El DOLOR EN PEDIATRIA

Alejandra Monserrat Saucedo Zuñiga

EyPTM

Un niño con alteración que le produce dolor sufre una serie de cambios que afectan a su forma de vida y le provocan una serie de emociones y conductas inadaptadas.

Para ayudar a los pacientes pediátricos que padecen dolor, es estrictamente necesario llevar a cabo una valoración que proporcione toda la información necesaria. Ya que el dolor es una experiencia sensitiva y emocional, se utilizan diferentes estrategias que nos permiten recabar la información acerca de cómo es y cual es su intensidad.

Como se produce el dolor.

Fisiopatología el dolor Transducción, transmisión, percepción y modulación, son los mecanismos

básicos de percepción del dolor de los lactantes y de los niños, y son muy semejantes a los de los adultos.

Los lactantes y los prematuros poseen capacidad neurológica para percibir el dolor desde el nacimiento, ya que las estructuras periféricas y centrales necesarias para la nocicepción están presentes y funcionales desde el principio de la gestación.

Dolor agudo y crónico.- El dolor se clasifica según su duración, en agudo y crónico.

El dolor agudo

o Se caracteriza porque: Porque puede prolongarse desde unos días hasta varias semanas,

pero con una duración inferior a 6 meses.

Suele aparecer tras intervenciones quirúrgicas, traumatismos, quemaduras y diferentes enfermedades.

Las medidas para disminuir o suprimir el dolor agudo comprenden terapias farmacológicas y farmacológicas.

El dolor crónico

o Es un dolor persistente, que se caracteriza: Por tener una duración superior a los 6 meses

Difiere del dolor agudo en algunos aspectos, particularmente en los de carácter psicológico.

o Efectos del dolor.- Los recién nacidos presentan una respuesta alteradas al dolor y respuesta fisiológica exagerada al estrés, pudiendo mostrar efectos, a corto y largo plazo por estar expuestas a tratamientos dolorosos y estresantes. En tanto que a corto plazo se pueden observar hipertensión endocraneal, hemorragia craneal y cambios hormonales.

Valorando el dolor del paciente pediátrico Esta requiere del conocimiento y aplicación de diferentes

instrumentos que permiten una valoración mas objetiva del dolor, y en conjunto con la entrevista a los padres y con el paciente de la cual se obtiene mayor información, constituye la base de un tratamiento efectivo.

Estos métodos deben adaptarse a la edad del niño, así como su desarrollo cognitivo. Los métodos conductuales y fisiológicos son apropiados para aquellos niños que no pueden comunicarse o para los niños sin lenguaje verbal; los de autovaloración son más convenientes para los niños con edades superiores a los 4 años.

Métodos conductuales: Son de utilidad cuando el paciente no es capaz de expresar verbalmente su dolor, como en el caso de los recién nacidos, lactantes y niños, debido al grado de desarrollo o a causa de algún problema.

Métodos fisiológicos: Permiten estudiar las respuestas del organismo ante el dolor. Frecuencia cardiaca, la PO, transcutánea, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, así como manifestaciones neurovegetativas como la sudoración palmar y corporal, los cambios hormonales y metabólicos, y los niveles de endorfinas, son los parámetros a considerar.

En el recién nacido, con dolor prolongado, llanto, los cambios en la frecuencia cardiaca y expresión facial, son expresiones como menor utilidad para indicarnos la intensidad de este.

Métodos de autovaloración: Estos métodos cuantifican el dolor, mediante la expresión del propio niño, al emplear escalas, visuales, analógicas o de intervalos. Permiten obtener información sobre la subjetividad en la experiencia del dolor. La edad y la capacidad del niño, determinan su elección. Una vez efectuada la valoración hay que registrar los resultados, para evaluar el plan de actuación.

Escalas que se utilizan con frecuencia en niños preescolares y escolares.

PREESCOLARES Y ESCOLARES NEONATOSNumérica Malestar infantil de Liverpool

Faces pain scale-revised CRIESDe colores o de Eland Premature Infant Profile (PIPP)

Oucher NIPSGraficoverbal VADONE (Valoración Dolor Neonato

MÉTODOS DE AUTOVALORACIÓN (Escalas)

De utilidad en niños preescolares y escolares mayormente utilizadas mencionaremos las siguientes:

Escalas para Preescolares y EscolaresEscala numérica Se emplea en los niños mayores de 7 años, aunque puede hacerse

antes, si el niño sabe contar y entiende el significado numérico.

Dicha escala consiste en un segmento dividido en unidades y cuyos extremos corresponden a “ausencia de dolor” (valor cero) y “dolor insoportable” (valor máximo, equivalente a 5 o 10).

El niño debe elegir el número que considere que describe mejor cómo se siente en ese momento.

Escala de Caras

Es una escala de 6 caras que se representan horizontalmente y el niño debe escoger cuál es la cara que refleja mejor la intensidad de su dolor.

Esta escala puede utilizarse a partir de los 3 años.

Escala de colores de Eland

En esta el niño debe colorear un dibujo que muestra una figura infantil de frente y de espalda, aplicando uno de ocho colores a cada parte. Los colores los ordena el niño con ayuda del personal de enfermería.

Por lo general, la mayoría utiliza el rojo y el negro para indicar un máximo dolor.

Hay que preguntar al niño, si el color aplicado refleja el dolor actual o el que ha sufrido anteriormente.

Esta escala se puede utilizar alrededor de los 4 años, edad en la que los niños ya identifican los colores.

Valorar antes de utilizarla si el paciente no es daltónico

Escala de Oucher

Se utiliza en niños de 3 a 12 años y representa fotografías de un niño con 6 grados progresivos de dolor, que van desde 0 para una cara tranquila, hasta 100 para una cara gritando y en actitud retraída.

Esta escala no puede ser considerada como una representación exacta de la intensidad del dolor.

La parte de las fotografías es comprensible a partir de los 3 años, en tanto que la numérica es aplicable cuando ya conoce el valor de los números.

Escala graficoverbal

Sólo es válida para los adolescentes, que ya manejan el lenguaje con toda su complejidad.

Consiste en aplicar un adjetivo concreto, de un conjunto de adjetivos que se le presentan, al dolor que padece.

Escalas para NeonatosEscala de malestar infantil de Liverpool

Está formada por 8 variables conductuales relacionadas con el dolor y el estrés del recién nacido.

Son:1. La actividad motora espontánea2. Excitabilidad espontanea3. Flexión de los dedos de las manos y los pies4. Tono muscular5. Duración del llanto6. Cualidades del llanto7. Sueño 8. Expresión facial

El dolor en el neonato a término se expresa en específico por los cambios en el color de la piel, alteraciones en la saturación de oxígeno y el llanto.

En algunas oportunidades el llano no es por dolor sino por hambre. Por todo ello es indispensable la evaluación por médicos especializados.

CRIES

Consta de variables fisiológicas y conductuales asociadas al dolor neonatal.

Cada una se puntúa como 0, 1 o 2, y la suma de los cinco valores es el resultado final; la puntuación máxima es de 10; con una puntuación mayor de 4, denota dolor que hay que tratar.

Se utiliza preferentemente para valorar el dolor en el postoperatorio.

Variables fisiológicas y conductuales de CRIES

1. Llanto (crying)2. Necesidad de O2 para saturación menor del 95% (requires)3. Aumento de signos vitales (increased)4. Expresión (expresión)5. Insomnio (sleepless)

Escala NIPS

(Neonatal Infats Pains) Mide el dolor en neonatos de 28 a 38 semanas de gestación. Con frecuencia valora el dolor secundario a un procedimiento.

Escala PIPP (Premature Infant Profile)

Perfil del Dolor en el Prematuro.- También se puede utilizar en el recién nacido a término. Está formado por siete indicadores:

Indicadores (7) Criterios a evualuarFisiológicos (2) Aumento de la FC

Disminución de la saturación de O2Conductuales (3) Cejas protuyentes

Ojos apretadosSurco nasolabial marcado

Alteraciones de la respuesta al dolor (2)

Edad gestacionalNivel de conciencia

Cada uno se califica de 0 a 3. una puntuación superior a 12= dolor moderado a severo

Escala Vadone (Valoración Dolor Neonato)

Se emplea en bebes a término y pretérmino. Integra variantes fisiológicas y conductuales asociadas al dolor del recién nacido posterior a procedimientos.

Se parte del estado basal y se evalúa los cambios durante la punción y unos minutos posteriores a esta.

Se analizan los cambios que se han producido durante el procedimiento y el tiempo que el paciente tarda en volver a su estado basar, son: número de punciones, días de vida, tipos de procedimientos, lugar de la punción y edad gestacional.

Tratamiento farmacológico del dolor.

La intensidad y características del dolor condicionan la elección del analgésico y su vía de administración.

Tipos de medicamentos para el dolor: Analgésicos menores (No narcóticos) Analgésicos opioides o narcóticos Coadyuvantes

El paracetamol o acetaminofén

Es el analgésico indicado por vía oral más utilizado en pediatría, aunque carece de efectos antiinflamatorios pero tiene actividad analgésica y antitérmica. Alcanza niveles adecuados en sangre transcurridos entre 10 y 120 minutos pues se absorba rápidamente.

Su eficacia terapéutica junto a un bajo perfil de toxicidad le sitúan como el medicamento de elección para el tratamiento del dolor leve a moderado.

Se pueden administrar en conjunto con derivados opioide como la codeína.

Ácido acetilsalicílico (AAS)

Es el más utilizado, pues es muy eficaz y particularmente adecuado para tratar los dolores osteoarticulares.

No se recomienda su uso en niños menores de un año.

Entre las reacciones adversas más frecuentes destacan las gástricas y las plaquetarias; esto último comporta evitar su uso en los prematuros y los recién nacidos.

Ibuprofeno

Es un analgésico antiinflamatorio no esteroideo con propiedades antipiréticas, indicado en el dolor leve a moderado de origen inflamatorio en niños con metástasis óseas o dolores posquirúrgicos.

Son frecuentes los efectos secundarios, entre los que destacan las alteraciones gastrointestinales leves, como dolor abdominal, náuseas y vómitos, que en ocasiones pueden ser graves. También puedentener carácter hepático, neurológico, renal y cutáneo.

Ketorolaco

Es un analgésico potente, AINE derivado del ácido acético y de vida media corta.

Tras su administración oral su pico plasmático se produce a los 35 minutos.

Analgesia tópicaEMLA

Es una mezcla de prilocaína y lidocaína. Esta indicado para la analgesia tópica de la piel intacta, es decir no se debe aplicar nunca en mucosas ni heridas; se administra antes de llevar a cabo la cateterización de vías venosas, punciones lumbares, adherencias de pene, inmunizaciones, etc.

Se aplica directamente sobre la zona que requiera anestesia y se debe cubrir con un apósito oclusivo, durante un periodo de entre 20 y 30 minutos.

Gel Lat.

Solución compuesta de lidocaína al 4%, adrenalina al 0.1% y tetraína al 0.5%.

Una vez instaurada la solución debe esperase entre 15-30 minutos. Su duración es de una hora.

Es de gran aplicación para la realización de suturas.

Fentanilo transdérmico

Se utiliza preferentemente en dolores crónicos.

Su eficacia en niños menores de 12 años no está comprobada.

Analgésicos opioides o narcóticos

Los opioides originan vasodilatación periférica, reducen la resistencia periférica; también disminuyen el reflejo vasoconstrictor causado por el aumento de la PCO2,reduciendo,por tanto ,la disnea y la ansiedad asociada.

Los opioides débiles, como la codeínas, pueden emplear en combinación fija con AINE cuando el dolor no puede controlarse con analgésico/antiinflamatorios. Se necesita aportar un plus de analgesia como en el caso de dolores agudos intensos que se producen en traumatismos, lumbalgias, esguinces, fracturas, exacerbaciones de patologías inflamatorias, otitis, sinusitis, faringitis, etc.

Los opioides fuertes como la morfina se deben utilizar cuando se necesita alcanzar un nivel 3 de la pirámide analgésica en el tratamiento de dolores muy intensos, como por ejemplo dolor oncológico, traumático intenso, postoperatorio o de tipo cólico. Se pueden administrar por varias vías: intravenosa, subcutánea, intramuscular, epidural y subaracnoidea.

En algunos pacientes puede manifestarse: Tolerancia: consiste en aumentar la dosis del opioide para

aumentar su respuesta. Dependencia física: se caracteriza por la aparición de un síndrome

de abstinencia cuando produce una suspensión brusca del tratamiento.

Dependencia psíquica y adicción: consiste en un deseo intenso de la toma del fármaco y un estado de ansiedad permanente.

Codeína: se usa para el tratamiento del dolor moderado y debe emplearse cuando fracasen otros analgésicos o AINE; en combinación con estos últimos presenta efecto sinergico.Tiene efecto antitusígeno y antidiarreico a dosis bajas y a dosis altas que actúan como analgésico muy eficaz.

Morfina : la morfina y el fentanilo son los opioides mas utilizados. La morfina se metaboliza en el hígado y puede administrase por diferentes vias;en el caso de dolores agudos, la vía adecuada es la parenteral, mientras que la vía oral lo es para dolor cronico.Es un excelente analgésico y buen sedante.

Fentanilo: Es un morfínico sintético mucho mas potente que la morfina; al ser altamente liposoluble, actúa rápidamente y sus efectos son de corta duración .Su administración suele ser por vía intravenosa, vía oral transmucosa o transdermica con parches. Sus efectos secundarios son las nauseas y los vómitos.

Tramadol: se usa en el dolor moderado nociceptivo o neuropatico. No induce depresión respiratoria y sus efectos secundarios son mejor tolerados si se comienza con dosis bajas. Sus efectos adversos son: nauseas , vómitos, somnolencia, vértigo, cefalea, estreñimiento, exceso de sudoración , sequedad de boca, confusión y mareo.

Metadona: su principal ventaja radica en su prolongada accion. La vía de administración es la oral. Se utiliza en el tratamiento a largo plazo del dolor intenso.

Coadyuvantes Se pueden añadir a cualquier escalón según las características del

dolor y las necesidades del paciente para aliviar el dolor o tratar síntomas que suelen acompañar este proceso como el vomito, insomnio, la ansiedad y la depresión. Todos ellos se pueden aplicar a los niños .

Pueden formar parte de este grupo: Antidepresivos, Antiepilépticos, Benzodiacepinas, corticoides, Anestésicos locales, Antimigrañosos, etc. Mejoran la respuesta analgésica , siendo especialmente útil para algunos tipos de dolor como el neurótico y necesarios para aliviar o eliminar efectos secundarios de otros medicamentos .

Antidepresivos

Están indicados en el tratamiento del dolor neurpatico y la depresión asocialda. La amitriptilina es el fármaco de elección sobre todo en el dolor crónico neurótico . Mejoran el tono afectivo , incrementan el sueño nocturno y mejora los mecanismos endógenos de la analgesia. Entre sus efectos secundarios aparece el estreñimiento sequedad de boca, retención de orina, visión borrosa y confusión.

Antiepilépticos

Son capaces de inhibir la transmisión de la señal nerviosa o el estimulo nocioceptivo por inhibición del foco epileptogeno y de su propagación. Sus efectos secundarios mas frecuentes son la somnolencia , las nauseas y la sensación de inestabilidad. La carbamazepina es el medicamento de elección en la neuróloga de trigémino . La gabapentina no precisa monitorización periódica y esta mas indica en el tratamiento de dolor neuropatico.La pregabalina es un fármaco anticonvulsivo de reciente introducción en el dolor postherpetico y neuropatía diabética.

Corticoides

Se suelen utilizar en las fases iniciales del dolor neuropatico son buenos coadyuvantes porque en el control del dolor sobre todo el asociado al cáncer, porque controlan los vómitos post-radioterapia y reducen ciertos parámetros biológicos . Tienen efectos antinflamatorio , analgésico y psicoestimulante ya que aumentan la sensación de bienestar. Sus efectos secundarios son las hemorragias digestivas e insomnio y candidiasis

Benzodiacepinas

Se utilizan para el tratamiento de la ansiedad , el insomnio y para eliminar los espasmos musculares, ejemplos de estos son: alprazolam, clonazepam, diazepam, midazolan

Efectos de las benzodiacepinas-somnolencia -dolor de pecho-Vértigo -ictericia-Malestar estomacal -reacciones paradójicas -Visión borrosa y otros cambios en la visiónDolor de cabeza-Confusión-Depresión-Trastornos de la coordinación-Trastornos el ritmo cardiaco-Temblor -Debilidad-Sueños inusuales o pesadilla

En algunas ocasiones los coadyuvantes pueden ser desempeñados por antihistamínicos si bien su indicación principal no es la eliminación del dolor , aunque en determinadas circunstancias pueden actuar como analgésicos.

Vías de administración

Al igual que la elección de medicamentos , la elección de la vía de administración depende de factores tales como: la intensidad de dolor , el tipo de fármaco y los efectos adversos que estos derivan .

Vías Es la que menos molesta al paciente y esta indicada para le olor leve a moderado

Oral Es la que menos molesta al paciente y esta indicada para le olor leve a moderado

rectal Ideal para los casos de vomitos o nauseos y para lactantes pequeños

Intramuscular La menos indicada , por ser dolorosa. Pudiera ser que el paciente niega el dolor para evitar la aplicación de medicamento por esta via

Intravenosa Especial para aministrar medicamento , sin producir mas dolor, si el pequeño tiene indicado un plan de liquidos.

Subcutánea Indicada el los caso en el que el acceso a una via intravenosa es dificil

intraosea De utilidad cuando se desea una absorción rápida.

Bombas de pre fusión

Analgesia controlada para un mejor control de dolor (PCA por sus siglas en ingles). Indicada para niños de 5 años.

Terapia no farmacológica

El objetivo de estos métodos no farmacológicos es el de disminuir el temor y la ansiedad que generan el desconocimiento de los procedimientos a los que debe someterse el niño así amo de las experiencias dolorosas anteriores.

Distracción.- La base de estas esta constituida por el juego: que es el mejor medio de expresión que posee el niño y atreves del cual el personal de enfermería tiene la oportunidad e valorar el estado de animo o del niño y establecerlo como medio de comunicación.

Relajación.- Cuando el niño tiene capacidad de para entender los mensajes que se les transmiten, se le pueden enseñar técnicas de respiración, según las cuales y ante un procedimiento doloroso o una situación en la que el niño percibir dolor , debe respirar varias veces de manera pausada y profunda, al tiempo que piense en una situación agradable para el.

Estimulación cutánea.- Están sencilla como procurarle una caricia o un masaje, puede ser suficiente tomarlo dela mano.

Estimulación transcutanea.- Consiste en la aplicación de electricidad de bajo voltaje a través de unos electrodos aplicados sobre la piel. Es un método bastante eficaz y que no tiene efectos secundarios.