Seleccin de datos para la Vigilancia de SP

Dr. Gerardo Garca, MSC, Salud Publica y EpidemiologiaSeleccin de datos para la Vigilancia de SP

Seleccin de DatosCada evento de salud bajo vigilancia, adems de la definicin de caso, tiene que estar apropiadamente identificado en funcin de un conjunto mnimo de datos sobre variables relacionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para los fines del anlisis, sino fundamentalmente para facilitar la identificacin de grupos de poblacin objetivo de las medidas de control e intervenciones en salud pblica que se emprendern Seleccin de DatosDatos elementales que suelen acompaar a cada caso definido son edad y sexo, as como el lugar geogrfico de residencia y atencin y la fecha de inicio de enfermedad.Estas variables tienen que tener una definicin operacional estandarizada, generalmente en el manual de normas y procedimientos de vigilancia.Por ejemplo, para la vigilancia del clera la fecha de inicio de enfermedad puede ser definida como la fecha en la que apareci la primera diarrea, y el lugar geogrfico y de residencia puede ser definido como el nombre del barrio o del distrito donde vive el caso detectado y el de atencin, donde el paciente fue atendido. Seleccin de DatosEn el nivel local suele ser necesario consignar el domicilio del caso, tanto para facilitar las actividades de bsqueda activa de contactos y casos secundarios corno para facilitar la ejecucin de las medidas de control poblacional que estn indicadas.Con frecuencia, la informacin desagregada de cada caso solo es til en el nivel local, donde se ejecutan las acciones de prevencin y control. Por tanto, la proteccin de la privacidad de las personas es una responsabilidad eminentemente del nivel local

Fuentes de datos para la vigilancia

Las fuentes de datos ms comunes para vigilancia en salud pblica son:Notificacin de casos: Es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la atencin de eventos sujetos a vigilancia.Registros: Son sistemas permanentes de consignacin de eventos ejecutados por instituciones pblicas o privadas donde se consigna regularmente la ocurrencia de ciertos eventos (nacimientos, defunciones, hospitalizaciones, inmunizaciones, accidentes de trnsito, contaminacin ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.). Los ms comunes son:

Fuente de DatosLos ms comunes son:Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.)Censos y anuarios estadsticosInformes de laboratorioHistorias clnicas hospitalariasInformes de consulta externa y servicios de urgencia (pblicos y privados)Registro de enfermedades de declaracin obligatoriaRegistro de cncer y de otras enfermedades crnicas

Fuentes de datosCertificados mdicos de defuncin

Protocolos de necropsia hospitalarios y forensesMonitoreo ambiental y climticoRegistros policiales de denuncias de hechos violentosRegistros de asistencia y ausentismo escolar y laboralRegistros veterinarios de reservorios animalesRegistros de venta y utilizacin de medicamentos y productos biolgicos

Fuentes de DatosInvestigacin de casos y brotes: Es el procedimiento estandarizado de bsqueda activa y exhaustiva de informacin complementaria sobre uno o ms casos asociados a determinado evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de epidemia, sea originada por rumores, vigilancia o anlisis de registros. Encuestas: Son procedimientos de recoleccin de informacin por los cuales se obtiene informacin en un punto especfico de tiempo sobre determinadas caractersticas de inters, generalmente no disponibles en otras fuentes de datos. Las encuestas ms frecuentes son las serolgicas, entomolgicas, de morbilidad, socio-econmicas, etnogrficas y las llamadas encuestas de demografa y salud

.Rumores: Son opiniones espontneas y no confirmadas originadas en la comunidad y divulgadas por sus lderes y/o a travs de los medios de comunicacin de masas, asociadas al incremento de casos o muertes por una determinada causa.

Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas, alcanzan un alto nivel de automatizacin a partir de sistemas computacionales avanzados. El enlace computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad va Internet son tambin dos caractersticas actuales a tomar en consideracin. Por otra parte, e independientemente de la eventual disponibilidad de tales sistemas computarizados en los servicios locales de salud, el personal de salud debe tener presente que la utilidad de aquellos depende bsicamente de la calidad de los datos recolectados en el campo.

Tipos de VigilanciaVigilancia pasiva. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud enva informacin en forma rutinaria y peridica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superiorVigilancia activa. En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente de informacin para realizar una bsqueda intencional de casos del evento sujeto de vigilancia. El personal de salud busca directamente los datos objeto de vigilancia, incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de atencin a las personas.

Tipos de VigilanciaVigilancia centinela. Se basa en la informacin proporcionada por un grupo seleccionado de fuentes de notificacin del sistema de servicios de salud ("unidades centinelas") que se comprometen a estudiar una muestra preconcebida ("muestra centinela") de individuos de un grupo poblacional especfico en quienes se evala la presencia de un evento de inters para la vigilancia ("condicin centinela"). Las repeticiones espaciadas de este mtodo permiten estudiar las tendencias de ciertos eventos de inters. Por extensin, el trmino "vigilancia centinela" se aplica a una forma de vigilancia selectiva de tipo comunitario que, por periodos cortos, recolecta datos de una poblacin especfica y geogrficamente definida ("sitio centinela") de especial inters.

.La vigilancia activa tiene la ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es, de reducir significativamente la probabilidad de no detectar casos que efectivamente estn ocurriendo (que es la desventaja de la vigilancia pasiva). Por su parte, la vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser fcil, de bajo costo y, por lo tanto, es ms sostenible en el tiempo (que es la desventaja de la vigilancia activa)..En general, la vigilancia activa est particularmente indicada en aquellas situaciones donde la integridad es lo ms importante: enfermedades en fase de erradicacin y eliminacin (poliomielitis, sarampin, etc.), daos de alta prioridad sanitaria (mortalidad infantil, mortalidad materna, etc.), luego de una exposicin ambiental de la comunidad (desechos txicos, contaminacin del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e inmediatamente despus de una epidemia

.La vigilancia centinela puede utilizar el formato de la vigilancia activa o de la pasiva; una de sus aplicaciones es para la vigilancia de las enfermedades emergentes o reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales las condiciones socioeconmicas no permiten tener un sistema de vigilancia pasiva con representatividad nacional.

Notificacin de casos Como ha sido mencionado, la notificacin de casos representa la columna vertebral de los sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemtico y continuo de comunicacin de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad en general, es de carcter obligatorio y est respaldado por la ley. La notificacin consiste, bsicamente, en la declaracin oficial de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia, que se detecta en la poblacin segn la definicin de caso vigente y la transmisin de los datos relacionados a cada casoComponentes de Notificacin. Como en todo proceso de comunicacin, la notificacin tiene tres componentes: la unidad que transmite (unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe (unidad de vigilancia o autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisin (lenguaje, medios y vas de comunicacin). Por ello, una vez definidos los datos para la vigilancia y sus fuentes, se requiere montar una red local de unidades notificadoras y aplicar un conjunto mnimo de instrumentos estandarizados para la notificacin.Validacin de los datos de vigilancia

En principio, debemos reconocer que los datos de vigilancia en salud pblica poseen, entre otras, las siguientes caractersticas: a) son generados por un proceso continuo de recoleccin de datos sujetos a cambio; b) provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificacin; y c) poseen diversos niveles de calidad. Es recomendable aplicar un protocolo bsico de control de calidad que permita monitorear la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos, considerando los siguientes aspectos: el subregistro, los sesgos y la duplicacin.

ANLISIS DE INFORMACINEl anlisis involucra principalmente un proceso de descripcin y comparacin de datos con relacin a caractersticas y atributos de tiempo, lugar y persona, as como entre los diferentes niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propsito de:

Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de cambios en su comportamiento.

Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.

Identificar las reas geogrficas que requieren medidas de control.

TIEMPOLa distribucin de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hiptesis acerca del comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de tendencias de enfermedad:Secular. Patrn de variacin o comportamiento general por largos periodos de tiempo (Grfico 4. l).

Tasa de incidencia de Sarampin pas x, 1978- 1991

Lugar Los datos de la vigilancia tambin pueden ser analizados o comparados segn el lugar en que ocurrieron. Un buen apoyo es la descripcin grfica de las notificaciones (mapeo) segn espacios y poblacin, especialmente a nivel local. El uso de sistemas de informacin geogrfica (SIG) no solamente puede mejorar la descripcin grfica de los eventos bajo vigilancia PersonaEl anlisis de los datos de vigilancia por las caractersticas de las personas afectadas es valiosa para identificar los grupos de riesgo. La mayora de los sistemas de vigilancia proporcionan informacin por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que pueden estar disponibles son: nacionalidad, nivel de inmunidad, nutricin, estilos de vida, escolaridad, rea de trabajo, hospitalizacin, factores de riesgo y nivel socioeconmico.Los factores o caractersticas que se pueden usar para distinguir entre las personas enfermas o no son de tres tipos: 1) caractersticas personales, 2) actividades y 3) condiciones de vida Curva epidmica

Para la identificacin de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la enfermedad. Una de las maneras ms simples y tiles es construir una curva epidmica, que consiste en la representacin grfica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en nmeros absolutos o en tasas y el tiempo puede corresponder a das, semanas, meses o aos. El grfico puede ser un histograma (Grfico 4.4 Ejemplo

La curva epidmica tiene usualmente distribucin asimtrica y presenta los siguientes elementos: La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinacin indica la velocidad de propagacin de la epidemia, que est asociada al modo de transmisin del agente y al tamao de la poblacin susceptible.El punto mximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una intervencin temprana.La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinacin descendente indica la velocidad de agotamiento de la poblacin susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de control establecidas.

Corredor Endmico 2008Meses 20032004200520062007E 1551175F 98955M 1410579A 125852M 15312115J 1981396J 177161013A 164181410S 62978O 1356910N 951289D 671927Ordenar datos de mayor a menor por mes o semana epidemiolgicaEFMAMJJASOND5552367425525575581010668678951191314799711910812131616810971591412151917189131219Canal Endmico (2)

Ejemplo

Evalucin de los sistemas de vigilanciaLa evaluacin es un ejercicio analtico de comparacin entre lo observado y lo esperado, es decir, el grado en que un sistema cumple sus objetivos en relacin con lo que se espera debera cumplir. La evaluacin tiene como propsito maximizar la efectividad de un sistema, es decir, mejorar la capacidad de conseguir resultados beneficiosos en la poblacin en funcin del uso ms racional de los recursos disponibles en las circunstancias cotidianas.La evaluacin de los sistemas de vigilancia deber entonces promover el mejor uso de los recursos de la salud pblica para el control de enfermedades y daos a la salud en la poblacin, asegurando que los problemas importantes estn bajo vigilancia y que los sistemas de vigilancia y de prevencin y control funcionen eficientemente.

Aspectos clave de la evaluacinLa importancia del evento sometido a vigilancia para la salud pblica.La pertinencia de los objetivos y componentes de la vigilancia para la salud pblica.

La utilidad de la informacin procesada. El costo del sistema. La calidad del sistema, es decir, sus atributos de calidad.

.La importancia para la salud pblica que tiene un evento de salud depende, entre otras caractersticas, de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad (mortalidad, letalidad) y la factibilidad de ser prevenido..Por ejemplo, para evaluar la calidad del sistema, se deben tomar en cuenta los siguientes atributos:Sencillez. La sencillez se define como la facilidad de operacin del sistema de vigilancia como un todo y de cada uno de sus componentes (definiciones de caso, procedimientos de reporte, etc.), lo cual lo har fcil de entender, de implementar y de operar. En general un sistema de vigilancia debe ser tan simple como sea posible, sin embargo, debe cumplir cabalmente con los objetivos para los que fue hecho.Flexibilidad. Se define como flexibilidad la habilidad que tiene un sistema de vigilancia para adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las necesidades de informacin, con un costo adicional mnimo en tiempo, personal o recursos financieros. Generalmente, la flexibilidad es necesaria cuando ocurren cambios en las definiciones de caso, formatos de reporte o procedimientos.Aceptabilidad. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Esta, depende de la importancia de la percepcin de los eventos bajo vigilancia, el reconocimiento de las contribuciones individuales al sistema y del tiempo que se requiera para elaborar los reportes. El mtodo debe ser aceptado no slo por las personas que colectan los datos, sino tambin por los sujetos a quienes se les dar la garanta de la confidencialidad de los datos.Sensibilidad. La sensibilidad es la habilidad del sistema para detectar los casos o eventos de salud que el sistema se propone detectar. La sensibilidad tambin se refiere a la habilidad que tiene el sistema para detectar brotes, epidemias y otros cambios en la ocurrencia de las enfermedades. De un punto de vista prctico, el nfasis primario en la evaluacin de la sensibilidad -suponiendo que los casos ms notificados son correctamente clasificados- es calcular la proporcin del nmero total de casos de la comunidad que estn sien do detectados por el sistema.

.La medicin de la sensibilidad requiere: 1) validar los datos encontrados por el sistema de vigilancia (brotes, epidemias, etc.), 2) verificar la calidad de los datos notificados (en trminos de precisin y proporcin de casos reportados con informacin completa) y 3) estimar la proporcin del nmero total de casos que se presentaron en la comunidad que fueron detectados por el sistema (fraccin de reporte)Otra forma en que la sensibilidad puede ser medida, es al realizar una encuesta representativa de la comunidad y comparar los resultados con los datos obtenidos por el sistema de vigilancia.

.Valor predictivo positivo. El valor predictivo positivo se define como la proporcin de casos reportados que verdaderamente son casos. Tambin puede definirse como la proporcin de brotes o epidemias reportadas de las que se presentan en ese momento. Esto es una medicin del valor predictivo del reporte de un caso o una epidemia. Requiere forzosamente de la confirmacin de laboratorio de los casos reportados a travs del sistema. Se mide el valor predictivo positivo para investigar si el reporte de un caso o un brote o epidemia rene o no nuestra definicin para un caso verdadero o brote o epidemia real. Entre ms reportes falsos positivos existan en un sistema de vigilancia menor ser el valor predictivo.

.Representatividad. La representatividad es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia para describir con exactitud la distribucin de un evento de salud en la poblacin por las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona. La representatividad es importante para la generalizacin de la informacinValorar la representatividad de un sistema de vigilancia puede ayudar a identificar sesgos importantes en trminos de poblaciones especificas que sistemticamente son excluidas por el sistema.Oportunidad. La oportunidad es la disponibilidad de los datos del sistema de vigilancia a tiempo para realizar las intervenciones pertinentes. La oportunidad refleja el retraso entre las etapas del sistema de vigilancia. Eso incluye no slo el intervalo entre la ocurrencia del evento y la recepcin del reporte (recoleccin de datos), sino tambin el tiempo subsecuente que se requiere para identificar un problema o epidemia (anlisis e interpretacin de los datos) y la retroalimentacin (difusin) para las medidas de control..La oportunidad esta relacionada con la sencillez del sistema de vigilancia y de la definicin de caso (por ejemplo, si requiere o no pruebas de laboratorio) y depende tambin de los recursos disponiblesPosibles medidas para mejorar la vigilanciaEstimular la toma de conciencia y responsabilidad del personal.Simplificar la notificacin.Mejorar la retroalimentacin del sistema.Usar mtodos y fuentes mltiples.Promover la vigilancia activa.Desarrollar vigilancia centinelaAutomatizacin del sistema.Capacitacin de recursos humanos.Promover grupos de discusin tcnica.Fomentar la creatividad y estmulo al trabajo.

Grfico11575975149512521511319961713718144972139512951972

Zona AlarmaZona epidmicaUmbral epidmicoMedianaNivel de seguridad

Hoja1Umbral epidmicoMedianaNivel de seguridadE1575F975M1495A1252M15113J1996J17137A18144S972O1395N1295D1972