Dr. Orestes Lydio Faget Cepero

Especialista de Primero y Segundo Grado en Endocrinología Jefe de la Clínica del Pie Diabético Instituto Nacional de Endocrinología.

PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

SITUACIÒN DE LA DIABETES AÑO 2013SITUACIÒN DE LA DIABETES AÑO 2013

Número de personas con DM por región (IDF, 2013)1

1. IDF Diabetes Atlas, 6.a ed., 20132. Guías ALAD, 2013

Norteamérica y el Caribe

Centro y Suramérica

Oriente medio y norte de

África

África

Sudeste de Asia

Pacífico oeste

37 M37 M

24 M24 M

56 M56 M

35 M35 M

20 M20 M

72 72 MM 138 138

MM

46% no diagnosticados

382 M Personas

con diabetes

En el mundo

Diabetes e IGT (20–79 años)Diabetes e IGT (20–79 años)11 20132013 20352035

DiabetesDiabetesPrevalencia global (Prevalencia global (%%))Personas con diabetes (millones)Personas con diabetes (millones)Distribución por género (millones Distribución por género (millones hombres/mujeres)hombres/mujeres)Centro y Suramérica (millones)Centro y Suramérica (millones)

8,38,3

382382198/184198/184

2424

  10,110,1

592592303/288303/288

38,538,5

IGTIGTPrevalencia global (%)Prevalencia global (%)Personas con IGT (millones)Personas con IGT (millones)Centro y Suramérica (millones)Centro y Suramérica (millones)

6,96,9

31631622,422,4

8,08,0

47147125,525,5 I

80%80%de las personas con diabetes viven en países en vías de desarrollo1

Adaptado de: IDF Diabetes Atlas, 6.a ed., 2013

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETESEPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES

INTRODUCCIÓN

Casi el 100% de los pacientes afectados con Diabetes Mellitus desarrollan complicaciones que comprometen la integridad morfo- funcional del organismo. Una de las complicaciones màs frecuentes es el pie diabètico, que repercute desfavorablemente sobre la calidad de vida.

INTRODUCCIÓN

Según el Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético de la

Federación Internacional de Diabetes (IDF), cada año aproximadamente

4 millones de personas con diabetes desarrollan úlceras en los pies.

De éstos, aproximadamente entre el 10-15% terminan en una

amputación.

Cada 30 segundos en algún lugar del mundo se lleva a cabo una

amputación debida a la diabetes.

Tras una amputación mayor, 70% de los diabéticos mueren cinco años

después.

LA MAYORÍA DE LOS PROBLEMAS DEL PIE SON EVITABLES.

La mayoría de los problemas del pie se pueden evitar mediante la identificación precoz y el tratamiento inmediato por parte de profesionales sanitarios preparados, sobre todo los de atención primaria.

Ha sido demostrado que con planes de prevención, es posible disminuir hasta en un 80- 85% las amputaciones.

SÍNDROME DEL PIE DIABÉTICO

PREVENCIÓN PRIMARIA

La prevención primaria implica ante todo la detección temprana y el manejo de los factores de riesgo

para pie diabético.

Las medidas preventivas más importantes incluyen:

Inspección de los pies en cada visita.

Evaluación anual de los componentes neurológicos, vascular y biomecánicos (debe ser más

frecuente si presenta factores de riesgo).

Higiene podológica (atención de callos, uñas, entre otros).

Educación sobre uso adecuado de calzado.

Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, entre

otros). Revisión interna del calzado.

Ejercicio físico supervisado.

SÍNDROME DEL PIE DIABÉTICO.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

El objetivo es evitar que la lesión úlcerosa avance de los grados 1 y 2 de Wagner

a los más severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las

úlceras y corrección de los factores desencadenantes.

Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado.

SÍNDROME DEL PIE DIABÉTICO.

PREVENCIÓN TERCIARIA

La meta es evitar la amputación y la discapacidad. Las medidas son

similares a las señaladas en la prevención secundaria con la adición de

medidas de rehabilitación para asegurar una adecuada calidad de vida

del paciente.

Debe intervenir igualmente un equipo multidisciplinario especializado

que incluya un experto en rehabilitación.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

Control metabólico

Inspección y examen regular de los pies.

Identificar el Pie de Riesgo.

Educación terapéutica al paciente y familiares.

Calzado adecuado.

Higiene podològica y prevenciòn de traumas.

Estructura diseñada para satisfacer las necesidades de pacientes

que necesiten cuidados crònicos (Clìnicas interdisciplinarias) .

Parámetros Adecuado Admisible Inadecuado

Glucemia basal y preprandial(mmol/l)

< 6.1 ≥ 6.1 - < 7,8 ≥7,8

Glucemia postprandial 2 h (mmol/l)

< 7.8 ≥ 7.8 - < 10.0 ≥ 10.0

HbA1c (%) < 6.5 ≥ 6.5 - < 8 > 8

Colesterol Total(mg/dl)(mmol/l)

<180< 4.7

≥180 - < 200

≥4.7 - < 5.2

≥ 200≥ 5.2

LDL(mg/dl)

< 100 ≥ 100 - < 129 ≥ 130

HDL(mg/dl)

> 40 > 35 - ≤ 40 < 35

Triglicéridos (mg/dl)(mmol/l)

<150<1.7

≥ 150 - ≤ 199≥1.7 - ≤ 2.2

≥ 200 ≥ 2,3

IMC (KG/m² 19 - < 24.9 25 – 26.9 ≥ 27

Tensión Arterial Sistólica <130 ≥ 130 - <140 ≥ 140

Tensión arterial Diastólica < 80 ≥ 80 - < 90 ≥ 90

EXÁMENES DE LABORATORIO. CONTROL METABÓLICO

PIE NORMAL

El pie está formado por 28 huesos, 114 ligamentos, 33articulaciones, 20

músculos, 7000 terminaciones nerviosas y más de 100 tendones

El pie es imprescindible para la posición bípeda humana.

Es una estructura tridimensional versátil.

Es la plataforma del componente antigravitatorio (mantenimiento de la

postura erecta).

Es un elemento esencial para la marcha.

El pie es una entidad equilibrada ( con una anatomía, biomecánica y

funcionalidad adecuada).

PIE DE RIESGO

Presenta un pie de riesgo cualquier individuo con diabetes mellitus

en el que se demuestre, por mínimo que sea:

Vasculopatía (enfermedad vascular periférica) sin lesiones

tróficas.

Neuropatía

Artropatía y/o Dermopatía (solo las que tienen una influencia

directa en el desarrollo del pie diabético)

International Diabetes Federation (IDF). The IDF Diabetes Atlas. 5th. ed. Ed. IDF. 2011: pp. 24-61.

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

1.- Edad > 40 años 10.- Tabaquismo

2.- DM > 10 años de evolución 11.- Alcoholismo

3.- Retinopatía 12.- Descontrol metabólico

4.- Nefropatía 13.- Sobrepeso/obesidad

5.- Neuropatía periférica 14.- Calzado inadecuado

6.- Angiopatía periférica 15.- Callosidad plantar

7. - Ulcera previa 16.- Bajo nivel socio económico

8.- Amputación previa 17.- Higiene defectuosa de los pies

9. - Limitación del movimiento articular 18.- Deformidad anatómica del pie

International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011. Disponible en: www.iwgdf.org

FACTORES DE RIESGO

¿CÓMO DIAGNOSTICAR EL PIE DE RIESGO?

ENTREVISTA MÈDICA

Historia previa de úlcera en el pie o de amputación.Daño de la visiónHábito de fumarPráctica del cuidado de los piesPresencia de síntomas neurológicos

• Disestesias. • Parestesias. • Hiperestesias• Anestesia.

Presencia de síntomas vasculares• Claudicación Intermitente• Dolor en reposo

ENTREVISTA MÉDICA

Síntomas dermatológicos: • Sequedad. • Hiperqueratosis en zonas de apoyo. • Atrofia del tejido celular subcutáneo. • Alteraciones ungueales:

Onicomicosis Onicocriptosis Paroniquia

• Infecciosos: Macerado interdigital y otras lesiones micóticas o bacterianas.

Quitese los zapatos

INSPECCIÒN DE MIEMBROS INFERIORES

Deformidades en los pies:

• Trastornos en la alineación de los dedos: Hallus valgus, varus, dedos en garra o en martillo

• Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pronado y supinado.

• Pie de "Charcot" (neuroartropatía): Presenta pérdida de la bóveda plantar, acortamiento del eje anteroposterior del pie, edema importante del mismo y convexidad medial.

INSPECCIÒN DE MIEMBROS INFERIORES Amputaciones menores.

Valorar la integridad de la piel. Piel seca, callosa y fisuras.

Infecciones en los pies.

Signos relacionados con la presencia de vasculopatía:

Cambios de coloración: palidez, cianosis, rubicundez,

frialdad de los pies y dedos retardo del crecimiento de las

uñas, ausencia de vellos en piernas y pies.

Signos relacionados con la presencia de neuropatìa

DEFORMIDADES PODÀLICAS

A- Dedos en garra, con incremeto de la presión sobre la superficie dorsal del dedo y sobre la cabeza del metatarsiano.

B- Hallux Valgus o ¨juanete¨, con cabalgamiento de los dedos.

C- Artropatía de Charcot, con incremento de la presión sobre el arco transverso.

Esta orientado a identificar la pérdida de la sensibilidad protectora más que a diagnósticar una neuropatìa temprana.

Cinco pruebas sencillas pueden identificar la pérdida de la sensibilidad protectora.

1- Test del monofilamento (Semmens-Weinstein)

2-Test de sensibilidad vibratoria (palestesia)

3-Sensación del pinchazo

4-Evaluación del reflejo aquileano y rotuliano o patelar

5-Percepción vibratoria con un biotensiómetro

EXPLORACIÓN CLÍNICA. EXAMEN NEUROLÓGICO

EXLORACIÓN CLÍNICA DEL PIE EXAMEN NEUROLÓGICO

EXPLORACIÓN CLÍNICA. EXAMEN NEUROLÓGICO

EXPLORACIÓN CLÍNICA. EXAMEN VACULAR

Exploración de los pulsos arteriales en los miembros inferiores.

Auscultación de la arteria femoral común y de la aorta abdominal. Podemos encontrar soplos arteriales sistólicos que indiquen la existencia de estenosis arteriales.

Exploración de la temperatura en la cara dorsal y plantar de los pies.

IT= Presión sistólica en la arteria tibial anterior, posterior o femoral

superficial/presión sistólica humeral.

• Interpretación de los resultados:

- Rango aceptable 0,9 – 1,3 mmHg- Valores inferiores a 0,9 son indicativos de enfermedad vascular moderada- Valores inferiores a 0,30 son indicativos de grado avanzado de isquemia. - Valores superiores a 1,30 sospechar la existencia de calcificación de

Monckeberg.

Í NDICE DE PRESIONES POR DOPPLER BIDIRECCIONALDo

EXAMENES DE LABORATORIO

Estudios electrofisiológicos de la velocidad de conducción

Exploración radiológica del pie: Rx en proyecciones AP y Oblicuas.

Técnicas para valorar aquellas áreas o zonas del pie en que existe una presión plantar incrementada - Podoscopía - Podografía - Plataforma dinamométrica - Plantilla dinamométrica - Pedobarografía

Exámenes de Laboratorio

SISTEMA DE CLASIFICACIÒN DEL RIESGO

EDUCACIÓN DEL PACIENTE. MENSAJES CLAVES

Los pacientes diabéticos con alto riesgo deben ser educados teniendo en cuenta el factor de riesgo y el tratamiento adecuado.

Los pacientes en riesgo deben conocer la importancia que tiene la pérdida de la sensibilidad protectora.

La frecuencia de la revisión del pie por parte del médico se basa en la estratificación del riesgo, pero debe hacerse una vez al año como mínimo

El diabético debe saber la importancia de revisar los pies diariamente y su cuidado, incluyendo la piel y las uñas.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE MENSAJES CLAVES.

Los zapatos son la causa más frecuente de úlcera en el pie, de ahí la importancia de la selección de un calzado adecuado.

Los pacientes con pérdida de la sensibilidad protectora deben saber que los cuidados podológicos (corte de uñas, eliminación de callos y curas menores) deben ser realizados por un podólogo especializado.

En la educación debemos evaluar cambios de conducta y comportamiento, no los conocimientos

Los profesionales sanitarios necesitan ser entrenados en los cuidados del pie

1.-Nunca camine descalzo Utilice calzado cómodo para cada ocasión.

2.-Utilice las medias adecuadas 3.-Haga una inspección de los pies una vez al día

4.-Lave diariamente los pies con agua tibia y luego seque cuidadosamente toda la región, particularmente entre los dedos.

5- Pase una lociòn suave en la parte del empeine y en la planta (No entre los dedos) 6-Corte las uñas periódicamente.Resulta conveniente la asistencia de un podólogo debidamente especializado en el pie diabético .

10 PASOS EN LA PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO. National Diabetes Education Program

10 PASOS EN LA PREVENCIÒN DEL PIE DIABÈTICO

7.- Revise el interior del calzado La pérdida de sensibilidad en el pie puede hacerle pasar por alto pequeños objetos, pliegues en la plantilla interior o rotura del recubrimiento interno del zapato que pueden lesionar el pie.

8.- Haga que la circulación del pie se mantenga activa Mueva los dedos del pie y flexione el tobillo como si estuviera apretando los pedales del auto, durante 5 minutos 2 a 3 veces al día.

9.- Participe de programas de actividad física, cuidando el calzado y las medias que utilice para ellas

10.- Consulte al médico ante la aparición de cualquier lesión, deformación o ulceraciones que aparezcan en sus revisiones diarias.

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Remitir a las consultas especializadas Abandono del hábito tabáquico.

Rehabilitación. (Realizar ejercicios físicos a nivel de la extremidad inferior y más específicamente, sobre el pie)

Ortopedia. (Deformidades podálicas)

Neurología / Endocrinología. (Neuropatía Periférica)

Angiología. (Vasculopatía Periférica)

Dermatología. (Lesiones Dermatológicas)

CONCLUSIONES

El pie es una estructura compleja y versátil que

puede verse afectada por las complicaciones micro

y macro vasculares de la diabetes mellitus.

Las acciones de prevención del Pie Diabético son

muy importantes en la reducción de amputaciones.

Durante cada entrevista médica se debe realizar un

adecuado interrogatorio y examen físico en busca

de factores de riesgo de Pie Diabético.

CONCLUSIONES Realizar la estratificación del riesgo nos permite

establecer la periodicidad del seguimiento y las

acciones específicas de prevención.

La educación terapéutica sobre el cuidado de

los pies es imprescindible en la prevención de

lesiones y la debe brindar todo el personal del

equipo multidisciplinario (médico, enfermero,

podólogo, promotor de salud, educador,

diabéticos capacitados).

SALVEMOS LOS PIES

SE DEBE

SE PUEDE

SE NECESITA

HAGAMOS LA DIFERENCIA

Muchas Gracias