Economía de la Salud: Una aplicación al Municipio de Viacha

7/24/2019 Economa de la Salud: Una aplicacin al Municipio de Viacha

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Documento de Trabajo No. 03/97Octubre de 1997

Economa de la Salud:Una aplicacin al Municipio de Viacha

por

Katherina Capra S.

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Economa de la Salud:

Una Aplicacin al Municipio de Viacha

por:

Katherina Capra Seoane

I. Introduccin

Los problemas de financiamiento y asignacin de recursos destinados al sector salud se han

ido acentuando en los ltimos aos en la mayora de los pases Latinoamericanos. Esto ha

dado origen a que este sector incorpore la lgica econmica en el intento de lograr cubrir las

necesidades de la poblacin con ptimos niveles de calidad y mayor eficiencia en laasignacin de los recursos.

La consecucin de estos objetivos dio lugar al nacimiento de la llamada Economa de

la Salud, dentro de la cual el funcionamiento del mercado de la salud con su correspondiente

financiamiento cobran vital importancia. En la prctica los postulados de la Economa de la

Salud han sido plasmados a travs de las reformas estructurales aplicadas en varios pases

latinoamericanos.

En Bolivia, la reforma del sector salud se est realizando a travs de la

implementacin de un Nuevo Modelo Sanitario, el cual introduce la prestacin descentralizada

de los servicios de salud, reconociendo que el acercamiento entre oferentes y demandantes

podra generar mayor eficiencia y calidad dentro del sistema.

Descentralizada la provisin de los servicios de salud, el gobierno central transfiere a

los gobiernos locales (municipios) recursos de coparticipacin que permitir n el

mantenimiento, refaccin o renovacin de la infraestructura social.

Sin embargo, el monto que vaya a destinarse al sector salud aun no est definido, de

ah que surge la necesidad de identificar: primero si mayores recursos a la infraestructura en

salud incrementaran coberturas, segundo, si la gente percibe que este cambio sera positivo

solo en construccin de nuevos hospitales o centros de salud o bien debera garantizarse de

manera adicional mejor equipamiento y medicamentos.


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Sin duda, evaluar preferencias e incrementos en coberturas no es tarea sencilla, ya que

se requiere conocer en primera instancia (tal y como lo establece la economa de la salud) el

funcionamiento del mercado de la salud que define su equilibrio no solo con la interaccin de

oferta y demanda, sino que se suma a estas dos, el concepto de necesidades, as como el

tratamiento de las fallas de informacin que originan problemas de seleccin adversa y riesgo

moral dentro del mismo.

Por otro lado, lograr sostenibilidad de la prestacin de las atenciones es importante y el

rol que juega el financiamiento en este aspecto es central. En este sentido en el caso de Bolivia

el proceso de descentralizacin de los servicios y el nuevo modo de financiamiento deben

analizarse, sin embargo tal evaluacin es difcil de realizar debido a lo reciente del proceso, a

la cual se suma la inexistencia de datos o diferentes fuentes de los mismos.

No obstante, se reconoce la necesidad de iniciar el estudio para alcanzar una mejorasignacin de recursos para los servicios pblicos a la luz de lo que la teora de la economa de

la salud plantea. Por lo tanto en la presente investigacin se pretende avanzar en la aplicacin

de esta teora realizando un estudio de caso en el municipio de Viacha, tomando en

consideracin que el financiamiento para el sector social en general, y dentro de este para el

sector salud en particular, proviene de la transferencia de recursos de coparticipacin y de la

infraestructura social otorgados mediante la Ley de Participacin Popular.

Sealadas las limitaciones de informacin y lo reciente del proceso de

descentralizacin, el objetivo de la presente investigacin es el de evaluar si la

implementacin de la Participacin Popular puede cambiar las percepciones de la gente sobre

las atenciones formales de salud en el sector pblico de tal manera que la cobertura se

incremente y ms adelante se logre una mejora de los indicadores de salud en un municipio

especfico como el de Viacha. Para ello un paso previo es el conocer el funcionamiento del

mercado de atenciones de salud pblico en Viacha, resaltando aspectos tales como falta de

coincidencias entre oferta, demanda y necesidades.

En el presente trabajo la oferta fsica1 y las necesidades se concentraron en datos

obtenidos de encuestas realizadas en este municipio, a la demanda se la aproxim a travs de

las percepciones levantadas mediante la metodologa cualitativa de grupos focales, en virtud a

1 La parte de infraestructura, equipamientos de salud y medicamentos los hemos venido a llamar oferta fsica.


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que la estimacin de la misma por mtodos economtricos no fue factible por la falta de

informacin en el mbito municipal.

Definidos los alcances, el trabajo se estructura de la siguiente manera, adems de esta

introduccin, el segundo captulo se refiere a los aspectos conceptuales de la economa de la

salud, enfatizando en las caractersticas del mercado de la salud, y las principales formas de

financiamiento. Adems se realiza una presentacin de la descentralizacin, como una forma

de prestacin de servicios destacando sus objetivos e ilustrando algunos procesos de

descentralizacin en Latinoamrica.

El anlisis del mercado de la salud por servicios pblicos amerita conocer el perfil

epidemiolgico de Viacha que contrastado con el Nacional permita realizar comparaciones. En

tal sentido el tercer captulo presenta brevemente algunos indicadores para Bolivia y en el

cuarto se realiza la presentacin del mercado de la salud en Viacha, mostrando la interaccinde oferta (la cual se centra en infraestructura, medicamentos y equipamiento), demanda

(aproximada mediante grupos focales) y las necesidades (que se plasman en el perfil

epidemiolgico de la seccin de provincia). Una vez presentadas las caractersticas de este

mercado en Viacha, en el quinto captulo se realiza una presentacin del cambio en la

estructura de financiamiento, poniendo nfasis en los ingresos provenientes de participacin

popular en la nueva distribucin de recursos. En el sexto captulo se presenta las conclusiones

del estudio.


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II. Economa de la Salud y Descentralizacin

La estanflacin2 de los ochenta y las posteriores medidas de ajuste y transformacin

estructurales que se llevaron a cabo en la mayora de los pases Latinoamericanos, dieron

como resultado una cada en el presupuesto del sector salud en estos pases.

La aceptacin global de la salud3 para todos en el ao 2000 y la promocin de la

atencin primaria ha creado expectativas para expandir los servicios de manera de tener un

acceso fcil y as mejorar la cobertura. Menores recursos y mayores problemas agudizaron la

necesidad de establecer prioridades.

La economa de la salud en pases en desarrollo ha surgido en parte como una solucin

a los problemas que tienen que enfrentar estos pases con escasos recursos y con un sin fin de

necesidades. Hoy en da el sector de la salud tiene que dar una respuesta positiva tanto a laestrategia de atencin primaria a la salud como a las existentes estructuras organizacionales.

En trmicos amplios la economa de la salud se encarga de estudiar:4

1. La asignacin de los recursos entre las diferentes actividades de promocin de la salud.

2. La cuantificacin de los recursos utilizados en la prestacin de los servicios de salud.

3. La organizacin de las instituciones de salud y su financiamiento.

4. La eficiencia5 con que los recursos se asignan y se utilizan para fines de salud.

5. Los efectos de los servicios preventivos, curativos y de rehabilitacin sobre las

personas y la sociedad.

La economa de la salud muestra reas de desperdicios e ineficiencias, y analiza cual es

la mejor manera de usar los escasos recursos as como de reducir la incertidumbre.6 Reconoce

asimismo que gran parte de los recursos asignados a la salud no se aprovechan a causa de

deficientes mtodos de evaluacin y gestin, adems del empleo de tecnologas o recursos

humanos poco apropiados.7

2 Una combinacin de estancamiento econmico, crecimiento bajo o negativo de la produccin y alto desempleoconjuntamente con alta inflacin

3 La Organizacin Mundial de Salud (OMS) define la salud como un estado de bienestar fsico, mental y social completo yno simplemente una ausencia de enfermedades o dolencias.

4 Universidad de York. La Economa de la salud y su Contribucin a la Planificacin de la salud. Captulo 1. Adaptado deCenter for Health Economics.

5 Eficiencia en asignacin se refiere a lo que tiene que producirse para maximizar el estado de salud de la poblacin.6 ILDIS. Charlas de Economa de la Salud. junio (1995).7 Drumond, M.F y. Stoddart G.L. s/f. Principios de evaluacin econmica de los programas de salud.


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En la actualidad, la transformacin de los perfiles epidemiolgicos y la mejora de la

efectividad, eficiencia y calidad de los servicios de salud demandan el desarrollo de proyectos

de investigacin en salud, que den respuestas inmediatas a las demandas de la poblacin en

general. Una de estas respuestas ha sido las reformas estructurales de los Estados en

Latinoamrica, cuyo principal instrumento para responder mejor a las demandas de la

poblacin es la descentralizacin.

La limitacin de los actuales recursos econmicos y sus restricciones exige delimitar

las prioridades para poder cubrir las necesidades primarias que influyen con mayor amplitud

en la calidad de vida de las comunidades, en especial la prevencin de enfermedades, la

nutricin y la proteccin de los grupos de alto riesgo.

Los economistas de la salud deben resolver el conflicto de conciliar las necesidades

con las demandas y estas con la oferta, como tambin resolver los problemas de asignacin,financiamiento y eficiencia, para lo que ser necesario conocer el funcionamiento del mercado

de atencin a la salud. Adicionalmente se debe tener presente que los costos de los programas

de salud no son simplemente gastos de dinero, sino son posibles beneficios a los que se

renuncia, es decir siempre debe considerarse el costo de oportunidad.

Encontrar el uso racional de los recursos, compatibles con las funciones en cada nivel

de atencin del sistema de salud, requieren el conocimiento del mercado de la salud as como

de las fuentes de financiamiento. Precisamente sobre este ltimo tema es que se desarrollan

los dos puntos siguientes.

a. Mercado de la Salud

El mercado de la salud analiza la interaccin entre oferta y demanda de servicios de salud y de

los satisfactores involucrados directamente con la salud en trmicos de la escasez de los

recursos as como su produccin, distribucin y criterios de eleccin y de acceso.

El mercado de la salud est compuesto por: el mercado de atencin a la salud y el

mercado de seguros de salud. Nuestro anlisis se centra en el primero, por que se constituye

en nuestro objeto de estudio y se presentar algunas de las caractersticas y problemas comunes

a dichos mercados referidos principalmente al problema de informacin.


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1. Problemas de Informacin

El mercado de seguros de salud y el mercado de atencin a la salud presentan fallas de

informacin tales como la seleccin adversa, el riesgo moral y la incertidumbre.

1.1 Seleccin Adversa

La seleccin adversa es un oportunismo precontractual que consiste en esconder informacin

para conseguir que el contrato se efectivice.

La seleccin adversa en salud generalmente se presenta en los seguros de salud, donde

es el usuario quien esconde la informacin al mdico para conseguir que el contrato se

efectivice. Asimismo puede darse a travs de la exclusin por parte de los aseguradores depensiones con problemas o enfermedades crnicas.

1.2 Riesgo Moral

El riesgo moral es tambin un oportunismo, pero postcontractual, que no consiste solamente

en esconder informacin sino en esconder accin.8

El riesgo moral en salud se lo ha argumentado como que si la poblacin accede al

consumo de servicios sanitarios a un precio cero o cercano a cero, consumir ms de lo que

consumira si tuviese que pagar su autntico costo social, lo cual desde la perspectiva de los

economistas, constituye una prdida de bienestar social.

1.3 Incertidumbre

Existe incertidumbre acerca de cambios en el nivel de salud individual o incidencia relativa

imprevisible de la enfermedad, sus consecuencias econmicas, falta de certeza y en ocasiones

de informacin clnicamente significativa acerca de la efectividad de diagnstico, pronstico y

tratamiento.

8 Ortn, Rubio Vicente. 1995. Anlisis de los mercados y del marco regulatorio del sector salud. Equidad, eficiencia ycalidad: El desafo de los mercados de salud. Buenos-Aires, 1996.


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Despus de identificar los principales problemas que caracterizan al mercado de la

salud una presentacin ms detallada del mercado de atencin a la salud se tiene en el

siguiente acpite.

2. Mercado de Atencin a la Salud

El mercado de atencin a la salud se encuentra dentro de los llamados "mercados

imperfectos", es decir dentro de un sector de la economa que no logra un equilibrio a partir de

la simple interaccin de las fuerzas del mercado.

De aqu que se requiera de la intervencin de un agente colectivo que garantice el

bienestar social. Es el sector salud donde la eficiencia debe ser regulada y fomentada por el

Gobierno. Esto no implica que se est limitando el papel de los mercados en el sector. Lacontribucin de los mercados es fundamental y el propsito es fomentarlos. Sin embargo esta

participacin debe realizarse en un marco especfico de regulacin estatal.9

Una de las principales caractersticas dentro de este mercado es que el equilibrio de

mercado se da a travs de tres mecanismos que son la oferta, demanda y necesidades de salud,

en lugar de los dos tradicionales, la oferta y la demanda, Por esta razn se crean monopolios,

el bien adquiere un carcter meritorio y de bien pblico, se presentan externalidades. Por

ltimo los servicios estn n subsidiados y no reflejan su costo en los precios, una gran cantidad

de servicios son proporcionados por el Estado.

Otras caractersticas que hacen al mercado de la atencin de salud, as como al bien

salud se expresan en diferentes mbitos. Alguno de ellos son:

2.1 El Equilibrio del Mercado de Atencin de la Salud10

Como se mencionara, en el mercado de la salud no slo interactan la oferta y la demanda sino

que existe un tercer mecanismo el de las necesidades. Generalmente se tiende a confundir a la

demanda de la salud por la necesidad de salud. La demanda por salud es lo que un paciente

quiere y est dispuesto a pagar dada su restriccin presupuestaria, mientras que la necesidad

9 Forstman TJ. El gobierno trata de manejar el sistema de salud. The New York Times. Publicado en Exclsior. 4 Abril1994.

10 Este mercado slo toma en cuenta a los mercados pblicos y privados y no as al mercado de seguros de salud.


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no depende del nivel de ingreso.11 En muchos casos, una necesidad de atencin de servicios

mdicos no da lugar a una demanda, mientras que en otros las demandas no son justificadas

mdicamente.

El pretender igualar la oferta/demanda a las necesidades implicar el aumento de la

cobertura por servicios de atencin a la salud. En muchos casos el hecho de no poder conciliar

la oferta con la demanda y a su vez esta con las necesidades producir deficiencias en el

mercado.

2.2 Monopolio

La prestacin de servicios de salud da lugar al establecimiento de monopolios debido a

condiciones geogrficas o econmicas, o como consecuencia de la superespecializacinmdica. Esto altera aspectos relacionados con los precios de los servicios, por lo que el Estado

debera intervenir para evitar estas alteraciones. Se podra decir que en caso de la atencin

primaria para la salud el problema de superespecializacin no se dara.

2.3 Bien Meritorio

Los bienes tutelares o meritorios son aquellos bienes o servicios que, en opinin de los

formuladores de polticas sociales, resultan tan importantes para el pas que su consumo debe

ser protegido y la mejor forma de proteger el consumo de un bien es hacer que no dependa de

la capacidad adquisitiva individual, por lo que se financiar pblicamente mediante impuestos

y/o cotizaciones obligatorias.

Segn Musgrave, (1959), los bienes meritorios son aquellos bienes cuyo consumo se

considera socialmente muy deseable y que se suministran pblicamente en cantidades que

exceden los niveles de consumo elegidos voluntariamente por los individuos en el mercado.

11 Musgrove, Philip. (1985). Reflexiones sobre la demanda por salud en Amrica Latina.


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2.4 Externalidades y Bienes Pblicos

Una externalidad se puede entender como una situacin, donde el consumo de algn bien o

bienes por un consumidor afecta a la utilidad de otro consumidor.12

Hay muchos casos en que los servicios de salud no solo generan beneficios

individuales, sino tambin sociales a travs de los cuales terceras personas resultan

beneficiadas o perjudicadas, independientemente de su voluntad.

La existencia de externalidades afecta al financiamiento, ejemplo en el caso de la

inmunizacin, de enfermedades infecciosas y las medidas de saneamiento ambiental como las

cloacas y el alcantarillado debido a que la cantidad que un individuo est dispuesto a pagar

por los beneficios que directamente habr de percibir, se le debe sumar la diferencia en

relacin con el beneficio social. Esta cantidad conocida como externalidad, generalmente escubierta por el agente colectivo o Estado.

Hay un tipo particular de externalidades que se conoce como bienes pblicos:

Un bien pblico posee dos caractersticas distintivas: la ausencia de rivalidad en el

consumo y su carcter no excluyente. Algunos servicios de salud se caracterizan por

problemas asociados con los bienes pblicos. La lucha contra el paludismo,13 a travs de la

ordenacin del medio ambiente es un caso que suele sealarse con frecuencia y que el

consumo de una persona no impide el consumo de otras y donde no resulta prctico excluir a

los que no pagan por los beneficios que se generan. Entonces la posibilidad de ser un Free

Rider,14 vendra a ser otro argumento para que el Gobierno produzca el bien.

La presencia de externalidades en el sector sanitario significa que la asignacin de

recursos por medio del mercado no siempre conduce a un ptimo social puesto que existen

individuos cuyas demandas de atencin sanitaria se sitan sistemticamente por debajo del

nivel que el resto de la sociedad considera que deberan recibir (Culyer, 1979).

Todos los problemas de informacin que caracteriza el mercado de atencin de salud

justifican en parte la intervencin del Estado en la provisin de salud.

12 Ver, Kreps. pag 203.13 Ver Ortn, Vicente (1995).


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b. Financiamiento de la Salud

El financiamiento de la salud se puede dar a travs de la cobertura nacional donde todos los

ciudadanos participen o slo participe una parte. Tambin depender del grado de libertad del

usuario para ingresar o salir del sistema, de que pueda elegir al proveedor de servicios y de

poder acceder a beneficios complementarios.

Los modelos sanitarios pueden clasificarse en pblicos, privados y mixtos de acuerdo

con sus fuentes de financiamiento, la gestin y la prestacin de servicios.15

1. Fuentes de Financiamiento

La mayor fuente de financiamiento de las prestaciones de salud en la mayora de los pasesLatinoamericanos proviene del sector pblico a travs de los ingresos del gobierno y la otra

del sector privado a travs de los pagos directos de los usuarios. Tambin hay que tomar en

cuenta la ayuda extranjera sobre todo para los pases pobres como es el caso de Bolivia, pero

esta ayuda generalmente no se destina para los gastos operativos 16. Un breve detalle de las

fuentes pblicas y privadas es el siguiente:

1.1 Gobierno y Seguro Social

La mayor parte de los ingresos que perciben los ministerios de salud en Latinoamrica son de

los impuestos, que posteriormente los destinan como subsidios al costo de la atencin a la

salud ya sean parciales o totalmente. El financiamiento de los servicios de salud basado en

impuestos suele dificultar la distribucin y la utilizacin adecuada de los recursos sobre todo

cuando los impuestos son desproporcionados o la recaudacin es costosa. Los cotizantes del

14 Un free rider es aquel sujeto que se beneficia de un servicio suministrado colectivamente eludiendo su aportacin paracontribuir a su produccin.

15 Entre los pases industrializados, se suele considerar a Estados Unidos como caso tpico de sistema privado de salud, entanto que el Reino Unido, Suecia e Italia son los mejores ejemplos de modelo con predominio del sector pblico. ElJapn, Canad, Francia y Holanda presentan distintas variantes de sistemas mixtos, cuyo financiamiento proviene en sumayor parte del sector pblico pero la prestacin de servicios est fundamentalmente a cargo del sector privado. (VaseA survey of health care. The Economist, 6 de julio de 1991).

16 Mesa-Lago Carmelo. Financiamiento de la Atencin a la Salud en Amrica Latina y el Caribe con focalizacin en elSeguro Social. Banco Mundial. Washington, D.C. 1989. p g. 28.


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seguro social son los asegurados, los empleadores y en algunos pases el Estado. 17 La

recuperacin del costo de parte de los gobiernos slo facilita cubrir una pequea fraccin de

los gastos.

1.2 Sector Privado

Los usuarios pueden pagar por los bienes y servicios de distintas maneras, directamente, en el

momento de consumir o a travs de seguros privados o pblicos. Los pagos de los particulares

pueden clasificarse como cobro al usuario o cobro por cobertura. El cobro al usuario abarca

cualquier tipo de pago directamente relacionado con el uso del servicio y vara segn el grado

de uso por ejemplo: honorarios o pago por medicamentos, etc., mientras que el cobro por

cobertura no depende del grado de uso y sirve esencialmente para que los particulares recibanel tratamiento adecuado cuando lo necesiten sin tener de ordinario que pagar por l.

Mientras que el cobro al usuario es el cobro al enfermo, el sistema de cobertura recurre

a todos los participantes para subvencionar el costo del tratamiento. El cobro por cobertura

est ms vinculado al sistema de riesgo compartido. Es de tener en cuenta que el precio del

dinero no es el nico costo relevante para los consumidores ya que existen otros costos como

ser el costo de viaje, el tiempo perdido, el tiempo de espera, etc., que son costos tan

importantes como el del dinero.

2. Tipos de Financiamiento

El grado de participacin del sector pblico o privado determina diferentes modelos bsicos de

financiamiento18 as una ser:

2.1 Mayormente Privado

Si el seguro de salud para los trabajadores y sus dependientes es privado, aunque es

usualmente comprado a travs de los empleadores.

17 Gerter, Paul y Van der Gaag Jaques. The Willingness to Pay for Medical Care. Jhons Hopkins University-Press. U.S.A.1990.

18 A survey of health care, The Economist, 6 de Julio de 1991). pag. 54.


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2.2 Hbrido

Si el costo de la salud es generalmente financiado por el sector pblico a travs de las

contribuciones laborales, impuestos, pero es mayormente provisto por doctores y hospitales

privados de tal forma que interactan los agentes pblicos y privados. Los recursos provienen

de contribuciones obligatorias para la salud y de aportes voluntarios destinados a ampliar las

prestaciones.

2.3 Mayormente Estatal

El cual se caracteriza porque la salud en su mayora es pagada a travs de impuestos o

contribuciones laborales y es provisto en su mayora por hospitales pblicos y mdicosquienes perciben salarios del estado, aunque tambin hay mdicos independientes que trabajan

con contratos pblicos. En este caso el financiamiento y la provisin de servicios estn a

cargo del Estado. En Amrica los sistemas de salud que ms se aproximan a este esquema son

los de Cuba y los pases de habla inglesa del Caribe.19

Definidos los problemas y priorizado el objetivo de alcanzar mayor eficiencia en la

provisin de servicios y asignacin de recursos, la descentralizacin de la prestacin de los

servicios de salud, surge como una alternativa que alcance estos objetivos y por lo tanto el

anlisis que sigue enfatiza en aspectos conceptuales de la misma.

c. Descentralizacin: Consideraciones Generales

La descentralizacin del Estado es una de las reformas polticas y econmicas ms importante

que se viene promoviendo en varios pases latinoamericanos y se traduce en cambios

normativos y/o constitucionales que reflejan sin duda consensos nacionales en torno a llevar

adelante procesos de reforma y modernizacin del Estado.20

19 Organizacin Panamericana de la salud (OPS) y la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (Cepal): seriede documentos reproducidos No. 41. (1994). Salud, equidad y transformacin productiva en Amrica Latina y el Caribe.Washington, D.C., Marzo 1994.

20 Aghn, Gabriel y Casas Carlos. 1994. Descentralizacin Fiscal en Amrica Latina una Comparacin Preliminar. ProyectoCEPAL/GTZ.


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Conceptualmente la descentralizacin se entiende como un proceso de transferencias

de poderes de los niveles centrales hacia los locales permite una atencin diferenciada de las

preferencias y necesidades, induce a mayor responsabilidad al acercar oferentes con

demandantes, crea una mayor conciencia de responsabilidad fiscal en las comunidades e

introduce mayores niveles de competencia".21 Ya en el terreno de la salud este proceso posee

varias ventajas y una presentacin del mismo se da en el acpite siguiente.

d. Descentralizacin en Salud

En el terreno de la salud la descentralizacin permite tener mayor autonoma financiera y

administrativa en las unidades locales del sistema, siendo apropiada para proveer los servicios

de manera directa a los clientes y para instituir precios para los medicamentos y el cuidadopreventivo.22 Si bien la descentralizacin favorece a la eficiencia, algunos costos de ella

pueden plasmarse en el terreno de la equidad, por ello, una descentralizacin en el campo de

los servicios sociales debe cuidar el mantener la provisin en los niveles locales, pero con una

normativa, proveniente del nivel central. En este terreno, el gobierno central debe tener un rol

continuo en la provisin de servicios de salud en todas las unidades descentralizadas.

Los esfuerzos para incrementar la eficiencia en la provisin de servicios no pueden ser

descuidados, en aquellos pases donde los recursos econmicos son escasos, la comunicacin

es difcil, el transporte es inaccesible y mucha gente est aislada.

Las caractersticas de la salud de bien pblico, la generacin de externalidades y

generacin de monopolios, se constituyen en otras razones para que el gobierno central apoye

en la provisin de estos servicios, as como de algunos medicamentos.

El gobierno central asegurara as que la principal meta es mejorar la salud mediante la

promocin de la misma y prevencin de la enfermedad. La descentralizacin en si es la

principal estrategia para lograr un subconjunto de objetivos de polticas que incluyen:23

21 Espinoza, Lourdes. Tesis para la obtencin de grado de Magster en Economa con mencin en Polticas Sociales.Asignacin de recursos en salud para Bolivia, Sistema per capita Ilades, Georgetown University, 1995.

22 World Bank. 1992. Financing Health Servicies in Developing Countries. An Agenda for Reform. A World Bank PolicyStudy. Washington, D.C., U.S.A. 1992.

23World Bank. 1994. Toward Increased Efficiency and Equity in the Health Sector. Can Decentralization Help?. Document ofthe World Bank. March 2, 1994.


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a) extensin de los servicios de salud a las poblaciones de bajos ingresos menos favorecidas o

desprotegidas y la correccin de las injusticias en la prestacin de servicios entre los diferentes

grupos socioeconmicos y reas geogrficas, b) mejorar la eficiencia y la calidad de servicio

prestado y c) promover la participacin comunitaria en la toma de decisiones del sector.

La propuesta de realizar la reorganizacin y reorientacin de los sistemas nacionales de

salud, sobre la base de los procesos de descentralizacin y desarrollo local, fue iniciada en la

XXII Conferencia Sanitaria Panamericana de 1986, en donde se establecieron las prioridades

de la Organizacin Panamericana de la salud. En 1988 est organizacin comenz a reforzar

las actividades de cooperacin tcnica a los pases miembros para movilizar los recursos en la

transformacin de los sistemas nacionales de salud con base en el desarrollo de los sistemas

locales de salud (SILOS),24 los cuales se constituyen en una expresin de la descentralizacin

en salud conjuntamente con la descentralizacin municipalizada. Ambas expresiones sedescriben a continuacin:

1. Sistemas Locales de Salud (SILOS)

Un sistema local de salud constituye una propuesta de divisin del trabajo dentro de los

sistemas nacionales de salud con criterio geogrfico poblacional en reas urbanas o rurales.

"Los sistemas locales de salud constituyeron la respuesta operacional a la estrategia de

Atencin Primaria para la organizacin de los recursos locales y a partir de all de todo el

sistema de salud para su equidad, eficacia y eficiencia.25

2. Descentralizacin Municipalizada

La descentralizacin municipalizada en Latinoamrica tambin es una base de los sistemas de

salud para lograr mayor eficiencia, cobertura y calidad en los servicios de atencin a la salud.

El principal argumento en favor de la descentralizacin hacia los Municipios es que permite

una ms estrecha vinculacin entre autoridades y poblacin, lo que puede generar una mayor

participacin y control en cuanto a la prestacin de los servicios de salud.

24Paganini, Jos Mara, SILOS, 1990, p g.13.25Organizacin Panamericana de la Salud, Resolucin XV, Documento CD-33/14.


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En el campo de la salud, las reformas pblicas y las propias demandas de los actores

apuntan hacia una progresiva descentralizacin. Esto supone transferir mayor poder de

decisin a las autoridades locales (incluidas decisiones sobre uso y asignacin de recursos), y

tambin dotar de mayor autonoma de gestin a las unidades directamente prestadoras de

servicios. La comunicacin entre oferentes y demandantes permite ajustar los servicios a las

demandas y a las necesidades de la poblacin.

Para estimular a las administraciones subnacionales a actuar eficientemente se requiere

una asignacin transparente de los recursos para todos los gastos que implique la transferencia

de responsabilidades (salarios, costos operativos y de infraestructura). En materia de gestin

descentralizada, deber n definirse alternativas respecto de la organizacin misma del servicio,

cuando se ha de otorgar el servicio de salud, cmo y con qu grado de calidad, si el personal

depende administrativa y financieramente del ente descentralizado habr que determinar loscriterios de reclutamiento, contratacin de personal y fijacin de salarios tambin se deber

decidir sobre la forma de organizar la participacin comunitaria. Entre los pases

Latinoamericanos que han llevado o estn llevando a cabo una descentralizacin en el mbito

de Municipio se encuentran: Bolivia, Brasil, Chile y Colombia.

Es interesante notar que estos pases poseen diferentes formas de constitucin, as

Bolivia, Chile y Colombia son unitarios y Brasil es federal. Al margen de su constitucin se

reconoce que la provisin descentralizada del servicio de salud puede ser ms eficiente dentro

de un esquema descentralizado. En el cuadro 1 se presenta un resumen de tales procesos,

haciendo nfasis en las modalidades de financiamiento y se advierte que en cuanto a

mecanismos de financiamiento, todos estos pases se financian a travs del Estado, pero los

municipios de Chile y Bolivia, adems de contar con los aportes del Estado, poseen aportes

propios. El mecanismo de traspaso en los cuatro pases ha sido ejecutado por Ley, un

instrumento que incorpor Colombia y ahora lo est ejecutando Bolivia en sus leyes es la

participacin de la comunidad como la instancia de toma de decisiones. La incorporacin de la

participacin comunitaria en la toma de decisiones de los municipios ayudar a que se d un

mayor acercamiento entre la oferta y la demanda, creando as mayores grados de eficiencia.

Chile y Brasil poseen estructuras de ingreso municipales muy estratificadas, debido a que cada

comuna determina su situacin econmica. Este hecho puede tener repercusiones negativas en

la prestacin de servicios, ya que los municipios ms pobres tienen menos posibilidades de


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elaborar proyectos de manera de poder percibir mayores niveles de ingreso. En cambio

Colombia y Bolivia parecen tener mecanismos de financiamiento ms flexibles, esto puede

registrar importantes avances en la prestacin de servicios.

Transferir los recursos humanos tanto como los recursos fsicos a los municipios

ayudar a trabajar con mayor eficiencia acercndonos as al logro del objetivo de la economa

de la salud, tal cual es el gastar mejor para obtener una mejora en la calidad y provisin de los

servicios de salud. Para el caso especfico de Bolivia, la descentralizacin se est dando slo

en el mbito de recursos fsicos, lo cual podra perjudicar a la eficiencia del mercado, sin

embargo este efecto se puede aminorar, a travs de polticas en el mbito municipal, ya que los

municipios gozan de autonoma, lo cual les da libertad para tomar decisiones en el sector de

salud, as como en otros sectores. Ms adelante se realiza una presentacin ms detallada del

proceso descentralizador de Bolivia en Salud, pero antes de ingresar a este tema se da unalectura a los principales indicadores de salud en el pas.


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Cuadro 1.

Modalidades de financiamiento bajo un contexto descentralizado en algunos pases de Latinoamrica

Pases Desconcentracinhacia unidades

administrativasexistentes

Descentralizacinhacia unidades

sectoriales

Mecanismos definanciamiento

Mecanismos de traspaso Situacin del personaltransferido

Bolivia

Brasil

Chile

Colombia

Municipios en elmbito local yprefectura a niveldepartamental

EstadosMunicipios

Municipios

Municipios yDepartamentos

Existen 311municipios. Cadamunicipio estencargado de lainfraestructura,medicamentos yequipamiento

26 serviciosnacionales desalud. Estructurapropia nocoincidente conprovincia niregin.

El financiamiento provienede tres mecanismos: Laparticipacin popular, atravs de la coparticipacinmunicipal que aporta conun 20%, las recaudacionespor impuestos inmuebles,tasas y patentes. Donde lasdos ltimas son ingresospropios del municipio.

Subvencin de laadministracin federal,

fijada mediante conveniosacordados entre lossecretarios estatales y elministerio de salud, sobre labase de las estimaciones decada distrito sanitario.

El ministerio de saludreembolsa los gastosrealizados por lasmunicipalidades. Estastambin aportan recursos.Los SNSS se financian conel presupuesto del Estado,que ejecutan en formaautnoma.

Financiamiento sobre labase del situado fiscal quees cedido a losdepartamentos y stosdistribuyen a los municipiosEntre el municipio odepartamento y la entidadhospitalaria se firma uncontrato de prestacindeservicios programadas,segn tarifas acordadaspreviamente.

Traspaso por la ley departicipacin popular, eninfraestructura,medicamentos, insumos,alimentacin y control deseguimiento. Los gobiernosmunicipales gozan deautonoma, por lo tanto nose les puede obligar adestinar un monto mnimopara salud.

Asignacin de

competencias por Leyorgnica de salud, queestablece el sistema nicode salud (19 de septiembrede 1990). La transferenciase hace mediante convenioscon los Estados.

Convenio firmado entre elministerio de salud y lasmunicipalidades. Estaspueden prestar el serviciodirectamente o a travs deuna corporacin. Creacinpor Ley de serviciosautnomos.

Traspaso por Ley a losmunicipios (primer nivel) ya los departamentos(segundo y tercer nivel).Estos no prestandirectamente el servicio,sino que lo contratan atravs de personas pblicaso privadas.

El gobierno central notransfiere a los gobiernosmunicipales, el personal desu dependencia adscrito a laprestacin de los serviciostcnico-administrativosrelacionados con lainfraestructura transferida.Se mantiene el pago depersonal existente a travsdel Tesoro General de laNacin.

Se transfiere el personal alos Estados y municipios,

pero contina siendoremunerado por el gobiernofederal, con criterioshomogneos.

El personal transferido a lasmunicipalidades pierdecondicin de funcionariopblico. Se rige segn elcdigo laboral. Lamunicipalidad fija lossalarios. La SNSS manejansu personal, pero los cargosy sueldos son fijados en elmbito nacional.

El personal de loshospitales y servicios desalud, de departamentos,intendencias, comisaras ymunicipios), se incorpora ala carrera administrativa.Reclutamiento porconcurso.

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, documento NO.41. Serie 44 Cuadro IV-1. 1993.


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III. Situacin de la Salud en Bolivia

Bolivia presenta los indicadores de salud ms precarios con relacin al resto de los pases de

Sudamrica, las causas desde el punto de vista de los servicios de salud, para que se presente

dicha situacin son principalmente la baja proporcin que destina el Gobierno Central para

gasto en salud,26 as como una inadecuada asignacin de dichos recursos.

Una visin general del estado de salud en nuestro pas, se lo puede tener analizando sus

principales indicadores socioeconmicos y de salud.

a. Indicadores de Salud

En la actualidad uno de los problemas que presenta Bolivia en el campo de la salud son lasaltas tasas de mortalidad infantil, mortalidad en nios menores de 5 aos y mortalidad

materna.27

Cada ao mueren en Bolivia 1700028 nios entre (0-1) aos, 28000 nios menores de 5

aos y 1000 mujeres por complicaciones del embarazo y el parto.29

A pesar de que la tasa de mortalidad infantil present una fuerte reduccin entre 1971

y 1995, an mantiene niveles muy elevados. Esta tasa ha disminuido de 151.3 a 73 por mil

nacidos vivos, siendo las principales causas de muerte, las enfermedades diarreicas agudas, las

infecciones respiratorias agudas (que nacen bsicamente de un simple resfriado) y las

afecciones perinatales.30

La cada en la tasa de mortalidad infantil se debe en parte a la priorizacin de la

atencin primaria en salud, a travs de los programas consistentes en campaas de

inmunizacin, y otras para prevenir las Enfermedades Respiratorias Agudas (IRAS) y las

Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAS), como tambin a travs de movilizaciones

26 Bolivia destina en salud, 40-50 dlares al ao por habitante.27 Tasa de mortalidad infantil de menores de cinco aos: Es la probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad decinco aos expresada por mil nacidos vivos.La tasa de mortalidad materna: Nmero de mujeres fallecidas por causas relacionadas con el embarazo y el parto por100000 nacidos vivos.La tasa de mortalidad infantil: Es la probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad de un ao, expresada pormil nacidos vivos.

28 Fuente propia sobre la base de datos del Censo de Poblacin y Vivienda 1992. INE.29 Ver Decreto Supremo No.24303. Seguro Nacional de Maternidad y Niez. Resolucin Ministerial, 1996.30 Se entiende por enfermedades perinatales todas las relacionadas con bajo peso al nacer, prematurs, sepsis neonatal,

sndrome histrico y otros.


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populares, siendo la democracia, base de las polticas de salud. Este resultado prueba que con

campaas bien dirigidas y continuidad de las polticas en salud, se pueden alcanzar logros

significativos en salud pblica con relativamente escasos recursos.

Sin embargo, todos estos esfuerzos no fueron suficientes para poner a Bolivia en una

posicin mejor respecto al resto de los pases Sudamericanos, ya que como muestra el cuadro

2, la tasa de mortalidad infantil en Bolivia es 5.6 veces ms alta que la de Chile, (el cual posee

la tasa ms baja), y es 1.4 veces ms alta que la de Brasil, (el cual presenta la segunda tasa de

mortalidad infantil ms alta despus de Bolivia).

CUADRO 2

Tasas de Mortalidad Infantil y Materna de Algunos Pases Sudamericanos

Pas Tasa mortalidad infantil por mil nacidosvivos en menores de 5 aos1960-1980-1994

Tasa de mortalidad infantilpor mil nacidos vivos (0-1)aos

1960-1994

Tasa de mortalidadmaterna por 100000nacidos vivos

1980-1992

ArgentinaBoliviaBrasilChileColombiaEcuadorPerVenezuela

6825218113813218023670

41170

933559

101130

42

27110611519575824

57152118107

82115143

53

2473511316454120

140390200

35200170200n.d.

Fuente: UNICEF. Estado Mundial de la Infancia, 1996.

En Bolivia la mortalidad infantil en menores de 5 aos durante 1994 fue de 110 por mil

nacidos vivos y las principales causas de muerte fueron: las enfermedades diarreicas (37%),

las infecciones respiratorias agudas (20%), las afecciones perinatales (16%) y las

enfermedades inmuno prevenibles ( 3%).31

En los ltimos 14 aos, la mortalidad infantil en nios menores de 5 aos se redujo de

170 por mil nacidos vivos en 1980 a 110 en 1994, sin embargo continan siendo tasas

inaceptablemente altas, sobre todo si se compara con pases desarrollados y an con el resto de

Latinoamrica.

31 UNICEF; Progreso de Bolivia, 1995.


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Para el ao 1994, la tasa de mortalidad infantil en menores de cinco aos era 4 veces

ms alta que la de Argentina, 7 veces ms alta que la de Chile, 1.8 veces ms alta que la de

Brasil, 6 veces ms alta que la de Colombia y 1.9 veces ms que la de Ecuador y Per.

La mortalidad materna en Bolivia es de 390 por 100000 nacidos vivos, donde las

principales causas de muerte materna en Bolivia son: hemorragias (43%), abortos (23%) y

eclampsia (22%).32 Esta tasa es tambin la ms alta de Sudamrica. Para los aos 1980-1992,

la mortalidad materna de Bolivia era 2.8 veces ms que la de Argentina, 11 veces ms que la

de Chile (la cual es la menor tasa), 2 veces ms que la de Brasil, Per y Colombia y 2.3 veces

ms alta que la de Ecuador.

En respuesta a los precarios indicadores de salud y a las reformas sociales en el pas, es

que se da una Reforma en el sector salud,33 a travs del Decreto supremo No. 24237 de febrero

8 de 1996, el cual tiene como objeto adecuar el Sistema Nacional de Salud a la Ley deParticipacin Popular y a la Ley de Descentralizacin Administrativa.34

b. Modelo sanitario Boliviano

Con la Ley de Participacin Popular es el gobierno municipal quien queda encargado de

supervisar al sistema de salud pblica de su jurisdiccin, por lo tanto los problemas que dentro

del sector salud se presentan deben ser resueltos en este nivel de gobierno. Este traspaso de

competencias se da desde el momento en el cual los municipios reciben en propiedad la

infraestructura pblica referida a las reas de educacin, salud, cultura, deportes, caminos

vecinales y microriego.

La ley delimita como jurisdiccin territorial del gobierno municipal a la seccin de

provincia, lo que implica establecer gobiernos municipales en todo el territorio nacional y

promueve la participacin ciudadana de manera muy activa, estableciendo como fuente de

financiamiento, para los municipios, la coparticipacin tributaria que corresponde al 20% del

total de los impuestos nacionales.

Conjuntamente a la ley de Participacin Popular, la Ley de Descentralizacin

Administrativa promulgada el 28 de julio de 1995 vino a reforzar lo establecido por la

32 Medicom, 1994.33 Anteriormente Bolivia present esfuerzos descentralizadores en el sector salud, pero todos fueron muy dbiles, por lo que

ninguno pudo concretarse, algunos ejemplos se describen en el Anexo1.


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primera, determinando que la descentralizacin administrativa del Poder Ejecutivo a nivel

departamental consiste en la transferencia y delegacin de atribuciones no privativas de ste a

la Prefectura, conformada por el Prefecto y por el Consejo Departamental.

Con este nuevo marco legal, se pretende reorganizar un Sistema Nacional de Salud. Al

respecto y de manera breve, puede mencionarse que el nuevo modelo sanitario boliviano

descentraliza la gestin de salud hasta el nivel de la jurisdiccin municipal, institucionaliza la

participacin popular en todos los niveles de gestin y prestacin de los servicios de salud y

modifica las estructuras y estilos de gestin,35 determinando la constitucin de un sistema

pblico descentralizado y participativo de salud, denominado Sistema Pblico de Salud (SPS).

Este sistema se fundamenta en tres niveles de atencin:

a) El primer nivel de atencin se realiza a travs de consulta ambulatoria e internacin de

trnsito, donde los principales establecimientos encargados de otorgar esta atencinson los Centros y Postas de Salud

b) La atencin de segundo nivel comprende consultas ambulatorias ms complejas y la

internacin hospitalaria en las cuatro especialidades bsicas que son: pediatra,

ginecologa y obstetricia, ciruga general y medicina interna.

c) El tercer nivel comprende complicaciones que se puedan presentar en el segundo nivel

adems de subespecialidades.

Para lograr una mejor calidad y eficiencia en los servicios de salud se han diseado tres

instrumentos: a) la organizacin de los servicios de salud, b) la gestin sectorial y c) la gestin

compartida con participacin popular.

La primera define la prestacin de servicios a partir del Centro de Salud, mediante la

conformacin de una red de servicios36 que posibilitan la gestin sectorial y la gestin

compartida con participacin popular.

La segunda permite la administracin de las polticas y normas tcnicas para la

prestacin de servicios a travs de la Secretara Nacional de Salud (SNS) y las Direcciones

Departamentales de Salud (DIDES), definiendo las competencias del nivel central y las

delegadas a la Prefectura en el mbito departamental y municipal.

34 Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud. Reforma del Sector Salud en Bolivia. 199635 Ministerio de Desarrollo Humano, SNS-SNPIS. El Modelo Sanitario Boliviano. Fundamentos y Orientaciones para la

Gestin Compartida con Participacin Popular. 1996.


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Y por ltimo la tercera genera una instancia donde el Gobierno Municipal, la

Prefectura, la Secretara Nacional de Salud y el pueblo gestionan la salud, de manera de

comprometer recursos para el logro de las metas establecidas en el modelo de atencin. En

este nivel la instancia de gestin compartida con participacin popular correspondiente a una

jurisdiccin municipal es el Directorio Local de Salud (DILOS)37

De esta forma el modelo sanitario propone el funcionamiento de tres modelos: el de

atencin, el econmico y el de gestin.

Con base en este esquema descentralizado y poniendo nfasis en la parte de

financiamiento proveniente de la coparticipacin es que se realiz un estudio de caso en el

Municipio de Viacha, con la finalidad de determinar la importancia de mejorar la

infraestructura, equipamiento y medicamentos que repercutan en una mayor cobertura y

calidad en la prestacin de los servicios de salud.Las grandes diferencias en distribucin de recursos, en Bolivia se dieron, debido a que

las tres principales capitales de departamento, La Paz, Santa Cruz y Cochabamba

concentraban la mayora de los recursos, sin embargo en los ltimos aos su magnitud de

ingresos ha variado. Es a partir de la aplicacin de las leyes de participacin popular y

descentralizacin administrativa que las desigualdades entre ciudades y el resto del pas se

revierten.

La Paz ciudad en el ao 1990 perciba el 92.41 por ciento de los ingresos, mientras que

el resto del departamento slo perciba el 7.59 por ciento; ya para el ao 1996, de manera de

lograr una mejor y ms equitativa asignacin de recursos, la distribucin cambia

drsticamente, percibiendo La Paz ciudad tan slo el 34.66 por ciento y el resto del

departamento el 62.34 por ciento. Una situacin similar ocurre para las ciudades de Santa Cruz

y Cochabamba.

En 1994 las ciudades capitales recibieron el 54 por ciento y el resto de las provincias el

46 por ciento. Ya para 1995, las provincias pasan a recibir el 61 por ciento de los recursos y

las ciudades capitales el 39 por ciento. Para el ao 1996, la coparticipacin programada del

resto de los departamentos increment de 9.5 por ciento en 1990 a 61.2 por ciento para 1996 y

es para este ao que el resto del pas posee 22.4 por ciento ms recursos que las capitales de

36 La red de servicios de salud es la organizacin de los establecimientos de salud por niveles de atencin sobre la base decriterios de accesibilidad, poblacin, cobertura y capacidad resolutiva. Debe contar por lo menos con establecimientos delprimer y segundo nivel de atencin.


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departamento. Es as que se espera que con estos nuevos recursos que poseen los municipios,

las diferencias en indicadores sociales y econmicos entre las ciudades capitales y el resto del

pas se igualen.

Los recursos de coparticipacin distribuidos bajo el criterio per cpita, en los ltimos

tres aos han sufrido un incremento en 40%, de $us9.67 en 1993 por habitante a $us26.71 en

1996.38

Con la Ley de Participacin Popular, la inversin del sector salud se destin

bsicamente a mejorar la infraestructura del servicio y la dotacin de insumos en material

quirrgico y medicamentos en general. Desde 1987 es el sector salud, el que menores niveles

ingreso para inversin ha percibido, (Ver grfico 1).

Grfico1

Fuente: Ministerio de Desarrollo Humano, La Participacin Popular en Cifras 1996

Un dato que llama la atencin es el del sector salud, porque es el nico sector que en

vez de incrementar los niveles de inversin en el perodo 1995 con respecto a 1994 ha

37 Ver artculo 21 del Decreto Supremo N 2423738 Ministerio de Desarrollo Humano, la Participacin Popular en cifras 1996.


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disminuido su participacin en 1.62 por ciento. Educacin increment su participacin en

184% ms con respecto a 1994, Saneamiento bsico tambin increment su participacin en

33.63% y urbanismo de igual manera aument su participacin pero en slo 15.68%.

La inversin social ha variado positivamente con respecto a la inversin total. Sin

embargo, salud sigue siendo el nico sector que presenta una disminucin en cuanto a la

participacin de los ingresos para inversin, mostrando una reduccin en 0.1%, este hecho

puede deberse a la inexistencia de polticas y estrategias en salud en ese momento y a que los

municipios no saban como gastar en este sector, como tambin a la reciente aplicacin del

Modelo Sanitario.


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IV. Estudio de Caso: Municipio de Viacha

a. Caractersticas Generales

Para el estudio de la provisin descentralizada de servicios en salud, as como el

financiamiento proveniente de recursos de coparticipacin tributaria, se tom el Municipio de

Viacha por ser una ciudad intermedia, rural-urbana, cercana a la ciudad de La Paz.

b. Mercado de Atencin a la Salud en el Municipio de Viacha

En cuanto al mercado de atencin a la salud en el Municipio de Viacha 39 se estudian las

necesidades, oferta, y la demanda de manera de conocer el funcionamiento del mismo.Para estudiar las necesidades de la poblacin se tom como proxy el perfil

epidemiolgico,40 dado que este encierra los criterios tcnicos para la provisin del servicio, la

oferta se aproxim con encuestas sobre la infraestructura, equipamiento y medicamentos

realizadas en los establecimientos de salud41 pertenecientes a esta seccin de provincia, y la

demanda se la aproxim a travs del empleo de Grupos Focales.

1. Perfil Epidemiolgico del Municipio de Viacha (Necesidades)42

El Municipio de Viacha posee una tasa de mortalidad infantil de 77 por mil nacidos vivos,

siendo las principales causas de muerte: las enfermedades diarreicas agudas, las enfermedades

del aparato respiratorio y afecciones del periodo perinatal.

La tasa de mortalidad en nios menores de 5 aos es de 157 por mil nacidos vivos,

siendo las principales causa de muerte las enfermedades diarreicas agudas y las enfermedades

del aparato respiratorio.

39 El estudio slo contempla al mercado de atencin a la salud pblico40 Se entiende por perfil epidemiolgico a la descripcin de las caractersticas demogrficas y de morbi-mortalidad de la

poblacin.41 Las encuestas realizadas para este punto se las obtuvo de estudios realizados por MotherCare, que es una institucin de

apoyo a la salud y funciona a travs de financiamiento del gobierno americano.42 El perfil epidemiolgico del Municipio de Viacha, se lo obtuvo a travs de una encuesta realizada por el Ministerio de

Desarrollo Humano en 1994.


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La tasa de mortalidad materna es de 477 por 100000 nacidos vivos, siendo las

principales causas de muerte: Eclampsia, Retencin de Placenta y Hemorragias.

En general se aprecia que el perfil epidemiolgico de Viacha es coincidente con el

perfil a nivel Nacional, siendo las dos primeras causas de mortalidad de la poblacin tanto en

nios menores de un ao como en menores de cinco aos, son las enfermedades del aparato

respiratorio (IRAS) y las enfermedades diarreicas agudas (EDAS), (Ver Anexos 2). Estas

enfermedades pueden ser solucionadas en el primer nivel de atencin a la salud.

Igualmente en el caso de la mortalidad materna se observa una coincidencia con las

principales causas de mortalidad en el mbito nacional, lo cual corrobora la idea de que las

polticas dentro del sector salud deben orientarse de manera prioritaria hacia la atencin

primaria.

Detectadas las necesidades en el nivel primario de salud se esperara que tanto losCentros de Salud como las Postas Sanitarias cuenten con la infraestructura, equipamiento y

medicamentos esenciales para resolver las patologas pertenecientes a este nivel de atencin.

Por lo tanto en el siguiente punto se presenta una relacin de lo que se tiene y de lo que se

esperara como niveles mnimos para garantizar una eficiente prestacin de los servicios en el

mbito primario dentro del rea que corresponde al municipio de Viacha.

2. Infraestructura y Equipamiento en Salud (Oferta Fsica)

La oferta de los servicios de salud fue aproximada tomando en consideracin la

infraestructura, equipamiento y medicamentos, este tratamiento deja de lado la oferta de

recursos humanos, porque la administracin de estos ltimos aun dentro del actual sistema

descentralizado depende de las Prefecturas.

En la actualidad en infraestructura, el Municipio de Viacha cuenta con un Hospital de

Apoyo, once Centros de Salud, y ocho Postas Sanitarias.

La presencia de un importante nmero de postas y centros de salud denotan que la

oferta en alguna manera respondera al perfil epidemiolgico del Municipio de Viacha, el cual

centra sus necesidades en la atencin de nivel primario. Sin embargo para tener una mayor

aproximacin de lo que se requiere en trmicos de infraestructura, equipamiento y

medicamentos, se realiz un levantamiento de lo mnimo necesario en el mbito tcnico en


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cada uno de esos rubros, con la finalidad de contrastar esto con lo que efectivamente se cuenta

en el municipio.

Un detalle de lo mnimo necesario es el siguiente:

a. A nivel infraestructura

Los estndares bsicos para atencin del nivel primario de salud establecen que debe contarse

con:

1) rea fsica

Consultorio, sala de espera, sala de parto adems de todos los servicios bsicos excluyendo el

telfono.

2) Mobiliario

Asientos de espera, escritorio enfermera, escritorio mdico, mesa de exploracin, estante de

medicamentos, mesa ginecologa, biombo, gavetera para archivos de expedientes, 2 sillas para

el escritorio adems de unas diez sillas para la sala de espera.

b. Equipamiento e Insumos, en este lo mnimo necesario es:43

EstetoscopioTensiometroEstuche DiagnosticoTermmetrosSondas Nasogastricas de diferentecalibreSonda FoleyJeringas DescartablesAgujas Mariposas de diferentes calibres

Baja lenguasNegatoscopioBalanzaCinta mtricaAlcoholAgua OxigenadaYodoGasas

TallimetroEspeculo Estuche de CirugamenorEquipo de suturaVendasAlgodnHilo de SuturaLigadura de cordnCutbut

43 Estos datos se los obtuvo sobre la base de encuesta realizada al Director del Hospital del Nio.


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c. Medicamentos, se requiere como mnimo.

Suero DextrosaSuero FisiolgicoSuero GlucosalinoSales de Rehidratacion Oral

ContrimoxazolPenicilina SdicaPenicilina ProcanicaPenicilina Benzatinica

Amoxicilina, en Jarabe yTabletas

Ampicilina, Vial, Jarabe y TabletasGentamicinaOxigeno (con Flujometro yManometro)

OcitoxicoMethergin

Con base en el anterior detalle se tomaron los datos de la encuesta realizada por

MotherCare,44 de tal forma de contrastar lo mnimo requerido con lo que efectivamente se

tiene a nivel del municipio. Los resultados obtenidos de dicho estudio muestran que:

Slo el 20% de los establecimientos de atencin primaria cuenta con la infraestructura

necesaria. En Equipamiento se cuenta con el 53.4% del total requerido, ninguno de los

establecimientos encuestados cuenta con todo el equipamiento necesario. En cuanto a

medicamentos se refiere, el 50% de los Centros de Salud y Postas Sanitarias poseen

medicamentos en buen estado, el resto son medicamentos pasados de la fecha de vencimiento.

Luego de hacer una revisin acerca de lo que necesita la poblacin del Municipio de

Viacha y lo que posee en cuanto a oferta fsica, se concluye que en infraestructura mobiliaria y

fsica, equipamiento y medicamentos de los Centros de Salud y de las Postas Sanitarias no

existe un ajuste a lo mnimo necesario para atender las necesidades del perfil epidemiolgico,

de all que los problemas de salud no se resuelven de la manera ms eficaz.

Determinadas las necesidades y la oferta fsica de salud, se pasa a estudiar la demandade la poblacin para determinar, si la aplicacin de la Ley de Participacin Popular ha

implicado o no un incremento en la cobertura por servicios de salud de la poblacin del

Municipio de Viacha y adems ver si esta corresponde a las necesidades y a la oferta fsica. El

estudio de la demanda fue realizado con la ayuda de una metodologa cualitativa conocida

como Grupos Focales.

3. Metodologa del Estudio de Campo

La demanda de salud se aproxim a travs de un trabajo de campo empleando la metodologa

de grupos focales (Ver Apndice).

44 Los establecimientos encuestados por MotherCare fueron: el Hospital Ferrocaja, dos centros de salud: Viacha y Corpa ytres puestos de salud: Hilata Centro, Chama y Coniri.


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Esta metodologa consiste en la reunin de seis a diez personas que conversan

libremente sobre algn tema especfico, guiadas por un moderador que tiene la funcin de

focalizar los aspectos de mayor inters para una investigacin en particular. A travs de esta

tcnica de investigacin se recogen las reacciones, pensamientos y sentimientos que generan

consenso y surgen espontneamente en la dinmica del grupo. En general se realiza un

mnimo de 2 Grupos Focales por tema, en la presente investigacin uno de los grupos

correspondi al rea urbana y el otro al rea rural.

Los participantes son seleccionados segn criterios de clase social, ocupacin, sexo,

edad, rea u otros de acuerdo al tema a investigarse.

Por lo general se busca heterogeneidad en ocupaciones y edades y homogeneidad en

clase social. La seleccin no se realiza bajo criterios probabilsticos, ms bien se trata de

localizar personas que cumplan con el perfil exigido y muestran ser participativas.El propsito de los grupos focales fue identificar la demanda de atenciones de salud en

el municipio de Viacha. Se opt por un mtodo cualitativo por que aunque estos no son

usualmente utilizados para proveer porcentajes o tasas significativas, pueden en algunos casos

proveer informacin que ayuda a interpretar los indicadores obtenidos de las encuestas.45

La poblacin objetivo fueron las madres, en su mayora eran de estrato bajo, con

niveles de educacin primaria, en un rango de edad desde los 18 a 55 aos. Para la realizacin

del trabajo se tom a dos comunidades, Viacha y Chama, se seleccionaron a ambas por contar

con un mayor nmero de habitantes en trmicos relativos respecto a las dems comunidades

del Municipio, la accesibilidad en carreteras y las diferencias que poseen en cuanto a nmero y

calidad de los establecimientos y servicios de salud.

3.1 Demanda de Atencin de Servicios Pblicos de Salud

La demanda de atencin de salud se centra principalmente en que la complicacin del paciente

sea resuelta.46 Tambin esta el factor de que los usuarios se sientan a gusto en el

establecimiento de salud, es decir que sean tratados con "amabilidad".

45 Las preferencias no reveladas de parte de participantes de grupos focales, pueden llegar a ser un problema para laobtencin de informacin completa en este tipo de metodologa.

46 En este aspecto la accesibilidad, calidad, la infraestructura, equipamientos y medicamentos de los servicios forman unaparte muy importante para solucionar cualquier complicacin que se presente, los tres ltimos se los ver en el acpitesiguiente.


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Con el fin de identificar la valoracin comparada entre el sistema tradicional y el institucional,

se pregunt a la poblacin dnde prefera tener el parto: en la casa o en el servicio de salud

pblicos, por su parte, se pregunt a la poblacin si estaban o no de acuerdo con que un parto

de bajo riesgo se realice en la casa con la sola asistencia de la partera y los familiares. (Ver

apndice).

Ms de la mitad delas entrevistadas (8 de 12), prefieren ir a los establecimientos de

salud como instancia adecuada de un parto de alto riesgo, debido a temor por las

complicaciones y la valoracin de la higiene.

Las madres confirman que una de las limitaciones percibidas para el acceso al servicio

de salud, es el mal trato del personal.

Se ha identificado que aquella parte de la comunidad que tiene al hogar y al sistema

tradicional como instancia legtima para un parto normal, como tambin para la atencin decomplicaciones en general, percibe al sistema tradicional como primera instancia para la

atencin en complicaciones. En efecto estos entrevistados afirman que si en el hogar se

presentan complicaciones acudir n a otros familiares o a al Yatiri, Partera, dependiendo de la

dificultad de la enfermedad. Sin embargo, las razones ya no son las mismas: si estas personas

se refieren al buen trato en el hogar como argumento para enfermarse en este lugar, cuando

tienen que hablar de las complicaciones y su preferencia por el sistema tradicional, se refieren

principalmente a aspectos del servicio de salud: el costo es "elevado", se tiene "vergenza"

ante el mdico o los servicios de salud estn lejos. A continuacin se menciona los principales

puntos que corroboran lo dicho anteriormente. Comenzaremos con una descripcin de las

variables que entran en juego para configurar la accesibilidad, luego estudiaremos las

variables correspondientes a la comunidad y las que se refieren al propio servicio de salud. Las

variables que la comunidad considera para percibir si los centros de salud son o no accesibles

son dos: variables ajenas a los servicios de salud y variables propias a los servicios de salud,

ver Grfico 2.

El Grfico 2 muestra que la accesibilidad est dada por el conjunto de percepciones de

los usuarios respecto de determinadas variables (tanto de la comunidad como de los servicios

de salud) que son relevantes para ellos. Siempre y cuando el balance sea positivo, entonces se

presenta una predisposicin al uso de los servicios institucionales, por lo tanto, se pude

concluir que existe una accesibilidad favorable.


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Grfico 2

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de informacin obtenida de los grupos focales

a. Distancia-Transporte

La mayora de las entrevistadas en la comunidad, perciben que los Servicios de Salud estn a

poca distancia de su comunidad. (Ver apndice). Por otro lado mucha gente sobre todo del

rea rural deja de asistir a los establecimientos de salud, por la lejana y el gasto en que tienen

que incurrir, el costo de atencin y el costo del transporte.

b. Costo de Transporte

En las ciudades, el costo del transporte bordea 1 Bs. mientras que en las comunidades rurales,

el transporte est entre los 2 y 2.50 Bs., para movilizarse desde la comunidad hasta los centros

de salud.


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c. Costo de Atencin

El costo de atencin en los servicios de salud es percibido en dos niveles distintos: el nivel del

costo "normal" de atencin, y el costo cuando se presentan "complicaciones".

En las comunidades que demostraron un uso relativamente alto de los servicios de

salud, existe la tendencia a percibir el costo de la atencin normal del servicio como

relativamente adecuado; donde este costo representa el 2.3% de su nivel de ingreso para

aquellas familias ms pudientes y el 7.5% para las familias ms pobres.47

Aunque los costos de atencin representan en muchos casos una real limitacin para la

accesibilidad de los servicios,48 en varios entrevistados parece ser que esta limitacin radica

sobre todo en una percepcin que sobre dimensiona este factor y que, al mismo tiempo,

refuerza una actitud previa poco dispuesta a utilizar estos servicios.Cuando se presentan complicaciones obsttricas y neonatales, el costo de atencin se

convierte en una limitacin fundamental. Un poco menos de la mitad de los entrevistados que

fueron al servicio de salud para resolver complicaciones del parto, no pudo conseguir el dinero

suficiente ni para la atencin de la complicacin ni para los medicamentos. Incluso las

personas que s tenan el dinero suficiente, afirman que una emergencia implica siempre gastos

extras para los cuales la familia no est preparada (costo de los medicamentos, costo de

estada del acompaante, etc.).

Una de las razones ms mencionadas por parte de las personas que teniendo

complicaciones no fueron al servicio de salud, fue su percepcin del costo que implica una

emergencia. Esta limitacin para acceder a la atencin del servicio de salud no slo implica un

costo elevado; sino que, al mismo tiempo, quiere decir que en una emergencia, los usuarios

por lo general no acceden a sistemas de crdito que faciliten el pago del servicio de salud y de

los medicamentos.

47 Fuente, elaboracin propia sobre la base de datos de la Universidad Mayor de San Andrs, 1993.48 Las familias que tienden a usar menos los servicios de salud, por lo general perciben niveles de ingresos precarios; por

lo tanto, generalmente tienen menos disponibilidad econmica.


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d. Consulta Mdica

La lnea de tratamiento en los servicios de salud, es otro factor que la comunidad toma muy en

cuenta a la hora de evaluar su accesibilidad a los servicios de salud. Sin embargo es difcil

saber con certeza que ocurre, pues no se cuenta con datos.

En general se observan sentimientos de desconfianza, vergenza y temor frente a los

procedimientos de revisin ginecolgica.

La comunidad cree que tanto las IRAS como Las EDAS son enfermedades leves, que

pueden ser tratadas en el hogar e incluso se refieren a estas como algo cotidiano en la vida de

sus hijos. Este factor es de suma importancia, pues no consideran las consecuencias que en un

principio una simple diarrea o refro puede causar en un periodo ms lejano si es que estas

enfermedades no son atendidas a su debido tiempo y de la mejor manera posible.

e. Trato

El trato es entendido como la relacin entre los proveedores de salud y las usuarias. En

general, existe una baja expectativa para recibir un "buen trato" en el mbito del sistema

institucional.

Cuando las usuarias optan por el sistema institucional, no lo hacen porque esperan ser

"bien tratadas en l", sino porque esperan que en el servicio de salud resuelvan su problema.

3.1.2 Calidad de los Servicios de Salud

Existen tres elementos que han causado la impresin favorable de la gran mayora de las

entrevistadas : la limpieza del servicio, la capacidad tcnica de los mdicos y enfermeras y

los horarios de atencin.

La capacidad tcnica de los mdicos y enfermeras tiene una ponderacin de

satisfaccin ms alta que la limpieza, puesto que tiene menos respuestas negativas. Este factor

es ms valorado por las usuarias del servicio de parto, especialmente las que fueron atendidas

en hospitales.


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La comunidad afirma que es el control prenatal, la vacunacin y el control peso talla de

los nios es el principal servicio utilizado por la poblacin. El uso de este servicio tiene

distintos significados para la poblacin: Las personas entrevistadas identifican limitaciones en

su entorno (temor a los procedimientos institucionales de revisin gineco-obsttrica.49 Pero al

mismo tiempo identifican limitaciones en la oferta institucional (falta de servicios

especializados, infraestructura limitada, etc.). A lo anterior se aade otro tipo de limitaciones

como los costos, accesibilidad limitada (distancia - transporte) y en las relaciones

interpersonales. A continuacin veremos en el Grfico 3 algunas de las preferencias que

mostraron las entrevistadas por los servicios de salud.

Grfico3

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de informacin obtenida de los grupos focales

49 Por ejemplo cuando se hace la revisin ginecolgica o cuando se le pide que la paciente se saque su ropa y se coloque unabata, etc.


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Todos los factores anteriores determinan que al sistema tradicional como la alternativa,

no slo para la atencin de primer nivel, sino tambin como primera instancia de resolucin de

complicaciones. Es as que el sistema institucional se convierte en una segunda instancia, que

muchas veces no es utilizada.

A menor afluencia de pacientes, menor el tiempo de espera y mayor la satisfaccin de

los usuarios. Al parecer el tiempo de espera, ms que reflejar la eficiencia en los

procedimientos de recepcin y en la organizacin del flujo de pacientes, es un indicador

correlativo de la intensidad del uso del servicio. A mayor uso del servicio mayor tiempo de

espera.

Al parecer, varios servicios de salud no han desarrollado en su totalidad procesos de

atencin especializada para complicaciones materno-infantiles. De ah que los usuarios

disminuyan su nivel de satisfaccin en la resolucin de complicaciones.Es necesario destacar que los mayores niveles de disatisfaccin con la capacidad

resolutiva se encuentran precisamente en aquellas comunidades urbanas. Un caso

ejemplificador es la comunidad de Viacha, en el que la poblacin tiene mayor nivel de

instruccin, niveles de ingreso superiores a las comunidades campesinas y al mismo tiempo

presenta mayores percepciones crticas sobre la capacidad resolutiva de los servicios. Es decir

una demanda cualificada de los servicios, plantea a su vez mayores exigencias y niveles de

oferta de los mismos.

La comunidad en la hora de evaluar la capacidad resolutiva de los servicios materno-

infantiles se fija bsicamente en los resultados. La comunidad observa tambin si el servicio

de salud ha significado, una mejora en la salud de la madre o del nio dependiendo del caso.

La preservacin de la vida de la madre como la del hijo, es lo principal.

La mayora de las personas entrevistadas en la comunidad perciben que el trato en los

servicios materno-infantiles del sistema institucional de salud es bueno.

Podemos concluir que la poblacin del Municipio de Viacha demanda una atencin de

segundo y hasta tercer nivel, porque no acude cuando la enfermedad es leve sino cuando se

presentan complicaciones, (a excepcin del prenatal), de todas formas dentro de lo que viene a

ser atencin primaria, las complicaciones del prenatal, parto y post-parto son las que necesitan

de mayor infraestructura, equipamiento y medicamentos.


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Los elementos planteados permiten tener una descripcin de la situacin del mercado

de la salud en el municipio de Viacha y se puede concluir que existen deficiencias en este

sentido, debido a que los tres mecanismos que operan en l no se ajustan, primero porque la

oferta fsica slo cubre parte de las necesidades de la poblacin, segundo las necesidades que

corresponden al nivel primario no concuerdan con las demandas de la poblacin que son para

un segundo y tercer nivel y tercero la oferta existente, en su mayor parte corresponde a un

primer nivel de atencin por lo cual no se da un equilibrio entre oferta y demanda, en este caso

la oferta viene a ser menor a la demanda produciendo discriminacin de pacientes y da lugar a

inequidades.

Una solucin a este aspecto vendra del lado de la oferta as como de las demandas.

Para que la oferta iguale a las necesidades, se puede redistribuir los ingresos de manera per

cpita,50

priorizando las necesidades en inversin social en cuanto a atencin de primer nivelse refiere y as por lo menos cubrir lo mnimo necesario, a travs de recursos de

coparticipacin.

Para que la demanda iguale a las necesidades y luego estas a la oferta, se plantea una

mayor educacin en cuanto a prevencin de la salud, a travs de sistemas de educacin y

comunicacin en las postas y centros de salud. En esta parte veremos como pueden interactuar

la oferta y la demanda de manera de lograr mayor cobertura.

c. Asignacin de Recursos para Infraestructura de Salud

En el terreno del financiamiento y la asignacin de recursos se trabaj con las cifras de

Participacin Popular y con los Planes Anuales Operativos del Municipio de Viacha, para los

aos 1994, 1995 y 1996, tratando de identificar los cambios en la composicin de los recursos

destinados al sector salud.

A partir de la Ley de Descentralizacin Administrativa, y la Ley de Participacin

Popular se han creado nuevas reformas econmicas, entre ellas la coparticipacin Municipal y

un nuevo sistema de distribucin de los recursos.


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1. Ley de Participacin Popular

Con la Ley de Participacin Popular las Corporaciones Regionales de Desarrollo dejan de

percibir el 10% establecido por la Ley 843 y administran regalas departamentales por la

explotacin de recursos naturales. Se crea el fondo compensatorio departamental para

compensar a las regiones ms deprimidas y asignar recursos a aquellos departamentos que se

encuentran por debajo del promedio nacional de regalas.

Anteriormente a la Ley de Participacin Popular, la coparticipacin se efectuaba a slo

una veintena de Gobiernos Municipales, sta ms las transferencias otorgadas por el Tesoro

General de la Nacin (TGN) y la coparticipacin del impuesto a la renta presunta de propiedad

de bienes (IRPPB), eran las principales fuentes de financiamiento interno de los Gobiernos

Municipales, es entonces que con la Ley de Participacin Popular, se crean 311 Municipiosequivalentes a las secciones de provincia y cambia la estructura de financiamiento.

1.1. Distribucin de los Ingresos Municipales

Los ingresos nacionales por renta aduanera y renta interna adquieren significativo inters para

los presupuestos municipales, ya que a partir de la promulgacin de la Ley de Participacin

Popular, la coparticipacin de los Municipios se incrementa del 10 al 20 por ciento de los

ingresos nacionales.

De este monto el 85 por ciento debe estar destinado a inversin municipal y con el

restante 15% se debe cubrir los gastos corrientes o de funcionamiento del Gobierno Municipal.

A esto se suma la transferencia a dominio tributario municipal del cien por cien de los

impuestos a la propiedad de bienes muebles e inmuebles y a las transacciones de bienes.

Es en diciembre de 1995 que se promulga el Decreto Supremo 24182 como norma

orientadora para la inversin pblica municipal, sealando los porcentajes que deben destinar

los Gobiernos Municipales para el sector social (35) por ciento y el apoyo a la produccin (25)

por ciento, para ser elegidos por los Fondos de Inversin y Desarrollo y las Prefecturas en el

rgimen descentralizado para apoyar su financiamiento. El Gobierno Central a travs de sus

50 Para poner en prctica el sistema per cpita es necesario construir una canasta bsica, para ms detalles relacionados coneste tema, ver Espinoza, Lourdes, 1995.


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entidades de financiamiento y las prefecturas orientarn la inversin principal hacia esos

sectores prioritarios.

A continuacin se presenta un anlisis de la evolucin en cifras del financiamiento,

inversin social y destino de los recursos de coparticipacin, en Bolivia y especficamente en

el Municipio de Viacha despus y antes de la aplicacin de la ley de Participacin Popular y la

ley de Descentralizacin Administrativa.

1.2 Ingresos de Coparticipacin para los Municipios

Para el ao 1993 las principales fuentes de ingreso de los Municipios eran la coparticipacin

Municipal, la cual representaba el 69.36 por ciento del total de los ingresos, para los prximos

aos estos han representando el 73.88 por ciento, cifra que se mantiene casi constante durantelos dos prximos aos. Es en 1995 debido a la Ley 1606, que el impuesto a la renta presunta

de propiedad de bienes cambia por el impuesto a la propiedad de bienes, y mantiene las otras

dos fuentes de ingresos sin variante. En 1996, los gobiernos municipales cuentan con slo dos

fuentes de ingresos, la coparticipacin municipal con el 20 por ciento y el impuesto a la

propiedad de bienes, se elimina las transferencias del (TGN).

1.3 Recursos de Inversin para el Municipio de Viacha

Para el caso especfico de Viacha, salud y seguridad social recibieron 6.62 veces menos

ingresos para destinar a inversin que el sector que mayor inversin percibe, educacin, (Ver

cuadro 3).

CUADRO 3

Inversin per capita Programada 1995(En dlares)

Sector Inversin per cpitaEnergaSaneamiento BsicoSalud y Seguridad SocialEducacin

2.923.481.207.94

Fuente: Ministerio de Desarrollo Humano, La Participacin Popular en Cifras 1996


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CUADRO 4Cuadro Comparativo de Coparticipacin en el Municipio de Viacha Periodo (1990-1996)(En miles de dlares)

Aos Coparticipacin

199019911992199319941995a

1996a

718199653012021327

Fuente: Ministerio de Desarrollo Humano, La Participacin Popular en Cifras 1996a Coparticipacin programada .

Haciendo una comparacin de las fuentes de financiamiento municipales entre 1994 y

1995, se puede observar que en 1995, la cantidad de ingresos correspondientes a ParticipacinPopular para el municipio de Viacha se incrementaron en 128%. Los recursos Municipales se

han incrementado en un ao en 261.23%, este sustancial incremento se debi a un aumento en

las fuentes de financiamiento interno, tanto de participacin popular, as como de recursos

propios y otros recursos.. La coparticipacin municipal en el perodo 1990 a 1992, sufre un

incremento del 39.4%, es en 1993 que sta cae drsticamente en un 93.3%, desde 1994 gracias

a la Ley de Participacin Popular se puede observar un fuerte incremento en un 150.4%. (Ver

cuadro 4)

2. Asignacin de Recursos en el Municipio de Viacha

El total de ingresos que percibe el municipio de Viacha proviene del financiamiento interno,

parece ser que este municipio tiene bastantes restricciones para acceder a financiamiento

externo.

A pesar de no contar con estos recursos, este municipio en los ltimos dos aos y

medio ha realizado 175 obras en inversin social. De las cuales 26 corresponden al sector

salud.

Salud gast 214947 dlares51 en la realizacin de dichas obras, lo que representa el

3.68% del total de ingresos que percibe el municipio de Viacha, este pequeo porcentaje, se

debe a que la poblacin del Municipio de Viacha est dando ms importancia a otros sectores


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sociales, como ser educacin y cultura, saneamiento bsico y urbanismo y vivienda. Para

determinar cuales fueron las obras y el costo de cada una de estas, se trabaj con los planes

anuales operativos del municipio, dichos planes se los presenta seguidamente.

El anlisis realizado lneas arriba confirma que los recursos de coparticipacin han

sufrido una mejora en el campo de la salud, despus de la aplicacin de la Ley de

Participacin Popular, ahora lo que se desea demostrar es si la poblacin del Municipio de

Viacha ha percibido dicha mejora en el rea de infraestructura, equipamiento y medicamentos

y consecuentemente podra mejorar la cobertura en atencin a la salud. Para ello nos

basaremos nuevamente en la informacin recogida a travs de los Grupos Focales.

3. Cambios en la Percepcin de la poblacin del municipio de Viacha En Infraestructura,Equipamiento y Medicamentos, despus de la Aplicacin de la Ley de ParticipacinPopular

De manera de conocer las percepciones de la poblacin acerca de los establecimientos de

salud, se les pregunt como calificaran a los principales centros que ellas mencionaron

durante la entrevista en cuanto a la infraestructura, equipamiento, medicamentos y atencin en

general.

Una de las conclusiones ms importantes que se obtuvo de esta pregunta, es que el

Centro que ms concurrencia tiene, cuenta con menor equipamiento, mayor infraestructura en

comparacin a otros Centros, no atiende las 24 horas, sin embargo cuenta con la mayor

cantidad de medicamentos y es el ms caro.

Por otro lado es el ms cercano y para ellas el que soluciona sus problemas en trmicos

mdicos. Algunas de las entrevistadas que

Economía de la Salud: Una aplicación al Municipio de Viacha

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