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Eco estrés: Ventajas y Desventajas
FERNANDO CORDOVA GOMEZ AREA ECOCARDIOGRAFIA CLINICA DELGADO -AUNA
• La cardiopatía isquémica, es la principal causa de muerte a nivel mundial.
• Se estima que anualmente ocurren en América Latina, unas 800.000 muertes por enfermedades cardiovasculares, lo que representa un 25% de la mortalidad por todas las causas.
• Pan American Health Organization. Special Program for Health Analysis. Regional Core Health Data Initiative. Technical Health Information System. Washington DC, 2001.
• International Cardiovascular Disease Statistics. American Heart Association.
ANTECEDENTES
Rev Esp Card , (2011).
• Importante detección y estratificación de enfermedad coronaria: reducir
tasa infarto miocardio/falla cardíaca y mortalidad CV.
• Ergometría disponible y validada. Limitaciones en sensibilidad
( enfermedad de 1 vaso, BRIHH, mujeres, hipertrofia ventricular).
• Exactitud diagnóstica: 12.000 pacientes.
Sensibilidad media 67%
Especificidad 72%
ANTECEDENTES
(European Heart J (2010) 31, 187-95)
• Ecocardiograma: No invasivo, ampliamente disponible, económico.
Accesible y versátil.
• Ecocardiograma de estrés combina imágenes en tiempo real con el
ECG. Función miocárdica real.
• Permite visualización de las alteraciones de la motilidad regional
durante la isquemia miocárdica provocada.
INTRODUCCION
• Se han desarrollado diversas técnicas para la evaluación diagnóstica y pronóstica de la cardiopatía isquémica:
– EKG
– Prueba de Esfuerzo
– Ecocardiografía en reposo
– Ecocardiografía con contraste
– Ecocardiografía de stress
– Tomografía con emisión de positrones (PET)
– Tomografia computarizada con emisión simple de positrones (SPECT)
– Resonancia Magnética Nuclear
– Cateterismo cardiaco
DETECCION/ESTRATIFICACION DE ISQUEMIA CARDIACA
FISIOPATOLOGIA
Nesto, RW. The ischemic cascade. Am J Cardiol. 1997.
LA CASCADA
ISQUEMICA
Disfunción Diastólica
Alteraciones de la contractilidad
Alteraciones en ECG
Dolor Torácico
TIEMPO
Ind
ices
de
Isq
uem
ia Su
b -
clÍ
nic
o
ClÍn
ico
Alteración metabólica
Alteración perfusión
Detección de isquemia en pacientes sintomáticos con anormalidades basales en EKG y probabilidad intermedia pre-test.
I
Estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio, con anormalidades basales en EKG
I
Lesiones coronarias conocidas, para conocer la repercusión funcional previa a revascularización
I
Para identificación de miocardio viable si se plantea revascularización
I
Evaluación de reestenosis luego de revascularización en pacientes con síntomas recurrentes típicos.
I
Journal of American Society of Echocardiography 2007
INDICACIONES
Estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio, sin anormalidades basales en EKG
IIa
Para estratificación de riesgo previo a la cirugía IIa
Detección de arteriopatía post transplante IIa
Detección de isquemia en mujeres con probabilidad intermedia pre-test
IIa
Evaluación de reestenosis luego de revascularización en pacientes con síntomas recurrentes atípicos.
IIa
Evaluación de pacientes asintomáticos con PEG positiva IIb
Rutinariamente como sustitución de la PEG III
Journal of American Society of Echocardiography 2007
INDICACIONES
► Difícil reconocimiento de sintomatología
► Las mujeres tienen angina atípica asociada más frecuentemente a vasoespasmo y angina microvascular
► Enfermedad Coronaria:
► 34% no detectable
► 23% mínima
► 43% significativa (>50% estenosis)
Cardiopatía coronaria en la mujer
Falsos Positivos:
• Atenuación mamaria y diafragmática
• Disfunción microvascular (Sínd. X posmenopáusicas)
Falsos Negativos:
• Menor tamaño corazón
• Mayor frecuencia de esfuerzo submáximo
Estudios de perfusión en mujeres
• EAC
Diagnóstico
Pronóstico
Estratificación de riesgo
Viabilidad miocárdica
• Evaluación de severidad de valvulopatías
• Post IM
• Previo a cirugía no cardiaca
INDICACIONES
• IAM ANTES 48 HORAS
• ANGINA INESTABLE
• ARRITMIA CARDIACA NO CONTROLADA
• ESTENOSIS VALVULAR AORTICA SINTOMATICA GRADIENTE MEDIA MAYOR 50 mmHg
• TEP O INFARTO PULMONAR
• PERICARDITIS, MIOCARDITIS. DISECCION O ANEURISMA AORTICA
• EMBARAZORICARDITIS, MIOCARDITIS
• DISECION AORTICA
• EMBARAZO
CONTRAINDICACIONES
ENFERMEDAD DE TRONCO
TRASTORNO ELECTROLITICO
HTA SEVERA NO CONTROLADA
TAQUIARRITMIA
BRADIARRITMIA
CMPH CON OBSTRUCCION DEL TSVI
BAV ALTO GRADO
Modificado de Cardiology Clinics. Stress Echocardiography. 1999.
Adenosina
Dipiridamol
Dobutamina
Pacing
ISQUEMIA
Anormalidad
metabólica
(PET) Alteraciones
contractilidad
(ECO) Defecto de perfusión
(talio, sestamibi)
(eco contraste)
ST
(EKG)
Síntomas
Signos
(angina, PA )
(Treadmill, Bicicleta)
Ejercicio
Stress
MODALIDADES DE ESTRES
Atropina
(0.25 mg)
40 Atenolol 5 mg
30
20
10 5
0 3 6 9 12 15 18 21
Ecocardigrama 2D
Electrocardiograma, 3 sensores en el monitor
Electrocardiograma, 12 sensores
Presión arterial
BASAL STRESS RECUPERACION
Tiempo (minutos)
Recommendations for Performance and Interpretation of Stress Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:97-104.
PROTOCOLO DE INFUSIÓN DE DOBUTAMINA-ATROPINA
STRAIN (% DEFORMACION MIOCARDICA)
Función sistólica Tridimensional 3D
Eco EPIQ 9 - Archivo Lab Eco – Clinica Delgado
CAUSAS FALSOS NEGATIVOS O POSITIVOS
FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS
Estrés inadecuado Sobre estimación
Tratamiento antianginoso (BB) Motilidad anormal basal inferior
Estenosis coronaria leve Movim septal anormal (BRI, post qx)
Enf. Arteria circunfleja Miocardiopatías
Pobre calidad de imagen Respuesta antihipertensiva al estrés
Demora imágenes post estrés
Heart 2003;89;113-118
En prueba con ejercicio es similar a prueba de esfuerzo convencional.
En estudios con estímulo farmacológico:
Dobutamina: 10%. Arritmias ventriculares, HTA severa.
Dipiridamol: 5 %. Bloqueo AV y broncoespasmo.
Fatales son raras. 1 /5,000 dobutamina y 1/10,000 con dipiridamol.
EFECTOS ADVERSOS / COMPLICACIONES
Revisión de 26 estudios. 55 000 pacientes eco dobutamina : (Circulation. 2010; 121:1756-1767.)
• Mortalidad: < 0.01%. Fibrilación ventricular/rotura cardiaca.
• Rotura cardiaca < 0.01%. Infarto previo (inferior). Seudoaneursima, rptura contenida.
• Infarto de miocardio: <0.02%. Aumento consumo, vasoconstricción.
• Accidente cerebrovascular: < 0.01%.
• Bradicardia/asistolia: <0.01%. Isquemia nodo/reflejo vagal.
EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONES
• Fibrilación ventricular: <0.04%. En cardiopatía estructural, isquemia extensa.
• Taquicardia ventricular sostenida: 0.15%. Disminución potasio, focos arritmogénicos. Disfunción ventricular previa.
• Arritmias supraventriculares: 7.8% TSV y Fibrilación auricular. Asociado a ancianos, disfunción ventricular o auricular.
• Bloqueo AV: 0.23%. Asociado a isquemia/alteraciones de conducción.
• Hipotensión: caída 20mmHg en 20% casos. 1.7% causa finalización test.
• Hipertensión: 1.3% causa de finalización test.
EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONES
ESTRÉS
ECOCARDIOGRÁFICO
IMAGEN DE PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA
Versatilidad ++ –
Costo ++ –
‘Credentialing’ - ++ (Comisión Nuclear
reguladora)
INTERPRETACIÓN Entrenamiento en
control de calidad ± ±
Artefactos + (mejor con contraste?) + (mejor con sestambi?)
Cuantificación - ++
VALORES CLÍNICOS Sensibilidad 80% 84%
Especificidad 86% 70%
Valores pronósticos + ++ (rol establecido)
Familiaridad ± ++
VENTAJAS COMPARATIVAS CON PRUEBA NUCLEAR
CONSIDERACIÓN
APLICACIÓN
68
77 8086 84
77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PEG ECO
DOBUTAMINA
MEDICINA
NUCLEAR
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. 2002
DETECCION DE ISQUEMIA - COMPARATIVO
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS NO INVASIVAS PARA DETECCION DE ENFERMEDAD CORONARIA
72%
91% 90%
75%70%
93% 89%
65%
80%86%
84%77%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ECO ADENOSINA SPECT
ADENOSINA
ECO
DIPIRIDAMOL
SPECT
DIPIRIDAMOL
ECO
DOBUTAMINA
SPECT
DOBUTAMINA
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
DETECCIÓN DE ISQUEMIA
Catherine Kim. Pharmacologic stress testing for coronary disease diagnosis: A meta-analysis. Am Heart J 2001;142:934-44.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DE STRESS FARMACOLOGICO PARA DETECCION DE ENFERMEDAD CORONARIA
META-ANALISIS (120 ESTUDIOS, 10 817 PACIENTES)
SENSIBILIDAD/ESPECIFICIDAD COMPARATIVA
JACC VOL 30 Nro.3 –SEPTEMBER 1997
80%
74%
86%
92%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Total (n=897) Uno (n=512) Dos (n=228) Tres (n=157)
Se
ns
ibil
ida
d
SENSIBILIDAD EN DETECCION DE EAC SEGÚN EL NUMERO
DE VASOS ENFERMOS
MORTALIDAD EN PACIENTES CON Y SIN VIABILIDAD MIOCARDICA TRATADOS CON RVM O TERAPIA MÉDICA
Allman et al. Myocardial Viability: Meta-Anslysis. JACC, Vol 39, Nº 7, 2002.
-79.6%
X2=147 p<0.0001
16.0
23.0%
X2=1.43 p=0.023
6.2 7.7
3.2
20
15
10
5
0 Revasc. Médica Médica Revasc.
Viable No viable
Tasa
de
mu
erte
(%
/añ
o)
VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA RECUPERACION FUNCIONAL SEGÚN
RESPUESTA
Shan K, Nagueh SF y Zoghbi WA. Assesment of myocardial viability with stress echocardiography. Cardiol Clin 1999; 17 (3): 539-53.
72%
35%
15% 13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
BIFASICA PEOR SOSTENIDO MEJOR SOSTENIDO SIN CAMBIOS
JACC 2003;41:589-595
Seguimiento (meses)
0.7
0.8
0.9
1
0 75 150 200
P=0.0000
92%
DSE Negativo
71.2%
DSE Positivo
Sob
revi
da (
%)
25 50 100 125 175
PRONOSTICO
Mortalidad Cardiaca Según Resultado de Eco Dobutamina
SOBREVIDA SEGÚN DOSIS DE DOBUTAMINA
R. Sicari et al. Exercise–electrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography for non-invasive risk
stratification early after uncomplicated myocardial infarction. European Heart Journal (2002) 23, 1030–1037
So
bre
viv
en
cia
es
po
ntá
ne
a
lib
re d
e e
ve
nto
s (
%)
Tiempo (meses)
100
90
80
70
60
50 0 2 4 6 8 10 12
DSE negativo
Alta dosis de
positividad
Baja dosis de
positividad
94.7%
84.4%
74.8%
PRONOSTICO POST INFARTO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO
Importante diagnóstico certero y estratificación de riesgo en cardiopatía
isquémica.
Prueba de esfuerzo sensibilidad/especificidad no muy elevadas.
Ecocardiograma de estrés es versátil, fácil acceso, al pie del paciente.
Evalúa motilidad y función miocárdica en tiempo real.
Alta sensibilidad/especificidad
CONCLUSIONES
Es seguro. Baja tasa de complicaciones.
Alto valor pronóstico de morbilidad/mortalidad.
No utiliza radiación.
Costo/efectivo. Bajo costo comparativo.
CONCLUSIONES
GRACIAS
GRACIAS