El malalt amb anticossos antinuclears positius 

Mireia Moreno

Servei de Reumatologia

Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí

Agenda:

1. Concepte dels ANA‐Què són‐Com es determinen‐Paràmetres a valorar

2. Aplicabilitat dels ANA‐Relacions clíniques‐Implicació diagnòstica‐Implicació pronòstica‐ Preguntes més freqüents‐Algoritmes

Concepte: què són els ANA?

Cabiedes J. Reumatol Clin.2010Zepeda C.Rev Med Hond 2002Volkmann E. Southern Medical Journal 2012

‐ Els autoanticossos (autoAc) son immunoglobulines amb especificitat per components antigènics de les nostres pròpies cèl∙lules.

‐ S’engloben dintre del concepte d’autoimmunitat 

‐ Concepte exposat per Paul Ehrlich a principis del s. XX

‐ Autoimmunitat és quan el sistema immune reacciona contra antígens propis, ja sigui amb cèl∙lules T o més comunament amb cèl∙lules B i la producció de Ig. 

‐ AutoAc contra Ag de distribució :general   malalties més sistèmiquesòrgan‐específica malalties més localitzades

<

Concepte: tècniques de detecció dels ANA

Cabiedes J. Reumatol Clin.2010Zepeda C.Rev Med Hond 2002

Volkmann E. Southern Medical Journal 2012

IFI  ELISA

Cèl∙lules HEp2 sustrat Macerats de cèl. HEp2 o HeLa

gran Dificultat de la tècn. petita

car preu barat

sí Operador‐depenent no

sí Titol i patrons no

alta Sensibilitat i especificitat

Falten comprovacions 

Concepte: etiologia dels ANA

1. Malalties sistèmiques autoimmunes: LES, SSJ, SCL, MMTC, AR, PM/DM, SAF, AIJ, GNF, vasculitis.

2. Malalties autoimmunes òrgan‐específiques: tiroïditis, diabetis autoimmune, miastènia gravis, MIIC, hepatitis autoimmune, CBP,…

3. Associats a infeccions: HIV, VHC, VHB actiu, parvovirus B19, EBV, CMV,TBC, paludisme, tripanosomiasi, esquistosomiasi, febre reumàtica,..

4. Associat a fàrmacs: carbamazepina, penicil∙lina, fenilbutazona, carbahidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa, clorpromazina…

5. Associats a neoplàsies:melanoma, limfoma/leucèmia, carcinoma hepatocel∙lular, neo pulmó, cèrvix, ovari, SNC

6. Associat a exposicions ambientals7. En població sana

Volkmann E. Southern Medical Journal 2012

Concepte: 

títol Freqüència de + (%)

1/40 20‐30

1/80 10‐12

1/160 5

1/320 3

Població sana i ANA

La incidència d’ANA + augmenta : embaràsnenspersones gransdonesfamiliars de 1º grau de pt LES

Cabiedes J. Reumatol Clin.2010Zepeda C.Rev Med Hond 2002Volkmann E. Southern Medical Journal 2012

Concepte: interpretació dels resultats

• Els ANA +, per sé, no són diagnòstics . Necessitem signes i símptomes per poder diagnosticar 

• És imprescindible que ens fixem en la TITULACIÓ i en el PATRÓ

TITULACIÓ:‐Mesura semi quantitativa (quocient)‐Ens indica la concentració de l’autoAc. ‐Positiu: ≥1/40significatiu: ≥ 1/160‐ títols alts :major probabilitat d’associar‐se a malaltia reumàticamajor probabilitat d’associar altres autoAc que ajudin al dx

‐ Les titulacions poden fluctuar en el temps sense correlacionar‐les amb l’activitat de malaltia.

Concepte: interpretació dels resultats

Volkmann E. Southern Medical Journal 2012TanEM,. Arthritis Rheum 1997

Bossuyt X. Arthritis Rheum 2005Emlen W. Laboratory evaluation.Rheumatology secrets. 

PATRONS :‐ Es relacionen amb la especificitat antigènica

‐ Tipus:

HOMOGENI

MOTEJAT o CLAPAT: FI/GROLLER

CENTROMÈRIC:

NUCLEOLAR

MIXTA: combinació de diferents patrons

Concepte: interpretació dels resultats

Homogeni 

Motejat groller

Motejat fi

Nucleolar

centromèric

Jo‐1  ribosomal

mitocondrial

ANA

nuclears citoplasmàtics

homogeni motejats

DNA

ENA

SSA, SSB

RNP

Sm

Scl70

RNAPIII

nucleolar

PM-scl

antiU3RNP

antoThTo

Centromèric.

Centròmer

(CENP A-F)

Jo-1

Ribosomal

Múscul llis

Golgi

mitocondrials

Conclusions de la primera part:

• Els ANA són autoanticossos sintetitzats per les nostres cèl∙lules B contra diferents estructures del cel∙lulars del nostre organisme.

• El terme d’ ANA inclou tots els autoanticossos que reaccionen contra estructures del nucli o/i del citoplasma.

• Per a la seva correcte interpretació hem de valorar la titulació i el patró.

• Les titulacions elevades  tenen major probabilitat d’estar relacionades amb malalties reumàtiques.

• Les fluctuacions en les titulacions no es correlaciona amb activitat de malaltia.

• El patró ens orienta sobre l’Ag al qual va dirigit l’autoAc. 

Agenda:

1. Concepte dels ANA‐Què són‐Com es determinen‐Paràmetres a valorar

2. Aplicabilitat dels ANA‐Relacions clíniques‐Implicació diagnòstica‐Implicació pronòstica‐ Preguntes freqüents‐ Algoritmes

Aplicabilitat: ANA i patologies relacionadesMalaltia % ANA+ patró AutoAc

LES 99‐100 Homogeni antiDNA

Esclerodèrmia 97 Centromèric

motejat

Scl70 (RNAPI)

RNAPIII

Centròmer (CENP A,B,C,D,E,F)

Sd Sjögren 48‐96 motejat SS‐A, SS‐B

PM/DM 40‐80 motejat Jo1

MMTC 100 motejat RNP

AR 30‐50 motejat

Hepatitis autoimm 100

SAF 40‐50

.Kavanaugh et alArch Pathol Lab Med.2000

Kelley tratado de reumatologia

Inclosos en els criteris :Si

No

No

No

Si

No

Si

no

Aplicabilitat: ANA ‐ i patologies relacionades

Aplicabilitat: diagnòstica i pronòstica

DNA LES Nefropatia lúpica ap i activ.

Ro SSJ  Fotosensibilitat

Sd. sec

Lupus cutani subagut

Lupus neonatal

BAV complert neonatal

La SSJ  BAV complert neonatal

RNP MMTC raynaud

Sm LES

Scl70 Esclerodèrmia difusa NINE

Centròmer (CENP ) Esclerodèrmia limitada HTAP, B_NINE

RNAPIII Esclerodèrmia difusa

U3RNP Esclerodèrmia difusa Més severitat, crisis R

Jo‐1 DM/PM Afectació pulmonar, artic.

autoAc Malaltia relacionada Manifestació relacionada

VasculitisFR+Hipergammaglob.Adenopatiescitopènies

Kelley tratado de reumatologia Kavanaugh et alArch Pathol Lab Med.2000 Koenig. Autoim Reviews.2008

Si els ANA són ‐, s’han de repetir?

Guies d’ús: preguntes freqüents

NO , excepte si a/ tenim una alta sospita diagnòsticab/ si al llarg del temps canvia la clínica i sospitem una nova afectació.

Si els ANA són +, quines proves hem de demanar?

Dependrà de la sospita diagnòstica  (clínica que presenta el pacient)

Guies d’ús: preguntes freqüents

Les determinacions d’autoAc diferents dels ANA s’han de repetir al llarg del temps?

NO, exceptea/ quan apareix una nova sospita diagnòsticab/ antiDNA : per valorar activitat de malaltia

Sospita clínica

SI NONo det. ANA

ANA

NOSI

No altres determinacions

Mantenir control clínicDet. ANA si ap. sospita clínica

interpretar:títol i patró

Sospita dx compatible amb sd. autoimmune

Fer altres determinacions immunològiques

Sospitadx LES

DNASm

Pt ambdx LES

Informació pxControl  d’activ

DNA Ro/LaRelacionar sempre amb la clínica

Sospita dxSSJ

Ro/La

Sospita dxDM/PM

Jo‐1 Scl‐70

Sospita dxSSc.

Sospita dxMMTC

RNPNo altresdeterm.

Sospitadx LESinduit

Signes/símptomes suggestius de patologia reumàtica autoimmunitària

ANA

+

+

Valorar la titulació i patrons 

Valorar signes i símptomes específics

Demanar immunologiescorresponents a la sospita

No altres determinacions

Mantenir control clínicDet. ANA si ap. sospita clínica

No altres determinacions

Mantenir control clínicDet. ANA si ap. sospita clínica

• Els ANA ens ajuden al diagnòstic però la clínica continua essent la variable més important.

• Quan els ANA són +, estan indicades altres altres determinacions immunològiques per completar diagnòstic en funció de la clínica. 

• Determinats autoAc (DNA, Ro/La, U3RNP,scl70,centromer, Jo‐1) es relacionen amb determinades situacions clíniques o implicacions pronòstiques.

• L’antiDNA ens ajuden a valorar l’activitat de la malaltia.

Conclusions de l’aplicabilitat

La variable més important i la que lidera la conducta diagnòstica i terapèutica és el clínica. 

Les determinacions immunològiques ens han de servir d’ajuda per dur a terme aquesta tasca,  i no de factor de confusió.

TAKE HOME