Dr. J. Vicent Carmona Moral Hospital Francesc de …técnica+e... · eclampsia y síndrome HELLP)...
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Dr. J. Vicent Carmona Moral
Hospital Francesc de Borja. Gandía
• Definición:
Inicio del trabajo de parto (estimulación de las
contracciones uterinas) de forma artificial antes
del comienzo espontáneo del mismo, con el
propósito de lograr el parto vaginal en 24-48h.
• Maduración-Inducción?
2 IDP
• Muy frecuente y en aumento… (9,5% a un
23,2% entre 1990 y 2009). 22% en Hospital de
Gandía en 2012.
• Necesidad clínica para realizar una IDP: cuando
se supone que el resultado del embarazo será
mejor si se interrumpe artificialmente que si se
deja a su evolución natural.
• Inducción electiva: IDP en ausencia de
indicación materna o fetal aceptable.
3 IDP
• Sobrecarga asistencial (durante el día…)
• Incremento número de cesáreas (mayor coste y mayores complicaciones) en nulíparas y multíparas con cérvix desfavorable. Nivel evidencia II-2.
• Aumento de fracaso de inducción en nulíparas con cérvix desfavorable.
• Vivencia del parto por parte de la mujer: mayor duración, mayor dolor…
• Necesidad de protocolos específicos y adaptados a cada centro.
4 IDP
• El más importante: estado del cérvix:
– Longitud por ECO: poco útil
– Test de fibronectina fetal: poco útil
– Puntuación de Bishop (sobre todo la dilatación,
altura y borramiento)
• <6: 32% CST
• ≥6: 18% CST
Test de Bishop
(valoración del estado del cuello uterino y altura de
la presentación)
Parámetros Puntuación
0 1 2 3
Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥80
Altura de la
presentación
-3 -2 -1,0 +1, +2
Consistencia Dura Media Blanda
Posición Posterior Media Anterior
5 IDP
• Otros factores no modificables:
– Edad materna > 35 años
– BMI > 40 kg/m2
– PFE > 4000 gr
– Diabetes mellitus materna
No son relevantes si cérvix favorable ni son factores que contraindiquen un parto vaginal espontáneo.
6 IDP
Cuando el riesgo materno-fetal asociado a la
continuidad del embarazo es superior a los
riesgos derivados de un parto más temprano…
Decisión: CESÁREA / INDUCCIÓN DEL PARTO
• Si no contraindicación para parto vaginal:
preferible IDP:
– Documentar indicación
– Obtener CI
7 IDP
• Indicaciones prioritarias:
– Estados hipertensivos del embarazo (preeclampsia,
eclampsia y síndrome HELLP) en ≥ 37 SG.
– Enfermedad materna grave que no responde al
tratamiento
– Hemorragia anteparto grave con paciente estable
(DPPNI,…)
– Corioamnionitis
– Sospecha fundada de compromiso fetal
– RPM a término con EGB (+)
8 IDP
• Otras indicaciones: – Embarazo postérmino (41-42 SG).
– Embarazo gemelar no complicado ≥ 38 SG.
– Diabetes mellitus materna.
– Iso o aloinmunización cerca del término.
– RCIU
– Oligoamnios
– HTA gestacional en ≥ 38 SG
– Muerte fetal intraútero.
– RPM cerca del término con EGB (-).
– Problemas logísticos (antecedente de parto precipitado y difícil acceso a hospital).
– Antecedente de muerte fetal intraútero con gran ansiedad materna
– Inducción electiva a término?
9 IDP
• Otras indicaciones no aceptables:
– Conveniencia de la paciente o del obstetra.
– Sospecha de macrosomía fetal (PFE > 4000 gr)
en mujer no diabética.
10 IDP
• Cesárea anterior clásica o corporal.
• Embarazo tras rotura uterina.
• Embarazo tras incisión uterina transmural con entrada en la cavidad uterina o con múltiples incisiones (miomectomía).
• Infección activa por herpes genital.
• Placenta previa o vasa previa.
• Prolapso del cordón umbilical o procidencia persistente del cordón.
• Situación transversa del feto o presentación de pies.
• Cáncer invasor de cérvix.
• Pelvis anómala.
• RCTG de categoría III: DIP II o variables recurrentes con disminución de la variabilidad, bradicardia mantenida o ritmo sinusoidal.
11 IDP
12 IDP
• IDP entre la semana 410 y 416 (independientemente del Bishop). En mujeres > 40 años: a partir de semana 39.
• Representa el 34% de todas las IDP (Canadá).
• Precisa datación correcta (ECO 1 T).
• Disminución ligera pero significativa de la mortalidad perinatal (RR=0.3, CI=0.09-0.99) y la aspiración meconial (RR=0.61, CI=0.4-0.92).
• No aumenta tasa de cesáreas. Nivel evidencia I-A
• Mayor grado de satisfacción de las gestantes.
Grado de recomendación A.
13 IDP
• Maduración/inducción del parto en las primeras 24 horas tras la rotura de la bolsa presenta mejores resultados que la conducta expectante durante más tiempo. Si EGB (+): IDP lo antes posible (parto antes de 24h (nivel de evidencia III-B)
• Disminuye tasa de infecciones maternas y la necesidad de ingreso en UCI neonatal.
• ACOG/NICE: oxitocina (precaución con PG, sobre todo en EGB (+)). Nivel evidencia I-A
• SOGC: PgE2 indicada (nivel evidencia I-A)
Grado de recomendación B
14 IDP
• IDP a partir de la semana 34 (si no ha recibido corticoides previos se puede demorar 2-3 días tras su administración).
• Entre 32-34 semanas si se comprueba madurez pulmonar fetal.
• Inmediata si corioamnionitis, abruptio, CTG no tranquilizador o riesgo alto de prolapso de cordón.
Grado de recomendación B
15 IDP
• Opción razonable si no hay contraindicaciones.
• Preferible: Sonda de Foley (nº18) (nivel de evidencia II-2 B), balón de Cook u oxitocina sola (nivel de evidencia II-3B).
• PgE2 aumenta RR de rotura uterina (pero RA muy bajo): de elección (Propess®) (contraindicado según SOGC). Nivel evidencia II-2D
• Misoprostol (Misofar®) contraindicado.
• Imprescindible CI
Grado de recomendación B
16 IDP
• Presentación podálica:
– Escasa evidencia.
– Sólo en casos muy favorables.
– Grado recomendación C
• RCIU severo:
– No es una contraindicación. Individualizar.
– IDP y parto vaginal si CTG tranquilizador.
• Historia de parto precipitado:
– No indicación rutinaria. Individualizar.
17 IDP
• Muerte fetal intraútero:
– Siempre vía vaginal (incluso podálicas;
transversas intentar versión externa).
– CST sólo por indicación materna.
– Misoprostol: mejores resultados
• Sospecha de macrosomía fetal:
– No indicación de IDP (errores PFE por ECO).
– Nivel de evidencia Ia
18 IDP
• Diabetes pregestacional:
– IDP entre 39-40 SG si PFE<4500 gr.
– IDP más precoz si factores de alto riesgo (mal control metabólico, nefropatía, retinopatía, preeclampsia, RCIU).
– CST si PFE >4500 gr.
– Nivel de evidencia 2B
• Gemelares:
– IDP si ambos cefálica y biamnióticos (36-37 SG en monocoriales y 38-40 en bicoriales).
– Sólo oxitocina.
19 IDP
• Indicada por razones no estrictamente médicas
(petición de la gestante, razones “sociales” o
“personales”, conveniencia de fechas, miedo a
posibles complicaciones por prolongar el
embarazo…)
• En aumento…
• Nunca antes de la semana 39 de gestación.
20 IDP
• Inconvenientes:
– Aumento tasas de cesáreas (si Bishop < 6)
– Mayor morbilidad neonatal de los RN en
gestaciones a término “tempranas” (37-39 SG)
– Incremento de costes (si cérvix desfavorable)
– En contra de la tendencia actual hacia la
atención al parto no intervenido
21 IDP
• Ventajas:
– Reducción de la tasa de muerte fetal a término
(muy baja en la actualidad…)
– Reducción de la tasa de macrosomía
– Reducción de la tasa de LA meconial (pero no de
su aspiración)
– Evita partos precipitados (en mujeres con
antecedentes previos)
22 IDP
23 IDP
• Con cérvix desfavorable (Bishop < 6)
– Maduración: Prostaglandinas, sonda de Foley
• Con cérvix favorable (≥ 6):
– Oxitocina
– Amniotomía
– Oxitocina y amniotomía (Método de Cardiff).
– Prostaglandinas
24 IDP
• Resultados no satisfactorios (escasos cambios
en el cérvix a 12 y 24h y alta tasa de cesáreas)
tanto en cérvix favorable como desfavorable o
en RPM frente a prostaglandinas.
• No se recomienda su uso para IDP (nivel de
evidencia Ia) excepto en cesárea previa o
gemelares.
• SOGC: útil en RPM a término frente a pauta
expectante (nivel de evidencia I-A)
25 IDP
• Uso:
– Baja dosis:10 UI en 1000 de salino o Ringer (10
mU/ml) en bomba de perfusión: 1-2 mU/min (0.1-0.2
ml/min) e incrementar 1-2 mU/min cada 15-30
minutos hasta conseguir dinámica adecuada o
máximo de 30 mU/min (3 ml/min).
– Alta dosis: 4-6 mU/ml e incrementar 4-6 mU cada 15-
30 minutos hasta máxim de 30 mU/ml.
• Dosis usual para dinámica regular: 8-12 mU/ml.
• Dosis máxima segura: 40mU/min, 10 UI o 6 horas.
26 IDP
• Mejores resultados que oxitocina o amniotomía solas
• Inicio inmediato de oxitocina tras amniorrexis (nivel evidencia III-B)
• No superior a prostaglandinas
• Incremento de hemorragias postparto frente a Pg.
• Peor valoración por la gestante que las Pg
• Solo recomendado si existe contraindicación para las Pg.
27 IDP
• Se utilizan la PgE1 (misoprostol) y la PgE2 (dinoprostona).
• Efecto sobre el cérvix (reblandecimiento) y sobre el miometrio (aumento de la contractilidad).
• Mayor efectividad tanto en cérvix desfavorables (reducen tasa de CST) como en favorables frente a oxitocina/ amniotomía.
• No recomendadas en cesárea previa (nivel de evidencia II-2D).
• Efectos 2º: – Fiebre, escalofríos, náuseas, diarrea
– Taquisistolia (con/sin alteraciones del CTG)
28 IDP
• Gel intracervical (Prepidil®) (0.5 mg): – Aplicación cada 6-12 h (máximo 3 dosis/24h)
– No oxitocina hasta 6h de su aplicación (riesgo de taquisistolia).
• Dispositivo de liberación vaginal (Propess®) (10 mg con liberación de 0.3 mg/h) – Máximo 24h
– Puede utilizarse en RPM (nivel de evidencia I-A)
– Retirada muy fácil en caso de taquisistolia
– Oxitocina a los 30 minutos de su retirada
– CTG durante 1-2 h tras aplicación y de forma intermitente cada 4-8h o cuando dinámica significativa.
29 IDP
• Comprimidos vaginales de 25 mcg (Misofar® 25). No precisan frío para su conservación.
• Colocación en fórnix posterior de vagina cada 3-6 h (4h).
• Incrementa alteraciones CTG (sin repercusión sobre el EAB del RN), LA meconial (no de su aspiración) y rotura uterina (riesgo absoluto muy bajo).
• Más efectivo que PgE2 en tasa de éxitos y con menor uso de anestesia epidural.
• Oxitocina a las 4h de su administración.
• Contraindicado en cesárea previa.
• Uso seguro y efectivo en RPM (no incluido en ficha técnica).
• CTG 30 minutos tras su administración, 60 minutos tras cada episodio de taquisistolia e intermitente cada 6-8h.
30 IDP
• Hiperestimulación uterina
• Fracaso de inducción
• Incremento de la tasa de cesáreas
• Otras: – Prolapso de cordón tras amniorrexis
– Corioamnionitis
– Rotura uterina (RR=3.6, CI 95%=2.7-4.8: RA=1/629. Si CST
previa y uso de PG: RR=15.6, CI=8.1-30.0; RA=24.5/1000)
– Incremento de partos instrumentados
– Prematuridad inadvertida por mala datación
31 IDP
Contracciones uterinas excesivas o anormales:
• Taquisistolia: ≥6 contracciones en 10 minutos
durante al menos 30 minutos. Con o sin
alteraciones FCF.
• Hipersistolia uterina / hipertonía: contracciones
que duran más de 2 minutos. Con o sin
alteraciones FCF.
Hiperestimulación: Taquisistolia o hipertonía con FCF
anormal. Término en desuso.
32 IDP
• Consecuencias:
– Hipoxemia fetal: alteraciones FCF y disminución pH (≤ 7.11 en AU)
– Rotura uterina (multíparas, cirugía previa)
– Embolismo LA: RR 1.8 en inducción (RA extremadamente bajo…)
• Incidencia: < 5% (Pg > oxitocina)
• Conducta (1):
– Dinoprostona: retirar dispositivo
– Misoprostol: lavado vaginal?
– Interrumpir oxitocina
33 IDP
• Conducta (y 2):
– Decúbito lateral izquierdo
– Administración de oxigeno (10 l/min con
máscara), 10 minutos.
– Aumento de líquidos por vía intravenosa (500-
1000 ml de Ringer lactato). Evitar glucosados.
– Admón de ritodrine o atosiban i.v. (6,75 mg i.v. en
un minuto)
– Si FCF normal: Reanudar oxitocina a los 30
minutos con ½ dosis anterior
34 IDP
• Principal factor pronóstico: Bishop al iniciar la inducción. Incidencia:15% con Bishop <6
• Precisa control adecuado del tiempo de maduración (24h)
• Definición (ACOG): incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administración de oxitocina durante las 12 h siguientes a la amniorrexis (24 h sin amniorrexis).
• Conducta: reevaluar y considerar cesárea.
35 IDP
• Nulíparas:
– RR x2 de CST en inducción frente a inicio espontáneo de parto (RR igual si se comparan grupos de igual EG)
– Con cérvix favorable: no incremento de la tasa de CST entre inducción electiva a término o conducta expectante.
• Multíparas:
– Bajo riesgo de CST por fracaso de inducción
– Menor riesgo que nulíparas sometidas a inducción.
36 IDP
• La IDP es un procedimiento frecuente y en
aumento.
• Imprescindible documentar la indicación.
• Principal factor pronóstico de éxito: Bishop
• Aconsejable obtención de consentimiento
informado.
• Necesidad de protocolos específicos y de controles
de calidad en cada centro.
• Método: preferibles las prostaglandinas (misoprostol
o dinoprostona). En CST previa: oxitocina.
37 IDP
• Inducción del parto. Protocolo SEGO actualizado junio 2013. www.prosego.com
• Principles of labour induction. Deborah A Wing, MD. www.uptodate.com . Nov 7, 2013.
• Induction of labour. SOGC Practice Guideline. Nº 296, September 2013.
• Induction of Labour. ACOG Committee on Practice Bulletins - Obstetrics, ACOG Practice Bulletin No.107. Obstet Gynecol 2009.
• Induction of labour. National Collaborating Centre for Women’sand Children’s Health), 2008. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
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39 IDP