El dolor y su clasificación: revisión de algunas...

EL DOLOR Y SU CLASIFICACIÓN: REVISIÓN DE ALGUNAS PROPUESTAS

Ferrer-Pérez V.A.*, González-Barrón R.** y Manassero-Más M.A.* *Departamento de Psicología Universitat de les //les Balears

** Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos Facultad de Psicología, Universidad de Valencia

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las distintas propuestas de clasificación del dolor, recogidas en la literatura. Para ello se ha tomado como base teórica la definición de dolor propuesta por la "International Association for the Study of Pain 11 (IASP) y la concepción multidimensional derivada de ella. En este sentido, se diferencian las pro" puestas de clasificación realizadas desde un criterio unidimensional de las multidimensionales. Se dedica especial atención a la diferenciación entre dolor agudo-dolor crónico así como a las propuestas elaboradas desde la psicología en los últimos años (EPEM, MAP, ... ).Se concluye que la perspectiva más adecuada para clasificar un fenómeno tan complejo como el dolor podría ser una solución polidiagnóstica. Es decir, integrar más de un sistema de clasificación, con la finalidad de incluir simultáneamente todas las variables relevantes que se consideran relevantes en el problema de dolor. Palabras clave: Clasificación, Dolor, Dolor crónico.

ABSTRACT

The aim of this work is to review the different classifications of pain, collected from literature, taking as theoretic bases the definition of pain proposed bythe 11 1nternational Association for the Study of Pain 11 (IASP) and the multidimensional concept derived from it. In this framework, those classification proposal elaborated from a unidimensional criteria differ

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from the multidimensional proposals. Special attention is paid to the difference between acute and chronic pain, as well as the proposals elaborated from psychology in recent years (EPEM, MAP, ... ). ls concluded that the most appropriate perspective to classify a phenomenon as complexas pain could be a polydiagnostic solution. That is to say, to integrate more than one system of classification, with the aim of including simultaneously all relevant variables related with the pain problem. Key words: Classification, Pain, Chronic pain.

Las dificultades para definir y clasificar el dolor han interferido sobre el conocimiento y tratamiento de este problema (Turk y Rudy, 1990) así como sobre su investigación, puesto que la falta de acuerdo en los criterios utilizados dificulta la comparación de los resultados obtenidos en diferentes estudios.

El abordaje psicológico de los problemas de dolor tiene una dificultad añadida derivada de que los psicólogos que trabajan este tema se han ocupado más de analizar los factores que influyen sobre la experiencia de dolor que de intentar clasificar éste (Turk y Rudy, 1988). De hecho, hasta el momento, gran parte de las clasificaciones del dolor disponibles han sido elaboradas en el ámbito de las ciencias médicas y es en ellas donde tienen plena vigencia (Penzo, 1989). En la actualidad esta situación se ha modificado ligeramente, existiendo importantes aportaciones realizadas desde la psicología al estudio y clasificación de los problemas de dolor.

El presente trabajo pretende delimitar el marco teórico y la definición más aceptadas actualmente para el dolor, centrándose, posteriormente, en revisar diferentes clasificaciones surgidas a lo largo de los últimos años. A partir de este análisis se tratará de concretar cuáles, de entre los sistemas de clasificación revisados, parecen caracterizar mejor este problema.

MARCO CONCEPTUAL

Las primeras teorías científicas para explicar el dolor se plantearon desde una perspectiva fisiológica, destacando la Teoría de la Especificidad o Somato-sensorial, elaborada por Max Von Frey. Según ella, la intensidad del dolor experimentado por la persona es directay estrictamente proporcional a la destrucción tisular o daño físico existente, y varía en función de la actividad de las fibras implicadas (Philips, 1991; Schneider y Karoly, 1983; Turk y Flor, 1984; Wardle, 1985).

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El dolor y su clasificación: revisión de algunas propuestas

Estas teorías tienen un ámbito de aplicación limitado, explicando satisfactoriamente ciertos cuadros de dolor, pero no aquellos en los que éste perdura tras la desaparición de la lesión (Philips, 1991). Estas limitaciones se ponen de manifiesto en los estudios fisiológicos, experimentales y clínicos, donde, además, se constata la necesidad de considerar los factores fisiológicos, psicológicos y sociales, del paciente y del contexto, que modulan en el dolor, y su influencia sobre la percepción y tolerancia a éste (Penzo, 1989; Wardle, 1985). Es así como surgen los modelos multidimensionales para el estudio del dolor.

De entre ellos, destaca la Teoría de la Puerta de Control (Melzack y Casey, 1968; Melzack y Wall, 1965) que entiende que la experiencia de dolor, su percepción y la respuesta al mismo, constituyen un fenómeno complejo, resultado de la interacción de componentes, afectivo-motivacionales y cognitivo-evaluativos.

Este modelo tiene importantes consecuencias en el estudio del dolor. Una de las más relevantes es que proporciona conocimientos sobre los aspectos fisiológicos implicados en la percepción y modulación del dolor y sobre el hecho de que gran parte de las estructuras nerviosas necesarias para esta función están también implicadas en funciones emocionales, motivacionales y cognitivas. Esto sugiere la existencia de una interacción compleja entre factores fisiológicos y psicosociales en el origen y percepción del dolor (Labrador y Vallejo, 1987a, 1987b; Wardle, 1985).

Así pues, a partir de este modelo, se considera que el dolor debe ser redefinido y entendido como un complejo fenómeno perceptual de naturaleza multidimensional donde se incorporan elementos cognitivos, motivacior..ales y afectivos, cuyos efectos se añaden a los del estímulo físico y modulan los factores fisiológicos (Anderson y Rehm, 1984; Jarana Expósito y León Rubio, 1990; Labrador y Vallejo, 1987b; Turk, Meichenbaum y Genest, 1987). A pesar de la asunción generalizada de esta nueva concepción, no existe aún una definición universalmente aceptada de la experiencia de dolor (Karoly, 1985; Rodríguez Marín y García Hurtado, 1988).

Precisamente, para asumir el reto de definir y clasificar las distintas variedades del dolor de un modo aceptable para todos los profesionales de este campo y que recogiera los avances teóricos realizados al respecto (Sweet, 1982), se creó, en 1975, el subcomité de taxonomía de la "International Association for the Study of Pain" (IASP).

La IASP define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de dicha lesión" (IASP, Subcomité de Taxonomía, 1979, p.

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250). Esta definición implica asumir, por una parte, la naturaleza multidimensional del dolor, aportada por el modelo de la puerta de control y, por otra parte, su naturaleza subjetiva. Este aspecto es esencial en el fenómeno del dolor y se concreta en considerar a éste no como una sensación sino como una experiencia perceptiva y emocional desagradable ( Gildenberg, 1992; Jarana Expósito y León Rubio, 1990; Smith, 1985). Dicho de otro modo, el dolor es una experiencia sensorial inusual formada por dos componentes con funciones adaptativas: un componente perceptual que localiza la fuente del dolor y un componente emocional/motivacional que dirige las conductas que pueden modular el daño (Winters, 1985).

La multidimensionalidad del dolor, formulada en la Teoría de la Puerta de Control y recogida en la definición de la IASP, proporciona la clave para comprender y estudiar el dolor. También permite entender las dificultades que supone su clasificación al tener que considerar necesariamente la inclusión de una multiplicidad de variables criterio (biológicas, psicológicas y sociales) en cualquier sistema clasificatorio que se pretenda desarrollar. De hecho, muchas de las propuestas de clasificación del dolor resultan inadecuadas precisamente por haber sido hechas a partir de un único criterio o de un conjunto de criterios del mismo tipo, es decir, desde una concepción unidimensional del dolor, que hoy día es indefendible. Es por ello que se tiende cada vez más hacia planteamientos multidimensionales, es decir, hacia clasificaciones que tengan en cuenta simultáneamente diversos criterios.

A continuación se revisarán estas propuestas de clasificación del dolor, comenzando por las unidimensionales y siguiendo por las multidimensionales.

CLASIFICACIONES DEL DOLOR DESDE UNA PERSPECTIVA UNIDIMENSIONAL

Dentro de este apartado, se revisarán aquellas clasificaciones del dolor que han sido elaboradas básicamente a partir de un único criterio o conjunto de criterios de una misma área. Concretamente, se diferenciarán tres grandes bloques de clasificaciones según hayan sido estructuradas a partir, básicamente, de uno de los siguientes tipos de criterios: a) Del tipo de receptor activado; b) De la localización del dolor; y e) De criterios temporales.

Dentro del primero de estos bloques, es decir, tomando como criterio básico el tipo de receptor activado, se establece una clasificación que diferencia

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entre: a) dolor primario y b) dolor secundario (Labrador y Vallejo, 1987a, 1987b; Maciá Antón y Méndez Carrillo; Tur i Marí, 1988). Para clasificar en uno u otro dolor, además del tipo de receptor activado, se tienen en cuenta también como criterios diferenciadores la localización del dolor, las características de la sensación, el tipo de fibras transmisoras y la posibilidad de identificar sus causas.

El Dolor Primario es el componente fásico. Consiste en una sensación aguda, bien definida y localizada, transmitida por fibras A delta, y que proporciona información inmediata sobre la presencia de daño, su extensión y su localización.

El Dolor Secundario, por el contrario, es el componente tónico. Se caracteriza por una deficiente localización, cualidad difusa y persistente, transmitida por fibras C. En ocasiones, no es posible identificar su causa. El dolor secundario suele comenzar posteriormente a la aparición de un dolor primano.

El segundo de los bloques a los que hacíamos referencia anteriormente es aquel que clasifica el dolor tomando como criterio básico su localización. Cabe señalar que las clasificaciones del dolor según su localización pueden hacerse en función de: a) criterios anatómicos, b) órganos implicados en el dolor, y e) posibilidades de discriminación.

En primer lugar, en función de Criterios Anatómicos, el dolor puede clasificarse de acuerdo con los órganos o sistemas afectados por él. A este criterio a menudo se le superpone otro basado en la especialidad médica encargada de atender el cuadro patológico de base (Penzo, 1989). Así, puede hablarse de dolor torácico, abdominal, reumático, cefaleas, jaquecas, dolor en ginecología, en neumología, en urología, etc. (Flórez Tascón, 1987).

En segundo lugar, el dolor puede clasificarse a partir de criterios de localización en función de los Órganos Implicados en él y de las Características de los Receptores Nociceptivos o de la inervación a la que afecta, diferenciándose tres tipos de dolor: dolor cutáneo o periférico, dolor somático profundo y dolor visceral. A los dos criterios citados anteriormente se le superponen otros criterios como las características de la sensación o el tipo de causas desencadenantes del dolor.

El dolor cutáneo o periférico tiene una localización externa, coincidiendo con lesiones en piel o mucosas y suele estar bien delimitado. Al tratarse de un dolor derivado de algo visible con fenómenos concurrentes observables (heridas, etc.), el paciente y quienes le rodean pueden compartir mejor la información sobre él. Raramente surge dolor inexplicable de distribución cutánea.

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El dolor somático profundo se localiza en músculos y estructuras osteoarticulares. Se caracteriza por estar mal· definido y localizado, con variaciones poco claras. Este tipo de dolor constituye un ejemplo de situación ambigua con información difícil de discriminar lo que permite influencias de otros factores en el proceso de discriminación de estos estados internos y dificulta la transmisión de información al profesional que lo trata. Junto con el de origen vascular, el dolor somático profundo es el que más profusamente alimenta la casuística de dolores no justificados.

El dolor visceral es especial puesto que, algunos autores (Wall y McMahon, 1986) cuestionan seriamente la existencia de receptores viscerales específicos y, además, las condiciones que le preceden son variables y distintas de los demás casos (dilatación, espasmo, tracción, isquemia) (GarcíaValdecasas, 1980; Montero Matamala, 1990; Procacci, Zoppi y Maresca, 1979). Es un dolor difuso, mal localizado y, frecuentemente, se producen irradiaciones, lo cual dificulta aún más su localización (Montero Matamala, 1990). La vivencia de este dolor es similar a la del dolor profundo, aunque en este caso hay menos cantidad de dolores no justificados.

Por último, en función de criterios de localización, el dolor puede clasificarse también según las Posibilidades de Discriminación, pudiendo diferenciarse dos tipos de dolor: a) dolor epicrítico y b) dolor protopático (Portugal Alvarez, 1987). El dolor epicrítico es sensorialmente más fino, más recortado en su cualidad y mejor discriminado y descrito por el paciente. El dolor superficial suele ser epicrítico. Por su parte, el dolor protopático es sordo, de representación sensorial más grosera y el paciente lo discrimina y describe con poca precisión. El dolor profundo suele ser protopático.

El tercer y último gran bloque de clasificaciones unidimensional serían aquellas en las que el dolor es clasificado básicamente a partir de criterios temporales.

Los criterios temporales más usados como base para la diferenciación de tipos de dolor son: su Forma de Inicio, diferenciando dolor brusco vs. dolor progresivo; su Curso, diferenciando dolor intermitente, continuo o con exacerbaciones esporádicas; su Ritmicidad, diaria vs. estacional; y su Duración, diferenciando dolor agudo vs. dolor crónico.

Llegados a este punto cabe decir que todas las propuestas de clasificación revisadas hasta el momento están elaboradas exclusivamente en base a criterios biológicos y/o clínicos, sin tener en cuenta los aspectos emocionales y/o psicosociales intervinientes en la experiencia de dolor. Precisamente debido a esa unidimensionalidad en los criterios considerados, estas clasificaciones resultan poco útiles para el profesional, y, especialmente, para el psicólogo

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que trabaja en estas cuestiones. Tan sólo la diferenciación entre dolor agudo y dolor crónico incluye aspec

tos diferenciadores relativos a diversas dimensiones, como serían el impacto del dolor sobre la vida percibido por el paciente o las manifestaciones que acompañan al dolor. Creemos que la relevancia, tanto clínica como en la investigación, de la diferenciación entre dolor agudo y dolor crónico tiene que ver, precisamente, con la inclusión de estos aspectos.

Dolor Agudo vs. Dolor Crónico. Aunque inicialmente no se establecían diferencias entre ellos, en la actua

lidad, clínicos e investigadores comienzan a mostrar acuerdo en que, a pesar de que haya aspectos psicológicos comunes, dolor crónico y dolor agudo son fenómenos distintos en muchos e importantes aspectos como la significación, las manifestaciones acompañantes, la relación con la lesión y la respuesta a los tratamientos (Penzo, 1989) y también dispares a nivel neurológico y bioquímico (Frenk et al., 1986; Sternbach, 1974; Terenius y Wahlstrom, 1975). Sin embargo, existen aún pocos estudios que delimiten empíricamente las diferencias entre las dimensiones del dolor en uno y otro caso o que traten de fijar de modo empírico el límite temporal a partir del cual considerar un dolor como crónico (Ackerman y Stevens, 1989). A pesar de ello, en la literatura al respecto sí se citan una gran cantidad de características específicas de estos tipos de dolor. A continuación se realizará una breve revisión de ellas (Cuadro 1 ).

Cuadro 1.- Características diferenciadoras de dolor agudo y dolor crónico.

Dolor A~do • Tiene alto valor adaptativo (Almay, 1989; Barraquer-Bordas y Bayés Rusiñol. 1983~ Bloom, 1988; Knapp, 1982; Musé y Frígola i Mussons, 1991; Stembach, 1968, 1974~ Wall, 1979).

• Curso temporal característico y predecible (inicio rápido, mantenimiento y fin) (Aramburo et al., 1988; Labrador y Vallejo, 1987a, 1987b).

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Dolor Crónico • No tiene valor adaptativo (Gildenberg, 1992; Cano y Salazar, 1990~ Stembach, 1968,1974; Winters, 198.5)

• Tiene una forma de inicio no precisa y se mantiene en el tiempo (Aramburo et al., 1988).

• Duración estipulada en al menos 6 meses para Ser considerado crónico. (Almay, 1989; Aramburo et al., 1988; Bloom, 1988; Cano y Salazar, 1992; Gildenberg, 1992; Hendler, 1984; Kelley, 1986; Maciá Antón y Méndez Carrillo, 1988; Musé y Frígola i Mussons.

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1991; Penzo, 1989; Turk et al., 1987; Winters, 1985).

• Es como un evento en la vida de la • Es como un estado de vida pues la persona. prolongación en el tiempo obliga a cam-(Bloom. 1988) bios y a una adaptación del sistema

nervioso (Almay, 1989; Aramburo et al., 1988).

• Y del estilo de vida. (Kelley, 1986; Musé y Frígola i Mussons, 1991; Penzo, 1989).

• Suele ir acompañado por una hiper- • Suele ir acompañado por ansiedad y, activación del sistema nervioso autóno- sobre todo, por depresión mo, asimilable a un estado de ansiedad (Bloom, 1988; Donker, 1991).

aguda (Almay, 1989; Aramburo et al., 1988; Stembach. 1974).

• Responde a los tratamientos conven- • No responde a los tratamientos tradi-cionales cionales. (Gildenberg, 1992). (Cano y Salazar, 1990; Kelley, 1986; Madrid Arias,

1987; Winters, 1985).

• Existe mucha información consistente • La información sobre el dolor suele sobre el dolor, compartida por médico y ser poca y/o contradictoria. paciente (Penzo, 1989).

(Penzo, 1989).

• Los roles de médico y paciente están • Para que los tratamientos funcionen, bien delimitados y se ajustan al modelo el rol del médico debe ·hacerse más clásico de relación médico-paciente pasivo y el del paciente más activo (Kelley, 1986). . (Kelley, 1986). ·

• Suele ir asociado a una causa orgánica específica y bien localizada (C'nldenberg, 1992; Labrador y Vallejo, 1987a, 1987b; Maciá Antón y Méndez Carrillo, 1988).

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• Es frecuente que se deba a causas orgánicas inciertas, dificiles de tratar o incurables, que persista después de desa-parecidas sus presuntas causas, o que la lesión existen no justifique la cantidad de dolor (Almay, 1989; Rodríguez López, 1989).

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El dolor agudo se considera como indicador de la existencia de una lesión y suele desaparecer cuando ésta remite. Tiene pues un alto valor adaptativo al realizar la función de síntoma e indicar al sujeto la necesidad de tomar medidas para paliado (Almay, 1989; Barraquer-Bordas y Bayés Rusiñol, 1983; Bloom, 1988; Knapp, 1982; Musé y Frígola i Mussons, 1991; Sternbach, 1968, 1974; Wall, 1979).

Los cuadros de dolor agudo suelen presentar un curso temporal característico y predecible. Aparecen de forma rápida tras una lesión (componente fásico, dolor primario) y se mantienen a lo largo de un período de tiempo más o menos largo (componente tónico, dolor secundario) hasta que su causa ha desaparecido (Aramburo et al., 1988; Labrador y Vallejo, 1987a, 1987b ). Así, el dolor agudo puede entenderse como un evento en la vida (Bloom, 1988).

Por otra parte, este tipo de dolor suele ir acompañado por signos autónomos asociados al estrés y la ansiedad y sus efectos fisiológicos sobre el organismo son similares a los que provoca un estado de ansiedad aguda (Almay, 1989; Sternbach, 1974). Además, son usuales fenómenos como incremento de la tasa cardiaca y la presión sanguínea, dilatación pupilar, sudoración, hiperventilación, hipermovilidad y conducta de escape (Almay, 1989). Puede pues decirse que el dolor agudo se caracteriza por hiperactividad del sistema nervioso autónomo (Aramburo et al., 1988).

En la actualidad, las ciencias médicas están perfectamente preparadas para hacer frente con éxito al dolor agudo, disponiéndose de tratamientos adecuados para este problema (Gildenberg, 1992).

En el caso del dolor agudo, la existencia de fenómenos externos, como signos de lesión, inflamación, manifestaciones neurovegetativas, etc., que acompañan y uavalanu la queja de dolor (Penzo, 1989) supone gran cantidad de información consistente en torno a ese dolor que es compartida por médico y paciente. Además, los roles de médico y paciente están bien delimitados y se ajustan al modelo clásico de relación. Es decir, el médico adopta un papel activo de búsqueda de soluciones mientras el enfermo adopta un rol pasivo de cumplir esas soluciones y, al mismo tiempo, se ve dispensado de sus obligaciones y responsabilidades cotidianas (Kelley, 1986). Esto último se encuadraría dentro del rol de enfermo clásico definido por Parsons (1958).

Por último, en cuanto a causas, el dolor agudo suele ir asociado a una causa específica y bien localizada (Gildenberg, 1992; Labrador y Vallejo, 1987a, 1987b; Maciá Antón y Méndez Carrillo, 1988) de modo que la preponderancia de factores lesionales puntuales es mayor que en el dolor eró-


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nico y absoluta a veces (Penzo, 1989; Puig i Campanya et al., 1988). Por su parte, el dolor crónico no funciona como indicador de la presen

cia de una alteración nociva (Gildenberg, 1992; Musé y Frígola i Mussons, 1991; Winters, 1985), con lo cual se convierte en un problema de difícil solución (Labrador y Vallejo, 1987a, 1987b ). Es decir, el dolor crónico no tiene valor adaptativo (Cano y Salazar, 1990; Sternbach, 1968, 1974) lo que justifica que se trate como una enfermedad en sí mismo (Penzo, 1989), dándole un abordaje independiente al del resto de la patología que pueda padecer el sujeto (Bonica, 1979; Madrid Arias, 1987).

En cuanto a su curso, el dolor crónico tiene una forma de inicio no precisa (Aramburo et al., 1988) y se prolonga durante mucho tiempo, estando estipulada convencionalmente su duración en, al menos, seis meses para poder ser considerado como crónico (Almay, 1989; Aramburo et al., 1988; Bloom, 1988; Cano y Salazar, 1990; Gildenberg, 1992; Hendler, 1984; Kelley, 1986; Maciá Antón y Méndez Carrillo, 1988; Musé y Frígola i Mussons, 1991; Penzo, 1989; Turk et al., 1987; Von Knorring et al., 1988; Winters, 1985).

Esta prolongación en el tiempo hace necesaria una adaptación del sistema nervioso autónomo (Almay, 1989; Aramburo et al., 1988), implica cambios radicales y permanentes en los estilos de vida del paciente que le permitan adaptarse a su nueva situación, (Kelley, 1986; Musé y Frígola i Mussons, 1991; Penzo, 1989) y puede generar desajustes conductuales y de personalidad que, a su vez, contribuyen al incremento y persistencia del dolor (Aramburo et al., 1988; González et al., 1990). El dolor se convierte pues en un estado de existencia, en algo que forma parte de la propia vida (Bloom, 1988).

El dolor crónico suele ir acompañado por la persistencia de la ansiedad, característica del dolor agudo, y, además, por un creciente sentimiento de desesperanza y desespero (Bloom, 1988), predominando la depresión sobre la ansiedad (Donker, 1991).

En cuanto a su tratamiento, el dolor crónico no responde a los tratamientos convencionales, siendo, en muchos casos, ineficaces los servicios pertinentes de los profesionales de la salud (Cano y Salazar, 1990; Kelley, 1986; Madrid Arias, 1987; Winters, 1985). Además, dada la dificultad para definir y concretar sus características, es frecuente que se apliquen los mismos criterios que para el dolor agudo. Esto no sólo no es efectivo sino que genera problemas como inadecuada administración de sedantes, perjudicial tanto si es por exceso como por defecto, o prescripción inadecuada de reposo e inactividad, que puede contribuir a reforzar la cronificación del



paciente, entre otros (Bloom, 1988; Fordyce et al., 1986; Gildenberg, 1992). En cuanto a los roles, en el caso del dolor crónico el médico debe adop

tar un rol más pasivo, mientras el paciente adopta un rol activo, aprendiendo a desarrollar y poner en práctica estrategias para enfrentarse a su nueva situación. Esto debe ser perfectamente entendido por ambos para poder desarrollar un tratamiento adecuado del paciente con dolor crónico (Kelley, 1986).

Con respecto a sus causas, es frecuente que el dolor crónico se deba a causas inciertas, difíciles de tratar, o incurables, que persista aún después de haber eliminado la causa que lo produjo originalmente (Rodríguez López, 1989), o que la lesión existente no justifique la cantidad de dolor manifestado por el paciente (Almay, 1989).

Esta diversidad, ha dado origen a distintas clasificaciones del dolor crónico en función de sus causas. Algunas de ellas son las siguientes (Cuadro 2):

Cuadro 2.- Clasificaciones del dolor crónico según sus causas.

Tipos de Dolor Crónico Criterios considerados Propuesta hecha por: • Pacientes con dolor objetivo • Causas: orgánicas o • Hendler et al., 1979. • Pacientes con dolor indeter- desconocidas • Curci et al., 1991 minado • Alteraciones psicopato-• Pacientes con dolor excesivo lógicas previas al dolor • Pacientes con dolor afectivo • Síndrome de dolor donde • Causas: psicógenas o • Pilowsky, 1982 predominan factores psicóge- no nos • Aceptación del pacien• Síndrome de dolor donde el te de causas psicógenas paciente asume la influencia para su dolor de factores psicógenos • Síndrome de dolor donde el paciente no asume la influencia de factores psicógenos • Dolor crónico no maligno: • Causas: presencta 6 • Alinay, 1989 Síndromes neurogénicos, no- ausencia de causas orgá-ciceptivos y mixtos nicas • Dolor crónico maligno • Dolor crónico en enfermedad psiquiátrica • Dolor crónico idiopático


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En primer lugar, Hendler y cols. (1979) plantean una clasificación para pacientes con dolor crónico de espalda que, según Curci y cols. (1991), es extensible a todos los pacientes con dolor crónico. Esta clasificación se basa en dos criterios, la causa del dolor y la existencia de alteraciones psicológicas en ese paciente, y diferencia entre: a) Pacientes con dolor objetivo, causado por lesiones orgánicas observables y que, antes de su inicio, estaban psicológica y socialmente bien equilibrados; b) Pacientes con dolor indeterminado de origen desconocido y que, antes de su inicio, estaban psicológicamente bien equilibrados. En estos dos primeros casos, si los síntomas se prolongan puede aparecer una depresión secundaria al dolor; e) Pacientes con dolor excesivo, cuyas lesiones orgánicas, incluso si se conocen, no justifican el grado de dolor manifestado y con desórdenes psicológicos previos; y d) Pacientes con dolor afectivo, sin causa orgánica aparente y con una historia de problemas psicológicos y psiquiátricos previos al inicio del dolor, que tienden a atribuir todos sus problemas y a explicar su conducta en base al dolor.

Por otra parte, Pilowsky (1982) considera que los síndromes dolorosos pueden clasificarse en base a la participación de factores psicógenos en su génesis y a la aceptación o no por parte del paciente de éstos. Se diferencian así: a) Síndromes dolorosos con predominancia de factores psicógenos; b) Síndromes dolorosos en los que el paciente es capaz de asumir la existencia de factores psicógenos y su influencia sobre la génesis de la enfermedad; e) Síndromes dolorosos en los que el paciente se resiste a aceptar la intervención de factores no orgánicos en su dolor y presenta las denominadas "conductas anormales de enfermedad" (Pilowsky, 1969, 1971, 1978).

Por su parte, Almay (1989) clasifica los síndromes de dolor crónico en función de sus causas, considerando los siguientes subgrupos: a) Dolor crónico relacionado con enfermedades orgánicas no malignas que incluye síndromes neurogénicos de dolor, caracterizados por dolor no nociceptivo asociado con anormalidades funcionales del SNC, generalmente debido a lesión o herida anterior, y donde suele ser posible hallar una disfunción somatosensorial; síndromes nociceptivos de dolor, provocados por la activación de los nociceptores, sin lesión en el sistema nervioso central, pero con un proceso patológico probado; y formas mixtas que presentan componentes de los dos tipos anteriores; b) Dolor crónico en enfermedad maligna, que puede suponer formas mixtas de dolor con componentes neurogénicos y nociceptivos y con características propias derivadas de la posibilidad de muerte; e) Síndromes de dolor crónico relacionados con enfermedad psiquiátrica en los cuales el dolor es un elemento acompañante o

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secundario a problemas como ansiedad, depresión, esquizofrenia, etc.; y d) Síndromes de dolor crónico idiopático definidos operacionalmente por Williams y Spitzer (1982) con las características siguientes: la distorsión predominante es la preocupación por el dolor severo; se prolonga durante al menos seis meses; el dolor relatado por el paciente es inconsistente con la distribución anatómica del sistema nervioso; no se halla patología orgánica o mecanismo fisiopatalógico que pueda dar cuenta del dolor o, cuando hay alguna patología orgánica relacionada, la queja es excesiva en relación a ella; y el síndrome de dolor no es debido a desórdenes de somatización, depresión mayor o esquizofrenia.

Si bien la diferenciación entre dolor agudo y dolor crónico es ampliamente aceptada por los clínicos e investigadores que trabajan en dolor, la diferenciación del dolor crónico en función de sus causas no lo es tanto ya que la dificultad para aprehender éstas le resta operatividad. De hecho, se puede decir que se trata más de diferenciaciones formales que reales puesto que, lo más frecuente, es que estos tipos de dolor crónico se imbriquen unos en otros (Rodríguez López, 1989) e, incluso, que las causas del dolor crónico no sean accesibles para el clínico. Quizás de todas estas distinciones, la más operativa y útil sea la establecida entre dolor crónico maligno y benigno según su origen esté o no .relacionado con enfermedad cancerosa (Almay, 1989; Bloom, 1988).

Pero, si los intentos de clasificación del dolor crónico en función de sus causas no han dado grandes resultados, sí parecen haber tenido más éxito los intentos de realizar una clasificación del dolor crónico desde un punto de vista multidimensional. Concretamente, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) desarrolla un sistema de clasificación multiaxial del dolor crónico (Merskey, 1983, 1986). Concretamente, define cinco ejes o dimensiones, cada una de las cuales se basa en un criterio diferenciador importante en el problema de dolor e incluye una serie de categorías. Por tanto, la clasificación de los pacientes con dolor crónico se realiza al asignarlos a grupos diagnósticos predeterminados, a partir del emparejamiento de síntomas característicos valorados en cada dimensión.

Los ejes definidos por la IASP son los siguientes: a) En el EJE 1 se clasifica el dolor crónico según la región dónde se localice; b) En el EJE 11 se establece una diferenciación según los sistemas incluidos en la génesis del dolor crónico. Las enfermedades psiquiátricas en las que el dolor aparece asociado sin que esté presente ninguna lesión anatómica se incluirían como generadas por el sistema nervioso (psicológico y social); e) En el EJE 111 se clasifica al dolor crónico de acuerdo con sus características temporales o


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patrón de ocurrencia (continuo, fluctuante, recurrente, etc.). d) En el EJE IV se pretende clasificar el dolor crónico de acuerdo con su intensidad actual (suave, medio o severo) y con la duración total del episodio (menor o igual a un mes, mayor que un mes y menor que seis meses, mayor que seis meses); y e) En el EJE V se diferencia al dolor crónico según su etiología. La categoría dolor disfuncional se refiere a problemas con una fisiopatología psicosomática conocida pero sin trastorno emocional claro.

Cabe destacar que esta clasificación pretende incluir todos los aspectos del dolor crónico relevantes para planificar su tratamiento y trata de establecer, para las categorías que se incluyen en los distintos ejes, nexos de unión entre lo psíquico y lo somático intentado soslayar el problema de la dualidad (Bouckoms, 1985).

Desde nuestro punto de vista, esta propuesta es una de las más completas, de las expuestas hasta el momento, pues permite clasificar al paciente con dolor crónico en una categoría para cada eje, recogiendo simultáneamente diversos criterios (criterios anatómicos, órganos o sistemas implicados, curso, intensidad y duración y causas). Sin embargo, y a pesar del intento de contemplar la multidimensionalidad del dolor crónico, este sistema clasificatorio incluye básicamente información de tipo físico-médico, sin tener en cuenta información psicosocial relevante.

CLASIFICACIONES MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR.

La crítica formulada a la propuesta de la IASP con la que finalizábamos el apartado anterior nos lleva al último gran bloque de clasificaciones del dolor que se pretende revisar en este artículo, aquellas clasificaciones multidimensionales desarrolladas desde la psicología, tanto para el dolor en general como para el dolor crónico en particular, que, además de aspectos biológicos y/o físico-médicos, incluyen aspectos psicosociales.

Clasificaciones Multidimensionales elaboradas desde la psicología para el dolor en general.

Dentro de ellas, destaca, en primer lugar, la propuesta por Turk, Meichenbaum y Genest (1987). Estos autores combinan diversos criterios para establecer una clasificación global donde enclavar los distintos tipos de dolor que pueden hallarse en la clínica y que varían en intensidad, cualidad, duración y significado.

Así, distinguen entre: a) Dolor Agudo, que, normalmente es autolimi-

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tan te y tiene una duración menor de seis meses; b) Dolor Periódico Crónico o Recurrente que es agudo pero intermitente, es decir, se intercalan episodios de dolor intenso con episodios en los que el dolor está ausente; e) Dolor Crónico, Benigno Intratable que está presente la mayor parte del tiempo y con una intensidad variable. Este tipo de dolor tiene importantes consecuencias por su duración y esto, junto con el gran número de casos y los concomitantes psicológicos ha hecho que desde la psicología se le dedique gran atención; d) Dolor Crónico Progresivo, a menudo asociado con enfermedades malignas; y e) Dolor Inducido Experimentalmente que consiste en estimulación nociceptiva producida en laboratorio.

Por su parte, Von Koñf, Dworkin y Le Resche (1990) apuntan que, aunque los sistemas de clasificación del dolor existentes puedan ser útiles y adecuados en ciertos casos, adolecen, en general, de un defecto al no tener en cuenta la historia natural de la condición de dolor, dificultando así las investigaciones epidemiológicas al respecto.

Es por ello que estos autores desarrollan una gradación del dolor a partir de seis aspectos de este problema: interferencia del dolor, intensidad media, duración diaria, persistencia, días a lo largo de los pasados seis meses en los que el paciente fue incapaz de desarrollar las actividades cotidianas y autoevaluación del paciente de la cronicidad de su condición de dolor. A partir de ellos, definen seis posibles grados de dolor: a) Grado 0: no existe problema de dolor; b) Grado I: dolor no recurrente; e) Grado 11: dolor recurrente; d) Grado III: dolor severo y persistente sin días con limitación funcional; e) Grado IV: dolor severo y persistente con entre 1 y 6 días de limitación funcional; y f) Grado V: dolor severo y persistente con más de 7 días de limitación funcional.

Los propios autores indican que, por el momento, los datos disponibles sobre este sistema de clasificación no son generalizables, pero puede constituir un primer paso importante que permita clasificar a las personas en el continuo dolor-no dolor crónico a partir, fundamentalmente, de tres ejes: la persistencia, la severidad e el impacto del dolor sobre la vida.

Clasificaciones Multidimensionales elaboradas desde la psicología para el dolor crónico.

Dentro de este bloque se incluye el trabajo de Brena y colaboradores (Brena y Chapman, 1982; Brena y Koch, 1975; Brena, 1984) quienes desarrollan el Emory Pain Estimate Model (EPEM), un modelo bidimensional de clasificación para el dolor crónico operacionalizado a partir de las puntuaciones obtenidas por el paciente en las dimensiones "patológica" y


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V.A. Fcrrcr-Pérez, R. González-Barrón y M.A. Manassero-Más

11 conductual 11•

La dimensión patológica incluye la cuantificación de procedimientos de examen físico así como la asignación de índices numéricos para reflejar las anormalidades detectadas en los procedimientos diagnósticos. La dimensión conductual incluye niveles de actividad, verbalizaciones de dolor, uso de drogas y perfiles de personalidad basados en el 11 Minnesota Multiphasic Personality Inventoryll (MMPI).

A partir de su posición en cada una de estas dos escalas, se determinan cuatro tipos de pacientes con dolor: a) Pacientes con altas puntuaciones en la dimensión conductual y bajas puntuaciones en la patológica que desarrollan bajos niveles de actividad, muchas verbalizaciones de dolor, disfunciones psicológicas y sociales y frecuente abuso de medicamentos; b) Pacientes con bajas puntuaciones en ambas dimensiones descritos como muy dramatizadores de sus quejas de dolor y sin disfunciones conductuales; e) Pacientes con altas puntuaciones en ambas dimensiones, caracterizados por desórdenes psicológicos y alta intensidad de las conductas de dolor; y d) Pacientes con altas puntuaciones en la dimensión patológica y bajas en la conductual, descritos como aquellos que muestran un adecuado enfrentamiento en presencia de una condición patológica demostrable.

El propio Brena (1992) al valorar este sistema de clasificación, considera que presenta inconsistencias estadísticas pues el valor otorgado a datos médicos específicos resulta arbitrario y la distribución de pacientes en cuatro grupos es forzada y no está estadísticamente fundamentada.

Turk y Rudy (1986b, 1987) coinciden en esta segunda crítica y, además, consideran que hay otros dos aspectos de este sistema de clasificación susceptibles de ser criticados. En primer lugar, desde un punto de vista teórico y conceptual, los niveles de actividad, las verbalizaciones de dolor y los perfiles de personalidad se hallarían comprendidos en, al menos, dos áreas diferentes (conducta funcional e información de personalidad). Y, en segundo lugar, ninguna de las dos dimensiones de este modelo incluye información psicosocial (impacto del dolor sobre la vida, apoyo social, etc.), fundamental en el problema de dolor crónico.

Siguiendo con esta línea crítica, dichos autores (Turk y Rudy, 1986a, 1986b, 1987) de~arrollan el "Multiaxial Assessment of Pain" (MAP), una propuesta de criterios de evaluación a tener en consideración en el caso de pacientes con dolor crónico, dónde se integran datos físicos, conductuales y psicosociales. Concretamente, en el MAP se plantea que, para evaluar al paciente con dolor crónico es necesario incluir información correspondiente a cada uno de estos tres ejes: a) En el eje 1 o dimensión físico-médica se



incluirían procedimientos de medida y cuantificación para evaluar los resultados de los exámenes físicos convencionales; b) El eje 11 o dimensión psicosocial se focalizaría sobre la percepción de los pacientes del impacto que el dolor tiene sobre sus vidas, sobre la evaluación del estado de ánimo, etc.; y e) En el eje 111 o dimensión conductual-funcional se incluirían las conductas de dolor identificables y observables, niveles de actividad, uso de medicación, etc.

Los procedimientos para evaluar la información contenida en cada uno de estos ejes deberían contar con suficientes garantías psicométricas. En la actualidad no existen aún instrumentos adecuados para evaluar la dimensión físico-médica, aunque, sí parece existir uno idóneo para evaluar los aspectos contenidos en las dimensiones conductual y psicosocial, el "West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory" (WHYMPI) (Kerns, Turk y Rudy, 1985).

Posteriormente, Turk y Rudy (1988, 1990) desarrollan un sistema clasificatorio empírico basado en el MAP donde pretenden sintetizar e integrar datos relativos a las dimensiones físico-médica, conductual y psicosocial para identificar grupos relativamente homogéneos de pacientes. Concretamente, plantean la hipótesis de que existen una serie de patrones conductuales y psicosociales que representan subgrupos homogéneos de pacientes de dolor crónico, que son, hasta cierto punto, independientes del diagnóstico médico y que permiten clasificar a estos pacientes.

Al intentar delimitar la existencia de esos subgrupos en diferentes muestras de pacientes con dolor crónico (heterogéneo, temporomandibular, de espalda, ... ), estos autores (Rudy et al., 1989; Turk y Rudy, 1988, 1990) observan que, aunque el porcentaje de pacientes que quedan asignados a una u otra categoría varíe entre diagnósticos, en todos los casos se obtienen tres perfiles bien definidos: a) El perfil disfuncional que es el más frecuente en todas las muestras y se distingue por niveles superiores a la media en severidad del dolor, interferencia vital y malestar afectivo y niveles menores a la media en control sobre la vida y actividad; b) El malestar interpersonal presentado por aquellos pacientes que percibían sensiblemente menos apoyo que el resto; y e) El perfil adaptativo, caracterizado por niveles significativamente más bajos de severidad del dolor, interferencia de éste sobre la vida y malestar afectivo y por niveles más altos de percepción de control sobre la vida.

Una de las carencias de este sistema clasificatorio se deriva de que integra elementos correspondientes a las dimensiones conductual y psicosocial, pero no aquellos relativos a la dimensión físico-médica. Por ello, Turk y

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Rudy (1990) sugieren que una adecuada solución a este problema puede ser una aproximación polidiagnóstica. Es decir, los datos relativos a las dimensiones conductual y psicosocial se clasificarían desde este sistema, y para los relativos a la dimensión físico-médica se emplearía una clasificación del tipo de la elaborada por la IASP donde sí se incluyen los datos pertenecientes a ésta dimensión. De este modo se lograría integrar los aspectos biomédicos y conductuales-psicosociales para ofrecer un mejor diagnóstico que permita enfrentar adecuadamente el posterior tratamiento.

CATEGORIZACIÓN DEL DOLOR EN LAS NOSOLOGIAS MÁS EMPLEADAS

Por último, y antes de dar por finalizada esta revisión de las clasificaciones para el dolor, se considera oportuno detenerse en el trato dado a este problema en las nosologías elaboradas por los organismos internacionales dedicados al estudio y clasificación de las enfermedades ya que éstas constituyen un punto de referencia imprescindible para todo profesional. De hecho, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su clasificación general de las enfermedades, como la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en sus diversas revisiones de la clasificación de las enfermedades mentales, reservan una categoría al dolor.

En cuanto a la Organización Mundial de la Salud (OMS), a partir de la novena edición de su Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de Muerte (ICD-9), elaborada en 1978 (en APA, 1985, 1988), es posible clasificar fácilmente en distintas categorías el dolor atribuible a una etiología física específica y anatómicamente bien definido. Así, por ejemplo, se diferencia el dolor no atribuible a causa psíquica en articulación (719.4), de cabeza (784.0), en espalda (724.5), etc. Para referirse a aquellos casos en los que hay dolores de origen mental, pero no es posible establecer un diagnóstico médico o psiquiátrico más preciso, se reserva la categoría de Psicalgia (307.8) y se ponen como ejemplos la cefalalgia por tensión (emocional) y la dorsalgia psicógena.

Algunos autores (Bouckoms, 1985) consideran que este sistema permite clasificar adecuadamente el dolor en función de sus causas. Sin embargo, como se indicó anteriormente, algunos tipos de dolor, como el dolor crónico, más que una etiología clara o un déficit anatómico específico, tienen múltiples causas no siempre fáciles de conocer y llevan asociado un alto grado de sufrimiento psicológico, por lo que resultaría difícil clasificarlos en


El dolor y su clasificación: revisión d'e algunas propuestas

base a estos criterios. Así pues, aunque esta clasificación puede ser útil para la descripción de otros tipos de dolor, no parece serlo para el caso del dolor crónico.

Por su parte, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en la 3a. edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) (APA, 1985) intenta caracterizar el dolor desde una perspectiva psicológica. Concretamente, establece la categoría Dolor Psicógeno (307.80) considerando como criterios diagnósticos la presencia de un dolor intenso y prolongado, sin causa orgánica que justifique su presencia o magnitud y con factores psicológicos involucrados en su génesis (AP A, 1985, p. 262).

La introducción de esta categoría supone una novedad fundamentalmente porque, al ser el DSM-III un sistema de clasificación multiaxial, permite la posibilidad de que los pacientes tengan otros diagnósticos relacionados (Large, 1986) y reconoce la naturaleza múltiple de los problemas de dolor (Bouckoms, 1985).

Sin embargo, y a pesar de ello, este concepto es insuficiente, por varias razones. En primer lugar, los criterios diagnósticos para dolor psicógeno son idénticos a aquellos para desorden de conversión, excepto que el dolor es un síntoma presente en el primer caso y específicamente excluido en el segundo (Large, 1986).

Por otra parte, la etiqueta de dolor psicológico, psicógeno o psicosomático, suele aplicarse en ausencia de hallazgos físicos que lo justifiquen, o ante una inadecuada respuesta al tratamiento médico o quirúrgico, sin considerar que, siendo el dolor vivido como tal realmente por el paciente, lo ocurrido pueda ser un fracaso de los tratamientos o una dificultad para el manejo de ese paciente concreto (Hendler, 1984). De hecho, autores como Merskey (1984) concluyen que es preferible no aplicar el término "dolor psicógeno" por sus implicaciones negativas.

En tercer lugar, esta caracterización del dolor parece expresar la aceptación implícita de un modelo dualista sensorio-fisiológico del dolor al establecer una división entre dolor físico y psicógeno, cuando las más recientes investigaciones demuestran la inadecuación de estos modelos al dolor (Turk y Rudy, 1986a). Además, parece asumir que es posible conocer la verdadera causa de todo síndrome de dolor, cuando la base física de muchos de ellos aún es desconocida (Turk y Rudy, 1986a).

En conclusión, cabe decir que la categoría que propone el DSM-III para incluir el dolor parece adecuada al incluirse en un sistema de clasificación que reconoce su multidimensionalidad (Large, 1986). Sin embargo, su apli-

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cabilidad clínica es discutible ya que son muy pocos los pacientes en los que es posible realizar las precisiones etiológicas necesarias para ello (Bouckoms, 1985; Large, 1986).

En la nueva revisión del DSM (DSM-III-R, APA, 1988) continúa incluyéndose una categoría diagnóstica específica para el dolor, aunque cambia su denominación, pasando de Dolor Psicógeno a Dolor Somatoforme. Los criterios para hacer este diagnóstico son preocupación por el dolor de, al menos, seis meses de duración, sin causa justificada que explique su presencia o la magnitud de sus consecuencias (APA, 1988, p. 318).

Desde nuestro punto de vista, existen algunas diferencias importantes entre los criterios para el diagnóstico de dolor psicógeno (DSM-III) y del dolor somatoforme (DSM-111-R) que merecen ser resaltadas. En primer lugar, mientras en el primer caso se habla de la presencia de un dolor prolongado, en el segundo caso se especifica una duración mínima de seis meses para poder establecer este diagnóstico. Esto viene a sumarse a la tendencia, señalada anteriormente, de fijar los seis meses como límite para fijar la cronicidad del dolor.

En segundo lugar, mientras en el primer caso se habla de la presencia de un dolor, en el segundo se habla de la preocupación por éste. Esto es importante pues parece introducir la consideración del dolor como una experiencia subjetiva, al igual que las definiciones más aceptadas actualmente para este término.

Sin embargo, los criterios del DSM:.III-R, como ya ocurría con los del DSM-111, parecen aceptar implícitamente que es posible conocer la etiología de todos los síndromes de dolor lo cual, como ya se ha visto, no siempre es posible. Por ello, consideramos que las críticas más importantes aplicables a aquella categoría lo son también a ésta.

En conclusión, cabe señalar que, tanto la OMS como la AP A no proponen estrictamente clasificaciones del dolor, más bien proponen la inclusión, dentro de sistemas clasificatorios más amplios, de una categoría específica en la que incluir ciertos tipos de dolor y, específicamente, aquéllos sin causa orgánica definida.

CONCLUSIONES

La revisión de diversos sistemas de clasificación para el dolor realizada permite extraer algunas conclusiones.

Una primera cuestión a destacar es la profusión de intentos de clasificar



el dolor en base a un único criterio o tipo de criterios. Si se tiene en cuenta que, tanto el concepto como el marco teórico aceptados actualmente como válidos para el estudio del dolor, entienden éste como un fenómeno complejo y multidimensional, entonces resulta evidente que este tipo de clasificaciones unidimensionales son insuficientes para abordar en su totalidad este problema.

Además, en un número importante de intentos clasificatorios unidimensionales se toma como criterio diferenciador básico la etiología del dolor. Ello supone una dificultad añadida puesto que, tal y como se señaló anteriormente, es relativamente frecuente que la causa del dolor sea desconocida y/o inaccesible para el clínico.

Estas dos circunstancias sumadas, su unidimensionalidad y la importancia concedida a la etiología del dolor como criterio diferenciador, permiten hacerse una idea de la poca utilidad clínica que tendrán este tipo desistemas así como de las evidentes dificultades para su aplicación.

Evidentemente, los sistemas de clasificación multidimensionales tratan de paliar estas deficiencias. Es decir, por una parte intentan incluir todos los elementos definitorios de la experiencia de dolor y, por otra parte, no otorgan prioridad a un criterio de clasificación frente a otro sino que utilizan varios de estos criterios simultáneamente.

A pesar de ello, se comprueba que ninguno de los sistemas de clasificación multidimensional para el dolor revisados incluye, en sí mismo, todos los elementos que actualmente se consideran definitorios de este fenómeno. Por tanto, puede pensarse que ninguno de ellos permitirá, por sí solo, clasificar adecuadamente cualquier problema de dolor que se presente.

En el caso del dolor crónico, creemos, tal como sugieren Turk y Rudy (1990), que una posible salida a esta situación podría ser adoptar una solución polidiagnóstica, utilizando simultáneamente varios sistemas de clasificación que, entre todos, tengan en consideración todos los aspectos relevantes en este problema. Concretamente, estos autores sugieren el uso simultáneo de dos sistemas clasificatorios: para la inclusión de los datos físico-médicos del dolor crónico se emplearía el sistema clasificatorio elaborado por la IASP; para la inclusión de los datos conductuales y psicosociales se recurriría a la taxonomía derivada del MAP.

En un intento de profundizar sobre este tema, actualmente estamos analizando la aplicabilidad de la taxonomía derivada del MAP a muestras españolas. Los primeros resultados disponibles pertenecen a una muestra de pacientes con dolor crónico heterogéneo y muestran la existencia de tres perfiles de pacientes con dolor perfectamente comparables a los obtenidos


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en muestras americanas (pacientes con perfil disfuncional, pacientes con malestar interpersonal y pacientes ~daptados al dolor), variando, eso sí, los porcentajes de pacientes incluidos en cada uno de ellos en cada caso. Este buen comienzo alienta la posibilidad de continuar obteniendo resultados positivos en el futuro que confirmen la aplicabilidad de la taxonomía derivada del MAP.

Por lo que se refiere al dolor en general, por el momento las soluciones clasificatorias disponibles parecen aún menos ajustadas que en el caso del dolor crónico.

Como conclusión final puede decirse que, dada la complejidad del fenómeno del dolor y la dificultad para abarcar todos los aspectos que comprende, su clasificación continúa siendo, por el momento, un problema sin solución definitiva que requiere aún muchos esfuerzos de investigación y análisis antes de encontrar una fórmula definitiva.

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