Criterios de Archivo Activo y Pasivo

Se entiende comunmente como Historia Clínica Pasiva aquella en la que el pa-ciente falleció o lleva más de 10 años sin ocasionar asistencia en el hospital.

La idea de Archivo Pasivo es agrupar y almacenar, ordenadamente por su-puesto, dichas historias clínicas en un lugar escindido del Archivo Central o Ar-chivo Activo, con el fin de que no ocupen un espacio utilizable de archivado ybúsqueda de frecuencia diaria. Este local para Archivo Pasivo puede estar situadoen una zona del hospital poco útil para otros servicios o trabajos, descongestio-nando así la zona del Archivo Activo.

Sin embargo, hay que entender que este concepto de Archivo Pasivo se ori-ginó en las empresas bancarias, en las que determinados documentos no se debí-an destruir, pero ya no tenían vigencia para trámites bancarios.

Deberíamos considerar las historias clínicas como documentos muy diferentesde los documentos bancarios. En los hospitales docentes son numerosas las his-torias clínicas de éxitus o de pacientes que fueron asistidos en años anteriores a los10 años establecidos para pasividad y que son solicitadas por los médicos del hos-pital para realizar estudios científicos o para labores de docencia.


Aunque en estos casos no sean los enfermos los que ocasionan movimientos dela historia clínica, sí lo ocasionan los profesionales del hospital. Igualmente ocurrecon solicitudes de historias clínicas desde Asesoría Jurídica o desde el propio pa-ciente, para que los familiares conozcan patologías de carácter hereditario, inclusopara conocer fechas de fallecimiento a efectos legales particulares. En resumen, sonhistorias clínicas que ocasionan movimientos, y por lo tanto, son «activas».

La necesidad de la existencia de Archivo Pasivo se origina únicamente en loshospitales que no trabajan con Archivos Externos. Si un hospital tiene todas sushistorias clínicas en su propio edificio, en ese caso sí será conveniente esta divi-sión de sus historias clínicas en Archivo Activo y Archivo Pasivo, atendiendo almenor requerimiento de esta documentación.

Pero debemos recordar que frecuentemente las historias clínicas anterior-mente comentadas pasan del Archivo Pasivo al Archivo Activo y, por otra parte,mensualmente o anualmente, pasarán determinadas historias clínicas del ArchivoActivo al Archivo Pasivo, es decir, las que cumplan los requisitos de éxitus o desobrepasar los 10 años sin actividad. Con lo cual el Archivo Central que tenga es-tablecido este sistema de Archivo Activo y Pasivo tendrá que contar con este trá-fico interior continuo de estas historias clínicas. Si la cifra de 10 años se reduce,por ejemplo a 5 años, este tráfico se verá incrementado notablemente.

Pero en el caso de que el hospital trabaje con Archivos Externos, esta divisiónfísica de Archivo Activo y Pasivo no tiene objeto. Todas las historias clínicas, eneste caso, se mantendrán en su orden establecido en el Archivo Externo y el co-nocimiento de cuáles son las historias clínicas activas y cuáles las pasivas nos lodará el sistema informático en el momento en que sea necesario. Igualmente sepodrá obtener de forma informática la relación de éxitus del hospital, siendo to-talmente innecesaria la división física del Archivo.

d) Archivos Externos

Este tema de los Archivos Externos está desarrollado ampliamente en el Ca-pítulo 14.

Esta solución a la falta de espacio de los hospitales viene siendo adoptada des-de hace varios años por numerosos centros en nuestro país. Tiene la ventaja deque el coste del servicio prestado se contrarresta con la eliminación de problemascrónicos para el Archivo y para el Hospital:

— Continua necesidad de mayores espacios de archivado.

— Compra periódica de estanterías o armarios móviles.

— Nuevas contrataciones de personal para trabajar con un creciente númerode HH CC.


De forma que se obtienen los siguientes beneficios:

• Se reducen los trabajos de Archivo.

• Se tiene un conocimiento informático completo de los Archivos Externos.

• Se tiene la posibilidad de controlar el crecimiento del Archivo Hospitalario.

Los Archivos Externos son empresas privadas, que se dedican a la custodia ygestión de Archivos de Historias Clínicas. Están situadas en las afueras de los nú-cleos de población, con reparto y recogida diaria de las historias clínicas delhospital y que llevan un completo control informático de entradas y salidas de lashistorias clínicas, con conservación de todos los registros desde el comienzo delcontrato y conexión on-line con el archivo del centro hospitalario.

Queda garantizada la confidencialidad por la profesionalidad del personaldel Archivo Externo y por su propio sistema de control informático.

Hay que mencionar que dicho personal firma en su contrato de trabajo un«compromiso de confidencialidad», requisito que no se cumple con el personalque trabaja en los propios Archivos Hospitalarios.

Estos Archivos Externos superan todas las normas de seguridad establecidas,normas que generalmente no se cumplen en la mayoría de los Archivos Hospita-larios del país, o se cumplen parcialmente.

Las historias clínicas se solicitan por módem en el curso de la mañana y elhospital las tiene en su poder a primera hora de la tarde.

El hospital suele enviar a los Archivos Externos las historias clínicas más an-tiguas, conservando en el Archivo propio del hospital únicamente las más re-cientes, como por ejemplo los 2 últimos años.

Vamos a dejar constancia aquí del comentario de J. Canosa (Problemática delArchivo de Historias Clínicas. Informática y Salud. 1992): «se contrata a socie-dades privadas externas de gestión documental que almacenan, custodian y recu-peran las historias clínicas que el hospital solicita y que compensan con su efi-ciencia la que no existe en los hospitales».

Desde el punto de vista legal es definitoria la aportación de la nueva Ley deProtección de Datos publicada en el Boletín Oficial del Estado el 14 de Diciembrede 1999. Según José María Alvárez-Cienfuegos, magistrado de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo, que analiza la nueva ley, considera que lasmedidas de protección que instaura «se extienden no sólo a las historias clínicasinformatizadas, sino a las que se encuentran en cualquier tipo de soporte, tambiénel convencional». Explica igualmente que, según el artículo 12, «no se consideracomunicación de datos el acceso de un tercero a los datos cuando dicho accesosea necesario para la prestación de un servicio al responsable del tratamiento». Entérminos no jurídicos, «este artículo aclara que se puede encomendar a empresas


privadas la gestión y custodia de historias clínicas, incluidas las que están en so-porte papel, pues a ellas extiende también su ámbito la ley», precisa este magis-trado (D.M. 1.12.99)

e) Sistemas de reducción documental

Desde hace muchos años los hospitales de todo el mundo han estadointentando reducir la historia clínica. Después de intentos consecutivos se llegó ala microfilmación, no sólo de los documentos, sino también de las radiografías.

Para una comprensión rápida del tema, explicaremos nuestra experiencia.Después de una visita a hospitales alemanes en el año 78, donde era una prácticaaceptada y normalizada, decidimos su aplicación en las historias clínicas denuestro hospital.

En el año 1980 microfilmamos las historias clínicas de todo el año 1979.Lo realizamos tal y como se realizaba en Alemania y con los mismos sistemas.Los documentos se microfilmaron en película de 16 mm y las radiografías enpelícula de 25 mm mediante un barrido electrónico que daba una extensagama de grises. Se introdujeron las películas, cortadas por historia clínica, enun jacket fácilmente manejable y se conservó un rollo de seguridad en alma-cenaje antifuego.

El ahorro de espacio fue espectacular. Los 20 m de estanterías de 5 alturas queentonces ocupaban las 15.000 historias clínicas de aquel año 79, fueron sustituidospor baldas de ficheros de jackets de un armario electrónico, es decir, 3 metroslineales de 20 cm de altura. Se puede decir que el ahorro de espacio fue de un 90%. Sin embargo, hay que reconocer que fue muy farragoso para el archivo el tenerque ordenar cronológicamente, tanto los documentos de la historia clínica comolas placas radiológicas antes de su tratamiento de microfilmación.

En Alemania este sistema de microfilmado tenía validez legal, es decir, era tanválido en un juicio como la propia historia clínica en papel. Sin embargo, en Es-paña el microfilmado no tenía refrendo legal, ni lo tiene en la actualidad, de for-ma que cualquier microfilmado que actualmente se pueda realizar en Españaimplica la conservación de la historia clínica original.

Después del microfilmado se pusieron en circulación en el hospital las his-torias clínicas en jackets durante un año. Al cabo de este tiempo realizamos unaencuesta entre los servicios asistenciales para conocer su opinión sobre el siste-ma. El resultado fue que un 60 % de los servicios prefería la historia clínica enpapel y sus placas radiológicas originales. De forma que, a la vista de la en-cuesta, decidimos suspender el sistema, ya que no tenía suficiente aceptación porparte de los profesionales y no debíamos imponerles algo que no les convencíaplenamente.


Desde el principio, pensando en que podía no tener aceptación plena,decidimos trabajar con contratación de servicios; sin compra de equipos queperjudicara al hospital económicamente si se decidía suspender laexperiencia. De forma que la suspensión del sistema no ocasionó pérdidas deinversión.

En Alemania el sistema era completamente aceptado por los médicos, perohay que tener en cuenta que las formas de trabajo de los profesionales varían deunos países a otros.

Sin embargo, no se descarta que la microfilmación vuelva a ser utilizada en unfuturo, si se quieren mantener historias clínicas antiguas y destruir el papel, na-turalmente cuando exista una cobertura legal.

9. Creación y mantenimiento de la Comisión de Historias Clínicaso Comision de Documentación Clínica

La Comisión de Historias Clínicas es un órgano consultivo, dependiente de laComisión Central de Garantía de la Calidad del Centro hospitalario.

Sus funciones principales son:

— Crear la «Normativa de la Historia Clínica» y revisarla periódicamente.

— Crear la «Normativa del Funcionamiento del Archivo» y revisar periódi-camente.

— Crear la «Normativa de Archivo para las Secretarías Asistenciales» y re-visarla periódicamente.

— Evaluar la calidad de la historia clínica, mediante la realización de audi-torías, con la finalidad de detectar defectos en la elaboración de la misma,analizar las causas de dichos defectos y proponer soluciones para su co-rrección a los órganos ejecutivos del hospital.

— Colaborar en la mejora de la infraestructura técnica del archivo.

El número de componentes de la Comisión es variable, según los hospitales,pero no debe ser nutrido por la misma razón de su efectividad.

Cinco personas es un número apropiado.

Se puede sugerir que dicha Comisión esté integrada por:

• El Presidente de la Comisión, designado desde la Dirección Médica, y quedeberá ser un Jefe Médico del hospital.

• El Secretario de la Comisión, que será el Jefe Médico de Archivo y que seencargará de llevar Acta de todas las reuniones.


• Tres vocales que serán nombrados por la Dirección Médica del hospital,pero admitiendo propuestas del Presidente y del Secretario de la Comisión,y serán médicos internistas o bien de servicios centrales o cirujanos o es-pecialistas clínicos. Uno de estos vocales podrá ser un supervisor o super-visora de enfermería.

Estos profesionales podrán ser renovados cuando la Comisión lo juzgue, biena efectos de rotación, bien cuando no contemplen con interés los objetivos de laComisión.

El número de reuniones debe tener carácter mensual o bien celebrar cuatroreuniones anuales como mínimo.

En cada reunión se tratarán los objetivos designados en la reunión anterior y sefijará fecha para la siguiente.

Todos los planteamientos tendrán un carácter informativo y las Actas seránentregadas a la Dirección Médica, que tomará decisiones con carácter ejecutivo,en caso de que sea necesario.

10. Control de calidad de la historia clínica

Remitimos al lector al Capítulo 13 de este libro, donde este tema está desa-rrollado ampliamente.

11. Sistemas de acceso rápido a la información

— Digitalización de la historia clínica.

— Digitalización del Informe de Alta.

— Digitalización radiológica.

— Informatización del Informe de Alta.

DIGITALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

A principios de los años 80 aparecen en el mercado español variadas casas co-merciales de informática que se interesan por el problema de los archivos hospi-talarios y presentan ellas mismas sus soluciones informáticas.

En una segunda etapa nos presentan tecnologías basadas en el almacena-miento masivo de documentación clínica en soportes ópticos, discos compactos,escaneado, etc.


La aparición de estas nuevas tecnologías hace que los hospitales empiecen apensar en dar efectivamente soluciones actuales a sus Archivos, pero no es hastaprincipios de los años 90 cuando esta idea aparece reflejada en los planes del Mi-nisterio de Sanidad.

En el «Proyecto de Gestión de Calidad», elaborado por el Ministerio, se in-cluyen ya unos puntos que afectan a la historia clínica:

En las «medidas a corto plazo»:

Punto 2: Centralización de las HH CC.

Punto 3: Estandarización de la HC.

Punto 4: Unificación de la HC.

Punto 7: Existencia de Comisiones Hospitalarias.

En las «medidas a largo plazo»:

Punto 2: Informatización de las HH CC.

– Digitalización de imágenes de alta resolución de las placas ra-diológicas.

Algo más tarde, en 1992, aparece el «Proyecto Germen» (Gestión Electró-nica de Registros Médicos Nacionales), también liberado desde el Ministerio deSanidad y en el que se impulsa un archivo electrónico de la documentación clí-nica.

Fue un plan piloto que en un principio compendiaba a cinco hospitales de la red,

«Marqués de Valdecilla», de Santander,

«Hospital La Paz», de Madrid,

«Hospital Del Río Ortega», de Valladolid,

«Hospital Doce de Octubre», de Madrid,

«Hospital Clínico de San Carlos», de Madrid,

con la intención de extender el tratamiento posteriormente al resto de la red hos-pitalaria nacional. Sin embargo, este plan piloto fue suspendido al cabo de ciertotiempo por dificultades surgidas en el curso de su ejecución.

Según este proyecto, se permitiría la captura, indización, búsqueda, recupe-ración y difusión selectivas de información multimedia procedente de las historiasclínicas de los hospitales, con control de acceso a los usuarios. En resumen, se tra-taría de un Archivo informatizado de las historias clínicas.


Sus objetivos serían:

• Integración de todos los documentos de la HC.

• Su almacenamiento en discos ópticos, de forma que la información fuera ac-cesible a todos los puntos del hospital que se designaran. No sería necesariobuscar a través de listados el dato que se necesitara, sino que desde un re-positorio central se distribuiría a grandes servidores departamentales y seterminaría en los pequeños sistemas de trabajo.

• Su interpelación con el «Fichero Maestro de Pacientes», con el ficheroCMBD, mediante un gestor de Banco de Datos relacional.

• Y, aprovechando la estructura del Informe de Alta, posibilitar las búsquedasen modo documental sobre los campos que lo componen. De esta forma,además, se solucionaría el problema de los dobles números de historia clí-nica para un mismo enfermo, ya que su aplicación analizaría los contenidosde los índices primarios (paciente y número de HC) y, cuando coincidiera elcontenido de varios de ellos, lanzaría un mensaje de alerta de duplicidad.

Según las casas comerciales de digitalización, en las aplicaciones para la his-toria clínica se recomiendan las siguientes valoraciones:

• Tratar historias clínicas nuevas.

• Posteriormente o simultáneamente tratar, las historias clínicas consultadasen los últimos cinco años.

• Hacer una selección de los documentos a digitalizar.

• Desgrapar, quitar clips, desdoblar documentos, etc.

• Ordenar los documentos.

• Dividir las historias clínicas por lotes.

• Utilizar digitalización automática si los documentos son uniformes.

• Valorar que, si los documentos no son uniformes, disminuye la velocidad decaptura de las imágenes, según la tipología de cada documento.

• Valorar el sistema de escaneo a emplear.

• Valorar el poder de resolución a emplear.

• Valorar el software de captura.

• Valorar el hardware.

• Necesidad de hacer controles de calidad y validación.

VENTAJAS de la digitalización de la historia clínica:

• Mejora la integración.


• Reduce el volumen del archivo de uso diario. Ahorro de espacio.

• Alta velocidad de recuperación.

• Facilidad de duplicación.

• Elimina el problema de extravío de la historia clínica.

• Solventa la necesidad de personal para cubrir los diferentes turnos.

INCONVENIENTES:

• Alto coste inicial.

• Necesidad de personal especializado.

• Alto coste de mantenimiento.

• Incomodidad de consultas de algunos documentos de imagen (tira de ECG,por ejemplo).

• Documentos manuscritos poco legibles.

• No está bien definido el tiempo de perdurabilidad de los soportes.

• Rapidez de innovación tecnológica.

• Carencia de validez legal, lo que implica la conservación de la historiaclínica en papel.

A estos inconvenientes tendremos que añadir que la digitalización de las placasradiológicas sigue actualmente presentando serias dudas sobre la calidad ofrecida yse aconseja prudencia en su aplicación, en la que por otra parte habrá que valorar siel proceso resulta rentable para cualquier hospital del ámbito nacional.

Es una solución que se está aplicando actualmente en algunos hospitales, so-bre todo en la Comunidad Catalana.

Su punto débil es que, si se escanea la historia clínica completa, resulta unproceso excesivamente caro para la mayoría de los hospitales españoles.

Para un menor coste económico, sería necesario escanear únicamente los do-cumentos más relevantes, lo cual implica un trabajo de selección de documentosen cada historia clínica.

De todas formas, el desarrollo tecnológico está evolucionado constantementey genera disfunción con el paso del tiempo. Puede ocurrir que la informaciónguardada en el formato de ayer resulte incomprensible para la aplicación de la quese dispone pasado un cierto tiempo y quizás implicaría una migración continua dela información acumulada hacia sistemas más actuales.

Deberemos estar pues en suspenso, en una actuación prudente, esperandomejores expectativas en la calidad de la tecnología óptica y en que las solucionesofrezcan un coste más asequible para los hospitales.


La Comisión Europea está estudiando varios programas de desarrollo de sis-temas para soportar determinados aspectos particulares de los registros sanitarios.Y entre ellos se encuentra EURIPACS, de diagnóstico por imagen, pero que úl-timamente parece haberse detenido en su desarrollo.

También existe un proyecto de colaboración, SYNAPSES, entre ocho paíseseuropeos, que está planificando cómo especificar y validar una arquitectura abier-ta para la historia clínica europea del futuro, que proporcionará acceso inmediatoy uniforme a información relevante sobre el paciente a los responsables de la pres-tación de asistencia, con independencia del lugar y del formato en que se alma-cene dicha información. Esta Historia Sanitaria Abierta (Open Health Care Re-cord) contemplada por SYNAPSES estaría integrada y accesible en toda Europa.

Igualmente, se ha desarrollado un sistema integrado de información hospi-talaria, SONHO, como parte de un proyecto paneuropeo para una red de infor-mación de salud estratégica en Europa, SHINE. El sistema SONHO se ha dise-ñado para asegurar un sistema integrado de gestión de pacientes, que evitará laredundancia de datos introducidos, mejorará la calidad de la información sobrelos pacientes, proporcionará acceso más rápido a datos médicos actualizados yexactos, y eliminará la división tradicional entre información médica y admi-nistrativa.

DIGITALIZACIÓN DEL INFORME DE ALTA

Así como la digitalización de la historia clínica presenta inconvenientes y es-cepticismos, tanto por el problema de las placas radiológicas como por la necesi-dad de conservar los documentos en papel por motivos legales, en cambio la di-gitalización del Informe de Alta es una cómoda solución para un acceso rápido ala información fundamental de la historia clínica.

Mediante el escaneo de los Informes de Alta conseguiremos un almacena-miento de esta documentación y su posterior recuperación en cualquier momentoy por cualquier profesional médico que tenga clave de acceso a esta información.

DIGITALIZACIÓN RADIOLÓGICA

El problema, que hasta ahora planteaban las imágenes radiológicas, ya que sudigitalización posterior no ofrecía una buena calidad de imagen, se solventa ac-tualmente con la tecnología radiológica digitalizada.

De esta forma el hospital recoge en Radiología directamente estas imágenesen formato digital y posteriormente pueden trasmitirse a los distintos puestos deacceso.


La digitalización de los servicios de Radiología requiere fundamental-mente una reconversión de la organización del departamento y de la culturadel centro.

«Digitalizar el servicio de diagnóstico por imagen es un proceso complicado,ya que las radiografías ocupan mucha memoria y requieren un servidor aparte.Además, en algunos casos es necesario poner dos monitores, uno para ver laimagen y otro para introducir los datos, lo que supone reordenar y rediseñartotalmente la consulta. En todo caso, será posible acceder a un archivo multime-dia, en el que podrán verse vídeos de las artroscopias, radiografías y resonanciasmagnéticas». (Joseba Beitia, D.M. 18-11-99).

Sus ventajas son:

— Inmediatez en la disposición de la información y de las imágenes en todoel hospital.

— Evitar la pérdida de estudios.

— Evitar la repetición de exploraciones.

— Sacar más rendimiento a las herramientas de diagnósticos.

Según Joaquín Piqueras, coordinador del Centro de Proyectos de RadiologíaDigital del Hospital Valle de Hebrón, Barcelona, debemos recordar que las nuevastecnologías de la información en radiología iniciaron su implantación en losgrandes servicios de Radiología de EE UU durante la década de 1960, e indicaque la incorporación de estas tecnologías en radiología es un proceso irreversible.

Este proceso permite la conexión de los servicios de un centro, pero además laconexión de este con otros centros diferentes (teleradiología).

El sistema de comunicación de imágenes de radiología PACS, e incluye latransmisión de imágenes, tanto radiológicas, como de otras especialidades médicas,entre ellas las ecografías, endoscopias y anatomía patológica (DM 20-2-01).

Ya en este siglo XXI se precisará de «Hospitales Digitalizados» en imágenes,en datos de laboratorio, en informes, en tratamientos farmacológicos, interven-ciones realizadas, planes de actuación para enfermería, etc. Y precisarán para es-tas funciones de un cableado estructurado y sistemas apropiados para fijar ciertosprincipios de seguridad.

INFORMATIZACIÓN DEL INFORME DE ALTA

Cuando en un hospital no son viables económicamente otros sistemas de ac-ceso rápido más sofisticados, la informatización del Informe de Alta es la mejorposibilidad de cumplir este objetivo.


Es el menos costoso de los sistemas y proporciona acceso rápido y múltiple detodos los Informes de Alta de un paciente, en cualquier lugar del hospital y encualquier momento.

El centro contará con una lista de personal médico autorizado al acceso a di-cha información.

El Informe de Alta puede ser dictado por el médico a la Secretaria Asistencial,bien directamente, bien por cinta grabada con posterior introducción en ordenador.

Este Informe de Alta debe estar estructurado informáticamente por campos,pero, debido a la multiplicidad de especialidades, un informe demasiado estruc-turado puede resultar conveniente para determinados departamentos pero im-procedente para otros. Quizás se debería recomendar una estructura elemental quemarque algunos campos, pero que no limite el texto libre necesario en determi-nadas especialidades.

El Informe de Alta informatizado constituye un banco de datos altamentebeneficioso para el hospital.

El sistema puede optimizarse con la utilización del «reconocimiento de voz»,con la inmediatez que procura y su grabación en tiempo real.

Este sistema de «reconocimiento de voz» es un excelente logro en los avancestecnológicos. El sistema aprende la forma de hablar de cada usuario, con lo quecuanto más se utiliza mejores resultados se consiguen. Incorpora un vocabulariode más de 100.000 términos y ofrece la posibilidad de que el usuario añada otras65.000 palabras adicionales. La facilidad y simpleza del interfaz del programahace posible que el usuario «hable» con su ordenador y cree y edite sus docu-mentos (D.M. 28-10-99).

Son soluciones ya existentes en el ámbito comercial.

La informatización de los Informes de Alta se encuentra incluida en las apli-caciones a demanda del Plan RENOVE, de aplicaciones informáticas de los cen-tros del Insalud.


✦ Organización interna del archivo de historias clínicas

ORGANIZACIÓN INTERNA DEL ARCHIVODE HISTORIAS CLÍNICAS

«Esta unidad de Archivo y Documentación se configura como un órgano deapoyo a las distintas unidades operativas». (Manual del Insalud. Enero 1.990).

Debemos recordar el Real Decreto 521/87 sobre Organización Hospitalaria,que incluye como adscritos a la división médica del hospital los servicios o uni-dades de Documentación Clínica y Archivo.

La línea jerárquica y la responsabilidad del personal quedan definidas de la si-guiente forma:

— Archivo y Documentación Clínica:

• Un Jefe Médico, responsable del funcionamiento del Archivo.

• Personal administrativo, que asuma la gestión de la documentación clínica,o documentalistas.

• Celadores, que se encarguen de la difusión, entrega y recogida de la do-cumentación clínica, e igualmente de su archivado y de su búsqueda.

— Codificación e Información Clínica:

• Un Médico experto, responsable de la unidad, que asuma el tratamiento delos datos del sistema de información.

• Médicos codificadores, que se encarguen de la codificación de los episo-dios de hospitalización. Enfermeras o documentalistas.

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• Personal administrativo para introducción de datos en ordenador.

• Celador, que se encargue de la mensajería de la documentación clínica ne-cesaria para la codificación.

Competencias del Jefe Médico de Archivo:

1. Tenencia de la responsabilidad última del servicio.

2. Coordinación con el Comité de Historias Clínicas, del cual será secre-tario.

3. Conocimiento de los últimos avances tecnológicos que afecten a la his-toria clínica y al archivo, optimizando el sistema de Información.

4. Valoración de estos sistemas, contrastándolos con sus posibilidades en lapráctica diaria hospitalaria, determinando la definición de las necesida-des de recursos.

5. Diseño de la organización del servicio y planificación del trabajo, paraasegurar un óptimo rendimiento.

6. Control de la gestión diaria.

7. Resolución de los casos de Historias Clínicas Problemáticas.

8. Disposición de peticiones desde el SAP (ATP).

9. Control y resolución de los dobles números de historia clínica, dados porAdmisión. Consecución de la historia clínica única.

10. Aseguramiento del cumplimiento de las normas y de la legislación vi-gente.

Los puntos 7, 8 y 9 podrán ser competencia de documentalistas bien entrena-dos por el Jefe Médico.

Horario de trabajo:

En algunos hospitales este horario es de 8:00 de la mañana a 15:00 de la tarde,excepto domingos y festivos.

Sin embargo, otros hospitales pueden mantener económicamente un horariomás amplio: las 24 horas del día y los 365 días del año.

Estos horarios diferentes vienen marcados por los recursos económicos de lospropios hospitales, ya que mantener cubiertos los diferentes turnos laborales im-plica un coste económico considerable.

De todas formas hay que tener en cuenta que si un hospital implanta cual-quiera de los sistemas de «acceso rápido a la información», se resolverá el pro-


blema de acceso a la información o al Informe de Alta en cualquier hora y encualquier día, sin tener necesidad de que el personal de archivo cubra laboral-mente esas 24 horas y esos 365 días, con un consiguiente ahorro económico. Losmédicos estarían informados en todo momento y normalmente no ocasionaría pro-blema el que la historia clínica les fuese suministrada algunas horas más tarde delingreso urgente del paciente.


✦ Secretarías Asistenciales Departamentales.

SECRETARÍAS ASISTENCIALES DEPARTAMENTALES

Las siguientes consideraciones que vamos a exponer pueden constituir la«Normativa del Archivo de Historias Clínicas para las Secretarías Asistenciales»:

Sus funciones se pueden dividir:

• Con respecto a la documentación clínica.

• Con respecto al proceso asistencial.

Con respecto a la documentación clínica:

• Se ocupan de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, rela-cionadas con la historia clínica.

• Confección de los Informes de Alta o Informes para otros servicios.

• Creación de la historia clínica, en los casos de pacientes nuevos para el hos-pital, con inclusión y ordenación de los documentos de la historia clínica.

• Creación de una nueva carpeta asistencial, en el caso de pacientes con his-toria clínica previa, y la inclusión y ordenación de los nuevos documentosen su carpeta correspondiente, dentro de la historia clínica prestada por elArchivo.

• Custodia y conservación de la historia clínica en préstamo.

Con respecto al proceso asistencial:

• Se ocupan de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, rela-cionadas con Admisión.

• Mantenimiento de registros.

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• Captura y/o actualización de datos del paciente y del episodio asistencial.

• Tareas periféricas delegadas de Admisión para la gestión (citas) de pacien-tes.

Respecto a la identificación de la HC

1. Todo sobre de HC deberá identificarse con la etiqueta adhesiva identifi-cadora emitida por Admisión.

Igualmente se identificará la carpeta que contendrá la documentación.

2. Se recomienda identificar sobre y carpeta como primer acto, antes de quelas etiquetas se hayan agotado en el transcurso asistencial, de forma que aningún sobre ni carpeta le falten sus etiquetas identificadoras.

3. En un cambio de sobre de HC, porque el original esté deteriorado, no sereutilizarán sobres desechados de otros pacientes. Provocan confusión dedatos. Siempre se utilizará sobre nuevo.

Tampoco se hará figurar el número de HC en macrodígitos. Solamente lodebe hacer el Archivo.

4. Se creará una carpeta para cada proceso asistencial, de forma que al re-visar la historia clínica, sea fácil localizar la carpeta de un determinadoepisodio, por los datos de fecha y de departamento de la etiqueta identi-ficadora.

Si las sucesivas revisiones fueran del mismo departamento y no de otro,pueden guardarse dentro de la carpeta original.

Si dicha carpeta se hiciera algo voluminosa, se abrirá una nueva carpeta(igualmente bien identificada), para que siga conteniendo sucesivas re-visiones del mismo departamento.

5. No se mezclarán episodios de diferentes departamentos dentro de una úni-ca carpeta.

Respecto al contenido de la HC

1. Toda la documentación irá contenida dentro de su carpeta y no quedarándocumentos ni etiquetas sueltas dentro del sobre de la HC.

2. Los documentos de la HC irán ordenados según el orden de la «Norma-tiva de la HC», que debe figurar siempre en sitio bien visible para la Se-cretaría Asistencial para casos de duda.


3. No se incluirán radiografías dentro de la carpeta de la documentación.

4. No se enviarán al Archivo historias clínicas sin el Informe de Alta co-rrespondiente. Si el paciente no se realizara las pruebas solicitadas obien no acudiera a la consulta, se cumplimentará un Informe de Alta, in-dicando esta incidencia.

5. No se fraccionará la documentación de la HC. Ejemplo: quedarse un de-partamento con la documentación propia y prestar el resto de la HC a otroservicio que necesite dicha HC.

6. No se admitirán dentro de la HC sobres no identificados o documentacióndoblada. La documentación, sin dobleces, se incluirá siempre dentro de lacarpeta del proceso asistencial.

7. Las hojas de Enfermería irán incluidas en su propio sobre ad hoc titulado«Registros de Enfermería», debidamente identificado, y no en la carpetadel episodio.

8. En el sobre de la HC no se deben incluir videos, folletos médicos nicuadernillos ajenos a la propia documentación de la HC.

Respecto a la custodia de las HH CC

1. No se retendrán HH CC en los departamentos sin un motivo justificado.Deberán enviarse al Archivo, siempre que tengan Informe de Alta ycumplan la normativa, sin que se ocasionen retrasos.

2. Cuando la HC de un paciente conste de dos o más sobres se retendránTODOS ELLOS en el departamento en el que se está atendiendo al pa-ciente, hasta el envío de la HC COMPLETA al Archivo. El no cumpli-miento de esta norma puede acarrear problemas de control informático dela HC en el Archivo.

3. Las Secretarías Asistenciales no solicitarán al Archivo HH CC para Es-tudios Científicos de los médicos de su departamento. Son los propiosmédicos los que deben solicitar las HH CC por los impresos de «Peticiónde historias clínicas para Trabajos Científicos» que deberán proporcionaral Archivo para su gestión. Si no se cumplimenta la petición de esta for-ma, la Secretaría Asistencial quedaría informáticamente como responsa-ble de la custodia de una HC de la que luego no tendrá constancia de suasistencia.


Respecto a documentos aislados

1. En los casos en que, después de enviada la HC al Archivo, se recibieranen el departamento determinadas pruebas que exigen tiempo, se solicita-rá la HC al Archivo, para incluir dichos documentos en su carpeta co-rrespondiente.

2. En el caso de que el personal médico entregue a las secretarías alguna ra-diografía, retenida bien por interés o por descuido, la secretaría solicitarála HC al Archivo para su inclusión.

Respecto a consultas externas

1. Las Secretarías Asistenciales llevarán una relación de las HH CC quepresten a otros servicios o bien se introducirán estos préstamos en orde-nador, cuando exista un «Programa de Préstamos Internos» informático.Otra opción será informar telefónicamente al Archivo para que se realiceel cambio en el «Programa de Préstamos de HH CC».

2. Las citas de los pacientes se deben introducir en el «Programa de Cita-ciones» del ordenador con prontitud, recomendando que se realice cuan-do el enfermo recibe su Informe de Alta en la última visita. La finalidades que el Archivo disponga de la relación de citas programadas con tiem-po suficiente para su trabajo.

3. En el caso de enfermos no programados se deberá solicitar la HC al Ar-chivo, por el sistema de «petición individual» por ordenador.

4. En el caso de que el enfermo no vuelva por la consulta para continuar elestudio o bien simplemente se recomiende su ingreso, la secretaría debe-rá confeccionar un Informe de Alta, indicando este hecho, si la HC va aser enviada al Archivo.

5. En el caso de detectar que un paciente tiene dos números de HC, la se-cretaría asistencial se pondrá en contacto con el Archivo, para correcciónde errores y unificación informática de la HC por parte del Jefe Médicodel Archivo.

6. No se debe encargar al paciente de la recogida de su HC en otro de-partamento. En estos casos los pacientes presentarán posteriormentequejas en Dirección Médica de sus paseos por el hospital en búsquedade su HC.


Respecto a la ubicación de las HH CC en los despachosde los departamentos

1. Las HH CC no deberán estar en el suelo en ningún caso ni por ningún moti-vo.

2. Si el departamento no cuenta con mueble o estantería adecuados para laubicación de las HH CC, la secretaría asistencial se pondrá en contactocon la Jefatura de Secretarías para comunicar dicha necesidad y que lesean instalados.

3. Deberá existir un lugar fijo destinado a disponer las HH CC para recogerpor el celador del Archivo y otro lugar fijo destinado a que el celador delArchivo deposite las HH CC solicitadas por el departamento.

4. No utilizar para este fin ni sillas ni camillas ni otros lugares inadecuados.


✦ Ubicación y equipamiento del Servicio de Documentacón Clínica yArchivo.

UBICACIÓN Y EQUIPAMIENTO DEL SERVICIODE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

El Archivo se puede seccionar en cuatro áreas:

• Área de depósito de las historias clínicas.

• Área de trabajo administrativo.

• Área de codificación.

• Área de consulta.

Área de depósito de las historias clínicas

Deben ser locales con suelo resistente, de aproximadamente 3.500 kg, por me-tro cuadrado; por tanto, locales situados generalmente en los sótanos de los edi-ficios en la mayoría de los hospitales. Aunque quizás el ideal lo situaríamos en unedificio aislado, aunque bien comunicado con el resto del Hospital.

Si el Archivo mantiene documentación y radiografías en un único sobre, se debe-rá contar con estanterías fijas metálicas a dos caras, de 50 cm de fondo por 40 cm dealtura, con una altura total máxima de cuatro estanterías. Estas estanterías estarán se-paradas por pasillos, de forma que varias personas puedan trabajar al mismo tiempo(búsqueda múltiple). Se considera aconsejable que estas estanterías cuenten con placasverticales separadoras colocadas cada 30 cm, para que las historias clínicas archivadasmantengan su verticalidad. La numeración del sobre quedará siempre a la vista.

En otros casos se opta por armarios compactos, con estanterías, de los cualesun armario es fijo y el resto móviles, deslizantes sobre carriles, dejando un pasillo

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real y varios pasillos virtuales. Teóricamente se aprovecha mejor el espacio deeste área de depósito, pero limita su uso a una sola persona trabajando, ya que losdemás pasillos en este caso se cierran, siendo útil únicamente cuando la búsque-da es única en determinado pasillo. Además, el movimiento de los armarios re-quiere maniobras con volantes o discos giratorios que conllevan pérdidas detiempo y esfuerzo.

Área de trabajo administrativo

Debe contar con un ambiente propicio, aire acondicionado y fácil accesopara todo el hospital. Puede estar situado en el área administrativa del hospital,pues no requiere suelos resistentes. En esta zona se realizará el control físico dereparto y recepción de las historias clínicas por parte de los celadores. Igualmen-te los administrativos y celadores trabajarán aquí con su infraestructura informá-tica, realizando la gestión propia del archivo.

Área de codificación

Como hemos comentado anteriormente, esta «Unidad de Información Clínica yCodificación» está ya desligada en algunos hospitales del propio «Servicio de Do-cumentación Clínica y Archivo» y ubicada en una zona administrativa del hospital.

Área de consulta

En el área de trabajo administrativo del Archivo existirá un lugar adecuadopara que los médicos que lo deseen puedan revisar las historias clínicas dentro delpropio Archivo.

Todo el área dispondrá de fax propio, módem conectado con archivos exter-nos y fotocopiadoras para reproducción de documentos, tanto para enviar a los de-partamentos del hospital con las historias clínicas, como para necesidades de losmédicos que revisan las historias clínicas en el propio Archivo, como para sumi-nistrar a los pacientes copias de sus Informes de Alta solicitados en Atención alPaciente. Igualmente, podrá contar con una copiadora de material radiográficopara reproducciones y entrega a los pacientes.

Según los estudios de condiciones de trabajo para los centros hospitalarios, ha-brá que tener en cuenta los siguientes puntos:


— Las estanterías metálicas serán resistentes, sin bordes punzantes, tendránun anclaje apropiado y no superarán una altura que precise medios paraacceder a zonas altas.

— Los cuadros eléctricos tendrán suficiente grado de protección y las basesde enchufes y clavijas estarán correctamente instaladas.

— Respecto a incendios, se contará con sistemas automáticos de extinción obien detección automática, existirán dos extintores portátiles cada 250metros cuadrados, estarán correctamente distribuidos y los periodos decontrol no superarán el año. El personal estará suficientemente adiestradoen el manejo de estos medios de extinción. La zona de salida tendrá unaclara señalización normalizada.

— Los pasillos o zonas de acceso no estarán ocupados por equipos o mate-riales almacenados que dificulten la circulación.

— El estado de conservación del suelo no será deficiente en cuanto a pre-sentar irregularidades.

— El grado de limpieza en la zona será claramente suficiente.

— No existirá desorden y acumulación de materiales en mesas y ámbitos detrabajo.

— La superficie útil de trabajo será suficiente en función del personal que laocupe: 2 metros cuadrados por persona.

— Existirá vestuario con taquillas individuales para el personal, así como ase-os suficientes.

— La iluminación (si es artificial) será suficiente y no se producirán molestiasdebidas a deficiencias en la iluminación.

— Existirán luces de emergencia.

— Según la ubicación del Archivo, se precisarán humidificadores o deshu-midificadores.

— Si no existe ventilación natural, se instalarán sistemas de renovación deaire, con aporte de aire exterior.

— Se medirá de forma periódica el índice de polvo ambiental que exista en elÁrea de Depósito de las HHCC.

— Existirán medidas contra biodepredadores.

Estas medidas en conjunto deberán tomarse, si el Archivo no cuenta conellas, considerando el enorme volumen de papel y radiografías que constituye lazona de almacenaje y su índice de acumulación de polvo y de combustibilidad.


✦ Criterios de Acreditación Hospitalaria para un Archivo de HistoriasClínicas.

CRITERIOS DE ACREDITACIÓN HOSPITALARIAPARA UN ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Establecen mecanismos mínimos de garantía ante la sociedad, acerca de ni-veles mínimos de calidad en la atención sanitaria prestada.

Surgieron primeramente en EE UU, Canadá y Australia, y posteriormente em-pezaron a instaurarse en los países europeos.

La Acreditación Hospitalaria representa un papel incentivador de la compe-tencia y de la mejora continuada de la calidad de los centros sanitarios y repre-senta igualmente un prestigio para el hospital que sea acreditado.

En España falta la puesta en marcha de un sistema de acreditación estatal,pero vamos a presentar la Acreditación para un Archivo de Historias Clínicasextraído de un libro que estudia el sistema para el conjunto del hospital y así conesta extracción nos limitaremos a nuestro tema. El libro es el «Manual Prácticode Acreditación de Hospitales», de A. L. Carrasco Prieto y E. González Arias,que juzgamos como idóneo para nuestro propósito. Según estos autores la Acre-ditación «es un procedimiento externo de verificación y evaluación del cumpli-miento de determinados criterios y estándares previamente establecidos, delcuál se obtiene finalmente un dictamen-acreditación sobre su nivel de adecua-ción».

Este procedimiento podrá ser realizado por organizaciones privadas o por lapropia Administración Pública.

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1. Área funcional. Organización

El hospital cuenta dentro de su estructura organizativa con un servicio queasume la gestión del Archivo Central de historias clínicas y de la documentación.

El servicio cuenta con un responsable que, con la denominación de Jefe, y de-pendiendo de la Dirección Médica del Hospital, está encargado de su organizacióny funcionamiento. Será preferentemente un médico de plantilla del hospital conexperiencia de al menos 5 años en el centro y con formación adecuada.

El responsable dispone de un escrito que especifica el nivel de responsabilidaddel personal que trabaja en el Archivo, así como las relaciones de dependencia or-gánica.

El Archivo cuenta con la plantilla de personal administrativo y auxiliar nece-sario para garantizar su adecuado funcionamiento durante las 24 horas del día o laexistencia de procedimientos que permitan el acceso a la información durante las24 horas del día.

2. Instalaciones y Equipamiento

Ubicación adecuada, bien señalizada y con buena comunicación con el restodel hospital.

• Dispone de áreas diferenciadas:

• Zona de depósito de historias clínicas.

• Zona de trabajo administrativo.

• Zona de lectura de historias clínicas.

• Zona de Codificación e Información Clínica.

Cada historia clínica integrará toda la información existente sobre un pacien-te (hospitalización, consultas externas, urgencias).

El Archivo contará con la infraestructura informática adecuada para el mejorlogro de sus fines.

3. Funciones y normas y procedimientos

El hospital cuenta con normas y procedimientos escritos que especificarán elámbito y actuación y las funciones a desarrollar por el archivo, elaboradas yaprobadas por el Equipo Directivo y la Gerencia y revisadas al menos con carác-ter anual, reflejando la fecha de la última revisión.


Esta reglamentación incluye al menos los siguientes aspectos:

— Criterios y sistemática de petición y acceso a las historias clínicas depo-sitadas en el Archivo.

— Criterios y procedimientos elegidos para la asignación de número de his-toria clínica.

— Sistemática y procedimientos para la ordenación de los depósitos en el Ar-chivo Central y mecanismos de control para la localización y control delas historias dentro y fuera del archivo.

— Requisitos de admisión de las historias clínicas para su depósito, inclu-yendo ordenación, composición y secuencia documental.

— Criterios y procedimientos de archivo y almacenamiento de la documen-tación clínica en depósitos de activo y pasivo, aplicación de técnicas demicrofilmación, escáner o almacenamiento de la documentación fueradel hospital.

— Normas sobre cumplimentación de la documentación clínica por el per-sonal médico y de enfermería, incluyendo sistemas de codificación dediagnósticos y otros datos básicos de información sanitaria de cada pro-ceso asistencial.

— Criterios protocolizados y metodología a seguir para la evaluación perió-dica de la calidad de las historias clínicas por muestreo.

4. Garantía de la calidad de los servicios a las necesidades del hospital

El hospital cuenta con un modelo unificado de historia clínica que, con indepen-dencia de modelos y hojas de recogida de información semiológica o de exploracio-nes específicas para las distintas especialidades, se halla implantado en el hospital concarácter general. Dicho modelo está elaborado por la Comisión de Historias Clínicasdel hospital, aprobado por la Gerencia, con el visto bueno de la Dirección Médica yde Enfermería y revisado al menos cada 3 años por el citado órgano colegiado.

Además de estos controles externos, el Archivo debe realizar periódicamenterevisiones de control de calidad formal de las historias clínicas, al menos con unaperiodicidad mensual y mediante procedimientos de muestreo.

El Archivo debe disponer de mecanismos de revisión y evaluación periódicade adecuación y calidad de sus servicios, efectuando controles destinados a veri-ficar la fiabilidad de la información generada y al análisis de los circuitos y flujosinformativos que soportan el desarrollo de sus funciones.

La metodología de verificación se realizará mediante:


• Entrevistas y encuestas.

• Observación directa.

• Análisis documental.

• Los resultados son reflejados habitualmente en un informe escrito.

Hay que recordar que en España se cuenta con un programa nacional deacreditación docente de hospitales, para la formación postgraduada (ProgramaMIR), desarrollado por el Ministerio de Sanidad y Consumo conjuntamente con elMinisterio de Educación, en base a las competencias que la Administración Cen-tral tiene atribuidas por la Ley General de Sanidad de 1986 sobre esta materia, yque esta experiencia es la única que con carácter estatal se ha llevado a cabo ennuestro país. Las visitas de inspección son desarrolladas por equipos médicos ins-pectores de la plantilla del Ministerio de Sanidad.

En este programa se suelen incluir criterios como los siguientes:

1. ¿Existe un Archivo Central que recibe todas las historias clínicas delhospital, sin existir archivos departamentales?

(SÍ/NO)

2. ¿Existe una historia clínica ÚNICA por paciente?

(SÍ/NO)

3. ¿El Archivo conoce el censo de HH CC, movimientos y localización fí-sica de las HH CC?

(SÍ/NO)

4. ¿Existe una localización cruzada de HC por apellidos y nombre y nú-mero de HC?

(SÍ/NO)

5. ¿Existe acceso al paciente por diagnósticos codificados?

(SÍ/NO)

6. ¿Todas las HH CC son fácilmente localizables, estén dentro o fuera delArchivo?

(SÍ/NO)

7. ¿Existen controles diarios de la existencia de dobles números de HC y seprocede a su corrección y unificación de la HC?

(SÍ/NO)

8. ¿El préstamo de historias clínicas se realiza desde la cita previa infor-mática del paciente ?

(SÍ/NO)


9. ¿Las HH CC prestadas en un día determinado y las HH CC que estánfuera del Archivo ese mismo día es de una razón de < 5?

(SÍ/NO)

10. ¿El hospital dispone de una normativa de historias clínicas conocida ydifundida, con criterios de funcionamiento para la custodia, conserva-ción y préstamo de la documentación clínica?

(SÍ/NO)

11. ¿Es la Unidad de Codificación la responsable de la codificación clínicade los diagnósticos y procedimientos?

(SÍ/NO)

12. Con estas mismas pautas se pueden cuestionar todos los criterios respectoal Área funcional, Organización, Instalación, Equipamiento y Funciones,normas y procedimientos que hemos expuesto anteriormente.

(SÍ/NO)

De todas formas, a medida que la técnica moderna vaya introduciéndose en eltema de la historia clínica y del Archivo, irán surgiendo nuevos puntos para con-testar en nuevos programas de Acreditación y en cambio otros programas quedaránobsoletos. Es decir, que los criterios irán modificándose en un futuro de acuerdocon los cambios tecnológicos y se irán adaptando a la nueva realidad hospitalaria.

Recientemente «el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas es-tán preparando un órgano independiente que será encargado de acreditar la calidadde los hospitales y sus servicios». «El ministro quiere que sea un organismo convalidez para todo el territorio nacional». «En un primer momento la idea es que sevaya haciendo con carácter voluntario por los servicios que quieran conseguircierto prestigio». «La incógnita estriba en quién será el encargado de realizar elcertificado de calidad». (D.M. 1-9-98).

En Barcelona, en Junio de 2000, se celebraron las IX Jornadas Nacionales deDocumentación Médica, en cuyo programa se trató de la «Calidad aplicada a laInformación Clínica» monográficamente. Este es un tema de acusada actualidady podemos aquí ofrecer un breve resumen.

El enfoque hacia la calidad en el sistema sanitario tiene su base en que dicho siste-ma está inmerso en una fase de reforma y rediseño. Esto lleva a hacer un análisis de lasituación de los servicios sanitarios y sobre todo de la información clínica.

Para ello será necesario articular mecanismos de evaluación de calidad. Para lainformación clínica tenemos tres modelos para los sistemas de calidad:

ISO (International Organization for Standarization) (ISO 9000, ISO 9001,ISO 9002).


JCAHO (Joint Commission on Acreditatiion of Healthcare Organizations),que tiene un importante listado respecto a la Documentación Clínica.

EFQM (European Fundation for Quality Management).

Son actividades de monitorización: comprobación de existencia o noexistencia de unos determinados requisitos y estándares, o el nivel existente de de-terminados indicadores, con el objeto de asegurarnos que están al nivel que debenestar, e indentificar cuáles deben ser mejorados, si es que resultan problemáticos.

Las diferencias entre los tres «modelos» residen en:

1. Esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalúan.

2. Finalidad y consecuencias de la evaluación.

3. Algunos aspectos de la metodología con que se realizan las evaluaciones.

Por el momento, en nuestro país, estos modelos para la calidad se están po-niendo en práctica en un cierto número de hospitales, pero su práctica en grandeshospitales resulta todavía algo compleja.

Sin embargo, es evidente que, dado el interés creciente por la calidad en elsector salud, estos modelos para la calidad irán imponiendo su práctica en un ma-yor número de hospitales y en hospitales con un mayor volumen de pacientes.

Hasta la implantación más generalizada de estos «modelos», que por otraparte implican participación desde los equipos directivos de los hospitales hasta elúltimo de los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el método que hemosexpuesto anteriormente, el cual, si se pone en práctica de forma continuada, nosacercará a la «calidad» deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspectohospitalario.


✦ Crítica de la situación actual de la historia clínica y los archivos.

CRÍTICA DE LA SITUACIÓN ACTUALDE LA HISTORIA CLÍNICA Y LOS ARCHIVOS

Hasta aquí, todo lo anteriormente expuesto en este libro tiene un carácterteórico, además de práctico, pero en mi opinión personal conviene que el lectorreciba también una impresión sobre la realidad con la que puede encontrarse enuna visita detenida al los archivos de algunos hospitales.

En la mayoría de los archivos hospitalarios se está planteando la resolución dedeficiencias que hasta ahora eran comunes y generalizadas a todos los hospitales.

Todavía existen archivos que siguen manteniendo estas deficiencias y va-mos a pasar a enumerarlas.

Habrá archivos que sólo sufran dos o tres de estos defectos y el resto los ten-gan superados; por tanto, su enumeración no quiere decir que puedan coexistir ensu totalidad.

Las deficiencias suelen ser las siguientes:

Imposibilidad de recoger una historia médica integral del enfermo.

Existencia de sistemas de numeración heterogéneos en los hospitales quemantienen diferentes Admisiones en diferentes edificios, lo cual impide reunir to-dos los documentos pertenecientes a un mismo paciente.

Desorden interno de informes, datos analíticos y radiológicos en la historia clí-nica o bien ordenaciones particulares, más orientadas a los especialistas que a re-flejar la cronología de los episodios.

Coexistencia de doble número de historia clínica para un mismo paciente.

12

Existencia de casos de un sólo número de historia clínica, asignado a más deun enfermo.

Pérdida por extravío de la historia clínica en los servicios asistenciales.

Necesidad de grandes espacios físicos para el Archivo, sin búsqueda de solu-ciones al problema del espacio.

Falta de personal de Archivo para cumplir el trabajo por turnos, de forma quese incumple el suministro de la historia clínica en tardes o fiestas o fines de se-mana.

Existencia de archivos departamentales.

Plazos inadecuados de devolución de la historia clínica al Archivo y ausenciade procedimientos de obliguen su retorno.

Maltrato físico de las historias clínicas por ineficacia o desmotivación del per-sonal de Archivo.

Archivos con diferentes sistemas de numeración de la historia clínica o dife-rentes tamaños de sobres de las historias clínicas o diferentes formatos de los do-cumentos de la historia clínica, como consecuencia de criterios o políticas dife-rentes puestas en marcha por sucesivos Jefes Médicos de los Archivos.

Falta de seguridad, por desprotección frente al fuego y al agua.

Es necesario que cada Servicio de Documentación Clínica y Archivo intentemejorar su situación y corregir estas deficiencias, mediante controles de calidad,para lograr conseguir credibilidad ante los profesionales del Hospital y poder lle-gar en el tiempo a la «Calidad Total».


TERCERA PARTE

Colaboraciones

✦ La calidad en la historia clínica ✦ Aspectos a valorar en la historiaclínica.

LA CALIDAD EN LA HISTORIA CLÍNICA

Introducción

El documento básico de la praxis médico-asistencial con el que se va a en-contrar necesariamente cualquier documentalista que realice su labor en un centrosanitario es la historia clínica.

La historia clínica pasa por las diferentes etapas de la cadena documental, yaque hay una recogida y selección de los datos y de los documentos que integraránla historia clínica y un análisis de esa documentación, con su descripción, indi-zación y resumen (informe de alta hospitalario), almacenamiento, préstamo yrecuperación de la documentación (investigación) y de los datos (codificación).

Una historia clínica de calidad siempre responderá a una buena calidad asis-tencial. Sin embargo, debemos reconocer que una buena calidad asistencial nosiempre queda reflejada en la historia clínica, en la práctica hospitalaria.

Generalmente la presión asistencial, que lleva a veces a una incompleta reco-gida de datos, la especialización, que cada vez recoge campos más fragmentados,la falta de revisión de la historia clínica en el servicio y cierto descuido en la in-clusión y en el ordenamiento de los documentos, son las causas más frecuentes deuna historia clínica imperfecta.

Esto puede llevar a una evaluación inexacta de la calidad de la asistencia, sicontáramos exclusivamente con la «evaluación de la calidad de la historia clínica».

El hospital deberá cuidar la calidad de la historia clínica, si tenemos en cuen-ta que la documentación clínica en papel sigue siendo el soporte generalizado dela historia clínica en todos los hospitales, hasta el momento, más o menos próxi-

13

MIGUEL CUCHÍ ALFARO

Jefe Médico de Admisión y Documentación clínicaHospital de Móstoles

Madrid

mo, más o menos lejano, en que se llegue a universalizar la historia clínica in-formatizada.

Concepto

La «calidad de la historia clínica» como concepto nos remite a la conformidad dela misma a unos parámetros, ya establecidos, que incluyen su aspecto formal, su con-tenido, su informe de alta y el circuito establecido de la propia historia clínica.

El documento que reúne dichos parámetros será el punto de partida para con-feccionar los resultados de la evaluación.

Evaluación de la calidad

Debemos recordar ante todo que las «Normas de Acreditación Hospitalaria»inquieren en sus formularios sobre la existencia en el hospital de criterios proto-colizados de evaluación de la calidad de muestras de historias clínicas.

En la mayoría de los hospitales esta evaluación o audit interno suele recaer enlos profesionales médicos que conforman la «Comisión de Historias Clínicas»,llevándose a cabo con una periodicidad previamente marcada por cada hospital.

Por otra parte existe el audit externo que está orientado a procedimientos dehomologación y acreditación y que es realizado por la Administración Sanitaria obien por organismos profesionales competentes en esta actividad.

El audit consiste en el desarrollo de técnicas de investigación y análisis paradeterminar si una actividad está siendo realizada de acuerdo con unos objetivosprevios.

Las diferencias principales del audit sobre otras metodologías para la evalua-ción de la calidad son:

La evaluación de los resultados obtenidos en el estudio se realiza mediante sucomparación con otros previamente determinados como óptimos.

• El estudio se realiza con carácter retrospectivo.

• El audit exige que se aplique a un problema concreto, bien delimitado ydefinido.

• La duración del audit debe concretarse previamente, ya que se trata de es-tudios puntuales, limitados en el tiempo.

El enfoque hacia la calidad en el sistema sanitario tiene su base en que dichosistema está inmerso en una fase de reforma y de diseño. Esto lleva a hacer un


análisis de las situación de los servicios sanitarios y, sobre todo, de la informaciónclínica.

Para ello será necesario articular mecanismos de evaluación de calidad, ypara la información clínica tenemos tres modelos para los sistemas de calidad:

ISO (International Organization for Standarization) (ISO 9000, ISO 9001, ISO9002).

JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations),que tiene un importante listado respecto a la Documentación Clínica.

EFQM (European Fundation for Quality Management).

Son actividades de monitorización: comprobación de existencia o no exis-tencia de unos determinados requisitos y estándares, o el nivel existente de de-terminados indicadores, con el objeto de asegurarnos que están al nivel que de-ben estar, e identificar cuáles deben ser mejorados, si es que resultanproblemáticos.

Las diferencias entre los tres «modelos» residen en:

1. Esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalúan.

2. Finalidad y consecuencias de la evaluación.

3. Algunos aspectos de la metodología con que se realizan las evaluaciones.

Por el momento en nuestro país estos modelos para la calidad se están po-niendo en práctica en un número pequeño de hospitales, preferentemente hospi-tales de pocos pacientes y desde hace poco tiempo.

Sin embargo, es evidente que, dado el interés creciente por la calidad en elsector salud, estos modelos para la calidad irán imponiendo su práctica a un ma-yor número de hospitales, con un mayor volumen de pacientes

Hasta la implantación más generalizada de estos «modelos» que implicanparticipación, desde los equipos directivos de los hospitales hasta el últimode los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el método que expo-nemos en este libro, que si se pone en práctica de forma continuada nos acer-cará a la «calidad» deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspectohospitalario.

Finalidad de la evaluación

La finalidad de establecer controles periódicos de calidad de la historia clíni-ca estriba en la necesidad de eliminar o corregir defectos, acercándonos conti-nuamente al nivel máximo de excelencia, es decir, al objetivo «cero errores».

TERCERA PARTE. COLABORACIONES 137

La consecuencia será provocar los cambios necesarios en los hábitos de tra-bajo para conseguir las mejoras, pero sin interferir en la labor de los profesionales,sino teniendo siempre en cuenta sus necesidades y haciendo que se involucren enlos objetivos e intereses de la mejora de la calidad de la historia clínica.

Metodología

Consiste en el análisis, desarrollo y manejo del instrumento de medida quevamos a utilizar.

— Se definirá un procedimiento de selección de puntos de muestreo. La mues-tra debe ser lo suficientemente amplia y representativa como para dar unperfil fiable de la calidad de la Historia Clínica y permita mejorar la misma

• por documento específico;

• por servicios;

• por médicos;

• por patologas;

• por pacientes hospitalizados o de consultas externas.

— Se describirá el proceso o selección de la muestra aleatoria

— Será necesario un catálogo oficial de documentos, «Normativa de la His-toria Clínica», vigente y actualizado.

— Se marcará un instrumento de medida para la evaluación y se elaborará uncuestionario para recogida de la información.

— Se establecerán criterios a valorar para los apartados del cuestionario.

— Se establecerán estándares para realizar las comparaciones de calidad.

— Se asignará un valor a cada ítem.

— Se realizará una puntuación global para la historia clínica.

— Se presentarán los resultados en tablas o en gráficos.

El estándar utilizado es el valor del criterio juzgado como óptimo. Podráproceder de una opinión científico-técnica de los expertos o bien se obtienecomo resultado de la práctica habitual.

El personal que recoja los datos debe ser personal imparcial, responsable y en-trenado.

Se trabajará con cuestionarios en los que se anotará la respuesta: SÍ o NO.

En los casos de cumplimentación parcial se adjudicará un % en la respuesta(véase cuadro del apartado «análisis de los resultados del documento revisado»).


Aspectos a valorar en la historia clínica

a) En el aspecto formal:

1. ¿La historia clínica es única, integrada y acumulativa?

2. ¿La historia clínica tiene identificados sobre, carpeta y documentos?

3. ¿Existe un formato unificado de documentos?

4. ¿Están incluidos todos los documentos pertinentes? Ejemplo: no constainforme de alta.

5. ¿Son legibles los documentos?

6. ¿Están ordenados los documentos dentro de cada episodio?

7. ¿Están diferenciados los distintos episodios en diferentes carpetas y estánestas debidamente identificadas?

b) En el ciruito establecido:

1. ¿Ha sobrepasado la historia clínica en llegar al Archivo el tiempo esta-blecido?

2. ¿Está disponible la historia clínica a todos los profesionales del hospital?

3. ¿Es mínimo el tiempo que el Archivo tarda en hacer llegar la documen-tación al servicio o al médico solicitante?

4. ¿El Archivo asegura, por sus medios, la confidencialidad de los docu-mentos?

c) En su contenido

Se considerarán los siguientes ítems:

Hoja de filiación (hoja clínico estadística)

1. ¿Ha consignado Admisión los datos personales y administrativos com-pletos del paciente?

2. ¿Ha rellenado Admisión todos los datos de clasificación del enfermo?(clasificación económica, entidad aseguradora, número de la SeguridadSocial, código CIAS, régimen, tipo de contrato, titular).

3. ¿Ha cumplimentado Admisión los datos del ingreso? (número de pa-ciente, fecha, cama, servicio, motivo de la hospitalización, procedencia,doctor a quien va dirigido el paciente, diagnóstico crónico, diagnóstico deadmisión, alergias).


Hoja de anamnesis

1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del pa-ciente?

2. ¿La fecha que figura en la anamnesis corresponde a la fecha de asistenciadel enfermo?

3. ¿El motivo de ingreso o consulta aparece reflejado?

4. ¿Están consignados los síntomas de la enfermedad actual?

5. ¿Es legible la redacción utilizada?

6. ¿Hay constancia de exploraciones realizadas, tratamientos anteriores e in-tervenciones quirúrgicas realizadas al paciente?

7. ¿Está completado el interrogatorio por órganos y aparatos?

8. ¿Hay respuesta a los antecedentes personales y familiares?

9. ¿Se han recogido los aspectos socioeconómicos del paciente?

Hoja de exploración clínica


2. ¿La fecha que figura en la hoja de exploración física corresponde a la fe-cha de asistencia del enfermo?

3. ¿Se cumplimenta la exploración sistemática por órganos y aparatos?

4. ¿Queda consignado a partir de la anamnesis y la exploración física undiagnóstico clínico previo?

Hojas de evolución


2. ¿Figura el diagnóstico clínico previo?

3. ¿Se mencionan otros diagnósticos posibles para un diagnóstico dife-rencial?

4. ¿Figura día a día la estancia del paciente con las anotaciones corres-pondientes de evolución y actuaciones?

5. ¿Se razonan las solicitudes de pruebas complementarias?

6. ¿Se aducen razones para llegar al tratamiento?


7. ¿Figura la firma del médico en todas las fechas de evolución consignadas?

8. ¿Figuran los medicamentos ordenados y la duración de dicho trata-miento con firma del médico que lo ordena?

9. ¿Están consignadas las posibles reacciones adversas a la medicación?

10. ¿En caso de alta figuran las condiciones al alta del paciente?

11. ¿En caso de fallecimiento figura el o los motivos, la hora del éxitus y lafirma del médico que le atendió?

Hojas de analítica y exploraciones complementarias


2. ¿Siguen un orden cronológico?

3. ¿Está fechada la solicitud de analítica y firmada por el médico?

4. ¿Consta el diagnóstico previo en la petición?

5. ¿Están bien identificadas las hojas de resultados de pruebas?

6. ¿Figuran firmados los informes de radiología, informes solicitados aotros servicios, biopsias, etc.?

Hoja quirúrgica


2. ¿Consta la fecha y la hora del comienzo de la intervención?

3. ¿Se consigna la duración de la intervención?

4. ¿Está suficientemente descrita la técnica quirúrgica empleada?

5. ¿Figuran los hallazgos operatorios y las posibles complicaciones?

6. ¿Se consignan los resultados de las biopsias intraoperatorias?

7. ¿Hay referencia al tratamiento postoperatorio y a la reanimación?

8. ¿Está firmada la hoja por el cirujano?

9. ¿Figura identificado todo el equipo que ha participado en la intervención?


Hoja de anestesia


2. ¿Está descrita la técnica anestésica?

3. ¿Se consignan las posibles complicaciones?

4. ¿Se anota el estado del enfermo en el curso de la anestesia?

5. ¿Consta la firma del anestesista?

Registros de Enfermería

¿Todas las hojas están firmadas por la enfermera responsable en cada turno?

Hoja de valoración del paciente al ingreso


2. ¿Consta la fecha y la hora?

3. ¿Están cubiertos los datos generales? (procedencia, antecedentes pato-lógicos, hábitos y costumbres, medicación que toma en la actualidad,diagnóstico médico de entrada).

4. ¿Figuran las constantes vitales?

5. ¿Figuran vías venosas y drenajes?

6. ¿Se ha hecho una valoración de necesidades básicas? (respiración, ali-mentación, eliminación, comunicación, movilización, descanso-sueño,higiene piel y mucosas, seguridad y riesgo).

7. ¿Figura la necesidad de sondas? (vesical, gástrica, rectal).

8. ¿Figura la necesidad de oxígeno?

9. ¿Figuran los teléfonos de familiares para avisar en caso necesario?

10. ¿Figura la firma de la enfermera que recibe el paciente?

Hoja de medicación



2. ¿Figuran las posibles alergias?

3. ¿Figura el diagnóstico del enfermo?

4. ¿Figuran los diferentes medicamentos en dosis, día y tiempo de adminis-tración?

5. ¿Figura la dieta?

6. ¿Figuran medicaciones extras?

Hoja de control de pruebas


2. ¿Están reflejados los datos relevantes de bioquímica clínica, hematología,medicina nuclear, metabolismo, nutrición y hormonas, fisiología respira-toria, microbiología, inmunología, radiodiagnóstico, interconsultas, elec-trocardiograma, etc.?

Gráficas de constantes


2. ¿Las gráficas comprenden toda la estancia del enfermo día a día?

3. ¿Recogen los parámetros básicos diariamente? (tensión arterial, tempe-ratura, etc.).

4. ¿Están siempre firmadas por la enfermera?

Hoja de necropsia


2. ¿Existe autorización por parte de la familia?

3. ¿Hay un apartado de solicitud motivada?

4. ¿Existen diagnósticos clínicos?

5. ¿Constan los hallazgos anatomopatológicos por aparatos?

6. ¿Figura el diagnóstico anatomopatológico final?


Informe de Alta


2. ¿Figura el departamento asistencial que ha atendido al paciente?

3. ¿Está consignada la fecha de ingreso y alta?

4. ¿Está mecanografiado?

5. ¿Figura el motivo del ingreso o motivo de la consulta?

6. ¿Incluye en su primera parte un resumen de la anamnesis, exploración yantecedentes?

7. ¿Están consignados los resultados relevantes de las pruebas realizadas alpaciente?

8. ¿En caso de ingreso están reseñados la evolución y tratamientos admi-nistrados durante la estancia?

9. ¿En caso de intervención quirúrgica está consignada la técnica quirúr-gica (con fecha) llevada a cabo y el resultado de su anatomía patológica?

10. ¿Constan el diagnóstico o los diagnósticos finales sin abreviaturas nonormalizadas?

11. ¿Se especifica el tratamiento a seguir por el paciente?

12. ¿Se especifica el régimen de vida a seguir?

13. ¿Está consignada la necesidad de sucesivas revisiones en el propio hos-pital o por su médico de cabecera

14. ¿Está identificado el médico responsable del paciente?

15. ¿Está firmado por el médico responsable del paciente?

Análisis de los resultados del documento revisado

Para el análisis de un documento, como por ejemplo un informe de alta, re-cogeríamos los datos de la forma siguiente:


Análisis del resultado de la historia clínica revisada

Finalmente, pasaremos a realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en lavaloración de cada documento y de forma general consideraremos:


Informe de Alta 0 1 2

1. Identificación del paciente NO SÍ

2. Identificación del Servicio NO SÍ

3. Fecha del ingreso y alta NO SÍ

4. Mecanografiado NO SÍ

5. Motivo del ingreso/consulta NO SÍ

6. Anamnesis, exploración y antecedentes 0-50% 50-75% 75-100%

7. Resultados relevantes de pruebas 0-50% 50-75% 75-100%

8. Evolución y tratamientos 0-50% 50-75% 75-100%

9. Técnica quirúrgica y anatomía patológica 0-50% 50-75% 75-100%

10. Diagnósticos finales NO SÍ

11. Tratamiento a seguir NO SÍ

12. Régimen a seguir NO SÍ

13. Necesidad de revisiones NO SÍ

14. Identificación y médico responsable NO SÍ

15. Firma del médico responsable NO SÍ

29-30 puntos informe de alta de excelente calidad.

26-28 puntos informe de alta de buena calidad.

21-25 puntos informe de alta de calidad aceptable.

16-20 puntos informe de alta de calidad mejorable.

0-15 puntos informe de alta de pésima calidad.

Una vez sumados los puntos recogidos en la tabla anterior en función del gra-do de cumplimentación comprobamos en qué lugar del siguiente baremo se en-cuentra el documento a estudio:

1. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 90 y un 100%del total posible consideraremos que la historia clínica valorada es de ex-celente calidad.

2. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 75 y un 90% deltotal posible consideraremos que la historia clínica valorada es de buenacalidad.

3. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 50 y un 75% deltotal posible consideraremos que la historia clínica valorada es de calidadmejorable.

4. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan un porcentaje menor del50% del total posible consideraremos que la historia clínica valoradanecesita de medidas de mejora de calidad.

El baremo establecido para valorar la historia clínica completa, según la im-portancia de cada documento o grupo de documentos, es el siguiente:


Informe de Alta 20%Hoja de necropsia 5%Registros de enfermería 15%Hoja quirúrgica 5%Hoja de anestesia 5%Hojas de analítica y exploraciones complementarias 5%Hojas de evolución 15%Hoja de exploración clínica 10%Hoja de anamnesis 15%Hoja de filiación (hoja clínico estadística) 5%

Otros aspectos a valorar

En el caso de que el punto de muestreo sea una patología determinada, el es-tudio se elaborará sobre una muestra aleatoria de cierto número de HH CC quetengan un mismo diagnóstico principal.

En cada episodio se actúa de la siguiente forma:

1. Se crea un protocolo para todos los datos que deben existir en el episodiode la HC para apoyar ese diagnóstico.

2. Se anota el número de datos que están cumplimentados en cada HC.

3. A mayor número de datos cumplimentados, mayor nivel de calidad.

Conclusiones

A la vista de los resultados de las evaluaciones de las HH CC, se elaboraránrecomendaciones o medidas correctoras para mejorar la calidad formal de las HHCC, el proceder de los facultativos responsables e incluso la labor del propio Ar-chivo.

Bibliografía

CLARAMBO M. et al. Estudio de la calidad de la Historia Clínica. VI Congreso Na-cional de Documentación Médica. Rev. Papeles Médicos. Junio. Bilbao, 1999.

CUESTA A., MORENO J. A., GUTIÉRREZ R. La calidad de la asistencia hospitala-ria. Barcelona. Ed. Doyma S. A., 1986.

Hospital 12 de Octubre. Comisión de Historias Clínicas. Estudio descriptivo sobrela calidad de los informes de alta. Madrid, 1999.

LÓPEZ O. Gestión de pacientes en el hospital. El servicio de Admisión y Docu-mentación Clínica. Madrid. Ed. Olalla, 1997.

Revista Papeles Médicos. Junio 2000. Barcelona.

VUORI H.V. El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona. Ed.Masson, 1991.

IX Jornadas Nacionales del Documentación Médica. Junio 2000. Barcelona.


✦ Archivos externos de documentación clínica ✦ Introducción ✦

Problemática y planteamientos iniciales ✦ Requisitos, condiciones einstalaciones de un archivo externo ✦ Implantación del servicio de ar-chivo externo ✦ Servicios de apoyo a la gestión del archivo central.

ARCHIVOS EXTERNOS DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

1. Introducción

En el presente capítulo queremos analizar el papel que desempeñan los Ar-chivos Externos en la gestión diaria de los Servicios de «Documentación Clínicay Archivo de Historias Clínicas» de los Centros Asistenciales nacionales, junto alas labores de apoyo que brindan las empresas de servicios documentales. Co-mentaremos las ventajas, inconvenientes, seguridad, confidencialidad, rentabili-dad, resultados, proyección y futuro de dichos servicios aplicados en el ámbitohospitalario.

1.1. Antecedentes

En Estados Unidos y Japón a finales de los años 70, y en Europa, Canadá yAustralia a principios de los años 80, comenzaron a lanzarse al mercado una seriede empresas de servicios documentales cuyo principal producto era el archivo ex-terno con depósito, custodia, gestión y consultas de fondos documentales pro-piedad de terceros.

Inicialmente este servicio se ofertó a empresas, compañías y organismos ofi-ciales para la documentación general y administrativa de carácter fundamental-mente pasivo, registrándose un éxito comercial digno de mención. Ante tal de-manda del servicio, el mercado se fue ampliando a otras áreas más específicascomo: custodia de archivos en soporte magnético, custodia de originales en tra-tamiento de microfilmación, informatización, grabación de datos, digitalización,expurgos y destrucción documental en cualquier tipo de soporte físico, custodia y

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MIGUEL GARCÍA RIBAGORDA.

Director Médico Gerentede Documentalia, S. A. (1987-2000)

Madrid.

gestión de archivos vivos activos o muy activos, entre los que se encuentra la ma-yoría de la documentación clínica.

En España, la introducción de los AE (Archivos Externos) en el ámbito hos-pitalario, puede parecer una consecuencia lógica basada en la adopción de nuevastecnologías para solucionar viejos problemas. Sin embargo, la realidad fue muydistinta. A mediados de los años 80, cuando las empresas de servicios docu-mentales propusieron a la Administración Sanitaria tales servicios, inicialmente elrechazo fue casi unánime al plantearse una serie de problemas técnicos y legalesque más adelante comentaremos. A favor del proyecto solo se podía argumentarlos buenos resultados obtenidos con la documentación administrativa, pero las es-peciales características de la documentación clínica hicieron surgir dudas muy ra-zonables. Pasemos a analizar dichas singularidades.

1.2. Análisis comparativo de la documentación clínica y administrativa

A nivel técnico, existen dos diferencias fundamentales entre ambas docu-mentaciones, el crecimiento y la actividad. Estas características se acompañan deproblemáticas muy diferentes en relacción al espacio y la gestión.

1.2.1. Consideraciones sobre el Espacio y Crecimiento

Por regla general se acepta que en todo archivo, durante un periodo de tiempodeterminado, el volumen de documentación creada menos el volumen expurgadoo destruido generará un crecimiento positivo, nulo o negativo, siendo las necesi-dades de espacio directamente proporcionales a éste. Por lo tanto, para diseñar elvolumen de un archivo deberemos cuantificar la vigencia o vida media docu-mental junto a lacantidad y velocidad de crecimiento de los fondos.

La mayor parte de la documentación administrativa tiene una vigencia limi-tada a 4 o 5 años, tras los cuales se impone su expurgo, mientras que la docu-mentación clínica no se puede o no se debe destruir por su valor histórico, cien-tífico, asistencial, social, personal, legal, etc., incluso una vez fallecido el paciente.Las leyes comunitarias y especialmente la española, no contemplan el expurgo ydestrucción de la documentación clínica, siendo cada día más abundante la juris-prudencia al respecto. Incluso en los casos donde se cambia el soporte físico depapel a magnético, no se autoriza expresamente la destrucción de los originales.

Por lo tanto, si en la ecuación anteriormente mencionada el factor negativocasi siempre es cero, los archivos de documentación clínica estarán irremedia-blemente condenados a saturarse tarde o temprano, ya que será literalmenteimposible diseñar un archivo con capacidad suficiente para ubicar los fondosque se generarán en un periodo de tiempo «infinito».


El factor positivo de la ecuación está representado por el incremento continuode los fondos y su velocidad será proporcional al grado de actividad asistencial. Elvolumen total de los fondos aumenta de dos maneras. Por un lado se produce laincorporación de nuevas HC, y por otro, el implemento documental que en cadaepisodio asistencial sufre toda HC ya creada. Esto último no suele ocurrir con ladocumentación administrativa donde su consulta no implica obligatoriamenteun aumento de volumen, que de existir suele ser insignificante comparado con elde la documentación clínica.

1.2.2. Consideraciones sobre la Gestión y Actividad

Desde el punto de vista de los AE, la gestión de la documentación clínica pre-senta unas características que no posee el resto de los fondos en general. Podemosresumir dichas singularidades en urgencia, vigencia y rotación, estando todas ellasmuy directamente relacionadas.

URGENCIA. A este respecto no es necesario ser un documentalista profe-sional para entender que no existe otro tipo de fondos cuya gestión, control, dis-ponibilidad inmediata y rapidez de entrega pueda influir más poderosamente so-bre la salud, la vida o la muerte de una persona. Por lo tanto, los archivos dedocumentación clínica deberán gozar de una gestión mucho más ágil y efectivaque la supuestamente exigible en los archivos de documentación administrativa.

VIGENCIA. Se entiende fácilmente que la actividad de un archivo será pro-porcional a la vida media de los fondos durante la cual exista la probabilidad deser consultados. Con respecto a la vida media de los fondos clínicos, deberemosconsiderar los siguientes extremos:

— Por regla general, en casi todos los archivos está comprobado que la acti-vidad de los fondos administrativos es inversamente proporcional a su an-tigüedad, soportando más consultas los nuevos que los antiguos. Estotambién ocurre en la documentación clínica. A su vez, cuanto más antiguoes un documento menos probabilidades tiene de ser consultado. Sin em-bargo, en la documentación clínica una HC considerada pasiva por no ha-ber sido consultada durante décadas, en cualquier momento puede acti-varse. Un ejemplo extremo sería el caso de una persona de 90 años deedad cuya HC solo registra dos episodios asistenciales, el nacimiento y laautopsia. Conclusión: por muy antigua que sea una HC siempre puede ac-tivarse, incluso a estudios o estadísticas con posterioridad al fallecimien-to del paciente. Por lo tanto, en la documentación clínica el concepto deantigüedad y pasividad es un tanto relativo, y en todo caso, la vida mediade un documento es muy larga y su velocidad de envejecimiento muy len-ta, siempre comparada con la documentación administrativa.


— También se da la circunstancia de que cada año aumenta la proporción re-lativa entre HC nuevas y antiguas, habida cuenta que en casi todos losCentros se superan las cifras asistenciales del año anterior.

— Tanto en los AC de nueva creación como en los antiguos con más de 20 añosde existencia, se repite la estadística comprobada y documentada, donde apro-ximadamente un 30% de los fondos soporta el 90 % de los movimientos do-cumentales. Si sólo consideráramos fondos activos a los creados en los últimos12 o 24 meses, que en la documentación administrativa equivale a la pasividadcasi total, nos encontraríamos con que cada 4 o 5 años el volumen de los fon-dos se duplicaría. Si extrapoláramos estas cifras al campo asistencial, lasobras de ampliación en consultas, plantas y quirófanos serían permanentes. Esmuy difícil que en uno o dos años un Hospital genere fondos con un volumenequivalente al 30% de los fondos generados en los 15 o 20 años anteriores. Porlo tanto, la actividad de los fondos afecta tanto a las HC de nueva creacióncomo a un alto porcentaje de las antiguas, confirmándose una vez más la ca-racterística del lento envejecimiento de la documentación clínica.

ROTACIÓN. Entendemos por rotación la actividad que soporta un sólo do-cumento o unidad de archivo en cierto periodo de tiempo. En este tema tambiénhay claras diferencias.

La consulta de la documentación administrativa suele ser de forma puntual,dura un cierto tiempo y cuando se devuelve al AE, disminuye la posibilidad de serconsultada otra vez. La documentación administrativa no tiene «procesos cróni-cos» ni «revisiones periódicas» y consecuentemente la rotación de un mismodocumento administrativo es muy baja. Sin embargo, la documentación clínicapresenta una rotación media altísima, no solo en pacientes crónicos sino en su ge-neralidad. No es nada raro que una HC sea devuelta a primeras horas de la ma-ñana, luego se pida de forma urgente al medio día y también se encuentre inclui-da por la tarde en uno o más listados de peticiones programadas a diferentesconsultas en los días siguientes. La explicación puede estar en la duración mediade los procesos patológicos y el número de departamentos asistenciales que in-tervienen en él.

Lo dicho se refuerza argumentando que los archivos periféricos ubicados enlos departamentos asistenciales son de difícil justificación. Si cada uno de ellos re-tuviera las HC de sus pacientes, el resto de los departamentos quedarían sin ac-ceso a las mismas. Por tal motivo, toda HC consultada debe volver al AC en cuan-to termine el episodio asistencial. Cuando un paciente debe ser atendido orevisado en varios departamentos diferentes durante varios días más o menos con-secutivos, las entradas y salidas de la HC en el AC se multiplican.

En resumen, los argumentos anteriores vienen a explicar un hecho incuestio-nable que diariamente se repite en los AE. Estadísticamente y manejando cifras


globales para un volumen de documentación similar, la actividad de los fondosadministrativos es incomparablemente menor a la de los fondos clínicos. A su vez,la proporción de movimientos documentales en relación a la cantidad de unidadesde archivo también es mucho mayor en los fondos clínicos.

1.2.3. Conclusiones

Ante tales consideraciones, la solución del AE no solo parece hecha a me-dida, sino que es la única volumétricamente posible cuando un hospital nodispone físicamente de un metro cuadrado más para las sucesivas ampliacio-nes del AC.

No obstante, si bien es cierto que casi todos los AE están preparadospara gestionar documentación administrativa, no es cierto que «por defini-ción» todos los AE estén capacitados para gestionar documentación clínicaactiva. Como mínimo deberán gozar de las siguientes condiciones: capacidadde crecimiento superior a la de sus clientes; garantizar todo tipo de consultadocumental en las fases iniciales de procesamiento, recogida, manipulación,transporte, recepción, inventarios y archivado definitivo; medios informáticossuficientes para el control y posicionamiento en tiempo real de todas y cadauna de las unidades de archivo, así como todos sus movimientos anteriores;tiempo de respuesta y entrega inmediatos; capacidad de gestión con personalsuficiente para atender de forma puntual un número 2, 3, o «n» veces superiora la media diaria; medios técnicos y mecánicos de reserva para subsanar lasposibles averías o incidencias del diario circuito documental que en ningúncaso se puede paralizar; etc.

En resumen, quedan de manifiesto las diferencias generales que distinguen ladocumentación administrativa de la clínica. Para terminar, valga otro ejemplo. Enlos países anglosajones, a nivel coloquial los documentalistas califican a las em-presas de AE como Business Boxes o Live Archives en base al tipo de fondos cus-todiados. Las primeras se identifican con la documentación administrativa guar-dada en cajas y contenedores normalizados a la misma medida, que se apilan engrandes huecos de estantería industrial con poca accesibilidad ya que su consultaes improbable. La segunda denominación se refiere a los archivos vivos que nosocupan.

2. Problemática y planteamientos iniciales

La entrada de documentación clínica en los AE se vio condicionada a la so-lución de problemas de toda índole, pero fundamentalmente fueron los planteadosa nivel legal, de usuario y de competencias, que pasamos a comentar.


2.1. Problemas legales

La Asesoría Jurídica Sanitaria encontraba lagunas legales de muy difícilinterpretación, habida cuenta que se planteaba poner en manos de particula-res fondos protegidos por la Ley de Secretos Oficiales, generados en orga-nismos estatales y que en ningún caso deberían salir de su entorno y dondeademás su consulta debía estar restringida al personal expresamente autori-zado. En aquella época el único destino previsto para dichos fondos era elArchivo General del Estado o sus homónimos en las respectivas Comunida-des Autónomas.

Otro agravante consistía en el contenido de los fondos con información de ter-ceras personas de carácter confidencial. El derecho a la intimidad y el secreto pro-fesional vienen amparados por la Constitución Española y el Juramento Hipo-crático, y en aquel entonces se temían las consecuencias y reclamaciones quepudieran interponer los particulares ante la Administración por el mal uso o di-fusión de tal información.

Hay que reconocer que las dudas de la Administración Sanitaria eran total-mente lógicas y las razones de peso. Sin embargo, existían antecedentes quecontradecían dichos argumentos. Por ejemplo, cuando un Centro Oficial necesi-taba cambiar la ubicación de sus archivos o trasladarlos al Archivo General delEstado, casi siempre se veía obligado a contratar transportistas o empresas de mu-danzas para ejecutar el servicio ante la imposibilidad física, material y legal de te-ner tales recursos «de forma permanente en plantilla». Por lo tanto, de forma tran-sitoria los fondos se encontraban en manos de particulares.

En otros casos de «fuerza mayor» la transitoriedad adquiría un carácter másprolongado. Nunca han sido infrecuentes las obras, reacondicionamientos, goteras,incidencias, etc., que obligaban a trasladar urgentemente parte o la totalidad de losfondos a almacenes o guardamuebles particulares, durante el tiempo indefinidoque duraran los trabajos que motivaron su traslado.

Llegados a este punto nos preguntamos: ¿es un caso de «fuerza mayor» el co-lapso total de un archivo de documentación clínica por sobresaturación, sin posi-bilidad física de ampliación, que altere y pueda paralizar la gestión asistencial deun hospital ?

Todas estas cuestiones han quedado resueltas recientemente por la aportacióndefinitoria de la nueva Ley de Protección de Datos publicada en el Boletín Oficialdel Estado el 14 de Diciembre de 1999. Según José María Alvárez-Cienfuegos, ma-gistrado de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, queanaliza la nueva ley, aclara que, según el artículo 12 «se puede encomendar a em-presas privadas la gestión y custodia de historias clínicas, incluidas las que están ensoporte papel, pues a ellas extiende también su ámbito la ley». (D.M. 1.12.99).


2.2. Problemas de usuario

La mayor parte del personal facultativo de los Centros, inicialmente tambiénmanifestó su oposición en base a las siguientes razones.

Los Departamentos Asistenciales, que de hecho son los usuario de los fondos,están acostumbrados a la inercia de muchos años y cualquier modificación en laorgánica de gestión documental les produce una serie de lógicas molestias, que enprincipio se suelen rechazar.

En aquella época, este tipo de servicios eran totalmente desconocidos, y tras lapresentación comercial del producto mucha gente aún seguía sin entender enqué consistía. Por mucho que se planteara como una solución donde los fondosiban a ubicarse en unas instalaciones modernas, protegidos con unas medidas deseguridad igual o mejores que las actuales, atendidos por documentalistas profe-sionales dotados de medios informáticos y archivísticos de última generación, conun tiempo de respuesta perfectamente razonable, el usuario de los fondos no teníaotra perspectiva para interpretar el proyecto como el de una mudanza donde lasHC pasaban a una nave industrial de depósito de mercancías en general, para sergestionadas por mozos de almacén. En más de una ocasión los usuarios comen-taron que para pedir una HC del AE, habría que solicitarla con mucho tiempo deantelación, mantener muy buenas relaciones con el AC, recurrir a contactos in-fluyentes y encomendarse a la Providencia. Hoy en día, cuando un Centro envíafondos por primera vez a un AE, se sigue repitiendo la escena en la que algúnmiembro autorizado del hospital se persona en el AC para solicitar la HC de algúnfamiliar o amigo, por miedo a que no vuelvan a aparecer tras su traslado.

Personal muy cualificado de los AC pronosticó que si en un mismo almacénse encontraban fondos de distintos Centros, sin duda, tarde o temprano las HC deun Hospital aparecerían en otro. En ningún caso se puede rebatir dicha afirmación,ya que todo hecho cuya probabilidad matemática de ocurrir sea superior a cero,ocurre. Pero consideramos mucho más meritorio pronosticar cuándo y cada cuán-to tiempo tendrá lugar el suceso, sin ampararse en el «ya lo habíamos advertido»que es un término bastante amplio. Según la información más actualizada, hasta lafecha no tenemos noticias de tales incidencias.

No obstante, estas reacciones son hasta cierto punto bastante lógicas y huma-nas, sobre todo cuando se debe valorar un criterio con la escasa informacióndisponible en aquel momento. Nadie tenía experiencia al respecto, ni había pre-cedentes, ni jurisprudencia, ni datos comparativos con otros Centros, ni resultados,ni efectos de las posibles incidencias. Todo el mundo manifestó sus dudas y re-celos, pero a su vez, desde la Gerencia hasta el personal del Archivo, pasando porla Dirección Médica, Comisión de Historias Clínicas y Cuadros de Admisión,todo el mundo exigía urgentemente la inmediata solución de los problemas do-cumentales. Finalmente, la decisión fue tomada por quien solo podía hacerlo, laDirección de los Centros.


2.3. Problemas de competencias

Cuando el personal de los Archivos de los Hospitales tuvo noticia del proyectodel AE, se plantearon dudas y temores de diversa índole, con incidencia y reper-cusión muy variable, en base a un conflicto de competencias surgido al interpre-tar el servicio como una medida «privatizadora» de parte de las labores inheren-tes al Archivo de HHCC.

Debemos reconocer que por regla general la acogida fue buena, sobre todo enlos archivos donde los problemas de espacio y gestión originaban unas condicio-nes de trabajo inapropiadas que se traducían en frecuentes quejas a la Dirección delos Centros, reiteradas enfermedades profesionales y mal ambiente laboral. Noobstante, en otros Centros con muchos menos problemas, el personal de archivoacogió el proyecto de muy buena gana y gran espíritu de colaboración.

Sin embargo, somos conscientes de que tras la aceptación inicial, inmediata-mente toda persona entra a considerar la repercusión que el proyecto pueda tenersobre su puesto de trabajo y sus intereses personales. Es una reacción tan naturalcomo humana pensar que si una empresa empieza llevándose parte de los fondos,el día de mañana puede llevárselos todos y muchos puestos de trabajo en el Ar-chivo habrán perdido su razón de ser. La perspectiva de un traslado forzoso o undespido, en algunos casos motivó una oposición a los Archivos Externos en la quellegaron a intervenir sindicatos, fuerzas sociales o representantes particularesque no dudaron en adoptar posturas reivindicativas.

Sin embargo, en el problema de competencias se daba la misma paradojaque en el problema de usuario, donde el personal que protesta de una medida notiene otra solución alternativa, y al mismo tiempo exige una solución urgente. Eneste caso, la decisión también fue dictada por la Dirección de los Centros.

2.4. Planteamientos a favor

Posiblemente las únicas personas que desde el principio comprendieron la ne-cesidad ineludible de este tipo de servicios, fueron los responsables y jefes de losServicios de Documentación Clínica ya que personalmente sufrían la problemá-tica de archivo de forma directa y diaria, siendo muy conscientes de que al al-cance de la mano no había otras soluciones de similar coste, eficacia y rapidez.

— Acometer obras de ampliación en un Archivo es un proceso largo y costosísi-mo, en el supuesto caso que se disponga del espacio necesario. De ser así, lasobras ya se habrían realizado antes de llegar a la saturación total del Archivo.

— Cambiar el soporte físico de los fondos de papel a magnético o microfilm,es un proceso tanto o más caro y laborioso que el anterior, y no se tiene laseguridad absoluta de poder destruir los originales, obligándonos a sucustodia ilimitada, por motivos legales.


— Los archivos periféricos, los cambios de órdenes, expurgos de exitus, se-lección de HC pasivas o con pocos movimientos, separación de las RX ypapel, etc., son medidas que en algunos Archivos ya se estaban practi-cando pero con resultados insatisfactorios y provisionales, pues los fondosexpurgados había que seguir custodiándolos en otro sitio y el espacio re-cuperado era insignificante comparado con la magnitud del problema.

No cabe duda de que todas las alternativas tienen ventajas e inconvenientes,pero entonces y ahora todo el mundo acepta que la solución del Archivo Externo,como mínimo, es la menos mala.

De todas formas, el planteamiento que más ha influido a favor de los ArchivosExternos ha sido el incesante crecimiento de los fondos. Mientras se debatía laconveniencia del sistema, en muchos archivos el flujo documental sobrepasó loscauces previstos y el desbordamiento del papel anegó amplias zonas de la gestión.En tales circunstancias, al jefe del Archivo no le quedaba otro remedio que plan-tear ante la Dirección del Centro la disyuntiva del cierre del archivo o la toma dedecisiones. Y estas fueron tomadas. Las consecuencias ya son historia y los re-sultados hablan por sí mismos según detallamos en el siguiente apartado.

2.5. Desarrollo histórico de los archivos externos de documentación clínica

Se listan los Centros Asistenciales españoles que en el año señalado han de-rivado parte de sus fondos a empresas de AE. En la mayoría de ellos, las cuanti-ficaciones iniciales se han visto incrementadas con el paso de los años, para ac-tualmente encontrar fondos equivalentes a 30.000.000 de HC normalizadas alsobre de 40 x 50 cm. Algunos de estos centros solamente han sido reorganizadosen sus HHCC, reorganizados en su Gestión de Archivo, pasivización de HHCC obien como servicio de gestión.

AÑO CENTRO CIUDAD

1985 Instituto Dexeus BarcelonaConsultorio Dexeus Barcelona

1986 Hospital Clínico Universitario «San Carlos» MadridHospital «Valle de Ebrón» BarcelonaHospital Clínico Universitario «San Pablo» Barcelona

1988 FJD - Clínica de «Nuestra Señora de la Concepción» MadridHospital Universitario «La Paz» MadridHospital «12 de Octubre» Madrid


AÑO CENTRO CIUDAD

1989 Clínica «Puerta de Hierro» MadridHospital Universitario de Getafe Getafe (Madrid)

1990 Complejo Hospitalario Móstoles - Alcorcón Móstoles (Madrid)

1991 Complejo Hospitalario «Juan Canalejo» La CoruñaHospital Clínico Universitario de Valencia Valencia Consorcio del Hospital de la Cruz Roja Hospitalet de Llobregat

1992 Hospital de Basurto Basurto (Vizcaya)

1995 Hospital General De Galicia Santiago de CompostelaComplejo Hospitalario de Orense Orense

1996 Hospital «Xeral Calde» Lugo

1997 Hospital «Severo Ochoa» Leganés (Madrid)Hospital Provincial de Pontevedra PontevedraHospital Central de Asturias Oviedo

1998 Hospital Clínico Universitario «San Cecilio» GranadaComplejo Hospitalario «Reina Sofía» CórdobaHospital Provincial CórdobaFundación «Hospital Alcorcón» MadridComplejo Hospitalario «Carlos Haya» MálagaHospital «Virgen del Camino» PamplonaHospital de Navarra Pamplona

1999 Hospital «Virgen del Prado» Talavera de la ReinaHospital de Cabueñes Gijón (Asturias)Hospital Carlos III MadridHospital Montecelo PontevedraHospital Clínico Universitario de Salamenca SalamancaHospital «Virgen de la Vega» SalamancaHospital «Virgen de la Arrexaca» Murcia

2000 Hospital de Alarcos y Hospital del Carmen Ciudad RealComplejo Hospitalario Juan Canalejo A CoruñaComplejo Hospitalario de Toledo ToledoHospital Arnau de Vilanova ValenciaHospital General Universitario Valencia


AÑO CENTRO CIUDAD

Hospital Comarcal Valdeorras GaliciaComplexo Hospitalario OurenseHospital Infanta Margarita de Cabra CórdobaHospital Comarcal de la Axarquía MálagaHospital Universitario Santa Cristina Madrid

2001 Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria TenerifeHospital Virgen del Rocío SevillaHospital General de Vic BarcelonaHospital Universitari La Fe ValenciaHospital Universitari Arnau de Vilanova LleidaHospital Ntra. Sra. de Sonsoles ÁvilaHospital Universitario La Paz Madrid

2002 Centro de Especialidades «Coronel de Palma» MadridHospital Militar Generalísimo Franco MadridInstituto de Salud Carlos III MadridHospital Universitario Guadalajara

3. Requisitos, condiciones e instalacionesde un archivo externo

3.1. Seguridad

Se suele decir que en materia de seguridad «todas las medidas son pocas» ydesgraciadamente los hechos se encargan de demostrarlo. En el caso de los AEactualmente operativos en el país, por regla general las medidas de seguridad pue-den calificarse de aceptables a buenas por las siguientes razones.

— Como empresas de servicios operando en un mercado competitivo, la se-guridad es un argumento comercial de primer orden, y bajo el punto devista del cliente puede ser un factor comparativo excluyente o decisivo.

— Tales sistemas no solo protegen al contenido propiedad de terceros sinotambién al continente propiedad de la empresa, o en su defecto, la sede so-cial donde se realiza toda la actividad laboral productiva de la misma, queen caso de siniestro se vería automáticamente paralizada.

— Las pertinentes licencias municipales de apertura y actividad que los lo-cales destinados a tal fin necesitan aportar ante sus clientes y las compa-ñías de seguros, se someten al obligado cumplimiento de las normativas enla materia y a las correspondientes revisiones e inspecciones periódicasdonde se comprueba el estado y eficacia de las medidas y la vigencia delos respectivos contratos de mantenimiento.


— La reputación que durante años se ha fraguado una empresa de AE, auto-máticamente desaparece ante cualquier tipo de siniestro por pequeño quesea, y tal circunstancia se suele acompañar de la inmediata salida delmercado.

No obstante, si hasta la fecha no se ha registrado ningún accidente en los AEde documentación clínica que actualmente operan en el país, no quiere decir queestos estén libres de aquellos y, por lo tanto, las medidas de seguridad deben deextremarse al límite. El titular de los fondos podrá exigir y comprobar la exis-tencia de las siguientes medidas:

Medidas de detección de humo y fuego:

— Central microprocesada homologada, normativa NBE. CPI 96.

— Detectores iónicos, norma europea EN54-7, CEA, OECD.

— Detectores termovolucimétricos, norma DIN 40050 TI./CI, protecciónIP43, clasific. HQF.

— Indicadores de acción saliente, norma AI-30.

— Alarma acústica local y externa.

— Vigilancia permanente con rondas horarias.

— Comunicador telefónico automático a la Central de alarmas, bomberos,policía, patrulla local, personal de la empresa, etc.

Medidas activas de extinción:

— Extintores de polvo polivalente antibrasa, eficacia 34A-233B-C, norma EN-3.

— Extintores de CO2 para fuegos eléctricos, norma UNE 23.110.

— BIES (boca de incendio equipadas) norma NBE. CPI 96, cumplimentandolos puntos de la orden ministerial del 9 de diciembre de 1975.

— Hidrantes exteriores, norma NBE. CPI 96.

— Aljibe con bomba de presión.


Medidas antiintrusión:

— Central homologada, norma NBE. CPI 96.

— Detectores de infrarrojos.


— Comunicador telefónico automático a la central receptora de alarmas, etc.


Medidas complementarias:

— Boletines actualizados de las revisiones periódicas de los equipos y sistemas.

— Entrenamiento periódico del personal en tales incidencias.

— Equipamiento termoaislante, máscaras, guantes, etc.

— Protección sectorializada RF-90.

— Protección en vías de evacuación RF-120.

— Parámetros metálicos protegidos con pinturas intumescentes RF-90.

— Instalación y circuitos eléctricos antideflagrantes.

— Iluminación y señalización de emergencia con circuito independiente.

— Responsabilidad personalizada para el cumplimiento de los métodos y pro-cedimientos de seguridad.

— Iluminación exterior perimetral.

— Acceso restringido e identificativo a las instalaciones.

3.2. Confidencialidad

Las empresas de servicios documentales como personas jurídicas y el personala su cargo como personas físicas, deben garantizar por escrito que en ningún casopodrán difundir la procedencia, cualidad, cantidad o singularidades de los fondosbajo su responsabilidad.

Con respecto a las bases de datos inventariales o de gestión, asímismo se com-prometerán al obligado cumplimiento de la Ley Orgánica de Regulación Trata-miento Automatizado de Datos 5/1992, y la inscripción de los ficheros en el re-gistro General de la Agencia de Protección de Datos.

3.3. Capacidad ilimitada

Si los AE han sido creados para solucionar el problema de espacio, podremosy debemos decir que cuando un Centro contrata estos servicios el problema hasido resuelto de forma total y definitiva. A partir de ese momento, la empresa deAE deberá solucionar por su cuenta y riesgo los problemas de espacio que se lepuedan presentar cuando el Centro decida aumentar los fondos en depósito.


En la práctica, el problema se traspasa desde el Centro al AE. En el caso deque una empresa de AE manifieste una saturación total el problema habrá vueltoal Centro y el AE no será más que otro archivo periférico provisional que sólo so-luciona transitoriamente la necesidad de espacio. Por lo tanto, la capacidad ili-mitada del AE será una condición contractual absolutamente necesaria.

3.4. Ubicación del AE y tiempo de respuesta

Inicialmente se daba mucha importancia a la distancia que podía separar el ACdel AE como condicionante del tiempo de entrega de la documentación solicitada.No cabe duda de que, cuanto más cerca se encuentren ambos archivos, menor seráel tiempo de respuesta, pero hay que tener en cuenta que la frecuencia de consul-tas urgentes siempre será mucho menor que las programadas.

En las consultas programadas que se solicitan al AE con bastantes horas o díasde antelación, la ubicación del AE no tiene demasiada importancia, pudiendo en-contrase a muchos kilómetros de distancia. Sin embargo, en las consultas urgen-tes de entrega inmediata en menos de una hora, utilizando los más rápidos méto-dos de mensajería, el AE no se debe encontrar a más de 20 o 25 Km del AC.

Sin embargo, un factor mucho más importante que la distancia es la plantilladel AE la cual debe estar suficientemente dotada de personal «extra» o «de guar-dia» para atender fuera del trabajo diariamente programado, un número indeter-minado de incidencias urgentes, pues está comprobado que un pequeño númerode urgencias pueden retrasar varias horas la salida del trabajo programado con unvolumen muchísimo mayor.

3.5. Accesibilidad a los fondos

Un factor muy a tener en cuenta en los AE es el tipo de infraestructura y es-tanterías utilizadas para el archivado de los fondos, pues de ello dependerá su ac-cesibilidad y el tiempo necesario para su recuperación.

Algunas empresas utilizan cajas contenedores para ubicar las HC. No existe unamedida normalizada, pero la más frecuentemente utilizada sería de 40 × 40 × 30 cm.aproximadamente. Los contenedores tienen ventajas de conservación, manipulación,transporte y confidencialidad, pero sobre todo permite apilar los fondos en el AE. Pormotivos económicos, y para optimizar el espacio disponible, los AE suelen utilizar es-tanterías industriales con grandes huecos de medidas superiores al 2 x 2 x 1 m, don-de tienen cabida un gran número de cajas. Estas pueden depositarse directamente enel hueco si vienen paletizadas, o pueden ser apiladas a mano formando varias filas decajas por frente, fondo y alto.


Por regla general, más de la mitad de dichas cajas no son accesibles directa-mente desde los pasillos laterales y las que lo son se apilan a dos, tres o cuatro al-turas. La consecuencia es que solo tienen acceso directo las cajas que se en-cuentran en la altura superior de las filas que dan a los pasillos laterales. Si senecesita consultar documentación de otra caja, primero tendremos que quitar lasque se encuentran apiladas sobre la que nos interesa. El tiempo de gestión y ma-nipulación se dispara cuando necesitemos consultar cajas de las filas interiores, yaque tendremos que manipular primero las de las filas exteriores. Si la actividad delos fondos nos obliga a repetir esta operación muchas veces al día, el ahorro ini-cial en espacio será rápidamente sobrepasado por los gastos de gestión y conse-cuentes retrasos.

No cabe duda de que el acceso inmediato se obtiene archivando las HC en es-tantería simple a dos caras con pasillos laterales y la numeración a la vista sin con-tenedores. Teniendo en cuenta que el sobre de HC más frecuentemente utilizadotiene unos 50 cm de largo, a dos caras ocupa 100 cm El pasillo mínimo regla-mentario en ordenanzas de almacenes y archivos es de 80 cm. Por lo tanto, los ar-chivos clínicos activos estarán condicionados a utilizar poco más de la mitad delespacio disponible, ya que el resto lo ocupan los pasillos.

Una solución intermedia a las dos anteriores la aportan los armarios móvilescon un pasillo real por cada 4 o 5 pasillos virtuales. En la práctica, las bateríasde armarios con más de 5 pasillos virtuales tienen un acceso limitado y un tiempode respuesta urgente alto, que aumenta proporcionalmente al número de pasillos.

3 .6. Controles de Calidad

Tanto en el campo de los AE como en el de la mayoría de las empresas de ser-vicios, en breve será casi de obligado cumplimiento la presentación del certifica-do de calificación conforme a la normativa UNE. EN. ISO 9002: 1994. Bien escierto que puede haber empresas muy profesionales y competitivas sin dicha ca-lificación, pero habrá que tener en cuenta las razones por la que no la tienen, pri-vándose de un argumento comercial tan importante.

3.7. Valoración de los fondos documentales y responsabilidad civilsubsidiaria del AE

Desde la recogida inicial de los fondos, el AE se hace responsable de su de-pósito, custodia, conservación y puesta a disposición de su titular cuando así losrequiera. En caso contrario, el AE deberá afrontar los daños y perjuicios que dehecho se deriven. A tal fin ambas partes deben valorar y cuantificar económi-camente las indemnizaciones pertinentes en caso de pérdida irreversible o sim-


ple extravío que haya producido un daño asistencial. Dicha valoración es untema muy controvertido y de difícil cuantificación por los siguientes motivos:

— Se podría calcular el coste directo de repetir las exploraciones que se en-cuentran en los sobres de HC, pero es muy difícil que un Centro guarde unregistro exacto de las mismas, fuera de la propia HC.

— Más complicado sería calcular el gasto asistencial general repercutido acada una de las HC.

— Dentro del capítulo de «daños irreparables» podíamos decir que la mayo-ría de la información perdida es irrepetible. No sólo en los casos de exitusen particular, sino en todos los pacientes en general por la obviedad de queno podemos retroceder en el tiempo para repetir imágenes excepcionales oanalíticas singulares de patologías pasadas.

— Con independencia del valor económico o científico de una HC en parti-cular debido a sus singularidades, debemos atender también al valor clí-nico asistencial, tanto a nivel social como personal. Cuando se pierdedocumentación clínica, todos podemos vernos afectados por una insufi-ciente atención. Si la urgencia del proceso y las condiciones del pacientelo permiten, una minuciosa anamnesis puede en parte subsanar la falta dedocumentación, pero cuando las condiciones físicas, mentales o socialesde un paciente no permiten obtener ninguna información, este se verádocumentalmente desamparado ante la patología anteriormente padeciday las consecuencias son imposibles de valorar con anterioridad.

— También debemos considerar que la pérdida de parte o la totalidad de losfondos representa la ruina del patrimonio histórico de un Centro, ya que ensus documentos se registra el esfuerzo asistencial, el desarrollo tecnológicoo científico, y la actividad diaria en general.

Hasta la fecha, los AE actualmente operativos no han tenido que afrontar in-demnizaciones de este tipo ante la Administración, Centro o paciente en particu-lar. Sin embargo, en las contadas ocasiones donde algunos hospitales han regis-trado accidentes con destrucción irreversible de los fondos, los pacientes afectadosque han presentado reclamaciones han sido indemnizados con muy diversos cri-terios. Por tal motivo, será condición indispensable que ambas partes y la com-pañía de seguros pacten por adelantado la cobertura del riesgo mediante póliza deresponsabilidad civil subsidiaria.

3.8. Medios de reserva

Un factor muy importante a tener en cuenta en los AE son los medios mate-riales y humanos de apoyo y reserva ante cualquier imprevisto o avería. Lógica-


mente, no se puede exigir a una empresa de AE que tenga íntegramente duplica-do su inmovilizado en prevención de averías, pero como mínimo deberá garanti-zar la continuidad del servicio a nivel informático y de tránsitos.

4. Implantación del servicio de archivo externo

4.1. Fase de Estudio y Proyecto de Servicios Documentales

Como cualquier otro tipo de servicio, su aprobación e implantación se deberádocumentar mediante el correspondiente estudio, presupuesto y contrato. El es-tudio y proyecto inicial se puede plantear de dos formas:

— El Centro puede definir unilateralmente los propósitos y objetivos que consi-deren oportunos. A las empresas de AE seleccionadas para ofertar sus serviciosse les facilitarán la misma información, datos, cifras, propósitos y objetivos amodo de cuestionario donde estas sólo tarifarán los servicios explícitamente so-licitados. La visita al AC y la toma de datos in situ queda en segundo plano,casi a voluntad de los licitadores que insistan en efectuarlas. Lógicamente, du-rante la prestación del servicio, las empresas se limitarán a ceñirse a los datosfacilitados, considerando servicios extraordinarios todo tipo de imprevisto omodificación que no esté recogida en las condiciones iniciales.

— Otro sistema consiste en «dejar hablar a los profesionales». El AC sóloplanteará de forma genérica la problemática padecida, dejando en manos delas empresas la exposición y argumentación de las posibles soluciones. Deesta forma se podrán establecer diferencias técnicas y económicas entre lasrespectivas ofertas. A tal fin, las empresas de AE deberán visitar el AC, to-mar contacto físico con los fondos en estudio, recoger la mayor informaciónposible y comprobar por sus medios la problemática y cifras expuestas.Mediante el estudio y proyecto inicial, las empresas deberán demostrar suprofesionalidad, experiencia, perfecto conocimiento de los fondos en estudio,garantizar que la gestión se verá mantenida sin solución de continuidad ycomprometerse con la eficacia de la solución adoptada, su rentabilidad y losobjetivos perseguidos. De este modo, en caso de aparecer imprevistos, la res-ponsabilidad será compartida y no exclusiva del Centro. El estudio y pro-yecto inicial, como mínimo deberá contemplar los siguientes extremos:

• Descripción de todos los fondos del AC.• Descripción de la gestión en el AC y posibles mejoras.• Planteamiento de la problemática actual y futura del AC.• Posibles soluciones y razonamiento de la más conveniente.• Ejecución, fases, cronograma y plazos• Presupuesto.


Esta fase se cierra con la contratación de la oferta más ventajosa, para inme-diatamente comenzar los trámites administrativos y preparación de los medios téc-nicos y humanos. Habrá que tener en cuenta el tiempo de respuesta para el iniciode la prestación, la capacidad de recepción documental de la empresa seleccio-nada, la capacidad de apoyo a la gestión interna del AC que en su día se pueda lle-gar a necesitar, y por supuesto, dejar instrumentada la forma y condiciones pararestituir al Centro la documentación custodiada cuando el contrato se extinga.

4.2. Fase de procesamiento, manipulación y transporte

Esta fase se caracteriza por la toma de contacto entre el personal del AC y AE.Desde el inicio se deberán establecer las bases de comunicación y colaboraciónentre ambas partes. El personal del AE deberá ganarse el respeto y la colaboracióndel personal del AC demostrando su experiencia, profesionalidad, rigor, métodoy calidad del servicio, desde el momento en que la primera HC sea retirada de laestantería. El inicio de los trabajos suele ser un momento crítico al coincidirproblemas logísticos con la lógica intranquilidad del AC por la perturbación quese puede producir en el desarrollo de la gestión diaria.

A las dificultades técnicas inherentes al traslado ordenado de toneladas de do-cumentación, se suma la posibilidad de su consulta urgente en cualquier mo-mento del proceso. Por lo tanto, las empresas de AE deberán garantizar:

— Rapidez y eficacia con las menores molestias posibles en el Centro. A talfin se tomará en consideración la disponibilidad de la empresa para efec-tuar los trabajos en turnos de tarde, noche o festivos, siempre fuera de lashoras de máxima actividad en el AC.

— Seguridad, conservación y accesibilidad inmediata a los fondos. En esteaspecto, rápidamente se puede averiguar la profesionalidad de una em-presa especializada en el transporte de documentación clínica en base almaterial utilizado. La introducción de los fondos en cajas de embalaje yposterior apilamiento durante las fases del transporte implica un gradode accesibilidad mucho menor que el traslado mediante módulos estancosde estantería portátil consultable, donde el acceso a los fondos es igual queen su estantería original.

— Mantenimiento del orden actual. La preparación de los fondos, su mani-pulación, carga, transporte, descarga y ubicación en el prearchivo para suinventario, requiere un personal muy especializado y metódico capazde mantener en toda la serie el orden existente, desde que el primer bloquede documentación se saca de la estantería y se coloca en el módulo detransporte. Todos sabemos que un simple giro de muñeca en la colocacióndel segundo bloque a continuación del primero se acompaña de un corte


en la secuencialidad. Pero el orden no sólo debe existir dentro de los mó-dulos de transporte, sino también entre ellos, debiendo numerarlos se-cuencialmente y transportarlos en orden.

La experiencia ha demostrado que la subcontratación de terceras empresas detransportes o mudanzas para la realización de esta fase, puede tener consecuenciasimprevisibles.

4.3. Fase de inventarios

El inventario de los fondos a procesar al AE se puede efectuar antes o des-pués del traslado inicial. En cada caso se decidirá la conveniencia de una u otramedida, pero por regla general se suele efectuar en el AE por las siguientes ra-zones:

— El inventario es una labor muy lenta, minuciosa y delicada, de duración in-determinada, donde las prisas son causa de muchos errores. Si se efectúaen el AC coincidiendo con la diaria gestión de las consultas y devolucio-nes, las molestias serán mutuas y los costes se elevarán proporcional-mente a la duración

— El control de los movimientos que se produzcan sobre los fondos ya in-ventariados que permanezcan en su ubicación inicial, deberán ser regis-trados y controlados por ambas partes, duplicándose el trabajo. A su vez,el inventario inicial se verá modificado cada día.

— Normalmente, cuando se toma la decisión del AE, la problemática ha al-canzado cotas insostenibles que exigen soluciones inmediatas. Si la reti-rada efectiva de los fondos se difiere durante las semanas que necesita elinventario inicial, la solución de espacio se verá retrasada.

— La manipulación y transporte masivo de los fondos produce al Centro ló-gicas molestias al utilizarse espacios de almacenaje provisional, pasillos,ascensores, accesos reservados a los camiones, etc. Cuanto más brevesea esta fase, mejor para todos.

— El único problema que plantea la ejecución del inventario inicial en el AE,consiste en que el Centro no tiene constancia documental del posible ex-travío de HC durante la fase de procesamiento. Este problema, que tantopreocupaba inicialmente, fue resuelto mediante la supervisión directa pordelegados del Centro de todas las fases de manipulación y transporte has-ta la descarga efectiva de los fondos en el AE. Si estos han sido traslada-dos en el mismo orden en que se encontraban sobre estantería y por el ca-mino no se ha quedado ninguno, los delegados tendrán la seguridad de queel inventario es idéntico en ambos archivos.


Cada unidad de archivo será inventariada mediante los datos referenciados ex-ternamente en el sobre de HC o RX. Para más seguridad se puede comprobar quelos documentos en él contenidos efectivamente corresponden al paciente exter-namente referenciado.

La extensión del inventario la suelen marcar los criterios económicos. Sepueden plantear inventarios numéricos, alfabéticos, cronológicos, mixtos, porcomprobación de bases de datos ya existentes, o por desarrollo completo de unanueva base de datos donde cada registro constará de tantos campos como datos in-terese registrar de cada paciente.

El inventario general de los fondos no sólo es necesario para un perfectocontrol del AE, sino también para delimitar la responsabilidad de ambas partes encaso de extravíos o incidencias. La empresa de AE se hace responsable de la cus-todia y conservación de cada unidad de archivo registrada en el inventario inicialy de las nuevas unidades que entren por la vía de devoluciones. A tal fin ambaspartes deberán delimitar perfectamente el concepto de unidad de archivo o in-ventario, para clarificar desde el principio la responsabilidad legal del AE y de lacompañía de seguros que dará cobertura al servicio. En tal sentido, pasamos a de-finir la nomenclatura y conceptos usualmente utilizados en los AE de documen-tación clínica.

— Hasta la fecha, el soporte físico de la documentación clínica fundamen-talmente es papel y placas de celuloide de RX, TAC, scanner, etc. Todosestos documentos se agrupan y guardan en un sobre de papel o plásticocon medidas normalizadas, referenciado con el mismo nombre y númerode HC. Por lo tanto, entendemos por unidad de archivo e inventario cadasobre de HC donde se archivan el conjunto de documentos (papel y pla-cas) pertenecientes al mismo paciente en un Centro determinado.

— En un porcentaje muy pequeño también podemos encontrar informaciónen formato de películas, diapositivas, microfilms, portas de cristal, bloquesde parafina, etc. Desde hace pocos años, el soporte magnético de la infor-mación va en aumento, pero por ahora su incidencia es también es muypequeña. En estos casos la unidad de archivo e inventario deberá ser deli-mitada singularmente. A efectos prácticos, estos tipos de soportes físicosno se incluyen en los siguientes conceptos.

— Aproximadamente en el 60% de los AC de los Centros nacionales, el pa-pel y las placas se encuentran unificadas en un mismo sobre normalizado,mientras que en el 40% restante se encuentran por separado en sobres nor-malizados a dos medidas diferentes. En este caso, las unidades de archivoe inventario serán respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX delmismo paciente.


— En un mismo Centro puede existir más de una serie documental. En tal caso,un paciente puede tener HC en dos o más series sin que sus números de HCobligatoriamente tengan que ser iguales. De hecho, suele ser una extrañacoincidencia que a un paciente se le asigne el mismo número en series dife-rentes, con límites, órdenes y clasificaciones diferentes. En este caso, lasunidades de archivo e inventario serán respectivamente cada uno de los sobresde HC y RX del mismo paciente, en cada una de las series inventariadas.

— Cuando el volumen de la documentación de un paciente sobrepasa la ca-pacidad del sobre (unificado o por separado), se generarán dos o más so-bres referenciados con el mismo número y nombre que definiremos como«segundos sobres». También aquí, las unidades de archivo e inventario se-rán respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX del mismo pa-ciente, en la misma serie documental.

— Dentro de una misma serie puede haberse asignado más de un número almismo paciente, en cuyo caso lo denominaremos «duplicado». Una vezdetectado el error, deberá subsanarse por el AC.

— Dentro de una misma serie puede haberse asignado el mismo número ados o más pacientes, en cuyo caso lo denominaremos «bis». Tambiénesta incidencia deberá subsanarse por el AC.

En resumen, si el inventario inicial define como unidad de archivo a los sobresde HC o RX mencionados, el AE será responsable de todos y cada uno de ellos.Lógicamente, el AE no será responsable de la cantidad y cualidad de los docu-mentos contenidos en los sobres, si no han sido a su vez inventariados.

La empresa de AE deberá entregar al Centro el resultado del inventario con-tratado. Como mínimo se listará una copia en soporte papel para efectuar elmuestreo comprobatorio sobre estantería. Si el índice de errores de inventario de-tectado sobrepasa el 1/1.000, se exigirá a la empresa la íntegra repetición del in-ventario. La firma en conforme por ambas partes de los inventarios comprobados,cierra finalmente esta fase.

4.4. Fase de gestión de AE

Entendemos por gestión de los fondos procesados al AE, el registro de todaactividad documental que se produzca en ellos. Definimos como actividad docu-mental los siguientes casos:

— Primera entrada de la serie al AE registrándose en el inventario inicialcomo «está». Si la serie tiene orden numérico secuencial, o el inventario sehace por comprobación de una base de datos ya existente, en el inventarioinicial también se podrán registrar las «faltas».


— Desplazamientos físicos de entradas y salidas de uno o más sobres de cadaHC o RX.

— Consultas informativas, consultas telefónicas y las consultas practicadas enlas instalaciones del AE sin desplazamiento físico de la HC al Centro.

— Salida o envío por fax, módem o mensajería de algún documento singularcontenido en el sobre de HC que permanece en el AE.

— Entrada de segundos sobres o documentación suelta.

— En general, cualquier tipo de circunstancia que requiera atención singularsobre una HC.

El AE podrá registrar dicha actividad de muchas formas, pero en síntesis, lagestión consistirá en la génesis de una base de datos compuesta de registrosidentificativos de cada unidad de archivo y de los movimientos que pueda sufrir,permitiendo una perfecta localización y control en tiempo real de todas y cada unade ellas. Dichos registros se compondrán de campos diseñados especialmente paraatender las singularidades de cada serie en particular. En los campos se podráidentificar: número de HC; nombre del paciente; posición del documento; fechadel movimiento; incidencia; destino o departamento peticionario; departamentodevolucionario; número de sobres de HC o RX entregados y recibidos; fecha lí-mite de reclamación; préstamos interdepartamentales; datos referenciales del pa-ciente como n.o de S.S., n.o DNI, fecha de nacimiento, etc.; cualquier otro dato queel AC estime oportuno en base al presupuesto disponible.

La comunicación entre el AC y AE para la solicitud de peticiones podrá servía telefónica, FAX, mensajería o de forma informatizada integral vía módem conconexión permanente mediante terminal instalado en el AC y actualización entiempo real de cualquier actividad documental.

La gestión de los fondos procesados se deberá mantener sin solución de con-tinuidad en todas las fases anteriormente descritas. Se deberá exigir a la empresade AE que tenga preparado y operativo el hardware y software de gestión desdeantes de la recogida efectiva de los fondos, ya que el registro y control de las con-sultas y devoluciones que puedan surgir en las fases de manipulación y transpor-te es tan normal y obligatorio como en fases posteriores.

Durante el tiempo que dure el inventario inicial, la gestión se mantendrá inin-terrumpida con independencia de que las consultas y devoluciones se efectúen so-bre los fondos inventariados o por inventariar. Mediante los campos de «fecha delmovimiento» y «posición» se podrá distinguir si el primer registro de actividadcoincide con la posición física del sobre de HC en el segundo registro de actividad.Nos explicamos. Normalmente, el primer registro de actividad de una HC en el ACserá su registro inventarial. En el campo de posición se hará constar si «está» o«falta» en la fecha que el documentalista ha inventariado esa franja de la serie.


Supongamos que una HC entra al AC en el traslado inicial y sale a consultasantes de ser inventariada. La base de datos tiene que registrar la salida en una fe-cha anterior a la fecha del registro inventarial cuya incidencia será «falta». Deigual forma, cuando una HC no está en el traslado inicial y entra por devolucionesantes de ser inventariada, la base de datos registrará una devolución en fecha an-terior a la del inventario cuya incidencia será «está». Por último, si los movi-mientos son en fecha posterior a la del inventario, su incidencia deberá coincidircon la del registro inventarial.

Nunca podrá salir a consultas una HC que no ha tenido actividad y su posiciónde inventario sea «falta». De ser así, existe fallo de inventario o fallo del registrode una devolución posterior al inventario. Sin embargo, es relativamente frecuenteencontrar una devolución de una HC cuya incidencia de inventario es «está». Estose debe a la aparición de segundos sobres o documentación suelta para adjuntar alsobre original. En todo caso, esta actividad debe ser registrada para en la próximasalida hacer entrega de los dos sobres recibidos en el AE en fechas diferentes. Sisólo se entrega un sobre habrá que buscar fallo de inventario o de gestión.

Consideramos absolutamente necesario en la gestión de fondos clínicos,crear y consultar un fichero histórico de movimientos donde se deben incluir to-dos los registros de actividad. Es cierto que en los Centros de gran actividad asis-tencial, las bases de datos pueden alcanzar proporciones gigantescas y no parecenecesario guardar docenas de movimientos anteriores de la misma HC. Sin em-bargo, la experiencia demuestra lo contrario. Si de la actividad documental que-remos sacar estadísticas de productividad o índices de rotación por ciertos de-partamentos asistenciales, dicho dato será fundamental. A su vez, en las seriesordenadas en dígito terminal donde periódicamente se deben hacer expurgos se-lectivos, no sólo interesa saber las HC sin movimientos en cierto periodo detiempo, sino también cuántas veces y cuándo se ha movido cada HC, para tam-bién expurgar las HC que han tenido 1, 2, etc. movimientos, y dejar en el AC lasque están en continua actividad.

Un resultado práctico de la gestión son los listados en papel que se utilizan enlas búsquedas de consultas o archivado de devoluciones junto a los que acompa-ñan a todas las entregas y retiradas de documentación para su control y punteo.Estos listados deberán confeccionarse con los registros de actividad documentalanteriormente mencionados, seleccionados y combinados como se estime conve-niente en cada tipo de listado. A su vez, cada registro se podrá listar con todos oparte de los campos que lo componen.

Para finalizar el apartado de gestión, sólo nos queda comentar la necesidad decodificar todos y cada uno de los departamentos peticionarios que puedan haceruso de la documentación del AE. Si el campo «departamento peticionario» quedade texto libre, la experiencia ha demostrado que existen docenas de formas dis-tintas de escribir las abreviaturas de un departamento tan usual como el de «Me-


dicina Interna». En tal caso, la informática identificará como departamentos di-ferentes a todos aquellos que no se escriban exactamente igual. En el supuesto quelos fondos solicitados a consultas se entreguen por separado agrupados y orde-nados por cada departamento peticionario, la codificación se hará absolutamentenecesaria en prevención de múltiples errores.

4.5. Fase de tránsitos

La fase de tránsitos de consultas y devoluciones entre el AC y el AE, estableceun circuito con flujo continuo de documentación que viaja en ambos sentidos en-tre dichos archivos. A tal fin, se deberán delimitar los siguientes extremos:

— Horarios y frecuencia de entregas y retiradas documentales.

— Personal del AC que deberá recepcionar y puntear los intercambios do-cumentales.

— Espacios accesorios necesarios para el archivado de las HC solicitadas ydevueltas al AE. Los intercambios con frecuencia diaria siempre necesi-tarán menos espacios para el «prearchivo de entrada y salida» que con fre-cuencias inferiores.

— Orden de los fondos solicitados a consultas. Se podrán recepcionar en unsolo bloque o en varios ya ordenados y listados para su entrega inmediataa cada uno de los departamentos peticionarios.

En ciertas ocasiones se ha planteado la posibilidad de entrega y retirada de losfondos en cada uno de los departamentos peticionarios, pero no consideramosapropiado perder el filtro canalizador y regulador que representa la centralizaciónde los tránsitos en el AC

Dependiendo del presupuesto disponible, las necesidades de cada Centro y laactividad de los fondos del AE, el Centro y la empresa podrán pactar las si-guientes modalidades de tránsitos:

— Tránsitos urgentes con entrega física por mensajería a los pocos minutosde su petición.

— Tránsitos ordinarios con varios cortes horarios a lo largo del día, o en unasola entrega.

— Tránsitos programados a fecha señalada.

— Tránsitos durante noches y festivos.

— Tránsitos gratuitos si el Centro dispone de vehículo y recepciona los fon-dos en la salida del AE.

— Consulta en el AE sin tránsito documental.


5. Servicios de apoyo a la gestión del Archivo Central

Los servicios documentales aparejados al concepto de AE hasta ahora comen-tado, pueden extenderse y ampliarse a parte o la totalidad de los fondos del AC. Enlos último años se viene generalizando una mayor participación de las empresas deservicios documentales en la gestión diaria de los AC de algunos Centros asisten-ciales, llegando hasta la contratación integral y privatización total del AC.

Sería muy extenso enumerar todas y cada una de las labores de apoyo que sepueden presta,r ya que en sí mismas son todas las que componen el trabajo globaldel AC, pero podemos sectorializarlas en la forma que sigue:

1. Apoyo informático.

Estudio de las bases de datos del Centro.

Estudio de los movimientos anteriores de cada HC.

Selección de fondos activos y pasivos.

Comprobación y depuración de bases de datos.

Servicios de digitalización.

2. Desarrollo de labores básicas.

Traslados documentales.

Inventarios.

Expurgos.

Referenciación de estanterías.

Trabajos de ensobrado y restauración documental.

Trabajos de etiquetado.

Comprobación de referencias externas.

Comprobación del contenido de los sobres de HC o RX.

3. Apoyo a la gestión.

Instalación y desarrollo del hardware y software de gestión.

Introducción de códigos de barras.

Introducción de escalas colorimétricas.

Metodología y controles de calidad.

4. Apoyo de personal.

Contratación eventual para trabajos puntuales.

Contratación permanente.

Gestión integral.


✦ La historia clínica informatizada ✦ Accesibilidad y seguridad ✦

Confidencialidad ✦ Legalidad ✦ Conceptos ✦ Situación actual.

LA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

Introducción

Los avances en el campo de la informática han llevado a un nuevo conceptode la historia clínica que aunque aparentemente se centra en un cambio de forma,sustituyendo el papel por un formato de tipo digital, en realidad la «historia clínicainformatizada» o «historia clínica electrónica» supone un cambio de fondo que vaa modificar todo el sistema de trabajo de la asistencia hospitalaria.

El profesor Pedro Navarro, de la Universidad Complutense de Madrid, hasugerido que la informatización de la documentación médica va a poner a dis-posición de los profesionales «un auténtico caudal de evidencia científica». A suentender «la expansión tecnológica tiene que dejar su huella en la asistencia,pero quienes la apliquen deben ser conscientes de que no sólo es un instrumen-to, sino que también puede modificar las pautas de pensamiento y las actuacio-nes médicas».

En poco tiempo tendremos en la mayoría de los centros un documento elec-trónico guardado en formato digital que facilitará el trabajo diario y que ofreceráuna accesibilidad ágil y sencilla. «Una historia clínica virtual distribuida electró-nicamente, guardada en formato digital y transformada tecleando un ordenador».No cabe duda de que el futuro de la clínica va a depender del desarrollo tecnoló-gico que tengan los hospitales.

El British Medical Journal dedica en uno de sus últimos números un artículopara explicar cómo debería ser un sistema informático de archivo de historias clí-nicas, qué personas estarían autorizadas a verlas o transformarlas y cómo se po-dría entrar en los datos de los enfermos.

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RICARDO ESCORIHUELA ESTEBAN

Jefe AsociadoDepartamento de Pediatría Fundación Jiménez Díaz

Madrid

Ian Denley, analista de la empresa informática System Computers, indica:«ante la extensión de la informática y, dado que sus beneficios son mayores quelos problemas, la actividad no ha de ser de contención de los avances, sino deconstrucción, para que estos sean los más eficaces y seguros posible».

Características de la HCI

1. La historia clínica informatizada no puede ser concebida como un merogestor de informes, sino más bien como una base de datos relacional, cen-trada en el paciente y estructurada por problemas.

2. En la historia clínica informatizada se trabaja primeramente con los datosadministrativos del paciente, que ya existían informáticamente cuando seutilizaba la HC en papel.

3. El sistema de informatización de la HC tiene como base la propia historiaclínica. Los campos de la pantalla siguen el camino que trazaban lospropios documentos de la HC tradicional.

4. El texto contiene «anotaciones» (párrafos de texto libre), que constituyenla anamnesis, exploración física, etc., acompañadas del nombre del mé-dico, especialidad, fecha y hora.

5. Igualmente contiene «peticiones» a laboratorios, radiología, etc., que sonrecibidas informáticamente en estos servicios.

6. Queda abierta la «consulta» a los resultados de estos departamentos, aotros informes, a órdenes de Enfermería, informes quirúrgicos, etc., talcomo deben existir en la historia clínica en papel. La consulta de estos da-tos queda registrada y aporta la identificación del interesado.

7. En el caso de una HCI extensa, por sucesivos episodios de urgencias o re-visiones o ingresos, siempre es posible acceder simplemente a los datos queinteresen o a los documentos más recientes, eliminándose así los tiemposmuertos que se dan en las búsquedas en la historia clínica en papel.

8. La HCI no admite borrados de información, pero ofrece la posibilidad deregistros añadidos. Las anotaciones, pasado un tiempo establecido comopueden ser 24 horas, no pueden ser modificadas ni por el propio anotador.

9. La obligación de conservación de la HCI es la misma que para la HC tra-dicional.

En conclusión, la característica más destacable de la HCI es la fácil accesibi-lidad a los datos del enfermo desde cualquier parte del hospital, en cualquier mo-mento y con multiplicidad de dicho acceso, dado que es un sistema abierto, fle-xible y estructurado por problemas.


Requisitos

Los requisitos para la informatización de la HC se dividen en:

1. Recursos materiales: se refieren a un potente hardware que incluye unared de ordenadores conectados con unos servidores centrales. Además, esnecesario un software o programa que abarque las necesidades asisten-ciales. En principio, conocidas las necesidades de los servicios, son el téc-nico o ingeniero informático los encargados de elaborar el programa y deajustar posteriormente los cambios que se requieran para su implantación,pero siempre en colaboración con el médico. Conviene resaltar el altocoste que representan estos procesos de implementación y mantenimien-to.

2. Recursos humanos: el personal sanitario debe ser capaz de utilizar estosrecursos materiales con un nivel de usuario suficiente y deben existirunos técnicos informáticos capaces de dar soporte a los usuarios durantetodo el horario asistencial.

3. Debemos aquí recordar que los hospitales que implanten la HCI y queya tenían previamente sus archivos tradicionales, deberán mantener es-tas HH CC en su forma original o digitalizadas o microfilmadas. Lo másconveniente será implantar la HCI en los casos de pacientes nuevospara no implicar dos sistemas en las HH CC de un mismo enfermo. Eltiempo hará pasivas las HH CC tradicionales y activas las HH CC in-formatizadas.

Ventajas e inconvenientes de la HCI

El trabajo diario con la historia clínica en papel presenta problemas de todosconocidos:

1. Falta de orden en los documentos de la historia clínica. A menudo apa-recen mezclados los informes de diferentes fuentes: laboratorios, enfer-mería, etc.

2. Falta de uniformidad. La información se registra de maneras muy dife-rentes según las distintas formas de trabajo y de entender la documenta-ción.

3. Ilegibilidad. La escritura a mano es frecuentemente de difícil o imposiblelectura.

4. Dificultad de acceso. El transporte desde el archivo central al lugar don-de se precisa la historia clínica no siempre es rápido y el acceso a la his-toria clínica es único.


El cambio a la HCI debería representar la solución para la mayoría de los pro-blemas. Algunas de las ventajas que presenta la HCI son:

1. Orden, organización y uniformidad de los documentos. Al unificar los as-pectos documentales de la historia clínica, se facilita la comprensión delos problemas del paciente y permite la reconstrucción posterior para elinforme de alta, sesiones clínicas o consultas de otros servicios. La apli-cación informática puede abarcar tareas de gestión y administración, tra-bajos de revisión y medical audit.

2. La legibilidad es naturalmente absoluta.

3. La accesibilidad es fácil y rápida y el acceso es múltiple.

4. Como ventajas potenciales tenemos la recogida de información clínica ex-plotable y favorecer el uso de guías de práctica clínica.

Sin embargo, la utilización de la HCI presenta una serie de inconvenientes:

1. Rigidez. Se necesita introducir datos codificados y estructurados.

2. Consumo de tiempo. Se necesita, para introducir todos los datos y co-mentarios, más tiempo del que normalmente se emplea para rellenar elpapel tradicional.

3. La comprensión de la información sólo es posible para las personas queestán familiarizadas con la estructuración del sistema.

4. Los costes de adquisición, instalación y mantenimiento son altos.

5. Dependencia de la industria y de los técnicos de informática.

6. Fallos en la utilización por caídas de la red.

7. Posible reacción negativa de los pacientes por posible desconfianza de laconfidencialidad de los datos, desconfianza de los aparatos, etc.

8. Hay documentos de la HC que no pueden ser informatizados por el mo-mento, tales como gráficas, tiras de ECG y EEG, imágenes como radiogra-fías, medicina nuclear, etc., así como el «consentimiento informado delpaciente», que naturalmente no tiene firma electrónica, y que podrían pre-cisar un tipo de archivo convencional hasta encontrar otro tipo de solución.

9. Al ser un proceso en constante desarrollo, los problemas que surgen denormalización, terminología, datos de enfermería, etc., son constantes. Es-tos períodos de desarrollo y de mejora pueden durar entre 5-10 años y de-sanimar a los menos optimistas.

ACCESIBILIDAD Y SEGURIDAD

El sistema de seguridad se lleva con niveles secuenciales de acceso a la in-formación que protegen del acceso a los datos por parte de personas no auto-


rizadas. Estos niveles de acceso se cumplen mediante passwords y autoriza-ciones.

Son los responsables del hospital los que decidirán éticamente quién puede ac-ceder a los datos confidenciales de los pacientes.

Juan Juan, responsable del Área de Sanidad de Andersen Consulting, piensaque «hoy la seguridad no es un problema desde el punto de vista electrónico; poreso deben eliminarse los tabúes que la sociedad aún tiene en ese sentido». (I Jor-nadas Nacionales de Internet en la Salud. Madrid, 1998).

Aunque hay expertos que disienten de esta opinión, hay que reconocer que elentorno electrónico es más seguro que la HC tradicional en papel, ya que es másfácil que una HC tradicional se extravíe, que conseguir entrar en un servidor in-formático.

«Sobre las tecnologías disponibles para garantizar la seguridad en el acceso,éstas van desde la contraseña o palabra clave hasta las tarjetas inteligentes, pa-sando por técnicas biométricas como el reconocimiento de la voz, de la retina o delas huellas digitales. Esto último es lo más seguro, aunque su precio las hace inal-canzables». (I Jornadas Nacionales de Internet en la Salud. Madrid, 1998).

Se posibilita la comunicación con redes de salud, pero se mantendrá la mismacautela que con la HC tradicional.

CONFIDENCIALIDAD

La confidencialidad queda establecida incorporando a los sistemas los nivelessecuenciales de acceso a la información, que hemos comentado en el apartado deaccesabilidad.

«Un administrativo no tiene por qué tener el mismo nivel de acceso a los da-tos que el facultativo que está tratando al paciente». Por otra parte «no puede dis-cutirse el carácter documental de los soportes electrónicos, ya que la historiaclínica informatizada es un documento tan real como el papel» José María Alva-rez-Cienfuengos, magistrado de la Sala de lo Contencioso-administrativo delTribunal Supremo. (II Jornadas de Admisión y Documentación Clínica. Funda-ción Hospital Alcorcón. Madrid, 1999).

LEGALIDAD

En el aspecto puramente legal tenemos que apoyarnos en el Real Decreto-ley14/1999, publicado en el Boletín Oficial del Estado el 18 de septiembre de 1999,y en el que se afirma: «La firma electrónica avanzada, siempre que esté basada en


un certificado reconocido y que haya sido producida por un dispositivo seguro decreación de firma, tendrá, respecto de los datos consignados en forma electrónica,el mismo valor jurídico que la firma manuscrita en relación con los consignadosen papel y será admisible en juicio».

Según señala José María Alvarez-Cienfuegos, magistrado de la sala de loContencioso-administrativo del Tribual Supremo, sus efectos van mucho másallá, pues «la firma electrónica avanzada garantiza la autenticidad de las historiasclínicas también cuando interviene un equipo médico pluridisciplinar. Este siste-ma deja constancia de qué testimonio o documento aporta cada profesional a lahistoria en los sucesivos episodios asistenciales. Además, permite detectar quiénha realizado cualquier manipulación voluntaria e indeseable en el historial».

«La posibilidad de contar con información firmada y encriptada puede ser unimpulso enorme para el intercambio de información entre hospitales, ahora que lalegislación propugna la integración de los datos asistenciales y de gestión». «Yano será necesario enviarlos por fax o por correo, sino que se podrá recurrir al co-rreo electrónico, lo que facilitará mucho las cosas».

La nueva Ley de Protección de Datos (B.O.E. 14.12.99) atiende ampliamentetodos los aspectos que pueden estar implicados en la utilización de la HCI.

Por todo lo expuesto se admite que una HCI podrá ser utilizada como docu-mento legal, ya que se dan las condiciones de:

— Confidencialidad.

— Acceso limitado.

— Imposibilidad real de modificaciones.

— Firma electrónica del médico responsable.

CONCEPTOS

Firma electrónica. Conjunto de datos, en forma electrónica, anejos a otros da-tos, electrónicos o asociados funcionalmente con ellos, utilizados como mediopara identificar formalmente al autor o los autores del documento.

Firma electrónica avanzada. La forma electrónica que permite la identifica-ción del signatario y ha sido creada por medios que este mantiene bajo su exclu-sivo control, de manera que está vinculada únicamente al mismo y a los datos alos que se refiere, lo que permite que sea detestable cualquier modificación ulte-rior de éstos.

Valor jurídico de la firma electrónica avanzada. El mismo que la manuscri-ta, siempre que cuente con un certificado reconocido.


Certificado reconocido. El que reúne los requisitos establecidos en el real de-creto-ley.

(Fuente: Real Decreto-ley 14/1999).

SITUACIÓN ACTUAL

Aunque existen muchas experiencias de HCI, son pocos los hospitales que hanconseguido la informatización de las historias clínicas en todos sus departamentos.

La HCI ha pasado por muchos proyectos en el ámbito internacional y con muyvariadas opiniones sobre sus virtudes.

Los temas de normalización, terminología, historia clínica de Enfermería, etc, es-tán siendo abordados por expertos con la finalidad de superar múltiples obstáculos.

Igualmente, debemos recordar que el tema de las gráficas, tiras de ECG y deEEG, imágenes (Medicina Nuclear, Endoscopias) y material radiológico, asícomo el Consentimiento Informado del Paciente (que no tiene firma electrónica)constituyen información que deberá mantenerse en su soporte original por elmomento; por lo cual no se excluye la existencia de un archivo para este tipo dedocumentación. Sin embargo, la digitalización radiológica podrá salvar de este ar-chivado al material radiológico.

Ya hemos apuntado que el tiempo que el médico debe dedicar a teclear en elordenador naturalmente será mayor que el tiempo que actualmente dedica para es-cribir su HC con bolígrafo y papel. Y es este motivo el que ha llevado a que enCanadá y EE UU se hayan dado fracasos en la aceptación de la HCI en determi-nados hospitales.

También debemos plantear un tema, quizás conflictivo: al ser un sistema di-námico, el hospital sufre un periodo de implementación completa, que puedeoscilar entre 5 a 10 años y que puede desanimar a los menos optimistas.

Para José Luis Monteagudo, Jefe del Área de Proyectos Internacionales delInstituto de Salud Carlos III, la HCI sigue siendo una asignatura pendiente en to-dos los países de la Unión Europea. «Existe una carencia de estándares recono-cidos, hay diferencias internacionales y regionales en la legislación, no se valoraadecuadamente la diversidad lingüística de la Unión y existe un mercado dema-siado fragmentado» (D.M. 24.5.99).

«Actualmente en Europa nos encontramos en el «Quinto Programa Marco»,dentro de un programa, IST (Tecnologías para la Sociedad de la Información),que recoge todo un canal de acciones de lanzamiento propagandístico, comogran meta de movilización de recursos hacia el futuro y de competencias de laUnión Europea» (II Jormada Madrileña de Admisión y Documentación Médica).


En España existe una organización nacional, PROREC ESPAÑA, promovidadesde PROREC UNION EUROPEA, cuya acción es promover la difusión del usode la HCI a través de una red de centros nacionales en cada país.

Debemos mencionar que desde el Insalud se impulsa el plan RENOVE, querecoge las aplicaciones informáticas de los centros del Insalud y en el que estánincluidos tanto el Archivo de Historias Clínicas, como los Informes de Alta.

Algunos países, entre ellos Australia y Canadá, han diseñado ya modelos dehistoria clínica electrónica compartida para todo su territorio nacional. La UniónEuropea cuenta de momento con proyectos piloto para establecer una historia clí-nica electrónica única y compartida. Respecto a los problemas de lenguaje, exis-ten ya soluciones informáticas que permiten traducciones automáticas depen-diendo del usuario que las consulte. En cuanto a la forma de acceso a los datos, secoincide en señalar Internet como el medio idóneo (DM 29.03.2001).

El lector podrá encontrar detalles técnicos y normas sobre la H.C. electrónicaen la revista Informática y Salud (número especial sobre la H.C. electrónica)marzo 2002.

Tarjeta «TSI»

«La tarjeta TSI (Tarjeta Sanitaria Individual), llamada también Tarjeta In-teligente de la Seguridad Social, sustituye a la cartilla de la S.S., es similar a lasque se utilizan para realizar operaciones bancarias en los cajeros automáticos ycontiene una banda magnética o microprocesador para el almacenamiento dedatos de la persona del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y del Minis-terio de Sanidad, unificando así la información sanitaria del Sistema Nacionalde Salud y de la Seguridad Social de la persona» (Martínez, P., Diario Médico10.4.96).

Esta tarjeta TSI puede pasar a ser el «sistema de llave o acceso a la HCI»como un mecanismo de seguridad al acceso de datos o bien puede pasar a ser enun futuro el «lugar donde quede albergada toda la HC».

«Sin embargo estos dos planteamientos pueden resultar perjudiciales: poruna parte puede ser utilizada directamente por el paciente para ejercer su dere-cho de acceso a su historia clínica y no de forma adecuada y comprensible, ypor otra parte plantea el problema del conocimiento de quién utiliza la tarjeta yde asegurar que efectivamente quien la posee es su dueño» (Madrid, M.A.,1998).

Hemos querido reflejar aquí su existencia, ya que se comenzó a utilizar en An-dalucía en 1994, se extendió su uso en 1995 a diversos Servicios de Salud, y pos-teriormente está siendo implantada en todas las comunidades.


Bibliografia

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CASTILLA CASTELLANO V. Mesa redonda Experiencias en Informatización de laHistoria Clínica. VI Congreso de Documentación Clínica. Bilbao, 1999.

CRIADO DEL RÍO M T. Aspectos médico-legales de la historia clínica. 1999.

Decreto Ley sobre reconocimiento de firmas electrónicas. B.O.E. 14/1999.

JUAN JUAN. I Jornadas Nacionales de Internet en Salud. Madrid ,1998.

Ley de Protección de Datos. B.O.E. 14-12-99.

NAVARRO P. II Jornada Madrileña de Admisión y Documentación Médica. 20-5-1999.

SIMPSON K, GORDON M. The anatomy of a clinical information system. BMJ1998. 316: 1655-1658.


✦ Codificación de la información clínica ✦ Características de la CIF-9-MC ✦ Tomo I: Índice alfabético de enfermedades ✦ Tomo II: Lista ta-bular de enfermedades ✦ Tomo III: Índice alfabético de procedimientos✦ Tomo IV: Lista tabular de procedimientos ✦ Tomo V: Apéndices.

CODIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA

1. Introducción: Conceptos de Diagnóstico y Clasificación

Dice D. Pedro Laín Entralgo que la historia del diagnóstico médico comienzacuando los médicos hipocráticos necesitaron de «una palabra técnica para desig-nar la pesquisa y el logro de un conocimiento más o menos cierto de la enferme-dad a que habían de atender». Así, cuando se diagnosticaba, se daba nombre y seencuadraba la enfermedad o el padecimiento concreto, dentro de una clasificaciónde todas las posibles enfermedades.

A partir de esto, se puede decir que el término diagnóstico 1 se usa con dos sig-nificados diferentes: como clasificación y como teoría o conjetura de lo que lepasa a un enfermo.

Como teoría, el diagnóstico supone el hallazgo de aquello que nos permite de-terminar la naturaleza o índole de una enfermedad, el conocimiento a partir de unaserie de hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y/o sobre el paciente.

Como clasificación 2 es un conocimiento que diferencia, se trata de conocer losdistintos conceptos, distinguiendo unos de otros, pero ordenando y agrupando a lavez. Condensa en su enunciado una gran información sobre el paciente.

16

ANTONIO ROBLES ALBARÁN

Médico AdjuntoInformación Clínica y Codificación

Fundación Jiménez DíazMadrid

1 Diagnóstico: Determinación de la índole o naturaleza de una enfermedad. Enunciadoformal de los problemas de un paciente, por parte del profesional, según su grado actual de co-nocimiento.

2 Clasificación: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos (en-fermedades, animales, plantas...), reunidos según criterios que les permiten ser ordenados sistemáti-camente estableciendo entre ellos una jerarquía basada en relaciones naturales o lógicas.

En su relación con el enfermo, el médico tiene el privilegio de poner nombrea los problemas, quejas, síntomas, estados de salud e incluso a las preocupacionesque este somete a su consejo, atención y cuidado; es algo que tiene por tanto unasimplicaciones importantes.

Es necesario disponer de una «terminología apropiada» y claramente definidapara utilizarla coherentemente a lo largo de la historia natural de las enfermedades, esdecir, es importante contar con «un lenguaje común» que permita expresar el primerhecho o acto que el médico realiza, el diagnóstico, y posteriormente el intercambio dela información y la comparación de datos. Por ello, la preocupación por mejorar elproceso y los resultados de la relación médico-enfermo se ha plasmado a lo largo dela historia de la Medicina en múltiples y a la vez diferentes Clasificaciones de En-fermedades 3, que de alguna manera estructuran y ordenan la terminología médica, yde las que puede beneficiarse cualquier profesional de la salud, habiendo constituidosiempre un pilar fundamental de la teoría y de la práctica médicas.

Así pues, la uniformidad de las definiciones y en los sistemas clasificato-rios, deben ser condiciones previas para el progreso del conocimiento cientí-fico en la sanidad.

2. Antecedentes históricos de la Clasificación de Enfermedades

En la sociedad médica siempre ha habido gran interés para investigar las cau-sas de muerte de la población. Los «médicos hipocráticos» ya intentan tipificarlas enfermedades, y el propio Galeno clasifica las enfermedades en géneros y es-

❏ Las clasificaciones son instrumentos básicos para interpretar la realidad.

❏ Representan unos datos ordenados con los mismos criterios, un len-guaje común, con terminología apropiada y claramente definida.

❏ Al clasificar, hacemos un acto fundamental para el estudio cuantitativode todofenómeno y elemento esencial en la metodología estadística.

❏ La clasificación es un pilar fundamental de la teoría y práctica médicas.

❏ Su uso ocupa actualmente un amplio espacio de las actividades de in-vestigación médica.

❏ A la vez que trata de mejorar el proceso y los resultados de la relaciónmédico-enfermo.


3 Clasificaciones de enfermedades: son sistemas de categorías numéricas o alfanuméricasasignadas a entidades nosológicas de acuerdo con criterios establecidos previamente. (Una entidadnosológica es una enfermedad descrita, diferenciada y clasificada).

pecies; pero el origen o primer intento de clasificar enfermedades para obtenerinformación se remonta al siglo XVI (1632), con las Tablas Mortuorias de Londrespreparadas por John Graunt, en las que identifica sesenta y tres causas de muerte.

Poco tiempo después Sydenham (1628-1689), considerado el precursor de lanosografía 4 moderna, basándose únicamente en lo observado por medio de lossentidos, ya fuesen síntomas, conjunto de síntomas u otras características, habla de«especies morbosas», renunciando a plantear cualquier hipótesis sobre sus posi-bles mecanismos, esencias o causas remotas. Este criterio tuvo gran aceptacióndurante el siglo XVIII, y a partir de él comenzaron a desarrollarse muchos sistemasclasificatorios. Aparecen también otras clasificaciones con un carácter más cien-tífico, como las sistemáticas, entre las que están la Nosología 5 methodica deFrançois de Lacroix, el Genera Morborum de Linnaeus, la Synopsis NosologiaeMethodicae de Cullen(1785), etc., que en general son poco conocidas.

A finales de siglo, la teoría de las especies morbosas de Sydenham empezó adecaer, y surgieron multitud de clasificaciones discordantes entre sí, cada autorclasificaba síntomas según sus propias e inevitables interpretaciones, y se hizo in-sostenible la creencia de la validez del síntoma observable como dato clasifica-torio o nosográfico fundamental.

La simple finalidad estadística que inspiró a Graunt hace que surjan en los úl-timos ciento cincuenta años, sucesivos intentos de clasificar las enfermedades. Unimpulso notable lo da a mediados del siglo XIX(1855)William Farr, que elaboró ysugirió la utilización de una clasificación con cinco grandes grupos de enferme-dades: las epidémicas, las constitucionales, las de afectación local, las propias deldesarrollo y las debidas a actos violentos, y consiguió así agrupar cerca de cientocuarenta enfermedades o causas de muerte.

En la misma línea, a Jacques Bertillón, en 1893, le correspondió la responsa-bilidad de desarrollar una clasificación más universal de causas de muerte, a pe-tición del Instituto Internacional de Estadística, la Lista Internacional de Causas deDefunción. Esta clasificación fue el resultado de una mezcla de clasificaciones, esla conocida como 1.a Clasificación Internacional de Enfermedades —CIE-1—, yse recomendó su actualización cada diez años. Las revisiones siguientes, incluidasla 4.a (1929) y la 5.a (1938), mantuvieron básicamente la estructura creada porBertillón.

Es en los años cuarenta (1948), y bajo los auspicios y la coordinación de la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS), cuando se publica la 6.a revisión, denomi-nada Clasificación o Lista Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas


4 Nosografía es la parte de la Nosología que trata de la clasificación y descripción de la enfer-medad.

5 Nosología es la parte de la Medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar lasenfermedades.

de defunción o CIE-6. La aportación más destacada de esta clasificación, es que porprimera vez incluye no sólo causas de muerte, sino también de enfermedad o mor-bilidad (lesiones, traumatismos, enfermedades en general, etc.).

En la 8.a revisión (1968) lo más novedoso es la incorporación del Glosario detrastornos mentales y la guía para su clasificación, de uso conjunto con la CIE-8.

Los cambios y las categorías nuevas que se introducen en la 9.a revisión de laCIE (1978), demostraron una mejora importante en su funcionamiento. A pesar deello, se plantean discrepancias importantes con la utilidad de esta clasificación de laOMS, que resultó poco satisfactoria para muchos colectivos médicos americanos,que no veían reflejada su actividad en este sistema clasificatorio, y con la pretensiónde solucionar determinados problemas de gestión, facturación, etc., la AsociaciónMédica Americana (A.M.A.) decide modificarla para su uso en los EE UU; surge asíla Modificación Clínica de la CIE-9 o CIE-9-MC 6. Fue preparada a iniciativa delCentro Nacional de Estadística de la Salud (NCHS) de los EE UU, por el Consejo deClasificaciones Clínicas, contando con el asesoramiento de representantes de laOMS, y entra en vigor en 1979. La Health Care Financing Administration (HCFA)y el propio NCHS son los encargados desde 1985 de la revisión periódica y coordi-nación de la clasificación; su utilidad actual queda fuera de toda duda, y mejora deforma sustancial la 9.a revisión de la OMS, aumentando notablemente su especifi-cidad con la inclusión de un 5.o dígito en muchas de las categorías.

A partir de una intensa colaboración internacional, se publica en 1992 la 10.a

revisión de la CIE —CIE-10— de la OMS que supone un cambio radical en loque era la «estética» de la clasificación. Resumidamente, se trata de una clasifi-cación alfanumérica en su totalidad, con cuatro capítulos nuevos —pasa de die-cisiete de la CIE-9-MC a veintiuno—, con mayor nivel de especificidad, con la in-clusión de términos más actuales, etc.; pero que de momento tiene solo un usolimitado a determinadas áreas de actividad, como la Salud Mental, y cuya utili-zación en el ámbito oficial no parece que se produzca a corto plazo.

Mientras tanto, sigue siendo la CIE-9-MC la clasificación de uso actual en lamayoría de los países, la vigente a nivel oficial y recomendada por la Comisiónpara las Comunidades Europeas desde 1982, siendo la base sobre la que se es-tructuran la mayoría de los sistemas clasificatorios por grupos homogéneos de pa-cientes, para la medición de la casuística o case-mix hospitalario. Así, en 1984 seempezó a financiar la asistencia del programa Medicare 7 en los EE UU, median-te estos sistemas de agrupación de pacientes, en concreto con los Grupos Rela-


6 Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a Revisión, Modificación Clínica: Es la mo-dificación clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión de la OMS (CIE-9),realizada por la Comisión de Actividades Profesionales y Hospitalarias de los EE UU en 1978, ase-sorado por un Comité Directivo que incluía representantes de la OMS en Norteamérica.

7 Medicare: Seguridad social para la tercera edad, desarrollada en EE UU en 1965.

cionados con el Diagnóstico —GRD 8—; y aunque su máxima utilidad es la fi-nanciera, el impacto clínico que han tenido ha sido también muy importante.

En 1987, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó comosistema de codificación de la información clínica contenida en los historiales médicos,la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión, Modificación Clínica.

Esta clasificación es esencialmente de uso hospitalario, y tiene como característicaprincipal la universalidad de su uso. Hay que tener presente que, en general, estas cla-sificaciones «estadísticas» no sirven para objetivos primariamente diagnósticos ni te-rapéuticos, y recordar que el objetivo limitado declarado por la OMS para su Clasi-ficación era solamente «el almacenaje, la recuperación y la tabulación de los datos».

No es este el momento de hablar de otras clasificaciones vinculadas a espe-cialidades concretas como el DSM (Diagnostic and Statiscal Manual of MentalDisorders) de Psiquiatría, el Meary de Ortopedia y Traumatología o las distintasClasificaciones para Atención Primaria de la WONCA 9, más o menos vinculadascon la CIE, ni de otras creadas «artesanalmente» con la mejor intención para suutilización como herramientas de archivado o como medidas de actividad.

3. Requisitos de una Clasificación Internacional

Sartorius 10, en 1988, escribió sobre la necesidad de que las Clasificacionesde Enfermedad en Salud Mental tuvieran un carácter universal, fueran un mo-delo común en todo el mundo, y consecuentemente esa teoría es aplicable atoda clasificación que quiera tener un uso generalizado, y por tanto, la etiquetade Internacional. Proponía los siguientes requisitos:

✓ Debe estar basada en puntos de acuerdo entre los profesionales de la saludy entre ellos y otros posibles usuarios.

✓ Fácil uso por aquellos que van a encontrarse los trastornos más comunes.

✓ Debe estar al servicio de otras clasificaciones.

✓ Herramienta de intercambio de información.

✓ Conservadora y no comprometida teóricamente.

✓ Estable.

✓ Tener en cuenta las diferentes lenguas en las que va a ser utilizada.

✓ Continuidad entre las sucesivas revisiones.


8 GRD: Sistema de clasificación y de agrupación de pacientes que permite relacionar los distintostipos de pacientes tratados en un hospital, su casuística, con el coste que representa su asistencia.

9 WONCA: Organización Mundial de Colegios Nacionales, Academias y Asociaciones Acadé-micas de Médicos Generales /Médicos de Familia. Organización no gubernamental, que agrupanumerosas sociedades nacionales de medicina de familia y comunitaria o de médicos generalistas.

10 Norman Sartorius es Director de la división de Salud Mental de la OMS.

4. La codificación

Tenemo,s por tanto, la «herramienta» principal para la codificación, que es laClasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), y a partir de aquí co-menzamos a hablar de la propia codificación, ¿dónde nace?, ¿qué es?, ¿qué secodifica?, ¿cómo se codifica?, ¿dónde y quién codifica?, ¿para qué sirve?, etc.

¿Dónde nace la codificación?

Cuando Marañón definió la Medicina como un compendio de ciencia, arte yoficio, posiblemente no se imaginaba que, con el desarrollo en los últimos años dela denominada «tecnología de la información», se iban a incorporar a esta los co-nocimientos y avances de la electrónica, la informática y la estadística, como he-rramientas insustituibles para, entre otras cosas, recoger, procesar, almacenar y ex-plotar datos, generando así información útil.

Para aprovechar estos recursos, sobre todo los informáticos, y manejar la in-formación clínica, esta debe ser además codificada.

El esquema clásico procedente de la teoría matemática, nos ayuda en la com-prensión. Nos sirve para concluir que con unos datos 11 correctamente codificados,agrupados y analizados obtenemos información 12, y con el tratamiento adecuadode la misma llegamos al conocimiento 13 de la realidad que queremos estudiar.

Es importante definir una serie de conceptos, que van a ser familiares a partirde ahora.

¿Qué es un código?

Tamámes en el Diccionario de Economía lo define como un «sistema con-vencional de signos, números y símbolos que permiten representar y transmitiruna información; un cuadro de equivalencia que hace posible la transformación deun sistema de signos en otro.» La Real Academia Española (RAE) es más conci-sa y dice que es un «sistema de signos y reglas que permite formular y compren-der un mensaje o transmitir una información.»

DATO INFORMACIÓN CONOCIMIENTO


11 Dato: Antecedente necesario para llegar al conocimiento exacto de una cosa (o para deducirlas consecuencias legítimas de un hecho). (RAE)

12 Información: Es el dato convenientemente analizado y comparado, de modo que pueda ge-nerar actividades que mantengan o cambien el proceso que lo generó. (Ferrero).

13 Conocimiento: Es el saber que se obtiene a través del tratamiento adecuado de la información,que surge de los datos.

¿Qué es la codificación?

Es un «proceso por el cual transformamos la información original en unadeterminada notación susceptible de ser entendida por el ordenador», en valoresnuméricos o en letras que faciliten su clasificación o uso posterior.

Dentro de la Medicina «es la asignación de una categoría numérica o alfanu-mérica a cada una de las distintas entidades nosológicas y procedimientos diag-nósticos y terapéuticos de la práctica médica, de acuerdo con criterios establecidospreviamente para su clasificación.»

La codificación es, por tanto, un importante «nexo de unión entre la Me-dicina y la Informática», como mecanismo prioritario para la extracción de to-dos aquellos datos básicos relacionados con el paciente, ya sean datos detipo administrativo o clínico-asistencial, en forma de un conjunto o resumende aquellos más sobresalientes del episodio asistencial 14 del enfermo, y queposteriormente podrán ser explotados y analizados de una forma más rápida,exhaustiva, precisa y fiable, mediante la utilización de la informática. Ese nú-cleo de datos es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD 15), que no sonmás que el desarrollo de sistemas de información centrados en el procesoasistencial.

ENFERMEDAD

INFORMÁTICA

CODIFICACIÓN

CLASIFICACIÓNHISTORIA CLÍNICA

CLASIFICACIÓNDIAGNÓSTICOSPROCEDIMIENTOS

INFORME DE ALTA

C.M.B.D.

SISTEMA INFORMACIÓN SANITARIO

INDIZACIÓN


14 Episodio asistencial: Proceso o problema de un paciente desde su inicio hasta su resolución,que precisa atención médica, y que puede o no requerir ingreso en un centro hospitalario.

15 CMBD: Resumen estadístico de alta hospitalaria que incluye un paquete básico de datosrelacionados con el paciente y con el proceso asistencial. Incluye siempre el diagnóstico principal,diagnósticos secundarios y procedimientos a los que el paciente ha sido sometido, terapéuticos odiagnósticos, debidamente codificados.

¿De dónde obtenemos los datos?,¿Cuál es la fuente de información básica de salud?:La HISTORIA CLÍNICA

En Medicina los datos se originan a partir de la documentación del paciente, yla recogida de todos estos «datos» se produce normalmente en un conjunto de do-cumentos que conforman la historia clínica 16. Médico y enfermo son protagonis-tas del acto médico, uno por su responsabilidad en la toma de decisiones clínicasy otro por el proceso de enfermar e incluso por su mayor participación en la tomade decisiones, pero sólo el médico asume la responsabilidad de plasmar el resul-tado de ese proceso asistencial en lo que llamamos historia clínica. La JointCommisión on Acreditation of Hospitals (JCAHO), organización dedicada a me-jorar la calidad de la asistencia en los centros de atención médica, la define comola recopilación de la historia médica de un enfermo realizada por profesionales dela salud, sobre la enfermedad presente, hallazgos tras un examen, detalles del tra-tamiento y anotaciones sobre el progreso o evolución; y considera que es el re-gistro legal de la atención médica.

La historia clínica es la «fuente de información» por excelencia en el entornosanitario, es el «soporte básico de la información que se genera en la relación mé-dico-enfermo», un «instrumento de comunicación» entre clínicos, investigadores,estudiantes, epidemiólogos; «entre los distintos profesionales» que intervienen en laasistencia al paciente. Por lo tanto su principal función es la asistencial, aunque tam-bién tenga una razón de ser muy importante en los campos de la Investigación, Do-cencia, Jurídico-Legal, Planificación Sanitaria y de la Calidad Asistencial.

¿Qué es lo que se codifica?

Las posibilidades de asignar números o símbolos para transformar, repre-sentar y transmitir la información son ilimitadas. Está claro que se puede codificarcasi todo, y en este caso estamos hablando de clasificar enfermedades, de codifi-car información procedente del desarrollo de la actividad clínica diaria, todaaquella que queremos analizar o estudiar con más detenimiento, y que con la uti-lización del ordenador se consigue de una forma más rápida, precisa y fiable.

«En esa fuente de información básica que es la Historia Clínica vamos a rea-lizar lo que es el principio más importante de la codificación, la identificación delos DIAGNÓSTICOS y PROCEDIMIENTOS médico-quirúrgicos. Una vez queestos han sido identificados procederemos a otro paso también clave, su indiza-ción».


16 Historia clínica: Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto an-teriores —personales y familiares— como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para eljuicio acabado de la enfermedad actual.

«La INDIZACIÓN es un concepto documental que N. Amat define como «laextracción de las nociones o conceptos más significativos que representan elcontenido de un documento, que se obtienen al examinarlo, y que representan, conla mayor exhaustividad, pertinencia y precisión posible, el contenido del docu-mento», que es aplicable a la codificación, y así entendemos por INDIZAR:identificar y ordenar el diagnóstico principal y los secundarios, y los distintos pro-cedimientos quirúrgicos, obstétricos o diagnósticos, tarea que según recomenda-ciones de la A.H.A. (Asociación Americana de Hospitales), debe realizar un fa-cultativo médico».

En un episodio asistencial podemos encontrar:

— Diagnóstico Principal.

— Otros diagnósticos (Secundarios).

— Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.

— Otros procedimientos.

Diagnóstico principal: «El proceso patológico, que tras el estudio pertinentese considera la causa del ingreso del paciente en el hospital, de acuerdo con el cri-terio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo».

No tendrán condición de principal las complicaciones o nuevas patologías quesurjan durante el ingreso, aunque sean más graves y prolonguen la estancia del pa-ciente en el hospital.

Otros diagnósticos: «Los procesos patológicos que no son el principal y quecoexisten con el mismo en el momento del ingreso, o que se desarrollan a lo lar-go de la estancia hospitalaria, o que influyen en la duración de la misma o en eltratamiento administrado».

Deberán excluirse los diagnósticos de otros episodios anteriores que no tenganrelación con este, y que no afecten al actual ingreso. Valorar asimismo la reper-cusión de la patología crónica en el episodio actual.

Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos: «Todos aquellos procedimientosen los que se ha utilizado un quirófano y/o sala de partos».

Normalmente debe estar en íntima relación con el diagnóstico principal; ydebe tener un fin terapéutico más que diagnóstico o exploratorio.

Otros procedimientos: «Aquellos procedimientos diagnósticos y/o terapéuti-cos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican unriesgo para el paciente».

Expresiones que recogen todas aquellas enfermedades, lesiones, traumatismos,síntomas, signos, envenenamientos, accidentes, intervenciones quirúrgicas, prue-


bas diagnósticas o terapéuticas, que encontremos en la historia clínica, y más con-cretamente en el Informe de Alta 17o de Epicrisis de dicha historia. Conviene re-cordar que hay una Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 sobre la obli-gatoriedad y el contenido del Informe de Alta.

Esta información clínica forma parte de ese núcleo básico de datos relacionadoscon el paciente que llamamos CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos), que nacecon la característica principal de la universalidad, y que tiene un uso bastante gene-ralizado en EE UU y en Europa. Se trata de un conjunto de datos que se recogen alalta de cada episodio de hospitalización, que se caracteriza por ser extensivo a todaslas altas hospitalarias y homogéneo en cuanto al tipo de variables y su codificación,y que también tiene un amplio desarrollo normativo estatal y autonómico.

¿Con qué se codifica?:

La Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión, Modificación Clí-nica (CIE-9-MC) es actualmente la «herramienta» utilizada para codificar.

La formación en codificación pasa por la realización de una serie de cursos te-órico-prácticos, en ellos el Manual de aprendizaje de la CIE-9-MC (pendiente deactualización) ejerce de guía teórica en la iniciación del conocimiento, uso y manejode la clasificación, de sus características, así como en la metodología para la codi-ficación. Aunque para la metodología específica de la codificación hay que remi-tirse al Procedimiento general de Clasificación y a las Normas de utilización de laCIE-9-MC que incluye la propia clasificación y el manual de usuario.

Los cursos de formación son promovidos generalmente desde organismos ofi-ciales (Ministerio de Sanidad, Consejerías de Salud de las distintas autonomías,Universidades, etc.).

¿Cómo se codifica?

PROCEDIMIENTO GENERAL DE CODIFICACIÓN

La utilización de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revi-sión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) tiene un papel trascendental para el de-

El C.M.B.D. es la aplicación de la codificación de diagnósticos y procedi-mientos mediante la utilización de la Clasificación Internacional de Enfer-medades, 9ª revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC).


17 Informe de Alta: Documento resumen de la historia clínica que persigue informar al pacientey a su médico de referencia del proceso asistencial que ha recibido.

sarrollo de los sistemas de información referentes a la actividad clínico-asisten-cial, como es el caso del CMBD, instrumento que pretende normalizar el siste-ma de información hospitalario, haciéndolo válido, fiable y comparable en todoel sistema nacional de salud.

Dicha normalización requiere el aprendizaje de una metodología común parala codificación de diagnósticos y procedimientos.

Como resumen de dicha METODOLOGÍA tenemos:

1. Lectura detenida de los diagnósticos de la historia clínica, o en su casode los diagnósticos resumidos en el Informe de Alta.

2. Repaso o lectura de toda la historia clínica del paciente. Es una reco-mendación general y en especial de la Asociación Americana de Hospitales— A.H.A.—.

3. Identificación y ordenación de todos los diagnósticos, el principal y lossecundarios (Indización). Conocer la circunstancia o el motivo de ingreso del pa-ciente en el hospital, identificar la comorbilidad que pueda tener y los procedi-mientos diagnósticos o terapéuticos que le hayan realizado. Deberá hacerlo un fa-cultativo, y seguirá el esquema de identificación siguiente:

Diagnóstico Principal.

Otros diagnósticos (secundarios).

Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.

Otros procedimientos (diagnósticos o terapéuticos).

Un buen Informe de Alta debería ser suficiente y cualquier duda o falta de in-formación deberá completarse con la consulta de otros documentos de la historiaclínica. Igualmente, en ausencia de Informe de Alta, esta indización de diagnós-ticos y procedimientos se realizará con la historia clínica completa, por lo que seránecesario analizar el mayor número de documentos, algunos de los cuales, y or-denados de mayor a menor prioridad, son los siguientes:

Hoja de anamnesis.

Hoja de quirófano u operatoria.

Informe anatomopatológico.

Informes de Urgencias.

Observaciones de Enfermería.

Otros documentos (evolutivo, pruebas, etc.).

4. Identificación en cada diagnóstico o procedimiento de la palabra claveque permita su codificación. El elemento o palabra clave es aquel término que sir-ve para acceder al Índice Alfabético. Se buscará la correspondencia de esta pala-


bra clave con un término principal del Índice Alfabético, y que seleccionaremoscon las siguientes prioridades: Patología o proceso, adjetivo, nombre o epónimo,nombre de enfermedad, motivo de ingreso, etc.

5. Localización de esa palabra o elemento principal del diagnóstico en elÍndice Alfabético. La regla es buscar en el Indice Alfabético por patología, no porlugar anatómico o localización. La localización anatómica o topográfica no sirvepara la búsqueda porque no se utiliza como término principal en las entradas al-fabéticas de la CIE.

6. Observación de todos los posibles términos modificadores del términoprincipal. Estos modificadores pueden ser de dos tipos:

— Modificadores no esenciales: Aparecen entre paréntesis ( ) después del tér-mino principal.

— Modificadores esenciales: Se localizan debajo del término principal, tam-bién en orden alfabético. Suelen ser lugares anatómicos, tipos clínicos,causas o etiologías, etc.

7. Lectura y aplicación de todas las instrucciones del Indice Alfabético: Re-ferencias cruzadas —véase, véase además,... —, notas, corchete itálico, etc.

8. Ir posteriormente a la Lista Tabular de Enfermedades. Buscar la catego-ría (código de tres dígitos), seguir las instrucciones específicas —excluye, inclu-ye, notas, código adicional, uso de 5.o dígito, etc.—.

¡Recordar que no se debe nunca codificar directamente desde el Indice Alfa-bético!

9. Selección del o de los códigos que representen mejor la expresión diag-nóstica que se está clasificando. Es obligatorio llegar al máximo nivel de especi-ficidad, a mayor número de dígitos, mayor especificidad.

Existen algunas peculiaridades en la manifestación de la enfermedad:

9.1. Clasificación de síntomas, signos, procesos mal definidos y hallazgosanormales de pruebas complementarias.

— Cuando estén implícitos en un diagnóstico o sean parte de un proceso másgeneral nunca serán codificados. Ejemplo: Ictericia o aumento de transa-minasas en hepatitis, hematemesis o melenas en ulcus sangrante, fiebre eninfecciones, convulsiones en la epilepsia, etc.

— Si no están implícitos en un diagnóstico o si representan un problema querequiera cuidados médicos, se codificarán como secundarios. Ejemplo:Ascitis en hepatopatías crónicas, etc.

— Cuando no exista otra condición o enfermedad más específica para definirel proceso asistencial, podrán utilizarse como diagnóstico principal. Ejem-


plo. Fiebre de origen desconocido, dolor abdominal no filiado, convul-siones sin filiar, etc., etc.

— Cuando estemos en presencia de dos o más diagnósticos, en los que no sepueda determinar cuál es el principal, y el síntoma o signo sea común aambos, el síntoma o signo será código principal y los diagnósticos rela-cionados serán los secundarios. Ejemplo: Convulsiones en un enfermo al-cohólico (síndrome de abstinencia) o porque también es epiléptico.

9.2. Clasificación de dos o más procesos que pueden ser diagnóstico prin-cipal: Siempre que el Índice Alfabético no indique lo contrario se usará la si-guiente prioridad:

— El que determine la etiología.

— El que determine la manifestación.

— El de mayor consumo de recursos.

9.3. Clasificación de estados agudos, crónicos y subagudos:

— Si los estados agudos y crónicos coexisten en una misma expresión diag-nóstica, y en el Índice Alfabético se les asigna diferente código, se reco-gerán ambos, siendo el agudo el principal. Ejemplo: Agudización de Pan-creatitis Crónica: 1.o Pancreatitis Aguda —577.0—, 2.o PancreatitisCrónica —577.1—.

— Los estados subagudos se consideran agudos por defecto. En ciertas cir-cunstancias, la CIE nos indica que deben ser considerados crónicos.

— Si los estados agudos, crónicos y subagudos no son términos modificado-res en el Indice Alfabético, los ignoraremos.

9.4. Clasificación de procesos con dos o más etiologías posibles: Se consi-derarán como de causa desconocida o no especificada. Ej. Peritonitis aguda, biliaro generalizada Æ 567.9.

9.5. Clasificación de diagnósticos de sospecha o a ser descartados: Seconsiderarán ciertos, como si existieran. Pueden ser incluso diagnóstico principal.

9.6. Clasificación como diagnóstico principal de procesos sospechados yluego descartados: Aquellos procesos sospechados y que tras los estudios perti-nentes fueron descartados, y que justificaron la asistencia prestada, se incluirán enla categoría V71 —Observación y evaluación de presuntas enfermedades—, oV29 en el caso de recién nacidos y niños. Ejemplo: Admisión para estudio de Sín-drome de Apnea del Sueño, que es descartado Æ V71.8.

9.7. Clasificación de procesos con tratamientos no realizados: Los procesosque impliquen un ingreso para un procedimiento diagnóstico o terapéutico que nose realiza, deberán tener un código secundario de la categoría V64 —Personas que


entran en contacto para procedimientos específicos, que no llegan a realizarse—o la subcategoría V62.6 —Rechazo de tratamiento por motivos religiosos o deconciencia—, según corresponda. Además, deberá codificarse la enfermedadque fue la causa del ingreso y del procedimiento no realizado.

9.8. Las vías de acceso y cierre habituales de un procedimiento quirúrgicono se codificarán. Ejemplo: Laparotomías, etc.

9.9. Las secuelas o Efectos Tardíos serán diagnóstico principal cuando seanmotivo de ingreso, y la causa el secundario, salvo cuando no exista descripción dela secuela o el Índice Alfabético determine que es un código asociado.

10. Asignación ordenada del código del diagnóstico o la secuencia de có-digos seleccionados, en el documento establecido para ello (hoja clínico-estadís-tica, ficha de codificación, etc.) o directamente en el ordenador a partir de los pro-gramas específicos de ayuda a la codificación.

¿Dónde y quién codifica?

Dentro de las nuevas estructuras hospitalarias existen unidades adminis-trativo-asistenciales, cada vez con más responsabilidad, y por tanto, más espe-cializadas, que desarrollan tareas en áreas de gestión concretas, como es la admisión de enfermos, la gestión de las camas o de la lista de espera, la res-ponsabilidad sobre todo lo relacionado con la documentación clínica, el archi-vo y control de las historias clínicas, la codificación de la información clínica,los sistemas de clasificación de pacientes, la explotación y análisis de la infor-mación clínico-asistencial, etc. Son, por ello, estas unidades, en cualquiera delas denominaciones en que se las conoce, Unidades de Gestión Sanitaria, Ser-vicio de Admisión y Documentación Clínica, etc., las responsables de la codi-ficación del centro.

La codificación puede realizarse de dos maneras:

Periférica: En distintos servicios del centro, el médico responsable de la re-alización del informe de alta, o personal administrativo que lo elabora, previa in-dización de diagnósticos por el facultativo. Es poco frecuente y poco recomen-dable pensando en la correcta uniformidad de los datos.

Central: Personal, preferentemente médico o de enfermería, de los Serviciosde Información Clínica y Codificación o de los de Documentación Clínica de losHospitales. Es la opción más deseable para garantizar una uniformidad de criteriosy, en definitiva, más calidad. Cuando existe codificación periférica su misión serála de validar y verificar su normalización.


¿Por qué (causa) y para qué (finalidad) se codifica?

La causa principal de toda codificación es «obtener información» a partir deunos datos que previamente han sido clasificados y que posteriormente seránanalizados.

Esta información obtenida debe cumplir una serie de REQUISITOS:

• Uniformidad. La información es útil en la medida en que es comparable,y para ello es necesario utilizar criterios similares en la clasificación y defini-ción de las variables registradas. Siempre es preferible utilizar clasificacionesaceptadas universalmente, que intentar «inventar» una propia, por más perfec-ta que sea.

• Validez de la información, en el sentido que los datos reflejen verdadera-mente la realidad. Para ello es imprescindible controlar la calidad de la informa-ción y asegurar que sea correcta y completa. Es decir son necesarias la exactitud—reflejo de la realidad—, la precisión —reflejo de la realidad al mayor nivel deaproximación posible— y la fiabilidad —la confianza que inspira—.

• Disponibilidad. Los datos que se pretenden recoger deben estar en la infor-mación de base de que se dispone. Es necesario asegurar la sencillez y practica-bilidad del sistema.

• Pertinencia. Es decir, recoger sólo aquello que necesitamos según losobjetivos previstos. Las grandes posibilidades de la informática para almacenargran cantidad de datos tienen como contrapartida el riesgo de recoger y acu-mular gran cantidad de información que luego no será analizada ni utilizada. Lasexplotaciones sistemáticas y la elaboración de estadísticas tienen necesaria-mente que agrupar y resumir datos, y los indicadores deben estar suficiente-mente justificados.

• Confidencialidad. Garantizar la seguridad de la información, que la infor-mación registrada no sea usada para fines distintos a los objetivos del sistema, yen ningún caso contra los intereses de las personas o pacientes ingresados (Art.10.3 de la Ley Gral. de Sanidad de 25 de Abril de 1986).

• Oportunidad. La información debe ser accesible para ser utilizada en elmomento en que se requiera.

Así pues, la codificación tiene múltiples propósitos y posibilidades para mé-dicos, investigadores, epidemiólogos, planificadores, administradores de serviciosy economistas de la salud. Actualmente el proceso de codificación ha tomado ma-yor importancia e interés, y ha pasado a formar parte del sistema de pago de al-gunos hospitales. Es importante para:

— Conocer la morbilidad (proporción de personas que enferman en un sitio ytiempo determinado).


— Planificación sanitaria (conocer las áreas de influencia, la frecuentación,etc.), a partir de dicha morbilidad.

— Fuente de información para investigación epidemiológica y clínica.

— Obtención de indicadores y estadísticas para la gestión hospitalaria.

— Análisis de costes por servicios, por paciente o por patología o proceso.

— Asignación y distribución de recursos.

— Ayuda a la docencia.

— Evaluación de la calidad (control de la calidad).

— Sistema de pago a través de sistemas de agrupación de pacientes, como losGrupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD).

De forma global, se trataría de «desarrollar un sistema de información sani-tario» 18 válido y necesario para muchos usuarios, y a la vez sistemas sanitarios ba-sados en el conocimiento o en la evidencia.

¿Cómo evaluamos la calidad de la codificación?

— Evaluación interna mediante recodificación cruzada, revisión de casos, ...

— Auditorías externas.

— Revisión basada en el examen de GRD no válidos.

— Facturación.

En definitiva, el proceso para una correcta codificación requiere de unas pre-misas:

— Historia clínica única por paciente.

— Personal especializado.

— Material y metodología de codificación: clasificación, manual de uso, etc.

— Servicio o Unidad centralizada.

— Mecanismos de control de calidad.


18 Sistema de Información Sanitario: Mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis ytransmisión de la información necesaria para la organización y la actividad de los servicios sanitarios,así como para la investigación y la docencia. (O.M.S.)

Caracteristicas de la CIE-9-MC

La cuarta edición de la clasificación de reciente publicación consta de un sólovolumen en sustitución de los tres, ya tradicionales, de las anteriores ediciones.

Este único volumen está distribuido en cinco tomos, con formato de encua-dernación:

TOMO I. Índice alfabético de enfermedades.

TOMO II. Lista tabular de enfermedades.

TOMO III. Índice alfabético de procedimientos.

TOMO IV. Lista tabular de procedimientos.

TOMO V. Apéndices.

Tomo I: ÍNDICE ALFABÉTICO DE ENFERMEDADES

Con las siguientes secciones:

— Índice alfabético de enfermedades y lesiones, propiamente dicho.

— Tabla de hipertensión.

— Tabla de neoplasias, con la clasificación morfológica.

— Tabla de fármacos y sustancias químicas.

— Índice alfabético de causas externas de lesiones y envenenamientos (Có-digos E).

� El Índice está organizado en términos principales por orden alfabético,impresos en negrita para facilitar su localización y las referencias. Apareceen el extremo izquierdo de las columnas de la página.

� Los términos principales identifican, por lo general, las condiciones pato-lógicas. Ejemplo: Bronquitis crónica se encontrará bajo Bronquitis, cróni-ca. Esto tiene unas excepciones:

— En Obstetricia se encontrarán bajo el nombre de la condición y bajo lostérminos de embarazo, parto y puerperio.

— Las complicaciones médicas o quirúrgicas están clasificadas bajo elnombre de la condición y bajo el término complicación(es).

— Los efectos retardados de infecciones, lesiones, heridas, fracturas, que-maduras, etc, se encontrarán bajo el término efectos tardíos.


— Los Códigos V de clasificación de factores que influyen en el estado desalud, etc, se encontrarán bajo referencias como: Admisión, Examen,Historia (de), Vacunación, Observación, Seguimiento, Problema (con),Estado (post.), etc.

� El término principal puede ser seguido por una serie de términos denomi-nados modificadores, que pueden ser:

— No esenciales. Aparecen encerrados entre paréntesis a la derecha deltérmino. La presencia o ausencia de estos modificadores en el diag-nóstico,no afecta a la selección del código asignado.

— Esenciales.Un término principal también puede ser seguido por una lis-ta de subtérminos (modificadores) que son aquellas causas, lugaresanatómicos o patologías que diferencian o modifican esencialmente eltérmino principal, y que tiene efecto en la selección del código apro-piado para cierto diagnóstico. Aparecen debajo del término principal enestricto orden alfabético, precedidos de uno o varios guiones, antesdel código correspondiente.

� Adjetivos generales como «agudo», «crónico», «linfático», «congénito,«hereditario», etc., y las referencias a lugares o localizaciones anatómicascomo pierna, mano, pie, corazón, etc., solo tienen una referencia a «vercondición o enfermedad específica».

� En el Índice existen una serie de Tablas:

— Tabla de hipertensión. Se encuentra bajo el término de Hipertensión ycontiene una enumeración completa de todas las condiciones debidas a,o asociadas a, la hipertensión y que las clasifica según sean malignas,benignas o no especificadas.

— Tabla de neoplasias. Lista alfabética de tumores por localización anató-mica y estructurada en seis columnas: Maligna primaria, Maligna se-cundaria, Maligna in situ, Benigna, Conducta incierta y No especificada.

Las neoplasias también las podemos encontrar en el I.A. bajo eltérmino Tumor, así como por su Morfología, con términos histológicostales como Sarcoma o Adenocarcinoma, en la secuencia alfabéticaapropiada, y con su código de morfología entre paréntesis (En el Apén-dice A está la lista completa de los códigos morfológicos de la CIE).

— Tabla de fármacos y sustancias químicas que producen intoxicacioneso envenenamientos. Listado por orden alfabético en el que cada sus-tancia tiene asignado un código de acuerdo con la clasificación de en-venenamientos (960-989), y que dependiendo de las circunstancias enlas que se ha producido se asignará un código E u otro de Causas Ex-


ternas. Ejemplo. Envenenamiento accidental, Uso terapéutico, Intentode suicidio, Agresión o ataque, Indeterminado.

� Incluye también elÍndice Alfabético de Causas Externas de Lesiones y En-venenamientos (Códigos E). Con términos que describen las circunstanciasen que se produce el accidente o la agresión. Igual que el I.A. de Enferme-dades, está estructurado por orden alfabético, que generalmente indica eltipo de accidente o agresión. Ejemplo. Accidente, Caída, Fuego, Suicidio,Objeto, Exposición, Incendio, Golpe, etc.

Tomo II: LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES

Con dos grandes apartados:

1. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES Y LESIONES propiamente dicha.

2. CLASIFICACIONES SUPLEMENTARIAS:

— CÓDIGOS V: Clasificación de factores que influyen en el estado desalud y contacto con los servicios sanitarios.

— CÓDIGOS E: Clasificación de causas externas de lesiones y envene-namientos.

1. Clasificación de enfermedades y lesiones

Comprende los códigos los 001 al 999 distribuidos en diecisiete capítulos se-gún etiología o lugar anatómico de la enfermedad, estructurados por aparatos osistemas. Son códigos numéricos, incluyen tres dígitos del nivel de categoríamás dos dígitos, de los de subcategoría y subclasificación: ( _ _ _ . _ _ ). Cada ca-pítulo está, por tanto, estructurado de la siguiente forma:

— Título del Capítulo (TC): Indica el número y título del capítulo, y entre pa-réntesis el límite de las categorías clasificadas en el mismo. Ejemplo: 1. EN-FERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (001-139). Ver Tabla 16.1.

— Sección (S): Grupo de categorías dentro de un capítulo. Pueden agruparpatologías por etiología o por lugar anatómico. El título de la sección indicatambién entre paréntesis los límites de categorías clasificadas en la misma. Ejem-plo: ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (001-009). Ver Tabla16.1.

— Categoría (C): Código de tres dígitos que aparece en el extremo izquierdode la página. Puede representar una causa o enfermedad específica o un grupo decausas asociadas o relacionadas. Ejemplo: 001 Cólera. Ver Tabla 16.1.


— Subcategoría (SC): Código de cuatro dígitos que da mayor especificidad,y por ello más información, al código de la categoría al cual pertenece. Existenunas subcategorías —.8 y .9— que se denominan residuales por la poca especi-ficidad que recogen. Ejemplo: 001.9 Cólera, no especificada. Ver Tabla 16.1.


I. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (001-139)

Nota: Las categorías para los «efectos tardíos» de las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias podrán encontrarse en 137-139.

Incluye: Enfermedades generalmente reconocidas como contagiosas o transmisibles, asícomo algunas enfermedades de origen desconocido, pero posiblemente infeccioso.

Infecciones respiratorias agudas (460-466).Portador o sospechosode ser portador de organismo infeccioso(V02.o-V02.9).Ciertas infecciones localizadas gripe (487.0-487.8).

ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (001-009)

Helmintiasis (120.0-129).

001 Cólera.001.0 Cólera debida a Vibrio cholerae.001.1 Cólera debido a Vibrio cholerae el tor.001.9 Cólera, no especificada.

002 Fiebres tifoidea y paratifoideas.002.0 Fiebre tifoidea.

Fiebre tifoidea (fiebre) (infección) [cualquier sitio].002.1 Fiebre paratifoidea A.002.2 Fiebre paratifoidea B.002.3 Fiebre paratifoidea C.003.9 Fiebre paratifoidea, no especificada.

003 Otras infecciones por salmonella.Incluye: infección o intoxicación alimenticia por Salmonella

[cualquier scrotipo].003.0 Gastroenteritis por salmonella.

Salmonelosis.003.1 Septicemia por salmonella.003.2 Infecciones por salmonella localizadas

003.20 Infección por salmonella localizada, no especificada.003.21 Meningitis por salmonella.003.22 Neumonía por salmonella.003.23 Artritis por salmonella.003.24 Osteomielitis por salmonella.003.29 Otras.

003.8 Otras infecciones por salmonella, especificadas.

Excluye:

Excluye:

TABLA 16.1: Primera página de la Lista Tabular de Enfermedades.

Lis

ta T

abul

ar E

nfer

med

ades

— Subclasificación (SB): Código de cinco dígitos que ofrece un nivel másde información que la subcategoría, representa el máximo nivel de especificidad.La utilización del 5.o dígito no es opcional. Ejemplo: 003.20 Infección por Sal-monella localizada, no especificada. Ver Tabla 16.1.

2. Clasificaciones suplementarias. Son dos clasificaciones:

2.1. Clasificación de factores que influyen en el estado de salud y contactocon los servicios sanitarios —CÓDIGOS V— (V01-V82). Son estados o facto-res no clasificados dentro de las enfermedades, que no constituyen enfermedado lesión y:

— Motivan un contacto con un centro asistencial. Ejemplo.: Ingreso para este-rilización.

CAPÍTULOS DE LA CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES

I. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias.

II. Neoplasias.

III. Enfermedades Endocrinas, de la Nutrición y del Metabolismo, yTrastornos de la Inmunidad.

IV. Enfermedades de la Sangre y de los Organos Hematopoyéticos.

V. Trastornos Mentales.

VI. Enfermedades del Sistema Nervioso y de los Organos de los Sentidos.

VII. Enfermedades del Aparato Circulatorio.

VIII. Enfermedades del Aparato Respiratorio.

IX. Enfermedades del Aparato Digestivo.

X. Enfermedades de los Organos Genitourinarios.

XI. Complicaciones del Embarazo, Parto y Puerperio.

XII. Enfermedades de la Piel y el Tejido Celular Subcutáneo.

XIII. Enfermedades del Sistema Osteoarticular, de los Músculos y delTejido Conjuntivo.

XIV. Anomalías Congénitas.

XV. Ciertas afecciones originadas en el Periodo Perinatal.

XVI. Síntomas, Signos y Estados Patológicos mal definidos.

XVII. Lesiones Traumáticas y Envenenamientos


— Influyen en el estado de salud de la persona, pero no constituyen enfer-medad. Ejemplo: Historia personal de enfermedad o alergia, estado de por-tador de prótesis o marcapasos, etc.

En general son códigos opcionales, y pueden ser incluso diagnóstico princi-pal. Son códigos alfanuméricos, incluyen el carácter V inicial más dos dígitos nu-méricos (V _ _ . _ _ ) y el formato o estructura de esta clasificación es el mismoque la anterior, es decir:

– Sección – Categoría – Subcategoría – Subclasificación

2.2. Clasificación de causas externas de lesiones y envenenamientos—CÓDIGOS E— (E800-E999). Es una clasificación de hechos, circunstancias ycondiciones externas o ambientales susceptibles de causar traumatismos, enve-nenamientos u otros efectos adversos sobre la salud de las personas.

También son alfanuméricos, incluyen el carácter E inicial más tres dígitos nu-méricos (E _ _ _ . _ ) y son opcionales, a excepción del grupo de códigos E930-E949 que se consideran obligatorios y que clasifican fármacos que producen reac-ciones o efectos adversos en su uso terapéutico. Nunca serán diagnóstico principal.

Tomo III: ÍNDICE ALFABÉTICO DE PROCEDIMIENTOS

Como el de enfermedades, está también organizado en términos principales,por orden alfabético, impresos en negrita para facilitar su localización y las refe-rencias; igualmente, el término principal puede ser seguido por los denominadosmodificadores.

Tomo IV: LISTA TABULAR DE PROCEDIMIENTOS

Consta de quince capítulos de procedimientos quirúrgicos según aparatos ysistemas (códigos 01-86); y un capítulo de procedimientos diagnósticos y tera-péuticos no quirúrgicos (87-99).

Es numérica de dos dígitos de categoría, más un 3.o o 4.o dígito de subcate-gorías ( _ _ . _ _ ). Incluye su propio índice alfabético, semejante al de enferme-dades, donde el término principal puede ser:

— Un procedimiento general (reparación, excisión, incisión, sutura yotros).

— Un procedimiento específico (biopsia, anastomósis, radiografía y otras).

— Un nombre específico del procedimiento (apendicectomía, histerectomía, etc.).

— Epónimos (nombres de personas asignados a procedimientos).


Tomo V: APÉNDICES

En la nueva edición aparecen tres apéndices, los dos primeros ya incluidos enlas anteriores revisiones de la CIE:

A) Morfología de neoplasias. Códigos M de morfología.

B) Glosario de trastornos mentales. Definiciones de los trastornos.

C) Subdivisiones de cuarto dígito para el código de causas externas (Código E).

Se encuentran al final del volumen de la clasificación y son documentos de re-ferencias que ayudan al codificador a clarificar dudas en la selección de un códi-go de causas específicas.

A) Morfología de neoplasias

Es una nomenclatura codificada para la morfología de las neoplasias, que estáincluida en la adaptación para la Oncología de la CIE (ICD-O) de la OMS.

Los códigos constan de cinco dígitos precedidos de la letra M, los cuatroprimeros identifican el tipo histológico de la neoplasia y el quinto el comporta-miento (benigno, maligno, in situ, metastásico, etc.).

B) Glosario de trastornos mentales

Términos psiquiátricos definidos que aparecen en el capítulo de trastornosmentales, listados por orden alfabético.

C) Subdivisiones de cuarto dígito para el código de causas externas(Código E)

Cuarto dígito de las tablas de los diferentes tipos de accidentes para identificara la persona lesionada (conductor, peatón, etc.)

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Bibliografía General

Este mundo de la historia clínica y los archivos no es un campo de ideas no-vedosas o de hallazgos experimentales propicios al robo de autor. Más bien, es uncampo de métodos de trabajo y de normativas vigentes. Por ello he restringido laconocida señalización del texto con citas bibliográficas, porque pienso que distraeal lector y porque la mayor parte de los temas expuestos en este libro son conse-cuencia de la práctica diaria y del seguimiento de la normativa.

Pero sí quiero hacer aquí referencia a un cuadernillo del Dr. Angel García Cube-ro, alergólogo con inquietud y dedicación archivística, amén de su especialidad, quese publicó en el año 1969 y que me orientó en mis primeros contactos con el tema.

Igualmente, quiero recordar con cariño otro cuadernillo creado por el Dr.Carlos Jiménez Díaz sobre «Codificación de Patologías», con el que se empezó acodificar ya en el año 1955 en la Fundación Jiménez Díaz, y que fue auténticoprecursor de nuestra actual codificación.

Si en este libro se encuentran frases que parezcan ya leídas en otras publica-ciones, se debe exclusivamente a que para exponer ciertos temas no existe otramanera de expresarse por su carácter elemental, bajo pena de caer en un lengua-je afectado para la sencillez que pretendíamos.

También en ocasiones he visto publicados conceptos de trabajo que podríanhaber sido propios, pero esto se debe a que las normas de trabajo y de organiza-ción de los archivos son similares y coincidentes en experiencias comunes.

Por otra parte, el carácter de este libro no justifica una exhaustiva lista de re-ferencias bibliográficas. Sin embargo, citamos algunas publicaciones de interés yde fácil acceso al lector que quiera completar su información:

ACTAS del Seminario Conjunto sobre Información y Documentación Clínica.Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid

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los Datos de carácter personal.MIR Médico Interno Residente.OMS Organización Mundial de la Salud.ORL Otorrinolaringología.RM Resonancia Magnética.Rx Radiografía.SADC Servicio de Admisión y Documentación Clínica.SAP Servicio de Atención al Paciente.SEDOM Sociedad Española de Documentación Médica.SS Seguridad Social.

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