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Journal Club del COMPEDIA (20/07/2007)Objetivos: Investigar la duración de la inmunoterapia subcutánea efectiva(ITSC) reportada en la literatura publicada y determinar si existe algúnbiomarcador específico o predictor clínico que pueda identificar a lospacientes que quedan en remisión por largo tiempo después de terminarel tratamiento.

Fuente de datos: Fueron seleccionados artículos de la fuente de datos dePub Med de 1976 al 2006 con los términos de búsqueda inmunoterapia einmunoterapia alergénica en combinación con veneno, rinitis alérgica,asma, mecanismo, eficacia y duración así como también artículosconocidos por los autores y referencias en artículos de revisión

Selección de estudio: Los artículos fueron seleccionados si la evaluaciónde eficacia de la enfermedad alérgica primaria tratada después determinar el tratamiento de la ITSC fue estimada como uno de los objetivosdel estudio.

Resultados: El índice de recaída después de terminar el tratamiento de laITSC fue de 0 a 55% de los pacientes en estudios revisados en esteartículo. La duración de la inmunoterapia alergénica específica y del tipodel alérgeno (perenne o estacional) puede ser variable que afecta laduración de la remisión clínica después del termino de la inmunoterapia.Un estudio encontró la duración de ITSC eficaz después del términodependiente de la duración del tratamiento y la correlación con ladisminución en la reactividad de las pruebas cutáneas.

Conclusión: Hasta que pruebas específicas o marcadores clínicos seanidentificados que claramente distingan entre pacientes que recaerán deaquellos que tendrán una remisión clínica larga después de terminar lainmunoterapia efectiva alérgeno específica, la decisión de continuar odetener la inmunoterapia debe ser individualizada.

INTRODUCCIÓN

Múltiples estudios controlados han demostrado la eficacia de lainmunoterapia alérgeno específica (ITE) en el tratamiento de la rinitisalérgica, asma e hipersensibilidad a venenos. La inmunoterapia alergénicapuede ser única en que es un tratamiento para la enfermedad y unaintervención que puede potencialmente modificar la enfermedad alérgica yproducir remisión clínica de largo tiempo. Además, puede prevenir laprogresión de la enfermedad alérgica y el desarrollo de sensibilizacionesa nuevos alérgenos. En años recientes, los avances considerables hanocurrido en el avance en el conocimiento de cambios inmunológicosasociados con inmunoterapia efectiva, pero los mecanismos responsablesque producen la eficacia clínica de larga evolución no son conocidos. Nohan sido desarrollados parámetros bien definidos para determinar cualespacientes alérgicos quedaran en remisión clínica después de terminar lainmunoterapia subcutánea (ITSC). La ITSC exitosa puede ser costo-eficiente porque al reducir la severidad de los síntomas, resulta en unmenor gasto médico (por ejemplo, visitas a la consulta sin cita o visitas aldepartamento de urgencias) y disminución de los requerimientos demedicamentos. La eficacia en el costo de la ITSC comparada con elmanejo farmacológico solo, puede ser particularmente evidente durante la

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fase de mantenimiento. Además, la inmunoterapia puede también proveereficacia clínica prolongada después de terminado el tratamiento, mientrasque este beneficio no se observa con el tratamiento farmacológico.

A pesar de los evidentes beneficios de la ITSC, los riesgos, molestias ycostos, pueden ser disuasivos, lo cual se observa por el hecho de quesolo unos pocos pacientes alérgicos se subscriben en este tratamiento. Lamolestia es primariamente debida al tiempo que concierne recibir estetratamiento (por ejemplo, viajes del paciente, periodo de espera), debido aque es recomendado que la ITSC sea administrada en el consultorio oclínica medica. Los riesgos inherentes de la ITE son reacciones sistémicascomo rinitis leve o urticaria. Las reacciones severas y fatales de la ITSCson raras. La inconveniencia es la razón más frecuentemente citada paradejar el tratamiento y aproximadamente el 50% de los pacientes lo hacenantes de que su alergólogo lo indique. Las molestias son más grandesdurante la fase de inicio, la cual requiere múltiples visitas semanalmente.Una de las preocupaciones potenciales que los pacientes pueden tenerdespués de haber dejado la ITSC es repetir la fase de incremento si ellosrecaen.

A pesar de que la ITSC tiene importantes implicaciones, pocos estudioshan sido diseñados específicamente para preguntarse cuando terminar lainmunoterapia alergénica efectiva. Estudios disponibles, que incluyen estetema, son generalmente pequeños y cubren un amplio rango de pacientesde diferentes edades y severidad de la enfermedad, lo que hace másdifíciles las conclusiones. El objetivo primario de este artículo de revisiónes examinar la literatura publicada para la ITSC para determinar si existenbiomarcadores relevantes o predichos clínicos para identificar cualespacientes permanecerán en remisión clínica por largo tiempo después determinar la ITSC efectiva. Un objetivo adicional de esta revisión esextender la información acerca del rango de duración de la eficacia clínicay la incidencia de recaída después del término de la inmunoterapia en laliteratura publicada. Los estudios fueron seleccionados de la búsqueda deliteratura de la base de datos PubMed desde 1976 a 2006 con lostérminos de búsqueda, inmunoterapia e inmunoterapia alergénica encombinación con veneno, rinitis alérgica, asma, mecanismo, eficacia yduración, así como artículos bien conocidos por los autores y referenciasen los artículos de revisión.

Los estudios de inmunoterapia fueron seleccionados si la evaluación de laeficacia clínica de la enfermedad primaria tratada después del término dela inmunoterapia fue tomada como uno de los objetivos primarios delestudio en las secciones de resumen y métodos. Los estudios deinmunoterapia con veneno (ITV) fueron incluidos para proveer algunasperspectivas en la duración de eficacia debido a la investigación tanextensa que se ha hecho en esta área. Los diseños de los estudiosseleccionados incluyeron doble-ciego, placebo-controlado, randomizadoscontrolados y de observación abiertos, y el tiempo de puntos examinadosfue de 1 a 12 años después del término de la inmunoterapia.

LECCIONES APRENDIDAS DE ITV

La duración de la ITE efectiva ha sido probablemente más extensamenteestudiada en la hipersensibilidad a himenópteros. (La tabla 1 contiene unresumen de los estudios ITV que evalúan duración de eficacia). Losestudios con seguimiento a largo plazo sugieren que a 5 años detratamiento con inmunoterapia para hipersensibilidad a himenópterospuede ser suficiente para la mayoría de los individuos alérgicos. Sinembargo, han sido reportados índices de recaída tan altos como del 15%de los pacientes en un periodo de 10 años después de terminada la ITV.En un estudio de seguimiento a 10 años de pacientes que descontinuaronla ITV, 16 (14%) de 113 pacientes que habían sido tratados con ITV por 5años o más experimentaron reacciones sistémicas a la picadura, 4 de lascuales fueron clasificadas como severas. La frecuencia de reaccionessistémicas a la picadura fue de 10.7% de pacientes en los primeros 4años después de haber descontinuado la ITV y 10% de pacientes más de5 años después de haber descontinuado la ITV. En un estudio recientepor el mismo grupo, la mitad de los pacientes que experimentaronreacciones sistémicas a la picadura después de descontinuada la ITVtuvieron reacciones sistémicas durante el tratamiento con la ITV.Interesantemente, la respuesta de las pruebas cutáneas fue negativa en 8pacientes que experimentaron una reacción sistémica a la picadura,aunque virtualmente todos ellos tuvieron IgE veneno específica detectable

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con niveles del rango de 1 a 30 ng/ml. Todas las reacciones sistémicas ala picadura fueron similares en severidad a la reacciones pre-ITV en elmismo paciente. No fueron observadas diferencias aparentes enreacciones sistémicas a la picadura entre los pacientes tratados por 3 a 5años en este estudio, pero los autores concluyeron que por el númeropequeño de pacientes en el grupo de 3 años de tratamiento no fueposible realizar una conclusión acerca del riesgo de descontinuar eltratamiento a los 3 años. No se encontró relación entre la duración de laITV y el riesgo de recaída en un estudio de 75 pacientes sensibles a lapicadura de avispa tratados por una duración media de 40 meses (rangode 7-120 meses) en los 3 años subsecuentes después de haberdescontinuado el tratamiento de la ITV. Fueron observadas recaídas en 6pacientes, 2 de las cuales fueron clasificadas como reaccionesanafilácticas severas. No se observaron recaídas entre pacientes sin IgEveneno específica detectable. Otro estudio encontró que los pacientes quehabían experimentado reacciones re-picadura después de descontinuar laITV recibieron ITV por una significativamente corta duración (43.45 meses)que aquellas con protección continua (54.65 meses) (P

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inmunoterapia, y el puntaje de los medicamento para sintomatología fueobtenido cada 6 meses.

Cincuenta y cinco por ciento de los pacientes recayeron. Cincuenta porciento recayó en los primeros 18 meses y posteriormente un 10%adicional en los próximos 36 meses después del cese del tratamiento coninmunoterapia. Hubo una relación significativa con la duración de la ITSCy el índice de recaída, con 62% del grupo tratado por menos de 35 mesescomparado con 48% de los pacientes tratados por más de 36 meses (P<.04). En adición a la duración, la reducción en la reactividad de laspruebas cutáneas parece ser un predicho para aquellos que no recaen. Lamayoría de los pacientes que no recayeron tuvieron disminución de larespuesta a las pruebas cutáneas, mientras que la mayoría de los querecayeron no tuvieron cambio en la reactividad de las pruebas cutáneas alacaro del polvo (P

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años. El cuestionario fue diseñado para evaluar el curso clínico despuésde descontinuada la IT, con puntajes de síntomas y medicación. Ocurrióun aumento progresivo en el número de pacientes que empeoraron sussíntomas durante los 4 años. En el año 1, 105 de 108 pacientes notuvieron cambio y 3 (2.7%) de 108 tuvieron incremento de los síntomas.En el año 2, 90 de 108 pacientes no tuvieron cambio, y 18 (16%) tuvieronincremento de los síntomas. En el año 3, 75 de 108 no tuvieron cambio, y33 (30%) de 108 tuvieron incremento de los síntomas. En el año 4, unsubgrupo de 67 pacientes que había suspendido la IT 4 años antes: 45(67.2%) de 67 tuvieron buen control y 22 (32.8%) de 67 incrementaron lossíntomas.

Este estudio demostró el índice de recaída después de la terminada la ITefectiva es de aproximadamente 30% dentro de los primeros 3 años. Elriesgo de recaída después de más de 3 años de descontinuada fuepequeño.

Un estudio abierto controlado evaluó la duración de la eficacia de uncurso de 3 años de IT con polen de pastos. Veintiocho niños conrinoconjuntivitis alérgica, con o sin asma estacional fueron tratados coninmunoterapia con polen de pastos (n=14) o tratamiento farmacológico(n=14), si ellos no aceptaban la ITSC. Trece de 14 niños en el grupo deprevia inmunoterapia (PIT) y 10 de 14 en el grupo control fueroncontactados 6 años después de haber descontinuado el tratamiento yseguidos de forma prospectiva a través de las épocas de polinización delos pastos. El resultado de las medidas fueron puntajes de síntomas enpolinización y puntajes de medicación. El puntaje total de síntomas en elgrupo de PIT fue más bajo comparado con los controles no tratados(P=.0038). También fue vista una diferencia significativa entre los 2grupos en los síntomas individuales y síntomas combinados y el puntajede medicación (P< .002). Sin embargo, no se encontró diferenciasignificativa en el puntaje de medicación entre los 2 grupos, con 31% delgrupo de ITP requiriendo no medicación comparado con 20% del grupocontrol (P=.08). La sensibilidad de las pruebas cutáneas permaneció másbaja en los pacientes del grupo de PIT comparado con los controles(P=.001). Se desarrolló nueva sensibilización con alérgenos en 8 (61%) de13 pacientes de PIT y todos los 10 niños en el grupo control (P

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proveer un beneficio sustancial después de la su discontinuación.

En una era en la que la medicina está en incremento el manejo deprotocolos, ésta es un área donde parece que el médico y el pacientetienen aún que decidir. Suficiente puede ser suficiente para un paciente,pero no para otro. Hasta que sea identificado que pruebas específicas omarcadores clínicos, que claramente distingan entre los pacientes quetendrán recaída de aquellos que permanecerán en remisión clínicadespués de descontinuada la inmunoterapia efectiva, la decisión paracontinuar o suspender la inmunoterapia debe ser individualizada.

Dra. med. Sandra N. González Díaz

Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández

Dra. Diana Muñoz Mendoza

Dra. Alejandra Macías WeinmannSociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

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