El Repte de l’Atenció Primària amb la Cronicitat

El Repte de l’Atenció Primària amb la Cronicitat

Servei d’Atenció Primària Vallès Oriental

Gerència Territorial Metropolitana Nord de l’ICS

Acords de Govern

5 de juliol de 2011

2

Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat. Catalunya

3

Pla de Salut 2011-15. Departament de Salut

4

El model d’atenció a la persona amb malaltia crònica ha de permetre

1 •Redefinir l’organització de l’atenció, adequant-la a la consecució dels resultats situant els serveis en el lloc més eficient. Organització de fluxos.

2

•Introduir elements de gestió transversal de processos en la prestació dels serveis sanitaris amb una visió territorial per aconseguir la continuïtat de l’atenció.

3

•Reforçar l’aportació multidisciplinària i complementària dels diversos col·lectius professionals en l’atenció de continuïtat de les patologies cròniques, destacant-ne el valor de la infermera, especialment a través de les seves funcions d’enllaç i de la gestió de casos i la infermera experta.

El model funcional territorial focalitza la fase en què els pacients crònics

requereixen atenció de dispositius i nivells assistencials diversos

Es fa especial referència a la continuïtat de l'atenció, la complementarietat i

la integració de la informació implicant als serveis d'atenció primària i domiciliària, hospital d'aguts, dispositius sociosanitaris, xarxa social, etc.

Abast i Objectiu

5

Organitzar el continuum assistencial de la persona amb malaltia crònica,

sobre una estructura territorial que gestioni tot el procés

Millorar la qualitat de vida de la persona malalta procurant mantenir la seva autonomia i disminuint la dependència

Vetllar pel continuum assistencial: accessibilitat, resolució i qualitat

Preveure i tractar de manera proactiva i adequada les aguditzacions, d’acord amb els dispositius organitzats de continuïtat d’atenció

Evitar l’atenció centrada en els serveis d’urgències i els reingressos hospitalaris

Garantir, amb un enfocament multidimensional, la continuïtat de l’atenció al llarg de tot el procés de la malaltia i essencialment en les etapes de més fragilitat i/o complexitat, a través de la coordinació funcional i integrada entre els diferents nivells assistencials i els recursos existents

Potenciar les tecnologies de la informació i de la comunicació (TIC) i reforçar la integració de la xarxa en el sistema

Adequar i racionalitzar la utilització dels recursos a les necessitats de cada pacient i situació

Finalitats del Model

6

Atenció Primària de

Salut

Atenció Especialitzada

Atenció Sociosanitaria

Gestió coordinada territorial basada en el procés

Tipus de tractament

Infermera Gestora de casos

Ambulatori

Centre de salut

CCEE hospital

Hospitalització amb internament Hospitalització domiciliària Programa atenció domiciliària

Cures pal·liatives

Gestió de casos greus i complexos

Gestió de la malaltia

Suport a l’autocura

Promoció i prevenció

Seve

rita

t

Figura 1

Gestió coordinada en el procés segons severitat

7

Activitats preventives

Promoció estils de vida saludables

Promoció autocura

i de l’automaneig

Corresponsabilitat

Gestió malaltia pro activa i sistemàtica

des de l’inici i durant tot el procés

Coordinació entre

els diferents dispositius i àmbits

assistencials

Programes de

rehabilitació específics

Pacient i família unitat a tractar

S I S T E M E S I N F O M A C I Ó

G U I E S I

P R O T O C O L S

FORMACIÓ I RUTES ASSISTENCIALS

Model d’Atenció integrada al pacient crònic

La clau Integració: de tota la informació del

pacient en una mateixa pantalla, que ens dona una visió més ràpida, global i segura

Seguiment clínic

Full monitoratge

Programes de

Salut

Guies de Pràctica

Clínica

9

Resolució Primària EQA 2012

Font: Khalix for Excel

Els agrupadors CRG grau/gravetat

Agrupador de malalties (CRG):

molt important fer un bon

registre. Gran valor

comunitari, assignació de

recursos en funció de CRG

Indicadors de morbiditat poblacional

• Ajust per morbiditat per al sistema de pagament en base territorial

• Estratificació de la població en base a la seva morbiditat i consum de recursos

• Detecció de pacients fràgils o amb necessitats especials d’atenció (gestió de casos)

• Aproximació a les taxes d’incidència i prevalença de determinades patologies

cròniques

• Consum de recursos dels pacients amb determinades patologies

• Ajust de risc pels indicadors de qualitat de l’assistència.

Visió de la població assignada atesa, tant des del punt de vista de l’activitat (visites AP) i

recursos consumits (ingressos, radiologia, anàlisis, farmàcia), com des del punt de vista

de la casuística atesa, permetent una estratificació de la població.

Permet ajustar tots els resultats en funció de la casuística i establir escales de risc per a

determinats esdeveniments que s’analitzen (específicament ingressos)

Mateixa font de dades amb presentacions diferents segons les necessitats de l’observador

(gestor, recerca,...: visió global de territori, SAP, EAPs...) amb dades anonimitzades i la

visió aprofundida per als professionals assistencials directes, directors d’eap i gestores: es

pot conèixer qui són els pacients que ocasionen les diferències respecte l’esperat en

determinats resultats

12

És una eina per poder comparar - se en relació al

comportament d’altres equips i mitjanes de territori.

Per tant, eina de seguiment i instrument de millora.

L’aplicatiu AIR-PRIM-Lite i Air-Prim-Pro

MECASS: Acrònim pel Model d’Entorn Col·laboratiu d’Atenció Sanitària i Social.

13

L’aplicatiu MECASS

14

Circuits Pacient Crònic Complex

GESTIÓ DE CAS: Model d’atenció personalitzada i integral, adaptat a les

múltiples necessitats d’aquests pacients.

PLA INTEGRAL D’ACTUACIÓ MF/INF EAP INF. EXPERTA

Treball social

Unitat funcional d’expertesa clínica i social

GESTIÓ DE PATOLOGIA- Aplicació, al més homogènia possible, de les

pràctiques més efectives en relació a les GPC.

L’acord es plasma en les Rutes Assistencials

15

Models del Territoris

Baix Montseny

Vallès Oriental Central

Baix Vallès

CRG 7 + 2 Ingressos + Fragilitat i / o NECPAL Positiu

dels EAPs i Residències

CRG 6 i 5 amb estatus sever d’ alguna de les malalties

cròniques

- Revisió pels EAPs

- Registre de severitat

● Les altes hospitalàries i Sociosanitàries que compleixin

els mateixos criteris en arribar a la gestora de cas.

Identificació dels pacients

17

“100 dies 100 casos”

Objectius: Quantificar l’activitat i conèixer complexitat dels pacients dintre de

programa : Estatus CRG (Clinical Risk Gropu), fragilitat i

NECPAL

Identificar les interrelacions entre els diferents nivells assistencials

i la Unitat de Gestió de Cas.

Quantificar les estades en l’hospital post intervenció de la Unitat

Valorar el nombre d’intervencions a Hospital de dia vs urgències

18

“100 dies 100 casos”

RESULTATS I CONCLUSIONS

• Perfil de pacient pluripatològic fràgil amb pronòstic de vida limitat.

(91% criteris de fragilitat i 61% NECPAL positiu).

• La majoria de les intervencions es fan a domicili del pacient.

Origen de la derivació: 58% de primària, 29% Hospital, 11% revisió de

casos, 2% d’AP a l’Hospital

• 24 % han precisat visita a Hospital de dia, i 24 % ingrés.

Es demostra l’alt grau de resolució de la unitat.

• Exitus: 6 casos, i 5 amb NECPAL positiu (pronòstic de vida molt limitat)

19

Elements claus del model

20

YOLANDA ORDORICA

SARA PABLO

MONTSERRAT DIAZ

DOLORS SANS

MONICA AMADO

CARMEN YELAMOS

MERCÈ FONOLLOSA

MONTSERRAT FIGUEROLA