SISTEMAS DE SALUD EN ALC Contexto político-económico, y

una propuesta analítica: Dimensiones Sectoriales

SISTEMAS DE SALUD EN ALC Contexto político-económico, y

una propuesta analítica: Dimensiones Sectoriales

Eduardo Levcovitz, MD, MPH, Ph.DJefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

Area de Fortalecimiento de Sistemas de Salud

3o Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud - Nicaragua,2007

GUIÓN

• Sistema de Salud: evolución

conceptual

• Valores, Principios, Propósitos,

y Organización de los Sistemas

de Salud

• Contexto Político – Económico

• Una propuesta analítica:

DIMENSIONES SECTORIALES Y

ECONOMÍA POLÍTICA DEL

SISTEMA DE SALUD

Concepto Tradicional de Sistema de Salud

Provisión de Cuidados Médicos Individuales

Acciones Higienistas

Evolución Conceptual “Intrasectorial”: Provisión Multiprofesional e

Interdisciplinaria de Servicios y Acciones de Salud

Evolución Conceptual Intrasectorial : Nuevas Funciones

REGULACIÓN

FINANCIAMIENTO; ASEGURAMIENTO;

COMPRA

Evolución Conceptual a la “Intersectorialidad”

Ambiente físico

Servicios de salud

Influencias biológicas

Condiciones Sociales y

Económicas

Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-

Edad

SALUD

Determinantes Sociales de la Salud

BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE

SALUD EN EL SIGLO XX

• Hasta los años 20: Campañas Sanitarias

• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )

• Años 50 - 70: “Welfare Sate” (Beveridge )

• Años 70-80: Extensión Cobertura; Intersectorialidad;

Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS )

• Años 80- 90: “Reformas” - Eficiencia económica en la

gestión y reducción del gasto público en salud

(Instituciones Financieras Internacionales )

Capitulo 2

• Valores, Principios, Propósitos, y

Organización de los Sistemas de Salud

Fin del Capitulo 1 ….

VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS

DE LOS SISTEMAS DE SALUD

• VALORES : Derecho a la Salud,

Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad,

Desarrollo Sostenible, Gobernabilidad

Democrática

• PRINCIPIOS: Eficiencia, Eficacia, Calidad,

Intersectorialidad, Participación/Control Social,

Integralidad de la Atención, Interculturalidad,

Descentralización, Transparencia

VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS

DE LOS SISTEMAS DE SALUD

• PROPÓSITOS:

Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida

Orientar los servicios a necesidades de la población

Brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar

Satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad.

Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho

universal

País Año Ley / Resolución / Norma

Argentina 1989 Ley Nº 23.661

Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265

Brasil 1988/1990

Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142

Colombia 1993 Ley Nº 100

Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395

Chile 1985 Ley Nº 18.469

Cuba 1976 Carta Constitucional

República Dominicana

2001 Ley Nº 87

Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670

El Salvador 1983 Carta Constitucional

Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho

universal

País Año Ley / Resolución / Norma

Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42

Guyana 1980 Carta Constitucional

Haití 1987 Carta Constitucional

Honduras 1982 Carta Constitucional

México 2003 Ley General de Salud

Nicaragua 2002 Ley General de Salud Nº 423

Panamá 1972 Carta Constitucional

Paraguay 1980 Ley Nº 836

Perú 2002 Ley Nº 27.812

Venezuela 1999 Carta Constitucional

EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN

LOS SISTEMAS DE SALUD

20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI

Seguridad Social formal para

trabajadores industriales

Asistencia Publica y Caridad para

pobres y indigentes

Siglo XX

ESTADOBENEFACTOR

REFORMAS:

Acceso según

capacidad de

pago

PROTECCIÓN SOCIAL

UNIVERSAL COMO

DERECHO CIUDADANO

TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD

(TERRIS - 1980)

• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados),

aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario;

coberturas diferenciadas según contrato y prima

• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre

financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión;

cobertura universal

• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento

(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión

(contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes;

aseguramiento obligatorio para trabajadores formales

…..cualquier clasificación o tipología es arbitraria. Funciona como recurso didáctico para facilitar la comprensión de conceptos y características clave

TIPOLOGÍAS DE SISTEMAS DE SALUD

Con excepción de

la TABLA PERIÓDICA DE MENDELEYEV

SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO

SOCIAL DE SALUD

“EMPRESARIAL”

SISTEMAS DE SALUD EN ALC

• En las Américas

predominan los

SISTEMAS

SEGMENTADOS Y

FRAGMENTADOS

SISTEMAS DE SALUD EN ALC

Capitulo 3

• Contexto Político-

Económico

Si tod@s se sienten “diplomad@s” en el tema … Fin del

Capitulo 2

ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE AL

CONTEXTO POLÍTICO-ECONÓMICO

ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE

SALUD

• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento

por contribuciones basadas en el empleo

formal

• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por

impuestos generales

• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la

capacidad de pago de empresas y familias

7,2

8,5

9,9

10,5

10,09,8

10,610,5

10,7

10,3

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

9,5

10,0

10,5

11,0

1990 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003-1sem.

2004-1sem.

Ta

sa

de

de

se

mp

leo

en

%

51

51

52

52

53

53

54

Ta

sa

de

oc

up

ac

ión

en

%

Tasa porcentual de desempleo Tasa porcentual de ocupación

Alto desempleo

Aumento de la informalidad

Fuente: CEPAL, 2004

Empleo Informal (como % del empleo total)

30%

43%48%

0%

10%

20%

30%

40%

1980 1990 2000

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL

Crecimiento del sector informal 1996 versus 199070

65

60

55

50

45

40

3535 40 45 50 55 60 65

Argentina

Paraguay

Panama

Colombia

VenezuelaCosta Rica

Mexico

Uruguay

% empleo informal en el empleo urbano total -1990

Peru

Bolivia

Chile

Ecuador

Honduras

Brazil

% e

mple

o info

rmal en e

l em

ple

o u

rbano t

ota

l -

19

96

CEPAL, 2006CEPAL, 2006

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL

Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)

56

34 35

76

57 54

87

54

18

48

30

20

70

49 47

85

52

15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ocupadosurbanos

Ocupadosrurales

Ocupadosurbanos

informales

Ocupadosurbanosformales

Ocupadosurbanoshombres

Ocupadosurbanosmujeres

Asalariadosurbanospúblicos

Asalariadosurbanosprivados

Cuentapropia

urbanos

% a

por

ta a

la

seguridad

ssocia

l

Promedio simple alrededor de 1990 Promedio simple alrededor de 2002

CEPAL, 2006CEPAL, 2006

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL

45.4%

21.9%

68.2%

21.7%

54.9%

20.4% 18.9%

32.3%

1 2 3 4 5 6 7 8

Cobertura promedio: 38.7%

AMERICA LATINA Y EL CARIBE:OCUPADOS QUE COTIZAN (c. 2002)

Urbano Rural Formal Urbano

Informal Urbano

Hombres Mujeres (% en edad de

trabajar)

Q5 Q1 (rico) (pobre)

Inequidad en la estructura de aportesCEPAL 2006CEPAL 2006

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL

ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE

SALUD

• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por

contribuciones basadas en el empleo formal

• SERVICIO NACIONAL DE SALUD:

financiamiento por impuestos generales

• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la

capacidad de pago de empresas y familias

FUERTE LIMITACION DE LA CAPACIDAD IMPOSITIVA DEL ESTADO

BAJOS NIVELES DE GASTO PUBLICO SOCIAL

ESTAGNACIÓN DEL GASTO PUBLICO EN SALUD

Salud

ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE

SALUD

• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por

contribuciones basadas en el empleo formal

• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por

impuestos generales

• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado,

según la capacidad de pago de empresas y

familias

Fuente: CEPAL, 2007

Evolución de la pobreza y la indigencia, 1990 - 2006 (porcentaje de población)

18,6 22,519,0 18,5 19,4

16,9 15,4 14,7

40,548,3

43,5 43,8 44,0 42,0 39,8 38,5

0

10

20

30

40

50

60

1980 1990 1997 1999 2002 2004 2005 2006 b/

Po

rce

nta

je

.

Indigentes Pobres no indigentes

CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES

LIMITADA O INEXISTENTE

GT

PY

HNCO

NI

PA

BO

AR

BR

EC

MXVECR

UY

0.40

0.45

0.50

0.55

0.60

0.65

0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.651990

2001

/ 20

02

P aíses donde disminuyó la desigualdad

P aíses donde aumentó la desigualdad

COEFICIENTE DE GINI POR REGION POR DECADA

22

27

32

37

42

47

52

1970 1980 1990 2000*

Co

efi

cie

nte

de

Gin

i

Europa del Este

Asia del Sur

OECD países ingresoalto

Oriente medio -Áfricadel Norte

Asia (oriente) yPacífico

África Sub-sahariana

América Latina y elCaribe

Fuente: “The income distribution problem in Latin America and the Caribbean” CEPAL, 2001.

* "El crecimiento no es suficiente para reducir la pobreza: el papel de las desigualdades".

ALC Incremento de la desigualdad de ingresos

Fuente: CEPAL, 2004

CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES

LIMITADA O INEXISTENTE

OCDE

VENURY

TTO

SURVCT

LCA KNA

PER

PRY

PAN

NIC

MEX

JAM HND

HTI

GUY

GTM

GRDSLV

ECUDOM

DMA

CUBCRI

COL

CHL

BRABOL

BLZ

BRB ARG

ATG

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 10 20 30 40 50 60

Gasto de bolsillo en salud como

porcentaje del gasto total en salud (%)

Ga

sto

pú

bli

co

en

sa

lud

co

mo

% d

el

PIB

ALC

EL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD YA ES MUY ALTO EN ALC

ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE

SALUDExpansión de

esquemas clásicos de seguro social, inclusive

incorporación de trabajadores informales

Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de

protección, incluyendo iniciativas de base

comunitaria

Ampliación de los mecanismos y proyectos

de extensión de la cobertura de los sistemas

de salud

Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar

fragmentación, segmentación y mejorar equidad)

SINERGIA Y COHERENCIA

DEMOCRATIZACIÓN y

descentralización

1975 1990 2000 2015

ODMSPT

Estado benefactor y crisis de la seguridad

social

Reformas económicas y del EstadoReformas del sector de la salud

GLOBALIZACIÓNy nuevo orden económico

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales

POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos

Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

mundo bipolar

guerra fría

capitalismo vs. socialismo

movimientoanticolonialista

Tercer Mundo

multilateralismo

mundo unipolar

guerra contra el terrorismo

hegemonía del capitalismo

globalización

unilateralismo

inseguridad y vulnerabilidad

humanas

PANORAMA POLÍTICO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADESAUMENTO DE LA EXCLUSIÓN

Fin del Capitulo 3 ….

Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!!

DIMENSIONES sectoriales y

economía política del sistema de

salud

DIMENSIONES sectoriales y

economía política del sistema de

salud

Buscando superar los abordajes

tradicionales …..

Capitulo 4

Política (Poder,

Gobernabilidad)

SECTOR SALUD

Industrial (Interés

Económico)

Protección Social

(Ciudadanía)

Derecho (Ética, Valores

DIMENSIONES DEL

SECTOR SALUD

Protección Social: Subsistema del Estado de Bien-Estar Social

Política: Componente del Estado Democrático

Industrial:Componente de la Economía Capitalista

Derechos: Componente del Código de Valores y

Compromisos Globales y Nacionales de una

Sociedad/País

DIMENSIONES DEL SECTOR

SALUD

ECONOMIA POLITICA DEL SECTOR SALUD

VALORES PRINCIPIOS IDEOLOGIAS

INTERESESINFORMACIÓN

CONOCIMIENTO

EXPLICACION

INTERPRETACION

PRESION

UN BREVE DEBATE ANTES DEL ALMUERZO