Dr Carlos ÁlvarezInterna : Alejandra Paillalef A.

Hospital Barros Luco TrudeauUniversidad de Santiago de Chile

OBSTRUCCI

ÓN INTESTINAL.

Definición:“ Obstáculo o interferencia

patológica en el tránsito normal del contenido en la luz intestinal, que puede ser de causa mecánica o por parálisis muscular”.

Causa cerca del 20% de los ingresos quirúrgicos agudos.

1. MECÁNICA:

• Supone un auténtico obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal ó extraluminal Obstrucción intestinal mecânica

2. FUNCIONAL:

• Alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede añadir un factor de obstrucción mecánica. Íleo paralítico

La obstrucción puede ser:

TIPOS• 1.- Adinámico o por inhibición: de

actividad neuromuscular. En cirugías.

• Íleo posoperatorio < 24 hr en ID. • 24 – 48 hrs en estómago. • 48 – 72 hrs en colon.

• 2.- Espástico: contracción mantenida, sin propulsión coordinada.

• 3.- De la oclusión: inmovilidad de intestino estrangulado.

Epidemiología

• Es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo. • Cerca del 80% ocurre en I. Delgado, 20% Grueso• Constituye la segunda causa de las intervenciones

quirúrgicas de urgencia después de los cuadros agudos inflamatorios.

• 20% de los ingresos quirúrgicos agudos en USA.• 100% de mortalidad si no se trata.

“Interrupción del flujo normal del contenido intestinal”

↑Gas & Líquido↑Pº

Intraluminal & Intramural

↓Pº Microvascular

Isquemia & Necrosis

Perforación

CAUSAS

[I. Delgado]

[Colon]

1

2

3

CLASIFICACIÓN ACSAguda v/s Crónica.

Alta v/s Baja (Válvula ileocecal)

• En una obstrucción intestinal alta los síntomas serán más intensos y más precoces, con respecto a la baja. • La frecuencia de los peak de dolor son más seguidos y la intensidad mayor.• PROXIMAL Oleadas de movimientos peristálticos de lucha se presentan cada 3-4 minutos• DISTAL Oleadas de movimiento peristáltico cada 15-20 minutos.

Parcial v/s Completa. • En el caso de la parcial, secreciones y aire pasan a través del punto de obstrucción. • No así en la completa.

Asa Cerrada v/s simple• Asa cerrada: Obstrucción que ocluye 2 partes del asa (luz ocluida en dos puntos) e incluso mesenterio v/s un

sitio de obstrucción. Tiene mayor tendencia a la isquemia y por tanto a la perforación.• En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable, pero generalmente es

moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal.• En la obstrucción complicada con estrangulación: el dolor es más intenso y permanente, en general hay un

grado mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas.

Gangrenosa v/s No gangrenosa.• Presencia de isquemia e infecciones.

La importancia de esta clasificación

radica en la respuesta al tratamiento, y a la

morbimortalidad asociada

Obstrucción intestinal mecánica• ALTA: Las más frecuentes… Sobre

Válvula ileocecal.

• 1er lugar Adherencias• Más del 90% de los casos en pacientes

con historia previa de cirugía intraabdominal generalmente complicada (úlcera péptica perforada o peritonitis generalizada secundaria).

• 2do Lugar Hernias • La primera causa en paciente que no

han sido operados

• 3er Lugar Tumores

• BAJA:

1er lugar tumores de colon y recto

2do y 3er lugar está entre el vólvulo o enfermedad diverticular complicada, según la estadística del centro

estudiado.

Obstrucción de colon.

“Siendo un órgano de almacenamiento, las alteraciones sistémicas son de menor magnitud y urgencia”.• Con válvula ileocecal competente, la distensión ID es

mínima, distendiéndose IG, perforándose en ciego.• En caso de cáncer, la perforación es alrededor del

tumor.

Anamnesis.• Edad.• Episodios previos.• Operaciones abdominales o pélvicas previas.• Historia de cáncer abdominal o irradiación.• Historia de inflamación intraabdominal (EII,

pancreatitis, Tx abdominal).• Medicamentos: digitálicos, narcóticos, polifarmacia,

anticoagulante oral.

Dolor abdominal

difuso

No elimina gases y heces

por ano

Vómitos de retención

Distensión abdominal

SÍNTOMAS

Exploración física.• Signos vitales, hidratación, HDN.

• Examen físico general:– Fiebre.– Taquicardia.– Hipotensión ortostática.– Hidratación.

Examen físico segmentario.• Inspección:

– Posición supina con piernas flectadas.– Distensión abdominal, diferenciar de ascitis.– Asimetría que oriente sobre causa.– Cicatrices.

• Auscultación:– RHA, en comienzo, activos e intermitentes y borborismo. Tono alto y

metálico. Luego disminución. En íleo adinámico son ocasionales y de alta tonalidad.

• Palpación:– Masa abdominales: neoplasias, invaginaciones,

abscesos, hernias.– Sensibilidad: característica en obstrucciones

intestinales. Si es localizada y con irritación peritoneal, pensar en peritonitis o estrangulación.

– Hernias: explorar características.• Percusión:– Buscar zonas mate (masas) o timpánicas

(distensión) e irritación peritoneal.• TR:– Buscar masas. Presencia de material fecal en

ampolla. Debe estar vacía. Sangre. Impactación fecal.

Presentación clínica del Íleo

Se asemeja a la obstrucción de ID.

Síntomas Existe intolerancia a líquidos y a sólidos por boca, nauseas y ausencia de gases por boca o movimientos intestinales.

Signos: Los ruidos intestinales no existen o son muy hipoactivos a diferencia a los ruidos de una obstrucción mecánica de ID.

¿ Cómo y cuando sospechamos una complicación?

• 1. Conocer las complicaciones del cuadro.• 2. Saber cual es la clínica en las

complicaciones.

Diagnóstico precoz Plantear un manejo adecuado

- Estrangulación • La "estrangulación" ocurre cuando un segmento de intestino está

ocluido en dos puntos por una lesión única, determinando una ":asa cerrada” ej: VOLVULO.

• Esta puede rotar sobre su eje, torciendo el mesenterio y las estructuras vasculares con compromiso isquémico consiguiente.

• Inicialmente se produce oclusión del retorno venoso y posteriormente se compromete el flujo arterial. La pared se edematiza y pueden aparecer hemorragias parietales y trasudación de líquido al peritoneo.

• En etapas más avanzadas se puede observar neumatosis y perforación del asa.

• La estrangulación se presenta en aproximadamente 5-42 % de los pacientes con OI de intestino delgado. Su mortalidad es de 20 a 37%(9), comparada con un 5 a 8% de la obstrucción simple.

1. Complicaciones

Isquemia mesentérica:

• La isquemia intestinal es la complicación más importante de la OI, ocurre con mayor frecuencia en cuadros de ":asa ciega": ya descrita, hernias internas o externas e invaginación.

2. Complicaciones

Peritonitis Sepsis Shock.

Deshidratación severa Shock hipovolémico.• Descompensación hidroelectrolítica importante.• Signos de:• Hiponatremia• Hipocloremia• Alcalosis metabólica• Hipokalemia

3. Complicaciones

2. Clínica sugerente de complicación:

• Alteración signos vitales:

• Fiebre y CEG: Deberá considerarse la posibilidad de una complicación con sepsis local o generalizada.

• Taquicardia: Podría ser secundaria a hipovolemia por tercer espacio, a deshidratación por vómito y ayuno, a hemorragia interna, o secundaria a dolor.

• Hipotensión: Secundario a hipovolemia.

• Clínica:• Silencio abdominal peritonitis generalizada• Signos de irritación peritoneal• Compromiso de conciencia o encefalopatía• Rectorragia Estrangulación• Masa abdominal no reductible, indurada.

Hiponatremia…

• Las manifestaciones clínicas son náuseas, vómitos , cefalea y calambres, seguido de convulsiones, coma y paro respiratorio .

• La hiponatremia es la alteración metabólica que se asocia con mayor frecuencia a crisis convulsivas.

Hipokalemia…

• Cardiovasculares

La hipokalemia aumenta el riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad coronaria o en pacientes que toman digoxina. Puede producir alteraciones electrocardiográficas incluyendo aplanamiento de la onda T y de la onda U.

Músculo esqueléticas

La hipokalemia severa se asocia con grados variables de debilidad muscular, llegando en casos extremos a la parálisis.

Gastrointestinal

Puede provocar íleo por la disminución de la motilidad del músculo liso del intestino

Nefrológicas

La hipokalemia severa puede interferir con el mecanismo de concentración urinaria en el nefrón distal, provocando una diabetes insípida nefrogénica y baja la velocidad de filtración glomerular por vasoconstricción

Alcalosis metabólica• Confusión mental.• Debilidad.• Delirios.• Calambres musculares.• Convulsiones.• Tetania (contracciones dolorosas de los músculos de los

miembros).• Hipotensión arterial (disminución de la presión arterial).• Arritmias Cardiacas (alteraciones en el ritmo de los latidos

cardiacos)..

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO

• Glicemia• Parámetros nitrogenados• ELP• Parámetros inflamatorios• Hemograma y VHS• Pruebas de coagulación• PH y GSA

IMAGEN :

• RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE (decúbito y en posición de pie). Primera aproximación diagnóstica. Muchas veces inespecífica o de escasa sensibilidad ( ID 70-80 %)

• TAC o ECO o RNM .• TAC de abdomen y pelvis alto

rendimiento en el diagnóstico de OI.

LABORATORIO

1)Leucocitosis :• *Una obstrucción intestinal simple modesto aumento de leucocitos y leve desviación

izquierda. • *Si esta leucocitosis es importante y se asocia a predomino de polimorfonucleares con

abundantes formas inmaduras complicaciones infecciosas y vasculares.

2)Hematocrito:• Puede aumentar por hemoconcentración secundaria a deshidratación o disminuir en caso de

hemorragias.

3)Electrolitos:• Lo más frecuente es acidosis metabólica por los efectos combinados de deshidratación,

ayuno, cetosis y pérdida de secreciones alcalinas. • Es poco usual que haya alcalosis metabólica, sobretodo por pérdida de jugo gástrico muy

ácido. A esto se agrega, la posible disfunción respiratoria por compromiso diafragmático secundario a distensión abdominal.

4)P. Nitrogenados:• Insuficiencia renal pre renal por la formación de un tercer espacio que puede acumular

desde 4 a 8 litros.

Radiología:Rx de abdomen simple: erecta y supina.

• Dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos.• En caso de ID: gas en ID resalta válvulas conniventes

(plicas), IG sin gas.• En IG: las haustras ocupan ½ a 2/3 de sombra de colon• Ciego > 12 cm descompresión de urgenciaalarma por .

probable necrosis y perforación.• Vólvulo del sigmoides: asa dilatada, “grano de café”.• Vólvulo cecal: ciego aumentado de tamaño, ovoide y

acumulación de gas en parte superior de abdomen.

Rx Ab simple: Muestra obstrucción completa del intestino delgado. Se observan sus asas distendidas con válvulas conniventes prominentes, las paredes de éstas

engrosadas y edematosas. No se observa aire en colon y recto

• ASAS ID dilatado (>3 cm)• Niveles de aire y líquido en las placas en posición erecta.•IG con ↓gas

DE PIE• Niveles H.A.

Enteroclisis (aire + contraste enteral)• Gold Standard: Parcial VS Completa

• Ultrasonografía:

– Más efectiva en diagnóstico que radiografía abdominal.– Mayor cantidad de hallazgos sugerentes que radiografía.– Puede determinar la causa y el lugar exacto de la

obstrucción.– Buena elección en pacientes críticos ya que se puede

hacer en cama

• TAC de abdomen y pelvis:

• - En cuadros de OI ha demostrado tener una sensibilidad de 94-100% y especificidad de 90-95% V/S radiografía simple de abdomen, la que tendría un 69% y 57% respectivamente.

• Otras ventajas: precisa lugar de la obstrucción, permite diagnóstico precoz, la causa de la obstrucción.

A) Obstrucción parcial del intestino delgado, se aprecia intestino delgado distendido con niveles hidroáereos.Flecha blanca muestra pared engrosada del mismo. Se observan diferencias notorias en cuando al diámetro del segmento distendido del I.D v/s el no distendido.( flecha punteada) La

presencia de aire en el colon descendente nos indica que la obstrucción es parcial.

¿ TAC o ULTRASONOGRAFÍA?

• Un grupo de autores ha recomendado que cuando la Rx abdominal no es concluyente, el siguiente paso debería ser la ECO. Otros la TAC.

• Lo importante es saber que tanto la ECO como TAC permiten visualizar la causa de la obstrucción así como sus complicaciones (estrangulación).

EmergenciasSegún la ACS requieren cirugía inmediata

Obstrucción intestinal completa

excepto:carcinomatosis difusa enfermedad terminal , vólvulo del

sigmoides

Hernias estranguladas o incarceradas Estrangulación intestinal

Peritonitis Pneumoperitoneo Obstrucción de asa cerrada.

Vólvulo de colon ( no sigmoides)

vólvulo de sigmoides asociado a signos de irritación peritoneal.

UrgenciasSituaciones que requieren cirugía en forma urgente

Obstrucción intestinal progresiva a pesar de manejo conservador.

-Evolución desfavorable luego de 24-48 hrs de iniciado el manejo conservador.

-complicaciones precoces asociadas al manejo quirúrgico.

ElectivaSituaciones en las cuales es seguro postergar el tratamiento quirúrgico:

Obstrucción intestinal en el postoperatorio inmediato

Vólvulo del sigmoide descomprimido de forma exitosa con sigmoidoscopía

Exacerbación aguda de enfermedad de crohn,enteriris actínica o diverticulitis

Obstrucción colónica resuelta de forma parcial

Adhesiones postoperatorias.

MANEJO GENERAL

Al ingreso:

Régimen Cero(reposo intestinal)+ Reposo absoluto.

Sonda Nasogástrica “Descompresión gastrointestinal”• Produce disminución de la distensión abdominal, mejorando el dolor y la

ventilación pulmonar.• Vaciamiento estomacal para una inducción anestésica segura. La

relajación muscular de la anestesia produce menor presión del esfínter esofágico inferior, lo que permite el reflujo del material gastrointestinal.

• La sonda permanece hasta que la secreción disminuya considerablemente, sea de tipo gástrico hialino o cuando el enfermo inicia deposiciones y expulsión de gases.

En una primera etapa, estabilizaremos al paciente con hidratación, corrección del equilibrio ácido base, descompresión del tubo digestivo y uso de antibióticos.

MANEJO GENERAL

Sonda Foley para medir diuresis

Uso de S. Fisiológica al 0.9% para restituir diuresis mínima de 0.5 cc/kilo de peso/hora.

Suero Glucosado + Electrolitos NaCl 2g por litro y KCl 1g por litro.

Antibióticos de amplio espectro: Ceftriaxona 1-2g c/24 ev+ Metronidazol 500 mg c/8 ev.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.

Procedimientos que no implican la abertura de la víscera .

Enterotomía para retiro de materiales obstructivos: Es una incisión de una asa intestinal fijada previamente al orificio cutáneo, con objeto de evacuar las materias fecales.

Puenteo alrededor de la obstrucción. (Cáncer)

Ostomías proximales.

Remoción de coágulos intravasculares por angioplastía o catéter de Fogarty que afectan la circulación mesentérica

Adherenciolisis

Sepsis abdominal

Trombosis mesentérica)

Tratamiento quirúrgico de obstrucción de ID.

Sin retraso en pacientes que se sospeche estrangulación.

Si no hay signos de compromiso vascular se debe reaminar y operar de urgencia.

Manejo conservador en paciente con obstrucciones parciales.

Adherenciolisis y resección de intestino comprometido.

Tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon.

Carcinoma :• Obstrucción de colon derecho: se extirpa y

anastomosis primaria.• Colon izquierdo: extirpación primaria,

colostomía y fístula mucosa o bolsa de Hartmann.

• Peritonitis secundaria a colon isquémico: extirpación del segmento afectado, colostomía terminal y fístula mucosa.

Tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon.

Vólvulo• Descompresión no quirúrgica por sigmoidoscopio, sonda

rectal larga, blanda, hasta lugar de obstrucción. Si no se puede solucionar, sospechar estrangulación.

• Se aconseja extirpación quirúrgica después de primer episodio.

• Extirpar asa sobrante y anastomosis primaria.

Diverticulitis• Resección primaria, anastomosis primaria o colostomía.

MANEJO

El tratamiento no es quirúrgico y consiste en corregir la causa desencadenante.

El íleo paralítico postoperatorio cede espontáneamente en un período de 24-72h.

Cuando persiste durante más tiempo se ha de excluir la existencia de una complicación postoperatoria (absceso, dehiscencia de sutura) que haya pasado desapercibida.

Íleo paralítico

Medidas generales: Régimen cero -Aspiración nasogástrica Hidratación y corrección

electrolítica - Tratamiento antibiótico si la

patología de base lo requiere -Tratamiento analgésico

endovenoso, si se precisa, evitando medicación opiácea

Fármacos procinéticos: Metoclopramida: 10 mg/4-6h ev.

Seudoobstrucción intestinal idiopática.

• En su forma aguda se llama Sd de Ogilvie.• Enfermedad crónica caracterizada por síntomas de

obstrucción intestinal recurrente “con una gran dilatación de colón” sin demostración de obstrucción mecánica.

• La distinción con la obstrucción mecánica es la falta de hallazgos radiográficos.

• El diagnóstico se hace por la presencia de dilatación masiva de colon (Con predominio del colon derecho y transverso sin obstrucción mecánica)

Condiciones asociadas con Sd de Ogilvie (%).

Trauma 11,3Sepsis 10Cardíacas 10Otras (médicas) 10Ginecológicas 9,8Cirugía abd 9,3Neurológica 9,3Cx de cadera 7,3Cáncer 6,0Cx urológica 6,0

Cx pulmonar 5,8Metabólicas 5,3 Renal 5,0Cirugía torácica 3,5Cx misceláneas 1,3 Neurocirugía 1,0