El Sistema de Salud en el Uruguay - imes.edu.uy€¦ · cambiantes relaciones de producción y...
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1 INDICE GENERAL A-INTRODUCCIÓN 1. Generalidades. 2. Características del Uruguay. 3. Objetivo del trabajo. 4. Metodología de trabajo. B-EL SISTEMA DE SALUD EN EL URUGUAY 1. Generalidades. 2. Marco Normativo 3. Descripción general del sistema. a- Sub-sector público b- Sub- sector privado c- Análisis de la cobertura poblacional del sector d- Análisis de los niveles de cobertura médica e- Características y modalidades de las prestaciones f- Instituciones de Asistencia Médica Colectivas g- Infraestructura física del sector 4. Conclusiones parciales. C-LA ATENCIÓN MÉDICA COMO FUNCIÓN DE SALUD 1. Definición de salud. 2. La salud y el componente demográfico. 3. Selección de indicadores. a- Indicadores directos b- Indicadores indirectos c- Índices d- Empleo de los indicadores y tasas D- DATOS COMPARATIVOS HOSPITAL DE CLÍNICAS-HCFFAA - Indicadores De rendimiento hospitalario. - Actividad obstétrica. 3 3 3 6 6 8 8 10 12 12 19 27 28 31 36 40 41 43 43 44 45 45 47 49 53 55 55 57
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INDICE GENERAL
A-INTRODUCCIÓN 1. Generalidades.
2. Características del Uruguay.
3. Objetivo del trabajo.
4. Metodología de trabajo.
B-EL SISTEMA DE SALUD EN EL URUGUAY 1. Generalidades.
2. Marco Normativo
3. Descripción general del sistema.
a- Sub-sector público
b- Sub- sector privado
c- Análisis de la cobertura poblacional del sector
d- Análisis de los niveles de cobertura médica
e- Características y modalidades de las prestaciones
f- Instituciones de Asistencia Médica Colectivas
g- Infraestructura física del sector
4. Conclusiones parciales.
C-LA ATENCIÓN MÉDICA COMO FUNCIÓN DE SALUD 1. Definición de salud.
2. La salud y el componente demográfico.
3. Selección de indicadores.
a- Indicadores directos
b- Indicadores indirectos
c- Índices
d- Empleo de los indicadores y tasas
D- DATOS COMPARATIVOS HOSPITAL DE CLÍNICAS-HCFFAA - Indicadores De rendimiento hospitalario.
- Actividad obstétrica.
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- Sector emergencia
- Actividad quirúrgica
- Consulta externa
E- ANÁLISIS Y COMPARACIÓN 1. Generalidades.
a- Usuarios
b- Tipos de datos
2. Indicadores de rendimiento hospitalario.
3. Actividad obstétrica.
4. Sector emergencia.
5. Actividad quirúrgica.
6. Consulta externa.
F- CONCLUSIONES G- ÍNDICE ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS H- BIBLIOGRAFÍA COSULTADA
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ANEXOS: Nº 1- Indicadores de rendimiento hospitalario. (Copia de cada Informe Estadístico). Nº 2- Actividad obstétrica. (Copia de cada Informe Estadístico). Nº 3- Sector emergencia. (Copia de cada Informe Estadístico). Nº 4- Actividad quirúrgica. (Copia de cada Informe Estadístico). Nº 5- Consulta externa. (Copia de cada Informe Estadístico). Nº 6- Objetivos estratégicos.
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A-INTRODUCCIÓN 1.Generalidades Uruguay es un país que desde la reforma de la educación a fines del siglo diecinueve
ha hecho hincapié en la equidad, la capacitación y la protección de sus recursos
humanos como principal camino hacia el desarrollo político social y económico . Hacia
mediados de este conflictivo siglo, Uruguay alcanzó niveles socioeconómicos
envidiables para América Latina. Según un estudio del Banco Mundial, Uruguay estaba
definitivamente entre los países más desarrollados del mundo sin embargo, las
cambiantes relaciones de producción y comercio de la posguerra, unidas a un
agotamiento paulatino del modelo de desarrollo imperante en el país y la región, dieron
como resultado un drástico cambio en la posición del Uruguay en el mundo y afectaron,
inexpugnablemente, las condiciones de salud relativas a su población.
Los avances científicos consecuencia de las nuevas patologías concomitantemente con
la evolución gigantesca de los medios y métodos de diagnósticos, los cuales han
producido saltos en progresión geométrica, han generado consecuentemente
transformaciones en la aplicación de las diferentes políticas de salud, no sólo en
nuestro país, sino en el mundo en general.
Todo este entorno ha tenido como resultado, la toma de conciencia en los órganos
rectores en la materia, encarándose una reorientación de la política de salud,
concentrada en la promoción de vidas saludables, vertiendo el mayor esfuerzo hacia la
prevención.
2. Características del Uruguay. a. situación poblacional La población total del Uruguay, de acuerdo al último censo, es de 3.163.763 habitantes,
de los cuales el 52% corresponde al sexo femenino.
En la composición de edades se destaca la tendencia decreciente de los menores de
14 años (25%) , mientras a la inversa es creciente el aumento de los mayores de 65
años, que representan el 13 % de la población total del país.
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La composición por edades de nuestra población, muestra su evolución a una
tendencia progresiva al envejecimiento, que se evidencia gráficamente en su pirámide
de población por el ensanchamiento del vértice y la disminución de la base.
La población femenina al presentar menor índice de mortalidad por grupo etario y por lo
tanto una mayor expectativa de vida, acentúa su porcentaje respecto a los hombres
progresivamente con la edad, lo cual se traduce en el proceso conocido como
“feminización de la vejez”.
Existe un alto grado de urbanización, el 91% de la población total del país reside en las
áreas urbanas.
La tasa bruta de natalidad es de 18 por mil y la tasa bruta de mortalidad es del 10 por
mil la tasa anual media de crecimiento intercensal es de 6,4 por mil, con una marcada
diferencia entre el crecimiento en las áreas urbanas y rurales. b. Características educativas. Nuestro país se ha caracterizado históricamente por su alto índice de alfabetismo.
Hacia el año 1996 la tasa de alfabetismo creció a 96.9% colocándolo en una posición
de vanguardia en la región .
Con relación al nivel de educación alcanzado por la población de 16 años y más, se
comprueba que el 49% completó el ciclo de enseñanza primaria, el 34% la enseñanza
media, y un 13% la enseñanza superior.
El promedio general de años de estudios aprobados por la población de 12 años y más,
pasó de 7 a 8 años en la última década.
c. Características económicas. En la última década la economía ha prestado un crecimiento sostenido. La población
económicamente activa aumentó un 22% y la tasa de actividad pasó de un 54% a un
60%, no obstante los últimos años han pautado una disminución casi constante en el
número de puestos de trabajo.
Durante el presente año, se ha establecido una tasa de desocupación del 15 %,
atribuida fundamentalmente a la reseción general que vive el país, a un aumento en las
personas que buscan trabajo a partir de los 14 años de edad y a la desocupación
determinada por el problema “aftosa”.
El porcentaje de hogares bajo la línea de pobreza supera el 6% según un informe de
CEPAL.
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El porcentaje de hogares bajo la línea de indigencia ha alcanzado el 1% del total de
hogares del país.
El porcentaje de viviendas particulares con abastecimiento de agua potable alcanza el
93% de los hogares del área urbana.
El porcentaje de hogares con descarga instantánea privada de servicios sanitarios es
de 79% . En la capital alcanza al 88% de los hogares.
d. Características generales. La esperanza de vida al nacer, de la población del Uruguay, es de 73 años (promedio
para ambos sexos 1995-2000). En el sexo femenino es de 76 años mientras en el
masculino es de 70 años.
Nuestra población ha completado el proceso de transición epidemiológica como
consecuencia de los importantes cambios sociales y de atención de la salud que se han
dado a lo largo del siglo.
El perfil epidemiológico muestra el predominio de las enfermedades no transmisibles,
asociadas fundamentalmente a estilos de vida y comportamientos.
e. Mortalidad La tasa de mortalidad general se ha mantenido estable en las cuatro últimas décadas a
razón de 10 por mil, en cambio, la tasa de mortalidad infantil en menores de un año
muestra una tendencia progresiva al descenso.
Se destaca que es mayor la tasa de mortalidad neonatal, que abarca los primeros 28
días de vida, 9 por mil nacidos vivos, con relación a la tasa post-neonatal, comprendida
entre los 29 días y el año de vida, que es de 7.6 por mil nacidos vivos.
La disminución lograda en la mortalidad infantil se debe fundamentalmente al descenso
de la mortalidad post-neonatal en la población asistida en los servicios de salud, siendo
atribuido específicamente al fortalecimiento del primer nivel de atención y la
intensificación de diferentes programas de promoción y prevención.
En cuanto a la mortalidad materna, se evidencia también una tendencia al descenso
alcanzando al 0,19 por mil.
La mortalidad por causa específica desde hace varias década, muestra el predominio
de las enfermedades no transmisibles relacionadas con el envejecimiento y los estilos
de vida. Los tres primeros lugares en causa de muerte son ocupados por:
enfermedades del aparato circulatorio, neoplasias, accidentes y violencia.
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f. Morbilidad. Los registros existentes muestran, en la población adulta que las enfermedades no
transmisibles son las que generan la mayor demanda en los servicios de salud.
La prevalecía del tabaquismo es del 22% en la población general siendo mayor la
prevalecía en el sexo masculino.
En la población infantil, persisten las enfermedades transmisibles como principal causa
de consulta.
3.Objetivo de trabajo. El trabajo está orientado a determinar inicialmente aquellos indicadores que son
utilizados por las instituciones de salud para evaluar las diferentes prestaciones que son
llevadas a cabo dentro del sistema de salud, tanto público como privado, para luego
realizar un análisis pormenorizado de los mismos a los efectos de poderlos comparar y
poder llegar a las conclusiones que hace referencia el título que da origen a esta
investigación de carácter académico.
En primer lugar tomar como punto de partida para la realización del trabajo, el ya
realizado en el año anterior sobre las diferentes prestaciones de salud que se brindan
en nuestro país buscando poder establecer ventajas y desventajas del complejo
sistema que engloba además de otras instituciones de salud públicas y privadas, al
Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
Seguidamente determinar cuales son los principales indicadores (tasas) utilizados por el
Sistema de Salud en el Uruguay, mediante una detallada descripción del sistema
propiamente dicho analizando su marco normativo y como se encuentra constituido
desde el punto de vista Público y Privado para de esta manera, focalizar los principales
problemas, deficiencias del sistema y como los organismos analizan sus indicadores
de gestión de forma de poder comparar los mismos dentro del sector público (Hospital
de Clínicas - Hospital Militar) y dentro del Sector Privado.
Finalmente y como objetivo fundamental de trabajo establecer las conclusiones
generales arribadas luego de realizar el análisis comparativo de las prestaciones de
salud de los diferentes organismos.
El marco conceptual propuesto está considerado fundamentalmente desde el punto de
vista del análisis documental y de contenido.
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4-Metodología del trabajo Sobre la base del objetivo establecido se encarará el presente estudio bajo el método
de investigación “ exploratorio” y mediante un adecuado análisis de contenidos,
determinar la situación de la salud en general, y del Hospital Central de las Fuerzas
Armadas y el Hospital de Clínicas en particular, realizando el enfoque central sobre los
indicadores de salud disponibles en ambos organismos.
La revisión bibliográfica como parte medular del análisis de contenido, permitirá
obtener, clasificar y analizar la información necesaria para arribar a conclusiones
creíbles y certeras.
Se adoptarán procedimientos de comparación que impliquen el máximo de objetividad,
mediante el empleo de herramientas tales como “ Mediana, Moda y Media”
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B-EL SISTEMA DE SALUD EN EL URUGUAY
1-Generalidades Con referencia a los mecanismos de regulación y control por el Estado del sistema
sanitario, el primer antecedente se genera con la creación, en 1830, del Consejo de
Higiene Pública. Posteriormente en 1836, se creó la Junta de Higiene Pública, que fue
la encargada de realizar la vacunación antivariólica y el control de la epidemia de
escarlatina de ese mismo año.
En 1886 se crea la Comisión de Caridad y Beneficencia Pública, cuyo cometido fue
supervisar la multiplicidad de establecimientos que se habían creado en Montevideo y el
Interior.
En 1895 la Junta de Higiene Pública se trasformó en el Consejo Nacional de Higiene, y
posteriormente, en 1910, la Comisión de Caridad y Beneficencia Pública se transforma
en el Consejo (y Dirección General) de Asistencia Pública Nacional, que antecede a la
creación, en 1934, del Ministerio de Salud Pública, el cual surge por la unificación de las
ramas curativa y preventiva (Consejo de Asistencia Pública Nacional y Consejo
Nacional de Higiene, respectivamente) en que se hallaba dividido el subsector público
hasta entonces. Al mismo se le asignan como potestades la reglamentación y vigilancia
del funcionamiento de las instituciones de asistencia médica, públicas, de las
sociedades mutualistas y de las instituciones de carácter científico y gremial.
Paralelamente se le adjudica la responsabilidad de reglamentar y vigilar el ejercicio de
las profesiones de la salud.
En esta época, el total de médicos del país era de cerca de 1000 para una población
aproximada de 2.000.000 (tasa de 5 por 10.000). Las principales causas de defunción
respondían mayoritariamente a enfermedades infecciosas, los menores de 5 años
constituían el principal grupo afectado (Mortalidad Infantil 100 por mil nacidos vivos).
Concomitantemente se producen importantes avances en materia de legislación
sanitaria, promulgándose en 1934 el Código del Niño, creándose concomitantemente el
Consejo del Niño, actual Instituto Nacional del Menor (INAME).
En 1943, se establece la primera ley sobre las sociedades mutualistas, cuyo número de
afiliados alcanza a 300.000. En el mismo año, se instituye el régimen de Asignaciones
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Familiares que desde 1950 brinda servicios en el área materno infantil. Por otra parte,
se introducen en los convenios laborales seguros obligatorios de enfermedad.
Se necesitaron casi 35 años para que se instrumentaran nuevos mecanismos
normativos por parte del MSP, por medio de la creación, en el año 1979, del Fondo
Nacional de Recursos de los Institutos de Medicina Altamente Especializada.
Dos hechos fundamentales y más recientes, con respecto a la configuración del sistema
y su regularización, se producen en la década de los 80. El primero lo constituye la
promulgación, en el año 1983, de Decreto de Ley N°15.181, que estableció los criterios
de organización del sub.-sector Privado de asistencia. El segundo es la creación e la
Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) por el artículo 288 y
siguiente de la Ley N° 15.903 (Ley de Rendición de Cuentas de 1986) del 10 de
noviembre de 1987, como organismo desconcentrado dependiente del M.S.P., con los
cometidos de administrar los establecimientos de atención médica del M.S.P., y
coordinar con los establecimientos y servicios de atención médica de las dependencias
y organismos públicos (sin perjuicio de la autonomía administrativa y financiera de los
organismos respectivos, organizar la atención del primer nivel de sus beneficiarios en
base a médicos de familia (funcionarios no públicos, retribuidos por régimen de
capacitación). El artículo 295 establece que las prestaciones del nivel superior “podrán
realizarse mediante servicios propios o a través de su encargo a instituciones privadas
a su costo (...)”, y el artículo 296 establece la facultad “para transferir a los Gobiernos
Departamentales, mediante convenio, la administración o el uso de los establecimientos
asistenciales propios, en la forma y oportunidad que establezca el Poder Ejecutivo,
asimismo podrá convenirse con las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
(IAMC), el uso parcial de sus establecimientos asistenciales; (...)”. Por este mecanismo
se implementó una importante descentralización institucional (desconcentración) con la
finalidad de separar la función ejecutora en la prestación de servicios de salud, de la
normativa y fiscalización que permaneció en la órbita del M.S.P.
En los hechos esta propuesta de desconcentración, que enfatizaba la desconcentración
administrativa y la determinación de prioridades de atención, de acuerdo con las
necesidades identificadas en los niveles locales, no logró alcanzar un grado de
desarrollo acorde con sus objetivos preliminares, ni siquiera a través de las acciones de
desconcentraciones, administrativas y financieras.
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Todos estos elementos determinaron, en su momento, la configuración de un sistema
particular de prestaciones de salud, caracterizado por:
-El desarrollo de hospitales con nuevos objetivos, necesarios para el logro de las
innovaciones médicas, como parte del sector público.
-El desarrollo, con mayor impulso, del sub.-sector Privado, que coincidió con la creación
del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay, cuyas bases
constitucionales establecían, a diferencia de las mutualistas, el libre ingreso de todo
médico, y organizó como modalidad la remuneración por acto profesional.
-La progresiva especialización y la creciente expectativa de los médicos y pacientes
sobre diagnóstico / curación (medicalización), que induce al abandono progresivo de la
medicina familiar y a la desacreditación de las acciones de prevención y promoción que
son base de la Salud Pública. (A mediados de la década del 60, el país contaba ya con
3000 médicos, de los cuales el 48% practicaba la medicina general, el 14% la pediatría
y el resto diversas especialidades).
-La creación de los Seguros Obligatorios de Enfermedad (°), la cual se hace fuera del
ámbito del Ministerio de Salud y canaliza sus recursos hacia las recientemente creadas
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, cuyos afiliados directos e indirectos se
triplican entre 1943 y la actualidad.
En este período se constata una modificación sustancial en la situación epidemiológica
y en la estructura demográfica del país. Disminuyen las enfermedades infecciosas,
aumentan las crónicas y degenerativas, y se verifica una disminución progresiva de la
tasa de mortalidad infantil.
A modo de comentarios concluyentes del proceso histórico revisado, cabe resaltar que
la prestación de servicios se genera alrededor del empleo de diferentes especialistas
para diversos episodios de enfermedad, (diagnóstico / curación) y se abandona la
tradicional figura de médico de familia.
2-Marco normativo. La Constitución de la República Oriental del Uruguay, de 1966, en su Sección II relativa
a “Derechos, Deberes y Garantías”, establece en su Art. 44: “El Estado legislará en
todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene pública, procurando el
perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país”.
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“Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en
caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y
de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”.
Por otra parte, la Ley N° 9.202 de 1934, (Ley Orgánica de Salud Pública) establece las
competencias del Poder Ejecutivo por intermedio de su Ministerio de Salud Pública, en
cuanto a la organización y dirección de los Servicios de Asistencia e Higiene.
El Ministerio de Salud Pública se rige por esta Ley en materia administrativa y por el
Decreto N°574/74 Orgánico de los Ministerios.
La Ley N° 9.202 define como cometidos del M.S.P. los siguientes:
a-En materia de Higiene:
--la adopción de todas las medidas que estime necesarias para mantener la Salud
colectiva y su ejecución por el personal a sus órdenes;
--la determinación de las condiciones higiénicas que deben cumplirse en los
establecimientos públicos o privados o habitaciones colectivas;
--difundir el uso de vacunas o sueros preventivos;
--reglamentar y controlar el ejercicio de la Medicina, la Farmacia y profesiones
derivadas y los establecimientos de asistencia y prevención privados;
--ejercer la política higiénica de los alimentos y propender a la educación sanitaria
del pueblo.
b-En materia de Asistencia: al M.S.P. le competen las funciones rectoras, normativas y
fiscales.
Por último, se establecen en al Ley competencias del M.S.P. en relación con la
Sanidad Marítima, Aérea y de Fronteras, la política de la prostitución y de vicios
sociales y algunas definiciones relativas a los funcionarios del M.S.P..
Posteriormente, en el año 1987, se creó por Ley N° 15.903 la Administración de las
Servicios de Salud de Estado (ASSE), organismo desconcentrado dependiente del
Ministerio de Salud Pública, cuyo cometido es la administración de los establecimientos
de atención médica de ese Ministerio.
Asimismo establece que los Entes Autónomos, Servicios Descentralizados, Sanidad
Policial, Sanidad de las FF.AA. y los organismos que posean establecimientos y
servicios de atención médica, deberán coordinar su funcionamiento con ASSE, a fin de
evitar la superposición de servicios y la sub.-utilización de recursos, de conformidad con
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las políticas que imparta el MSP, sin perjuicio de la autonomía administrativa y
financiera de los organismos respectivos.
3- Descripción general del sistema En el Uruguay, la satisfacción de las necesidades sanitarias se hace por múltiples
instituciones de naturaleza y características diversas.
Se pueden agrupar a las distintas instituciones que integran el Sector, según la
dependencia de los prestatarios de los Servicios de Salud, en dos sub.-sectores:
Público y Privado.
a. sub. Sector Público -Ministerio de Salud Pública-Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE. Producto de un desarrollo histórico muy particular, deben destacarse en primer término
y dentro del subsector público, al M.S.P./A.S.S.E., no sólo por el número de
beneficiarios que cubre, sino por la importancia de su rol. Es la institución rectora de la
salud, actuando como organismo normatizador, controlador y fiscalización, teniendo
como una de sus funciones principales asegurar en forma subsidiaria la asistencia y
atención a toda la población del país.
La prestación de servicios a cargo de ASSE se canaliza, en Montevideo, a través de
Hospitales, Institutos Especializados, Centros de Salud y Policlínicas y, en el Interior a
través del Hospital correspondiente a cada Capital Departamental, Centros de Salud,
Centros Auxiliares y Policlínicas situadas dentro del Departamento, todos dependientes
generalmente del Centro Departamental.
A los servicios de Salud Pública tiene acceso potencial toda la población del país. Estos
servicios tradicionalmente orientados a la Medicina Curativa, han revertido en el último
decenio este rol, enfatizando y priorizando acciones en materia de Prevención,
Promoción de la Salud, basada en la estrategia de Atención Primaria de Salud y
Medicina Familiar.
El Ministerio de Salud Pública, y por su intermedio ASSE, recibe los recursos para su
funcionamiento e inversiones a través de Rentas Generales. Dispone, asimismo, de
recursos extrapresupuestales que corresponden a la recaudación que realizan las
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distintas Unidades Ejecutoras de ASSE, aunque su cuantía, en un total del
financiamiento, no es significativa.
-Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas (SSFFAA) Este Servicio, dependiente del Ministerio de Defensa, brinda, según el registro
de usuarios, atención de Salud aproximadamente a 250.000 personas . Su cobertura
incluye el personal en ejercicio, familiares directos y ex-funcionarios.
La atención se presta a través de un Hospital con 435 camas, ubicado en la ciudad de
Montevideo, en Centros de Atención Periférica y de Enfermerías (CAU) existentes en
las Unidades Militares del resto del país. Los recursos financieros se obtienen a través
del Presupuesto Nacional y de los respectivos Proventos.
Esta información se tratará y ampliará durante el estudio posterior en forma
independiente.
-Dirección Nacional de Sanidad Policial (SSPP) Depende del Ministerio de Interior y presta sus servicios de salud a los funcionarios y
ex-funcionarios policiales, a los familiares de ambas categorías y a los pensionistas,
cubriendo en total a 100.000 personas aproximadamente.
En Montevideo, brinda servicios de asistencia en el Hospital Policial, inaugurado en el
año 1980, el cual está dotado actualmente por 64 camas. En el Interior contrata los
servicios de las IAMC locales para sus funcionarios en actividades y en retiro, y los del
MSP para los demás beneficiarios (familiares y pensionistas). Su dotación de personal
está constituido por 295 profesionales.
Al igual que para el SSFFAA, sus recursos financieros provienen de la vía presupuestal
y de Proventos.
-Organismos de Artículo 220 de la Constitución En el mismo se incluyen Universidad de la República, Banco de Previsión Social
(BPS), Tribunal de Cuentas, Tribunal de lo Contencioso Administrativo, Corte Electoral,
Poder Judicial, Instituto Nacional del Menor (INAME), Administración Nacional de
Educación Pública (ANEP).
--Universidad de la República (Hospital de Clínicas)
Brinda atención en Salud, en el desempeño de su función de Hospital Escuela.
Es el Hospital de mayor volumen con que cuenta el país, con un total de 664 camas. Es
público, universitario y general para internación de pacientes agudos; las prestaciones
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son de carácter médico-quirúrgico y cuenta con reducidas camas en pediatría,
obstetricia y ginecología.
En principio, deberían atenderse en él todas las personas que, por su patología,
pudieran resultar de especial interés docente, y/o que reúnan alguna de las siguientes
condiciones:
-si la asistencia ha de prestarse mediante recursos que solamente el
Hospital de Clínicas posee;
-si la lesión o enfermedad que motiva la asistencia presenta un interés
científico especial;
-cuando la persona, por su edad o afección, no puede hacer uso de forma
alguna de seguro voluntario;
-en casos de emergencia.
En los hechos, el acceso a los servicios hospitalarios es abierto y similar al de los
Hospitales dependientes del MSP-ASSE, lo cual determina una clara superposición con
dichos beneficiarios.
Los recursos financieros provienen de Rentas Generales a través del Presupuesto de la
Universidad de sus Proventos, estando situados en el entorno de los U$S 21 millones
anuales, de los cuales el 67% corresponde a retribuciones personales.
La Dirección del Hospital de Clínicas aplica una metodología que permite medir el
producto asistencial y estimar los gastos generados por su actividad a partir de los
resultados; de ésta forma se establece una estandarización del producto y el gasto por
unidad de producto. A esta unidad se la denomina Unidad Básica Asistencial (UBA) Para la estimulación de lo necesario, se partió de analizar la ejecución presupuestal del
año 1999, con la producción asistencial y académica (ésta última con importante sub-
registro) para llegar a determinar el costo de las unidades básicas de producción de la
Institución.
Estas unidades básicas de producción incluyen la valoración de todos los productos
intermedios en la producción final del Hospital. Esta unidad básica de producción
equivale a un día cama ocupado cuyo valor es de una UBA, y equivale a un día cama
ocupado el cual se define como:
Definición: Comprende el conjunto de acciones del equipo de salud (el total de los
trabajadores que directa o indirectamente intervienen en el logro del producto) que se
desarrollan con un paciente en cama, durante 24 horas de hospitalización. Incluye
procedimientos clínicos, procedimientos de diagnósticos o tratamientos especiales, la
atención de enfermería y la dieto terapia, la asistencia sico-social al paciente o su
familia, así como: todas las acciones de registro, ordenamiento, clasificación, archivo y
estadística de toda la documentación necesaria y las actividades de apoyo
administrativo y generales requeridas.
A continuación se presenta un cuadro con la ponderación relativa correspondiente a
cada uno de estos productos:
--Banco
Es un
conting
médica
En julio
Enferm
Posteri
Instituc
(DISSE
HOSPITALIZACIÓN Valor Relativo Día cama ocupado (DCO) asignado
15
Médico 1 Quirúrgico 1,5 Obstétrico 1,2 CTI 5,8 Pediátrico/neonatológico 1,3 Primera visita 0,4 Sucesivas 0,2 Urgencias y Emergencias 0,5 Hosp. diurno 0,75 Cirugía Ambulatoria 0,75
AMBULATORIO
de Previsión Social
organismo cuyo cometido es garantizar a sus beneficiarios la cobertura de las
encias relativas a la maternidad, infancia, vejez y muerte, a través de cobertura
, subsidios y prestaciones económicas directas.
de 1975 por la Ley N°14.407, se crea la Administración de los Seguros por
edad (ASSE) que continúa y unifica la gestión de esos Seguros parciales.
ormente, al crearse la Dirección General de la Seguridad Social, mediante Acto
ional N° 9, pasa a denominarse Dirección Seguros Sociales por Enfermedad
).
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Por este mecanismo la asistencia médica se brinda a través de una IAMC, pudiendo el
beneficiario elegirla libremente. Una vez realizada su opción pasa a recibir los servicios
propios de esa Institución: consultas médicas, internaciones, medicamentos, exámenes,
etc., sin limitación alguna por razón de edad y/o sexo.
Las prestaciones directas, son realizadas por el AREA DE LA SALUD, a la que le
compete organizar, planificar y coordinar las acciones en esta materia, así como la
creación de programas para hacer más efectiva la atención de sus beneficiarios.
Las prestaciones en salud incluyen:
-Asistencia Materno Infantil:
Son beneficiarias las trabajadoras de la actividad agrícola, o cónyuges del trabajador de
bajos ingresos, no amparadas por el Seguro de Enfermedad, que les garantiza la
atención médica mutual.
Para realizar estas prestaciones cuenta en Montevideo con un sanatorio para la
atención del parto y del recién nacido, disponiendo de 59 camas obstétricas y 44 camas
pediátricas. Además existen cinco Centros Materno Infantiles para el control y atención
de la embarazada y el recién nacido hasta la edad escolar, estratégicamente
distribuidos en la Capital.
En el Interior, se contratan los servicios en Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
-Medicina Laboral:
El organismo responsable es la División de Enfermedades e Incapacidades Laborales
(DEIL), que cumple con la certificación médica de los trabajadores de la actividad
privada afiliados al sistema y el peritaje de aquellos trabajadores que se amparan en la
causal de jubilación por incapacidad.
Las prestaciones económicas son:
--Subsidio por Enfermedad: cubre la casi totalidad del salario de los beneficiarios
durante el período de convalecencia.
--Salario Maternal: lo reciben todas las trabajadoras afiliadas y cubre la totalidad del
sueldo de las mismas mientras usufructúan su licencia por maternidad.
--Salario Prenatal: tienen derecho a él las trabajadoras de la actividad privada, o
cónyuges del trabajador, consiste en una prestación económica equivalente al 8%
del Salario Mínimo Nacional, durante los 9 meses de embarazo.
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--Asignación Familiar: esta prestación económica corresponde al 8% del Salario
Mínimo Nacional; y se brinda desde el nacimiento hasta la edad de 18 años si el hijo
realiza estudios primarios, secundarios o técnicos.
--Poder Judicial
El personal médico está constituido por doce técnicos que pertenecen al Instituto
Técnico Forense. Por lo tanto, los mismos son los responsables de la realización de los
estudios autópsidos, en casos vinculados con la órbita policial (accidentes fatales,
homicidios, suicidios, etc.), así como también de practicar peritajes técnicos a pedido
de la autoridad policial.
Asimismo cabe destacar que el Instituto cuenta con una pequeña unidad de certificación
de su personal.
--Instituto Nacional del Menor (INAME).
Al mismo le compete, de acuerdo con su Ley Orgánica, la salvaguarda, tenencia y
control de la actividad laboral de los menores de 18 años, abandonados, huérfanos y/o
delincuentes. Para este objetivo cuenta con los denominados “Hogares Sustitutos” y
“Colonias de Rehabilitación”.
Desde el punto de vista de salud cuenta con una División Salud que es responsable de
planificar, organizar y asesorar a la Dirección General; de la misma dependen los
Departamentos Pediátricos, Servicios Médicos, Odontológico, Salud Laboral, Salud
Mental y Servicios Médicos de Apoyo (Nutrición, Laboratorio y Fisioterapia)
--Administración Nacional de Educación Pública
Las prestaciones de Salud que se realizan a través de la División Salud y Bienestar
Estudiantil comprenden tareas de promoción y prevención fundamentalmente a nivel
escolar y de certificación de los funcionarios de las tres ramas de la enseñanza.
-Otros Efectores (Organismos con autonomía funcional).
Dentro de este agrupamiento se incluyen Tribunal de Cuentas, Tribunal de lo
Contencioso Administrativo y Corte Electoral. Estos organismos cuentan en total con
siete médicos para el cumplimiento exclusivo de las tareas de certificación de su
personal, no realizándose ningún otro tipo de prestación en la esfera sanitaria.
-Entes Autónomos y Servicios Descentralizados del Dominio Comercial e Industrial del Estado.
18
Los mismos incluyen: Usinas y Trasmisiones Eléctricas del Estado (UTE),
Administración Nacional de Telecomunicaciones (ANTEL), Obras Sanitarias del Estado
(OSE), Administración Nacional de Combustibles, Alcohol y Pórtland (ANCAP),
Administración de Ferrocarriles del Estado (AFE), Administración Nacional de Puertos
(ANP), Banco de la República Oriental del Uruguay (BROU), Banco Hipotecario del
Uruguay (BHU), Banco Central de Uruguay (BCU), Primeras
Líneas Uruguayas de Navegación Aérea (PLUNA), Instituto Nacional de Carnes (INAC)
y Banco de Seguros del Estado (BSE).
La cobertura en salud que brinda a sus funcionarios, ex-funcionarios y familiares cubre
un amplio espectro, que abarca desde la atención en instalaciones médicas propias,
hasta el pago o restitución de la cuota de afiliación de una institución médica a elección
del beneficiario, tanto en Montevideo como en el Interior.
Las prestaciones médicas, en general, se restringen a la atención ambulatoria, sin
incluir internación. A pesar de esto, algunos de ellos contratan los servicios de
internación y las técnicas de diagnóstico con las IAMC o con Sanatorios de Subsector
privado particular.
--Banco de Seguros del Estado (BSE)
El Banco de Seguros del Estado, creado por Ley el 27 de diciembre de 1911, es el
único Ente Autónomo con Sanatorio propio, el cual fue inaugurado en 1954 y cuenta
con 160 camas. Desde su creación se estableció un Seguro de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales, declarándose posteriormente la obligatoriedad de que los
patrones aseguren a los trabajadores a su cargo y de que éstos se sometan a su
asistencia en el B.S.E. excepto en el caso de que se procuraran atención a su propio
costo.
El Banco estableció sus propios servicios especializados en Salud Ocupacional para
poder cumplir con los cometidos que le atribuyó la Ley, es decir: la promoción, atención
y rehabilitación en materia de Salud Ocupacional, la prevención de accidentes y
enfermedades profesionales y la reubicación del individuo en el medio laboral.
La “Central de Servicios Médicos” (CSM) es un Instituto de Salud Ocupacional, de
cobertura potencial para toda la población trabajadora del país. La asistencia que brinda
está concentrada en cuatro Servicios: Policlínica, Traumatológica, Policlínica
Quirúrgica, Policlínica de Cirugía Reparadora y Fisiatría.
19
-Intendencias Corresponde destacar que en las mismas existen programas de atención directa,
dirigidos a sectores de población de bajos recursos.
Asimismo, se desarrollan programas en coordinación con el M.S.P.-A.S.S.E, con
énfasis especial en las estrategias de atención primaria.
En el marco específico de su labor, las Intendencias agregan tareas de certificación de
funcionarios, expedición de carné laboral y de aptitud física para conducir vehículos.
En términos generales, las Intendencias han suscrito convenios para la cobertura
asistencial de sus funcionarios, ex-funcionarios y, en algunos casos, familiares de éstos,
con IAMC e incluso el propio M.S.P.-A.S.S.E.
b. sub.-Sector Privado La atención médica privada en Uruguay, ha evolucionado progresivamente, desde la
práctica esencialmente privada particular, en el siglo pasado, hasta el predominio de la
práctica colectiva, que se observa desde mediados de este siglo.
El subsector privado está conformado de acuerdo al Texto de la Ley Nº 15.181 de
agosto de 1981 por:
-Instituciones que prestan Asistencia Médica Privada Colectiva (I.A.M.C.-
Instituciones de Asistencia Médica Privada Colectiva ART. 3o Literal B Art.6o).
-Instituciones que prestan Asistencia Médica Privada Particular (I.A.M.P.P.),
Sanatorios y Clínicas privadas con asistencia parcial (Seguros parciales Ley Nº
15.903-Art.282) o total.
Dentro de las I.A.M.P.P. se incluyen los sanatorios y clínicas privadas que
conjuntamente con la actividad particular de cada profesional médico, conforman el
área estrictamente privada.
Dentro del mismo y como otros efectores se incluyen los Institutos de Medicina
Altamente Especializada y las Policlínicas Barriales.
- Origen y Evolución de la IAMC Individualmente, es el componente de mayor cobertura poblacional, ya que brinda
asistencia médica integral al 51.3% del total de la población del país.
En el momento de su creación, los afiliados a estas instituciones correspondían a la
población de recursos medianos a bajos; los estratos de mejor nivel económico,
continuaban atendiéndose en forma particular.
20
Paulatinamente, las mutualistas fueron perdiendo sus funciones no médicas, y en las
tres primeras décadas de este siglo, continuó aumentando su número, sobre todo en
Montevideo.
Un hito importante en la evolución del sub.-sector privado se genera en 1920 cuando se
crea el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) y quince años más tarde, el Centro de
Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) constituyéndose en la primera
“Cooperativa de Producción” que contribuyó a la transformación y desarrollo del sub.-
sector privado colectivo.
Por esta modalidad de los médicos se agrupan en forma cooperativa y por medio de su
propio trabajo generan remuneraciones, servicios e inversiones. Los bienes así
generados con el trabajo colectivo no pertenecen a nadie en particular, sino que son
herramientas de trabajo que cada generación médica transmite a la siguiente.
En los años siguientes a la fundación del CASMU, el sub.-sector privado colectivo
continuó expandiéndose en Montevideo, y fue incluyendo paulatinamente a sectores de
población de mayores recursos económicos y llevando la práctica privada particular a
dimensiones cada vez menores.
Con respecto al número de instituciones, en 1950, con motivo de la firma de un
Convenio Colectivo de Trabajo, concurrieron 50 Instituciones, mientras que en 1974, su
número ascendía a 53 sólo en Montevideo.
Durante la década del 80, a raíz de la crisis económica que afectó al país entre 1983 y
1984, y a las disposiciones establecidas en los Decretos de 1983, se operó una
reducción en el número de Instituciones en Montevideo, como resultado principalmente
de la liquidación de mutualistas, por procesos de absorciones y reabsorciones
institucionales, lo que a su vez determinó un crecimiento de algunas de ellas que
rápidamente superaron los 10.000 afiliados.
Con referencia al interior del país, el fenómeno de creación de IAMC, comienza a
gestarse recién en la década del 60; en este caso, el retraso en la conformación del
sub-sistema de IAMC se explica por el menor número de médicos y el mantenimiento
hasta ese entonces de una alta práctica estrictamente privada.
Otro hecho fundamental de la evolución del sub.-sector en el Interior, se generó en
1965 cuando las IAMC no pertenecientes a Montevideo se reunieron y fundaron la
Federación de Médica del Interior (FEMI), de donde surgió la “Declaración de Salinas”,
21
que establece “la necesidad de que las Asociaciones Médicas del Interior actúen en
forma uniforme, frente al planteamiento de determinados problemas como punto
fundamental para lograr una fuerza gremial colectiva de verdadera solidez”.
Por otra parte se adoptaron algunos principios rectores, tales como “que las
contrataciones de servicios médicos deberían ser realizadas a través de las
Asociaciones Médicas y no de los médicos individualmente”. Estas Instituciones –así
nucleadas-, mantuvieron una baja cobertura de población, ya que sólo aceptaban
población de escasos recursos o por convenios colectivos, preservando un lugar
importante para la práctica privada particular.
Esta situación se revirtió recién en 1983, cuando por la sanción de la Ley Nº 15.181
debieron abrir sus registros sociales, pasando de una población afiliada de 240.490
personas en 1981 a 497.004 en 1988, lo que significó un aumento mayor al 100% en
siete años.
Este incremento en la masa social, reconoce varias determinantes:
-el valor menor de las cuotas con respecto a Montevideo,
-la inclusión a través del sistema de los Seguros Sociales por Enfermedad, del
Banco de Previsión Social (BPS), ex DISSE, de nuevos grupos de actividad
laboral, en este caso los trabajadores rurales, servicio doméstico y empresas
unipersonales.
Con referencia a la evolución del número de instituciones en el Interior, en
contraposición con Montevideo, se ha operado un incremento constante de las mismas,
fundamentalmente debido a la creación de organizaciones de tipo cooperativo.
Es así que en el año 1984, según datos del SINADI, el Interior contaba con 25 IAMC (1
Mutualista y 24 Cooperativas), alcanzando en el año 1990 un total de 34 instituciones (2
Mutualistas y 32 Cooperativas), lo que representa un incremento del 38%, guarismo
casi similar – aunque con signo positivo- con referencia al descenso operado en
Montevideo.
-Formas de Organización de las IAMC Las IAMC, tal como lo establece la Ley Nº 15181, son organismos financiadas de
acuerdo con el sistema de pre-pago, que brindan servicios de salud con cobertura
integral en forma colectiva a sus afiliados, a través de un cuerpo médico propio y/o
contratado, en instalaciones propias o contratadas.
22
--Asociaciones Asistenciales (Mutualistas)
Son asociaciones asistenciales inspiradas en los principios del mutualismo. Los
propietarios de la Institución son los propios socios y éstos las dirigen, trabajando el
personal médico en régimen de dependencia.
--Cooperativas de Profesionales.
En esta modalidad, los propietarios son los propios prestaciones de servicios. Grupos
de médicos organizan instituciones: siendo una parte de los mismos socios
cooperativistas, y el resto trabajan en relación de dependencia.
--Servicio de Asistencia
Son creados y financiados por empresas privadas o de economía mixta, para prestar,
sin fines de lucro, atención médica al personal de dichas empresas y eventualmente a
familiares.
De acuerdo con esta legislación vigente, algunas IAMC de nuestro medio quedarían
fuera de esta clasificación; el ejemplo concreto es el Centro de Asistencia del Sindicato
Médico del Uruguay (CASMU), cuya personería jurídica pertenece al Sindicato Médico
del Uruguay (SMU), que es una entidad gremial, no se adapta a ninguna de las formas
de organización previstas por la Ley Nº 15.181 del 28/8/81. Esta situación permanece
sin resolverse hasta el presente.
- Distribución Territorial según formas organizacionales de las IAMC Actualmente existen en nuestro país un total de 53 IAMC, distribuidas de la siguiente
forma: 19 en Montevideo y 34 en el Interior.
- Regulación del sub.-Sector Privado La regulación del mismo ha sido motivo de la promulgación de una nutrida normativa,
como consecuencia de la necesidad de controlar su gestión técnico-administrativa, en
atención a que se constituyó en la forma de atención médica de mayor cobertura en el
país.
La primera Norma dictada fue el Decreto Ley Nº 10.384 del 13 de febrero de 1943, a
través del cual se regulaba la prestación de asistencia médica por medio de
organizaciones que la brindan de manera colectiva, permitiéndoles darse sus propios
estatutos y reglamentos.
Posteriormente, se promulgó el Decreto Nº 355/965, de 1965 que reglamentó la
instalación y funcionamiento de los establecimientos particulares de asistencia y
23
prevención, fijándose condiciones mínimas de instalación y la necesidad de contar con
una Dirección Técnica responsable.
En 1969 se dictó el Decreto Nº 406, por el cual se estableció la necesidad de la
obtención de personería jurídica, definiéndose el concepto “sin fines de lucro” y
determinándose además la obligatoriedad de registro en el MSP, así como el aporte de
información en forma periódica.
En 1979, por Decreto Ley Nº 14.897, se creó el Fondo Nacional de Recursos, que
significó un hito trascendental para el desarrollo del sub.-sector privado.
A principio de la década de 1980, se aprobó el Decreto Ley Nº 15.181, el cual determinó
la conformación actual del sub.-sector Privado, estableciéndose su integración por:
instituciones que prestan Asistencia Médica Privada Colectiva (IAMC), instituciones que
prestan Asistencia Médica Privada Particular (IAMPP), Sanatorios y Clínicas Privadas.
También se estableció que las IAMC debían otorgar a sus usuarios una cobertura de
asistencia médica básica, completa e igualitaria complementarias, estableciendo
además las acciones de afiliados tendrán derecho a la prestación de asistencia, así
como las normas para incorporación de tecnología para la realización de actos médicos.
Concomitantemente se establecieron en forma precisa los regímenes de ingreso,
incorporación y capacidad de absorción y transferencia de afiliados poniéndose énfasis
en los casos de personas que se incorporaban con una afección previa, de las
embarazadas y de los recién nacidos y en especial facultándose a las IAMC a
establecer un límite de edad para el ingreso.
Por otra parte, la citada Ley dispuso que las IAMC “no podrán mantener ningún tipo de
dependencia con instituciones gremiales, políticas o similares”.
La Ley Nº 15.181, diferenció, por primera vez, entre IAMC y Seguros Parciales de
Asistencia, en base al hecho de que las primeras debían brindar una cobertura integral
y los Seguros Parciales podrían brindar asistencia parcial de acuerdo a los convenido
entre prestatarios y usuarios.
Esta Ley, determinó la exoneración impositiva que comprendía toda clase de tributos
nacionales o municipales, salvo el impuesto al valor agregado (IVA), para la adquisición
de bienes de capital y de los aportes a la Seguridad Social.
24
Se fijaron mínimos en cuanto al número de afiliados que debían alcanzar las IAMC, los
cuales fueron diferentes para Montevideo y el resto del país, estableciéndose para las
instituciones de la capital un mínimo de 20.000 afiliados.
Con referencia al control de los aspectos estrictamente técnico y contables de las IAMC,
los mismos se regulan fundamentalmente por el Decreto 271/81 que estableció la
obligatoriedad de presentar periódicamente información contable y estadística al
SINADI (Sistema Nacional de Información).
Posteriormente por Resoluciones Ministeriales de diciembre de 1981 y 1982 se
establecieron las Normas para el suministro de la citada información, quedando la
misma acotada al:
--Censo de Población de Afiliados al 31 de diciembre de cada año calendario.
--Total de egresos hospitalarios ocurridos en el año calendario.
--Total de días de internación correspondientes a dichos egresos.
--Prestaciones de balance.
--Estado de situación patrimonial.
--Estado de resultados.
--Clasificación Analítica del Gasto.
--Cuadro de bienes de uso y amortización.
--Estado de evolución del patrimonio.
-Fuentes de Financiamiento En sus tres modalidades los recursos financieros provienen fundamentalmente del pago
de las cuotas mensuales de los afiliados, las que representan el 85% de sus ingresos,
lo que puede originar a su vez tres tipos de afiliaciones: individual, colectiva y por medio
del régimen de DISSE. Por este mecanismo se ampara a todos los trabajadores en
actividad del sector privado, brindándoles cobertura médica por intermedio de una
IAMC. El Decreto 90/83, normatizó todo lo referido a la incorporación de un asegurado a
una IAMC por DISSE.
Las afiliaciones a IAMC por el régimen de DISSE siguen un proceso especial: se
establece las mismas deben ser sin examen médico previo, los derechos se obtienen
plenamente desde la incorporación, y no pueden ser desafiliados por la IAMC en caso
de perder la calidad de trabajadores en actividad.
25
El monto promedio aportado por estos grupos no cubre el valor de las primas que paga
DISSE lo que, unido al incremento experimentado por éstas, ha llevado a un déficit del
Sistema de la Seguridad Social. En consecuencia se han planteado recientemente
iniciativas de reformas tendientes a equilibrarlo financieramente.
Otras fuentes de recursos son las denominadas tasas moderadoras, que corresponden
al aporte que deben realizar los beneficiarios en el momento en que reciben algún tipo
de servicio (y que representan al 7% de los ingresos) y, por último, con la venta de
servicios a terceros y otros ingresos operativos que completan el 8% restante.
-Otros efectos -- Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE)
Son creados por el Decreto-Ley Nº 14.897 de 23 de mayo de 1979, que facultó al
M.S.P. a crear y poner en funcionamiento Institutos de Medicina Altamente
Especializada (IMAE) para el tratamiento de afecciones mediante procedimientos
médicos de gran especialización y elevado costo.
Paralelamente se creó el Fondo Nacional de Recursos (FNR), integrado como persona
pública, no estatal, regido por una Comisión Administradora integrada por 6 miembros
(Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Economía y Finanzas o quienes
respectivamente designen para suplantarlos, un representante por el Ministerio de
Defensa Nacional, uno por el Ministerio del Interior, un representante por las IAMC, y
uno por los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE).
Su cometido es determinar los aranceles a pagar en base a la estimación de costos de
los institutos y habilita su funcionamiento de acuerdo a criterios de necesidad de
servicios y condiciones de funcionamiento.
Las técnicas cubiertas por el Fondo desde un inicio fueron: estudios hemodinámicos,
implantación de marcapasos, cirugía cardíaca, prótesis de cadera, diálisis renal crónica
y transplantes renales. Más recientemente se incorporaron la prótesis de rodilla, el
tratamiento integral de la litiasis urinaria y la angioplastia coronaria y la colocación de
marcapasos de mayor complejidad (con biosensores).
Desde el punto de vista financiero el fondo se integra con diversos aportes. Los mismos
son:
El aporte del Estado par cubrir la atención de los habitantes de carné de
asistencia del M.S.P.
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El aporte de los Entes Autónomos, de los Servicios Descentralizados y
Administraciones Municipales, para cubrir la atención de aquellas personas cuya
asistencia médica esté directamente bajo su cuidado.
El aporte de las IAMC para cubrir la atención de sus afiliados.
El aporte por afiliación directa de todas aquellas personas que deseen contratar un
seguro de atención médica para estas prestaciones.
De los aportes reseñados el único que se ha cumplido en la forma legalmente
establecida – más allá de morosidades eventuales- ha sido el de las IAMC, puesto que
el aporte del Estado para cubrir a los beneficiarios del MSP, no se ha realizado de
acuerdo a la normativa existente. Este aporte debería representar una transferencia
mensual, equivalente al valor establecido en la cuota mutual multiplicado por el total de
personas poseedoras de carné de asistencia del MSP. En la práctica diaria, este
mecanismo está distorsionado, dado que el MSP únicamente reembolsa los gastos por
las prestaciones efectivamente realizadas.
Esto significa que en los hechos el Ministerio de Salud Pública y el Ministerio de
Economía y Finanzas no contribuyen a formar el referido Fondo, sino que sólo
reintegran lo por ellos gastado.
En lo que se refiere al aporte de otras entidades públicas, el resultado ha sido muy
variado, habiéndose logrado paulatinamente una regularización en la aportación, con la
incorporación de diversas Intendencias Municipales, algunos Entes Autónomos y
Servicios Descentralizados, etc..
--Seguros Parciales
Son otorgados generalmente por empresas, que mediante un contrato de afiliación
voluntario y a través del sistema pre-pago –con cuotas inferiores a las de las IAMC-
brindan una cobertura de tipo parcial, fundamentalmente asistencialista, no realizando
acciones de promoción, protección y rehabilitación de la Salud.
En los últimos años, se ha producido en nuestros país un aumento considerable de este
tipo de Servicios de Salud, debido a la difícil situación económica que obliga a los
usuarios a optar por una asistencia de más bajo costo, a pesar de que ella implica una
cobertura parcial. De esto debe exceptuarse el caso de aquellos Seguros Parciales
cuya atención es costosa, particular y orientada al sector social económicamente más
pudiente.
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En todo el país existen 35 seguros parciales registrados en el M.S.P., distribuyéndose el
49% de los mismos en Montevideo y el 51% en Departamentos del Interior; estos
seguros dan cobertura aproximadamente a 770.000 afiliados, de los cuales casi
595.000 corresponden a Seguros Parciales con sede principal en Montevideo.
--Casa de Salud, Residenciales de Ancianos e Internación Psiquiátrica
El subsector privado provee de establecimientos para la internación de pacientes de las
IAMC y privados crónicos con dos tipos de instituciones en general separadas: unas
para ancianos e inválidos, otras para enfermos mentales (Sanatorios Psiquiátricos).
Las llamadas “Casas de Salud” o “Residenciales de Ancianos” no se incluyen dentro de
los servicios de salud, ya que en realidad no se consideran efectores de salud
especializados, sino que constituyen un conjunto heterogéneo y complejo de hogares
colectivos, que funcionan como alojamiento para ancianos.
--Asistencia Estrictamente Particular
Representa tan sólo el 2% de la cobertura de todo el sector. Está integrada
fundamentalmente por algunos Sanatorios de asistencia psiquiátrica y algunos sectores
de otros sanatorios, cuyo origen fue brindar internación privada. Como consecuencia
del desfinanciamiento progresivo del subsector, en la actualidad arriendan servicios a
las IAMC, incluso asistiendo con su propio equipo técnico.
Dentro de esta modalidad se incluyen también las Clínicas y Consultorios particulares a
los cuales tienen acceso los grupos económicamente más poderosos y que, también,
son contratados por las IAMC.
c-Análisis de la Cobertura Poblacional del Sector En relación a los niveles de cobertura se destaca, tal como señalamos anteriormente,
en primer término y no tanto por el número de beneficiarios sino por su importancia
como organismo controlador y fiscalizador, el MSP-ASSE, cuya función principal es
asegurar en forma subsidiaria la asistencia y atención a toda la población del país.
En segundo lugar, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), que son
organizaciones privadas que ofrecen atención de salud a través de un seguro de
prepago (afiliación individual). La relevancia de estas instituciones está dada por el
número de afiliados que poseen, constituyéndose en la modalidad más recurrida por la
población.
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Paralelamente coexisten otras instituciones públicas que brindan atención médica
integral dirigida al personal en actividad y a su núcleo familiar. Tal es el caso de
Sanidad Militar y Sanidad Policial.
Actualmente, en el país está protegida aproximadamente el 88% de la población y
carecen de vinculación formal al sistema unas 375.000 personas que representan el
12% de la población.
Si se comparan los valores obtenidos en el año 1982, a través de la Encuesta Familiar
de Salud realizada por el M.S.P. con los elaborados a través de la información obtenida
por la Cooperación Técnica, se comprueba que todos los porcentajes se han
mantenido estacionarios a excepción de un incremento de 8.5% de afiliados a las IAMC.
Necesariamente este crecimiento se explica por la aplicación de los Decretos del 83
que reglamentaron la Ley Nº 15.181 y la consiguiente incorporación de los trabajadores
rurales y domésticos al sistema de DISSE, lo cual significó adicionalmente la ampliación
de la cobertura, mediante el ingreso de sectores antes excluidos.
d-Análisis de los niveles de Cobertura Médica La red de servicios no presenta una cobertura uniforme. Por el contrario está asociada
su prestación a diferentes estratos sociales, económicos, ocupacionales, tales que
pueden diferenciarse las instituciones por las características de sus usuarios.
Podemos considerar, en consecuencia, un sector salud selectivo, que surge no sólo por
el derecho a través del cual se accede a una institución, sino también por las
características de los usuarios y la importancia y el rol que estos le asignen a las
Instituciones prestadoras de salud.
Posiblemente un sistema que se presenta como altamente selectivo, implique adoptar
medidas acordes en cuanto a la planificación de la oferta, por ejemplo focalizando y
seleccionando la atención a conjuntos de población claramente determinados.
Desde esta última perspectiva la asistencia médica se presenta con ciertas
particularidades, -asumiendo importancia relativa en la prestación del servicio a las
instituciones públicas (MSP-ASSE principalmente) o instituciones privadas (IAMC)-,
dependientes de la región del país, del grado de instrucción de las personas y del nivel
de ingresos del núcleo familiar.
En relación a la prestación del servicio de salud y en función del clivaje Montevideo /
interior, claramente se identifican las siguientes características:
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1. El MSP es el principal prestador del asistencia en salud en el Interior del país
(41,9%), reduciéndose su importancia en Montevideo, donde sólo el 14.9% de la
población se atiende en dependencias del MSP.
2. Si bien la asistencia en el MSP es más generalizada en el Interior del país,
adquiere mayor significación al ser la fuente de protección sanitaria del casi 70%
de las personas con NBI.
3. En Montevideo la atención en mutualista abarca al 51.2% de la población,
presentando dos elementos distintivos respecto al Interior: en primer lugar, tiene
una importancia relativa mayor en el grupo con NBI (11.9% para Montevideo,
6.6% para el Interior); en segundo lugar, la constitución institucional del sistema
mutual de Montevideo ofrece alternativas que aún no se han generado en Interior
–por ejemplo servicios de cobertura parcial-, que posibiliten el reclutamiento de
algunas personas con NBI. Este último hecho en particular, sumado a la
creciente inserción laboral de las mujeres desde hace dos décadas,
posiblemente explique la preponderancia en la asistencia mutual para
Montevideo. Sin embargo la misma consideración en términos genéricos, refleja
la presencia de un sistema segmentado donde los servicios tienen destinatarios
directos, implicando la formación de “Clientela Cautiva” con escasas opciones en
tanto demandantes de servicios.
4. Las personas que no tienen derechos vigentes en alguna institución, representan
el 6% para Montevideo y el 7.5% para el Interior del país. Sin embargo esta
aparente similitud en la cifra de quienes carecen de cobertura formal, esconde el
problema de ausencia de aquellos derechos para el 11.1% de la población NBI
de Montevideo. El Interior no presenta diferencias (7.6% para los NBS, 6.8%
para los NBI), probablemente por una mayor tradición en la asistencia médica
estrictamente particular, que determina que cierto sector con NBS recurra a este
tipo de atención.
La población que asiste a los establecimientos del MSP se caracteriza –en términos
relativos- por ser mayoritariamente femenina, con predominio claro en la zona norte del
país.
En lo que respecta a los niveles de instrucción, se generaliza una hipótesis que establece que cuando aumenta el nivel de instrucción decrece la cobertura del
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MSP y aumenta la afiliación a las IAMC. Se perfila entonces otro componente: la educación de los individuos determina accesos particulares.
Una explicación de este fenómeno sería el bajo nivel económico de los hogares a los
que pertenecen estas personas, ya que a su vez tienen el porcentaje más bajo de
afiliación individual a las IAMC y, probablemente, valores más críticos en el índice NBI.
Otra variable discriminatoria es el ingreso familiar. En este caso, al igual que en el
nivel de instrucción, quienes utilizan los servicios de MSP son -en términos
comparativos- los sectores de más bajos ingresos.
Esta relación se invierte cuando analizamos los valores que presenta las IAMC, y se
hace más fuerte en la zona norte del país. Se puede concebir una curva que tiene su
punto de cambio en los ingresos familiares entre 3 y 4 salarios mínimos; a partir de aquí
y a mayores ingresos la asistencia de salud se dirige casi exclusivamente hacia las
IAMC.
A modo de conclusión, ante una situación que demanda atenciones médicas
-enfermedades, accidentes, embarazos, etc.- la población dispone de dos tipos básicos
de servicios de salud: los brindados por el sistema estatal y los brindados por el sistema
privado. A cada uno de estos sistemas corresponde modalidades diferentes de
organización institucional, de financiamiento de las inversiones y gastos, de
contratación del personal especializado y sobre todo, un diferente vínculo contractual
con los usuarios. No es sorprendente, pues, que canalicen las demandas de segmentos
poblacionales distanciados entre sí, tanto en lo que se refiere a sus niveles de ingresos,
como en su capacidad de ahorro y previsión para enfrentar situaciones de riesgo, a
pesar de la existencia de un porcentaje importante de la población trabajadora que
accede a las IAMC a través de DISSE.
Sin embargo, apenas se profundiza el examen de esos sistemas y de sus respectivos
universos de usuarios, ese primer panorama inicial, empieza a desdibujarse,
apareciendo segmentaciones al interior de cada uno de ellos. Por o pronto, las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (I.A.M.C.), núcleo central del sistema
privado de servicios de salud, y los servicios estatales no opera de la misma manera en
Montevideo que en el Interior, lo que se traduce, entre otras cosas, en que es mucho
más extendido el núcleo de usuarios del interior que reciben cobertura a través de los
servicios estatales.
31
Por otra parte, una vez que se dirige la mirada al interior de cada uno de los sistemas
de coberturas, se relativizan las distinciones y aparecen nuevas segmentaciones. Así,
dentro del sistema estatal de servicios de salud, es preciso distinguir del resto las
coberturas especiales administradas por los Servicios de Sanidad Policial y de las
Fuerzas Armadas, reservadas para el personal que revista en esas dependencias, así
como para sus familiares.
e-Características y modalidades de la prestaciones. a-Ministerio de Salud Pública
1- Nivel de Cobertura Formal.
Según datos aportados por la División de Identificación de Usuarios, Segundo Semestre
de 1992, 690.734 personas tenían cobertura formalizada a través de los Carné de
asistencia expedidos por este Ministerio. Ello no implica dejar de reconocer que la
población de responsabilidad sea aún mayor, por cuanto se verifican numerosas
consultas fundamentalmente en las puertas de emergencia de los hospitales públicos,
de personas carentes del citado documento.
Los carné de asistencia tienen una vigencia de dos años y son de tres tipos:
--Gratuito, corresponde a personas cuyos ingresos no superan los 2.5 salarios mínimos
nacional (SMN), más un 0.25 del SMN por integrante del núcleo.
--Bonificado, se incluyen en esta categoría las personas con un ingreso inferior a 10
SMN, al que se le agrega 0.25 del SMN por integrante del núcleo. Esta categoría abona
el 60% del arancel de servicios.
--Materno Infantil, corresponde a la embarazada hasta 6 meses después del parto, y el
niño menor de un año. Equivale a atención gratuita. Aún no debidamente cuantificado
dado que recién, en setiembre de 1992, comenzó a implementarse su uso en el
Departamento de Montevideo. En el caso del Interior momentáneamente se engloba
dentro de la categoría gratuita.
Es de destacar que dentro del total de carnés de asistencia expedidos en el último año
los de tipo gratuito representan el 93.3%. Esto ratifica que los usuarios de los Servicios
de Salud Pública, son las personas pertenecientes a los estratos socio-económicos más
bajos de la población.
32
Los grupos etarios que poseen carnés en mayor proporción son, para las mujeres, los
correspondientes al rango de 0 a 10 años, con un 23% y al rango de 11-30 años con un
44%. En el caso de los hombres, en el rango de 0 a 10 se expidieron un 33%, mientras
que en el rango de 11 a 30 se expidieron un 38%. Si se considera su distribución por
sexo el 58% pertenece a mujeres.
2- Modelo de Atención
El actual modelo de atención se configura predominantemente en base a un concepto
biológico de la salud y con sesgo hacia las acciones de curación y rehabilitación, con
una correlación con la realidad epidemiológica actual de difícil ponderación.
En el Uruguay se ha completado la llamada “transición epidemiológica y demográfica”,
ubicándose actualmente en un período post-transicional. Como consecuencia del
mismo, la situación se caracteriza por el predominio de la población adulta y el
desplazamiento de las patologías infecciosas como causa de muerte, las que han sido
sustituidas por las enfermedades crónica.
En atención a esto, las acciones deberían estar dirigidas mucho más a la prevención de
enfermedades, con particular énfasis en la modificación de estilos de vida y
comportamientos (alimentación, sedentarismo, tabaquismo, etc.) y en la detección
precoz de los factores de riesgo, como medidas eficaces en el control de las patologías
crónicas, todo lo que redundaría en el costo relativo del servicio y mayor retorno
económico y social de la inversión.
Asimismo es un modelo institucionalizado y con exceso de recursos médicos, dado que
se ha desarrollado pensando en el uso del recurso y la tecnología. Esto lleva a la
multiespecialización, aunque el primer contacto del paciente con el sistema se hace aún
con un Médico General, quien luego lo deriva. Hacen excepción pocas especialidades,
donde la consulta puede hacerse directamente (oftalmología, dermatología, pediatría y
ginecología).
Debemos resaltar además que el trabajo del equipo de salud adolece de grandes
dificultades, generadas en parte por la actitud y conducta de los profesionales, por fallas
en su formación y por el sistema de trabajo que no ofrece coincidencia física o temporal
entre el médico general y los especialistas, y a su vez entre éstos y el personal de
apoyo. Esto ocasiona pérdida de tiempo en el diagnóstico y tratamiento, traslados
múltiples del paciente y esperas prolongadas.
33
3- Niveles de Atención y de Complejidad.
En este sentido se han definido los niveles de atención como una forma ordenada y
estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de una
población.
Cada nivel de atención condiciona así el nivel de complejidad que debe tener cada
establecimiento, entendiéndose como complejidad el número de tareas diferenciadas
que comprenden la actividad de un establecimiento y el grado de desarrollo alcanzado
por las mismas.
Los niveles de complejidad se han determinado teniendo entonces los siguientes tres
elementos:
--Los Servicios que se ofrece en cada establecimiento u organización interna
de los mismos.
--Los procedimientos que éstos realizan.
--El tipo de personal necesario (incluyendo sus diferentes categorías de
especialización).
“Se define el Primer Nivel de Atención como la organización de los recursos que
permiten resolver las necesidades básicas y/o más frecuentes en la atención de la
salud de una población dada.
En consideración a que estas necesidades se resuelven con tecnologías simples, se
agrupan dentro de este Primer Nivel aquellos servicios, procedimientos y tipo de
personal que el Ministerio de Salud Pública considera deben estar accesibles en forma
inmediata a la población. Dicho nivel cuenta primordialmente con actividades de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y saneamiento ambiental
básico con acento en la participación activa de la Comunidad en estas acciones.
En el mismo se incluyen dos tipos de establecimientos: policlínica y centro de salud.
Estos dos tipos corresponden a un nivel local de servicios de salud, cubriendo a una
población que se encuentra a no más de una hora de distancia (p.e.: 60km. en
ambulancia, 12/15 km. en transporte colectivo, 4 km. a pie.
En el Segundo Nivel de Atención se agregan y agrupan más recursos con un mayor
nivel de complejidad. Lo integran los hospitales tipo A y B, que corresponden a un nivel
zonal, abarcando varios niveles locales, cuya población de referencia se encuentre a no
más de 2 horas de distancia.
34
En el Tercer Nivel de Atención los recursos y la complejidad son aún mayores porque
involucra el uso de equipamiento más sofisticado y técnicas que requieren mayores
niveles de especialización, usualmente de alto costo. Corresponde al nivel del hospital
tipo C.
En general, su área de influencia es la departamental y su población de referencia se
encuentra a no más de 6 horas de distancia.
El Cuarto Nivel de Atención está basado en la alta tecnología de sus procedimientos.
Su utilización es restringida a patologías más complejas, necesita de recursos humanos
altamente especializados, de equipamiento complejo y de recursos económicos de
magnitud y su utilización es menos frecuente, lo que exige su concentración geográfica
y utilización regional. Se brinda en los hospitales tipo D y en los Institutos
Especializados. Por sus características este Nivel (y por tanto estos dos tipos de
establecimientos) son considerados de referencia nacional” (=).
4- Indicadores de Utilización de Servicios.
Al analizarse la información de los Indicadores de Rendimiento de los Centros
Asistenciales para el año 1991, publicada por la entonces División Estadística del MSP
en diciembre de 1992, surgen algunas consideraciones.
El promedio de estadía para los servicios de paciente de corta estadía fue en 1991, de
16.2 días promedio para el país; cifra esta que duplica los datos aportados por la
Encuesta Familiar de Salud que señalaba para 1982, 7.9 días de internación promedio.
El MSP tuvo, para sus hospitales generales de Montevideo, un promedio global de
estadía de 17.7 días. Dicho promedio para agudos representó 14.2, mientras que para
hospitales del Interior fue de 7.1 días.
El promedio de estadía de los enfermos crónicos en el MSP es sumamente alto;
promedialmente 323 días de estadas, por la existencia de las Colonias de Asistencia
Psiquiátrica y el Hospital Hogar Piñeiro del Campo, en los cuales se constata 1460 y
920 días promediales de internación.
El porcentaje ocupacional promedio del M.S.P. a nivel nacional para 1991, fue de
69.3%, siendo muy bajo en hospitales tipo A y aumentando con el grado de
complejidad.
Este porcentaje es francamente menor en el Interior del país. Los hospitales generales
del M.S.P. de Montevideo (Maciel y Pasteur) presentaron 96.5% y 90.8%
35
respectivamente; estos valores obedecen, fundamentalmente, a que son hospitales de
referencia nacional y también a un elevado promedio de días de estada que obedece
entre otras causas, a que los pacientes del interior se le realizan estudios previos y
posteriores que podrían ser realizados en forma ambulatoria, estando internados, por
razones de índole socioeconómica. También contribuye a aumentar el promedio de días
de estada la labor docente realizada en dichos hospitales.
Los hospitales tipo A tienen un porcentaje ocupacional que oscila entre 28.1% y 63.1%
(San José, Salto y Río Negro).
Los Institutos especializados sólo alcanzaron 40% de porcentaje ocupacional.
Si se analiza el uso de lo establecimientos según la procedencia del paciente y la
complejidad del hospital surge que:
a. los hospitales A, más sencillos, resuelven el 53% de los casos de su área, envían
a los hospitales B,C y D el 23% y a Montevideo el 24%.
b. los hospitales B, de tipo intermedio, envían a Montevideo el 27%.
c. los hospitales C,D y capitalinos resuelven localmente del 90 a 100%. Si hubiera
buena regionalización, los hospitales C y D (cabeza departamental) deberían
resolver la mayor parte de los casos que los hospitales A y B envían a
Montevideo.
Si establecemos comparaciones con respecto a las prestaciones en el área de
internación entre el M.S.P. y las IAMC, en el año 1991 el M.S.P. registró el 42.8% de
todos los egresos del Sector, el 44.4% de los de corta estadía y el 100% de los egresos
Psiquiátricos y Bacilares. (datos aportados por la División Estadística y el SINADI del
M.S.P.).
Con referencia al total de consultas, se registraron 2.77.229 en todo el país y en los
distintos niveles de complejidad. Si este valor lo referimos a la población protegida le
corresponden los índices más bajos del sector: 3 consultas año.
La información sobre el uso y productividad de las técnicas auxiliares de diagnóstico y
tratamiento es escasa: en 1991 se realizaron aproximadamente 4.500.000 exámenes
de laboratorio, el 27% de los mismos correspondiendo al MSP, el 52% a las IAMC y el
8.2% al Hospital de Clínicas. Los exámenes radiográficos y tiene porcentajes similares:
25%, 61% y 8.4% respectivamente.
36
Merecen destacarse las acciones de los Centros de Salud, quienes brindan atención
integral tomando a la familia como eje y extendiendo su influencia fuera del ámbito
institucional, a través de la visita domiciliaria y la coordinación con otros organismos del
área.
5- Capacidad Instalada.
El MSP-ASSE cuenta con una red de dependencia de distinta complejidad distribuidas
en todo el país, que comprende en total 61 hospitales, de los cuales 12 son
especializados, 18 Centros de Salud (8 en Montevideo), 25 Sub-Centros y 191
Policlínicas (10 en Montevideo).
Esta red cuenta en total con 8.250 camas, lo que representa el 62.3% del total del país.
De la mismas, 5.692 (69%), son de corta estadía (camas de agudos), el 99% de las
mismas se ubica en Montevideo. Las camas de crónicos suman 2.558 y el 84% se
encuentran ubicadas en el interior del país.
f-Instituciones de Asistencia Médica Colectiva. 1- Nivel de Cobertura
Según datos aportados por el Sistema Nacional de Información (SINADI) del MSP, a
diciembre de 1992 se contaba con 1.518.527 afiliados, de los cuales el 65.5%
corresponde a afiliados del departamento de Montevideo y el 34.5% a afiliados del
Interior.
De lo anterior se desprende que un 75% de los habitantes accede en Montevideo a los
servicios de las IAMC, mientras que en el Interior la mayoría consulta en los Servicios
de Salud Pública como consecuencia de una mayor y más larga tradición y aceptación
de los servicios públicos.
En relación a las afiliaciones por el sistema del BPS, en términos generales en las
Instituciones de Montevideo, éstas representan aproximadamente la tercera parte del
total.
Las tres Instituciones de mayor tamaño en Montevideo, en términos del número de
afiliados, son el CASMU, Asociación Española y Casa de Galicia, representando en
conjunto más del 50% de la cobertura mutual de la Capital (529.806 afiliados).
A diferencia de Montevideo, el Interior no cuenta con Instituciones de gran tamaño en
términos de afiliados, como consecuencia del menor número de habitantes.
2- Modelo de Atención
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No existe un verdadero modelo concebido como en el Subsector Público por niveles
crecientes de complejidad. Muy por el contrario, en este caso se ha configurado un
sistema para brindar una atención orientada hacia acciones diagnóstico terapéuticas
que busca atender una demanda consumidora de tecnología compleja, de alto costo
que induce a la medicalización y a la especialización creciente.
Las prestaciones clásicas de las IAMC son:
--Atención preponderantemente curativa, por acciones de recuperación de la
salud.
--Atención ambulatoria de Medicina General y las diferentes especialidades,
médicas y quirúrgicas, en consulta externa y domicilio del paciente.
--Atención de urgencia en consultorio, de medicina general, pediatría, y las
principales especialidades (medicina de adultos, pediatría, cardiología, cirugía,
ginecotología, otorrinolaringología, oftalmología, traumatología). También se
brinda atención de urgencia: neuro-cirugía, cirugía de torax, cirugía reparadora,
urología y psiquiatría.
--Atención de urgencia en domicilio de medicina general y pediatría.
--Internación sanatorial para cirugía, medicina, y las diferentes especialidades
para afecciones de breve estadía. La estadía prolongada se resuelve, en general,
por cuidados en el hogar o internación en el sector público (tuberculosis, lepra,
enfermedades infecciosas, psiquiatría).
--Internación para pacientes críticos, cuidados intensivos, para adultos niños y
recién nacidos, en servicios propios o contratados.
--Procedimientos de diagnóstico: laboratorio, radiología, electrocardiogramas y
electroencefalografía, tomografía computada, medicina nuclear y otros.
--Prestaciones terapéuticas, incluyendo algunas acciones de rehabilitación,
inhaloterapia, etc.
--Medicamentos con un régimen alto de recetarios.
--Prestaciones odontológicas limitadas (servicio de urgencia y extracciones).
--Medicina preventiva escasa, en general sólo inmunizaciones.
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Las IAMC se orientan a brindar atención médica amplia, aunque centrada en la faz
aguda y en acciones de recuperación de la salud, incluso con grandes diferencias de
una Institución a otra en cuanto a calidad y cantidad de las prestaciones.
Generalmente no existen dentro del sub-sector programas sistemáticos de educación y
promoción de la salud, que favorezcan una atención continua e integral y que se
extiendan a una vigilancia permanente de la salud, dirigida al control de los riesgos a
que están expuestos los individuos.
Por otra parte, las disposiciones laborales vigentes en el sector que establecen 6
consultas por hora médico, indican claramente una conducta orientada hacia acciones
curativas y desvía toda intención de introducir actividades de educación y promoción.
3- Categorización de Servicios
En términos generales, podemos decir que las IAMC son organizaciones que en los
últimos años han evidenciado una tendencia a la expansión de los servicios de atención
ambulatoria, lo que ha determinado un incremento importante en el número de
policlínicas y servicios descentralizados.
En general, estas instituciones cuentan son un Sanatorio y una Sede Principal,
localizadas en las capitales departamentales, y Sedes Secundarias y Servicios de
Menor Complejidad en ciudades o localidades menos pobladas del territorio nacional.
Algunas de las IAMC de Montevideo se han expandido hacia el Interior,
fundamentalmente hacia aquellos departamentos limítrofes con la Capital y que poseen
mayor densidad de población, como es el caso fundamentalmente de Canelones.
4- Indicadores de Utilización de Servicios.
El sub-sistema de asistencia médica colectiva, en nuestro país, presenta altos índices
de consultas que son consecuencia de la intervención de por lo menos dos factores: por
un lado, los mayores requerimientos en atención característicos de una población
envejecida; por otro, la existencia de una “demanda inducida” por el tipo de prestación
que se ofrece.
Existe una alta proporción de personas mayores afiliadas al sistema: los afiliados
mayores de 65 años a fines del año 1991 representaban el 12.56% del total de afiliados
a las IAMC.
39
Por otra parte, la estructura del sector se ha configurado, como ya fue mencionado,
para una atención orientada hacia acciones diagnósticas y curativas, que buscan
atender la demanda, con escasas acciones dirigidas.
Estos elementos determinan elevados índices de consultas y de medicalización para el
sub-sistema de Asistencia Médica Colectiva, situándose los mismos en valores
promedios de 5 consultas y 10 recetas por afiliado y por año, respectivamente.
En cambio, los indicadores de hospitalización, como el promedio de estadía, presentan
valores bajos, ya que las IAMC disponen de un amplio sistema de atención ambulatoria
que resuelve muchos casos sin necesidad de hospitalización, o cuando el paciente
ingresa para un tratamiento indicado.
En relación a esto, es necesario precisar que los datos corresponden a valores
promedios del conjunto de IAMC del país, los que fueron aportados por el MSP, no ha
sido posible obtener datos clasificados por Institución, ya que esta información es
restringida.
5- Capacidad Instalada.
La infraestructura total del subsector se sustenta en 59 sanatorios, que cuentan con
3.666 camas, de las cuales el 63% se encuentran en Montevideo, repartidas en 23
sanatorios.
En el interior del país hay 36 sanatorios con 1343 camas; así como 56 policlínicas en
las principales localidades departamentales, y 53 servicios de menor complejidad.
Dentro de las Instituciones con mayor número de afiliados, se destaca el CASMU, única
IAMC de la Capital que posee 4 Sanatorios propios, contratado, además, camas en 3
plantas adicionales (Sanatorios Español, Larghero e Italiano).
En cuanto al número de camas de internación común, en relación con los afiliados, el
valor promedio para las Instituciones de Montevideo se sitúa e el orden de 2.01 camas
(entre propias y contratadas) por 1.000 afiliados.
Todas las IAMC de Montevideo clasificadas como Mutualistas poseen Sanatorio
Propio; en cambio, de las Cooperativas, 5 son las Instituciones no propietarias de la
Planta Sanatorial (que en muchos casos comparte) correspondiendo 4 de ellas a IAMC
con menos de 30.000 afiliados.
En relación a las IAMC del Interior, se aprecia que aquellas Instituciones nucleadas en
la FEMI son las que concentra el mayor número de Sanatorios Propios, existiendo
40
inclusive instituciones que poseen hasta 6 plantas (CRAMI). En cambio, entre las que
no pertenecen a la Federación, únicamente 4 son propietarias y corresponden a
Cooperativas. Es decir que las únicas 2 Mutualistas que existen en el Interior, no
cuentan con sanatorio de su propiedad.
Por otra parte, al igual que en la Capital, en el Interior del país el número de camas de
internación común en las IAMC es en promedio y tomando el conjunto de ellas, de 2.4
camas (propias y contratadas cada 1.000 afiliados.
A modo de conclusión podemos señalar que el 34% contrata todos sus servicios de
hospitalización, 70% contrata parte de los mismos y 18 % arrienda plantas físicas o
servicios privados.
Por último debe señalarse que no existe información sistematizada sobre la tecnología
de proceso y tipo de equipo con que cuentan las IAMC. Pero como concepto global se
puede señalar que la tecnología de equipo en general pertenece a grupos privados que
venden los servicios a estas Instituciones.
g-Análisis de la infraestructura física del sector. A modo de resumen podemos señalar que no existe en la actualidad un Plan de
Desarrollo de la capacidad física del Sector. Actualmente Uruguay dispone de 125
hospitales y/o sanatorios, siendo 113 los generales y 12 los especializados, con un total
de 13.232 camas, lo que significa un promedio de 3.90 camas hospitalarias por 1.000
habitantes.
Si consideramos que en el año 1981 había 14.258 camas se aprecia una disminución
de casi 20%. A su vez, surge lógicamente una reducción similar en el porcentaje de
camas por mil habitantes, que modifica la disponibilidad de las mismas. Un ejercicio
analítico que podría realizarse, de contarse con los datos, es cruzar información sobre
disponibilidad de camas, distribución, costo y egresos.
En relación a los Recursos Físicos del Sector, el M.S.P. tiene el 67.08% del metraje
construido -que equivale a 243.528 metros cuadrados-, las IAMC el 24.74 %, y los
Sanatorios Privados el 8.18%. Del total de metros construidos, un 54.5% se destina a
áreas de internación, un 24,9 % áreas de atención ambulatoria y un 20.6% a áreas de
diagnóstico y tratamiento. Se señala que el 25% de la instalación hospitalaria se destina
a consultorios, lo que denota la importancia de la atención ambulatoria.
41
En cuanto a la calidad de las camas, el único dato aportado corresponde al trabajo
sobre “Caracterización del Recurso Físico” ( º ), en el que califica por grado de
obsolescencia física y funcional a los hospitales del M.S.P.. Los hospitales en
Montevideo tienen una edad promedio anterior a 1920 y en el Interior, en su mayoría,
entre las décadas del 40 y 60; en todo el país el 52% data del período 1940-1960, un
35% es anterior a 1930, un 8% de los años 1930-1940, y un 2.5 % de la década del 60
en adelante.
Es importante destacar que el 21% del metraje construido, según el mismo estudio, se
calificó como de estado regular por requerir altos valores de inversión para corregir su
depreciación y repararlos.
6-Conclusiones parciales. La organización del Sistema de Salud se configura en atención a un particular proceso
histórico, generado a principios de siglo, en materia de establecimientos de salud y
prestaciones de servicios, una estructura caracterizada por una compleja centralización
que responde a la implementación de normas y comportamientos desarrollados en otros
ámbitos de la actividad pública.
Actualmente el sistema está formado por un grupo muy heterogéneo de instituciones y
establecimientos, constituido por módulos independientes, descoordinados, con
superposición y competencia, con una interacción ocasional, no sistemática, con
disímiles niveles y criterios de atención.
Paralelamente, se constata que en el Sub-sector público los indicadores de rendimiento
muestran altos promedios de estadía y bajos porcentajes ocupacionales, lo que refleja
un cierto nivel de ineficiencia. Los mismos son notoriamente mejores dentro del Sub-
sector Privado (IAMC), aunque se verifican fallas en la gestión gerencial de dichas
instituciones. Esto determina una prestación de servicios cargada de una serie de
inconvenientes, derivados principalmente de la lentitud par el acceso de los usuarios a
las prestaciones.
Queda claro que la presente estructura asistencial compartimentada y dividida entre
diversos organismos o instituciones responde en su comportamiento a un modelo
médico- asistencial, aún hoy francamente centralizado.
Dicho modelo enfatiza las actividades de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad orientando los recursos económicos financieros hacia la medicina de alta
42
complejidad y super-especialización, en detrimento de las actividades de promoción y
prevención que constituyen el núcleo central del primer nivel de atención. Se determina
así una reorientación sustantiva en lo que refiere a los modos de redistribución del
gasto en salud.
El priorizar las prácticas tendientes a la reasignación de los recursos no constituye un
mecanismo meramente financiero, sino que por el contrario, determina un mejoramiento
en el nivel de atención de la salud, más dirigido hacia la incidencia que los “estilos de
vida” tienen en el proceso salud /enfermedad.
Por otra parte, la inexistencia de estudios actualizados referidos al total de la capacidad
instalada en cuanto a estado y condiciones de la estructura física y equipamientos,
dificulta notoriamente la implementación de planes de desarrollo por la carencia de
insumos para la toma de decisiones.
43
C-LA ATENCIÓN MÉDICA COMO FUNCIÓN DE SALUD 1-Definición de salud Ni salud ni enfermedad se pueden definir con precisión, pues todo individuo está
colocado en una escala que va desde la salud perfecta, que teóricamente es uno de los
extremos de ésta, pasando por varios tipos de padecimientos, hasta la enfermedad
grave que lo puede conducir a la muerte, que es el extremo opuesto.
La salud positiva no es una cualidad, es mas que una dirección lejos de la enfermedad
o de la salud negativa.
En términos generales se afirma que la salud es más que una simple ausencia de
enfermedad, que es el funcionamiento armónico de todo el organismo, tanto desde el
punto de vista físico, como mental y social.
El término “salud” significa algo así como “integridad” o “bienestar”, implicando con ello
que una persona perfectamente saludable debe estar ajustada totalmente a sí misma y
al medio que la rodea.
El objetivo principal del clínico al examinar al paciente, es el de encontrar defecto o
presencia de enfermedad, para lo cual se auxilia de diversas técnicas de diagnóstico y
finalmente trata de concluir si el individuo está libre de enfermedad o de defecto.
Al preguntársele su opinión sobre el estado de salud de un individuo, frecuentemente se
expresa con algún hecho subjetivo tal como: salud excelente, buena salud, salud
regular, salud precaria, salud sin defecto, salud con anormalidad, saludable con
cicatrices, saludable con una afección latente, o por último enfermo, es decir afectado
por una enfermedad o que posee un padecimiento resultado de un traumatismo o por
un defecto físico o mental que como consecuencia lo hace apartarse de la salud normal
y que requiere tratamiento o convalecencia, o ambas cosas.
Varios índices numéricos desarrollados y usados por los estadígrafos en salud pública,
están meramente designados para diagnosticar y medir las enfermedades de la
comunidad; éstos solamente sirven al propósito de lo que ha sido llamado “índices
negativos de salud” y no-salud como tal, o “salud positiva”.
El problema es de tal magnitud que en tanto se logre encontrar una medición adecuada,
se han adoptado provisionalmente algunas medidas que tienden a distinguir entre dos
conceptos de medición: el del estado de salud y el del estado de enfermedad.
44
Históricamente se ha pensado considerablemente en el problema de estipular
numéricamente el nivel de salud, y la literatura antigua ofrece sobre el tema varias
sugestiones tales como índices nutricionales, productividad de los grupos
manufactureros, estatura o conformación física, promedio de vida, porcentaje de
ancianos en la población y la tasa de crecimiento natural de la población
2-La salud y el componente demográfico Partiendo de una definición aceptada de salud como “un estado físico completo de
bienestar mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o falta de
fuerza”; definición amplia ciertamente, pues abarca bienestar físico, social y mental, por
lo que se comprende lo complejo de su medida y expresión objetiva y concreta.
Los estadígrafos en salud han diseñado varios índices para comparar algunos de los
aspectos negativos de la salud física, pero hasta ahora no se ha encontrado algún
índice adecuado y práctico para cuantificar el estado de la salud mental de una
comunidad, o de su estado de bienestar social.
Parecerá inevitable por lo tanto concluir que no haya un solo indicador para medir el
nivel de la salud en forma integral, tal como lo han definido los teóricos en forma tan
amplia, pero asimismo tan vaga; un estudio de la salud y de los componentes
demográficos de los niveles de vida, involucra actualmente varias dificultades y
problemas sin solución, que necesitan tal vez de un examen de los diversos
subcomponentes de los componentes de salud y su referencia en términos no sólo de
gran objetividad sino de aceptación universal.
Por el momento el propósito no es medir todos los hechos innumerables que se
presentan del término “salud”, sino establecer por lo menos un punto de partida.
El problema en principio es resumir en forma breve y general la salud de la comunidad
en términos de números, aún sabiendo que se están sacrificando detalles al intentar
utilizar la información numérica existente recolectada sobre el estado de la salud de la
comunidad. Es decir, por una parte se puede imaginar la medición de defectos,
inhabilidades o enfermedades por medio de una serie completa de índices que
dependen del aspecto especial que se está estudiando, reconociendo que si por falta
de una tecnología adecuada no es posible que se conozcan en un momento dado las
enfermedades que padece una población, esto no significa que esté saludable.
45
También se ha tratado de concebir una comunidad como una entidad y tratar de diseñar
índices gruesos de salud, basándose en información estadística muy general, este
procedimiento tiene relación estrecha con la demografía. El primer método requiere un
estudio altamente detallado y el diagnóstico de las enfermedades que se presentan en
la comunidad; el segundo utiliza toda la información estadística disponible, pero
condensada, de tal manera que pueda ser fácilmente utilizada en la práctica.
3-Selección de indicadores Considerando la diversidad de indicadores existentes será necesario fijar el siguiente
criterio para seleccionar un determinado indicador:
1. Disponibilidad: Deberán estar disponibles registros del mayor número posible de
territorios y de países.
2. Cobertura: El indicador se debe relacionar a cada país y territorio como un todo y
no solo a un área determinada o grupo de población.
3. Calidad de los datos básicos: Los registros que se necesitan para estimar el
indicador deberán ser de buena calidad no debiendo estar indebidamente
afectado por defectos cualitativos.
4. Amplitud: El indicador tendrá que poseer un carácter tan amplio como es la
propia definición del término salud.
5. Simplicidad: Tanto como sea posible, el cálculo del indicador deberá ser lo
suficientemente sencillo como para tener aceptación.
6. Precisión o poder discriminatorio: El indicador deberá poseer una alta precisión y
una validez tal como para distinguirse entre los niveles de salud y para que
indique los cambios que ocurren de cuando en cuando.
a-Indicadores directos Entre estos índices se consideran los que se relacionan con la mortalidad y aquellos
que tienen que ver con la morbilidad.
Uno de los indicadores más vagos es la tasa bruta de mortalidad, lo cual es
comprensible a causa de las peculiaridades de la composición de edad y sexo.
Algunos países desarrollados, debido a su gran número de ancianos, pueden tener
una tasa de mortalidad bruta más alta que algunos países subdesarrollados. La tasa
de mortalidad infantil se encontró ser mejor, para el propósito de tal discriminación,
como también lo fue la esperanza de vida. En los países subdesarrollados las tasas
46
de mortalidad son particularmente altas entre infantes, niños y madres, la estructura
demográfica de la población tanto como el estado de la salud se reflejan en el patrón
de mortalidad. En tanto las condiciones de salud sean mejores el indicador será
mayor del 75 por 100 en los países desarrollados, y menor de esta cifra en las
naciones que están en vías de desarrollo.
Este indicador es fácilmente comparable porque los registros de estos datos son de
confiar y están disponibles en gran cantidad de lugares, los datos de la composición
de la población no se requieren del todo, no hay problemas de clasificación, excepto
el de la edad de cincuenta años y más , y este indicador posee cierta estabilidad que
no se altera ni a causa de la pobre calidad de registros y de la clasificación por otros
grupos de edad.
La esperanza de vida tiene un carácter exclusivo porque comprende la experiencia
en mortalidad en todas las edades de la vida y evita en cierto grado los problemas
asociados con la distribución por edad, de la población.
Existe en cambio un inconveniente debido a que no están disponibles en muchos
países del mundo y usualmente no se calculan en las áreas más pequeñas dentro
de la población, solamente se obtiene en intervalos de diez años relacionados
generalmente con períodos censales que se elaboran cada década.
La tasa bruta de mortalidad puede ser en algunos casos el único indicador que se
puede obtener, aunque está profundamente influida por la composición de edad de
la población, y por tanto no se puede usar, excepto para las comparaciones en
períodos cortos.
Entre los indicadores directos se debe incluir también la tasa de mortalidad infantil
tardía es decir la que cubre la edad desde un mes, a menos de doce meses, porque
esta está menos influida por causas de muerte prenatal o neonatal.
La tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias es útil cuando el
certificado médico de causas de muerte es confiable en caso contrario, su utilidad es
muy limitada para el propósito de medir niveles de salud.
También se ha sugerido utilizar como indicador la tasa de mortalidad total en el
grupo de edades de un año a menos de cinco años para que se utilice en la franja
donde la exactitud del registro garantiza su correcta captación.
47
Con relación a los indicadores afines a la morbilidad se ha propuesto no utilizarlos
debido a la falta de datos confiables y comparables en la mayoría de los países.
Los indicadores más utilizados son la prevalencia y la frecuencia, llamada también
“incidencia” de los padecimientos, la prevalencia informa sobre el número de
personas enfermas de un padecimiento en un momento dado, y la frecuencia de la
cantidad de pacientes que se encuentran afectados por una entidad morbosa en un
período escogido que generalmente es de un año.
b- Indicadores indirectos En tanto no se perfeccionen en forma adecuada los indicadores para la medida directa
de la salud, se han estado utilizando frecuentemente algunos indicadores indirectos
pero susceptibles de señalar desviaciones respecto a la salud, que pueden medirse en
forma objetiva. Algunos de estos indicadores de salud, capaces de usarse para medir
los niveles de salud, son aquellos que están basados en estadísticas confiables, en
buen número de países.
En lo relativo a alimentación y nutrición, la cifra mayor que indica la cantidad de calorías
consumidas diariamente per capita, que en los países desarrollados es de más de tres
mil, y disminuye a dos mil setecientas cincuenta en los países en vías de desarrollo, y
en dos mil ciento cincuenta, o menos, en los países subdesarrollados.
Este indicador puede afinarse con los estudios correspondientes a los porcentajes de
proteínas ingeridas per capita diariamente, y aun más, si se conoce la proporción de
proteína animal que compone la dieta.
En lo referente a la educación se utiliza fundamentalmente el índice de alfabetización,
considerando a un país desarrollado, cuando tiene menos de 5 a 10 por 100 de
analfabetos solamente, y de 10 a 19 por 100, cuando el grado de desarrollo es
intermedio; y del 20 por 100, o más, si el país es subdesarrollado, también se
considera orientadora la cifra de profesores de educación primaria, por mil habitantes,
estableciendo 4, 3.5 y 1.7, profesores por cada mil habitantes, en las categorías
respectivas, de países a que se ha venido haciendo referencia.
También pueden hacerse estudios más minuciosos, considerando la matrícula escolar
en los ciclos primarios, secundarios, o de educación superior, en relación con el número
de niños o jóvenes, en las edades escolares respectivas.
48
En lo referente a condiciones de trabajo, la cifra cardinal es el porcentaje de desempleo
en los grupos de edades en condiciones de percibir salarios remunerativos,
considerándose un buen índice cuando es menos del 10 por 100 el número de
personas en edad de laborar, que se encuentran sin empleo. Estas cifras se
perfeccionan cuando se conoce la proporción de mujeres empleadas, en condiciones
similares, y cuyo porcentaje es cercano a una cifra de cincuenta, en los países
desarrollados.
En relación al tipo de ocupación pueden obtenerse indicadores examinando la
composición de la fuerza de trabajo del país, en sus sectores primarios, secundarios y
terciarios, pues se estima que en naciones desarrolladas la población empleada en
agricultura o ganadería es menor del 20 y menos del 40 por 100 en países en vías de
desarrollo, y mayor de esta cifra en países subdesarrollados. Estos indicadores
pueden analizarse más minuciosamente si se estudia el porcentaje de mano de obra no
calificada, y las proporciones de obreros especializados, técnicos y profesionales.
En lo referente al consumo adicional pueden considerarse, aunque con ciertas reservas,
las cifras correspondientes a cantidad de teléfonos, radiorreceptores, televisiones y
automóviles, por mil habitantes, utilizados en los diversos países, y en lo referente a
ahorro, puede estudiarse, en los países de régimen capitalista, el porcentaje que
representan las diversas inversiones: en acciones, bonos y depósitos de las
instituciones bancarias del sector público o del privado, en relación con el ingreso
nacional.
La dotación de agua intra domiciliaria y de servicio de drenaje, son las condiciones que
prevalecen en los países desarrollados, así como la electrificación en las mismas.
En lo referente a poblaciones de más de veinte mil personas, se considera que
proporciones mayores del 50 por 100 de las viviendas, sin agua intra domiciliaria,
drenaje, o electrificación, indican una condición de subdesarrollo, considerando a los
países en vías de desarrollo en una posición intermedia; el material de construcción es
muy difícil de valorar en forma objetiva.
En resumen, todos los estudios socioeconómicos tienden a demostrar la correlación
que existe entre un mejor desarrollo y un mayor nivel de salud, por lo que sigue
tomándose en cuenta la renta anual per. capita, en dólares; actualmente se considera
que un ingreso de más de mil dólares por persona, o su equivalente en moneda
49
nacional del país, está indicando el desarrollo de la nación en cuestión, y una renta de
cuatrocientos dólares, o su equivalente en moneda nacional, el estado de subdesarrollo
del país en cuestión. Por supuesto que estas cifras tienden a ascender por efectos de
procesos inflacionarios de la riqueza sea equitativa para toda la población.
Algunos de los indicadores que han sido utilizados últimamente por la Organización
Mundial de la Salud, para el área latinoamericana, son los que a continuación se
presentan.
La atención médica, desde luego, es uno de los factores más importantes en la
modificación del nivel de salud y a él se le atribuye la paradójica disminución de la tasa
de mortalidad en los países en vías de desarrollo, en los cuales el saneamiento
ambiental y la educación higiénica (principales acciones de salud pública) no han tenido
un desenvolvimiento importante, pero que la tecnología más avanzada que ha
introducido la atención médica, ha sido suficiente para lograr resultados espectaculares,
ya sea merced a procedimientos más finos en el diagnóstico, o medidas terapéuticas
más eficaces. c-Índices En relación con la información reunida en los archivos clínicos, empleada para los
trabajos médicos, administrativos, estadísticos, de programación de investigación
técnica, y de evaluación del trabajo médico, es necesario considerar varias cifras que
sirven como indicadores:
1. El censo diario de camas ocupadas, que generalmente se toma a las cero horas
y se informa en el turno matutino siguiente.
2. El número de pacientes atendidos en la consulta externa, clasificado por
atenciones de primera vez y subsiguientes.
3. El número de pacientes internados diariamente durante un lapso dado.
4. El número de pacientes egresados o sea los dados de alta vivos, y aparte los
fallecidos durante el mismo lapso.
En lo que se refiere a altas por defunción, se acostumbra contabilizar los fallecidos
después de las cuarenta y ocho horas de efectuado el internamiento, atribuyéndose los
de las primeras cuarenta y ocho horas, a la morbilidad general de la comunidad
considerándose que la institución tiene pocas posibilidades de actuar favorablemente
en este tipo de enfermos.
50
5. El número de los pacientes internados clasificados según su categoría, edad,
sala, diagnóstico, servicios, etc., y a su vez las altas de pacientes vivos y las de
los fallecidos específicamente dentro de estos grupos.
6. El porcentaje de ocupación de las camas, que es la cifra que resulta de dividir el
número de días-cama empleados en la atención de los diferentes pacientes en el
hospital, entre el número total de días-cama teóricas de la institución, en un lapso
dado y multiplicando la cifra por cien.
7. La tasa de letalidad o mortalidad general, o sea la suma de fallecidos en todos
los servicios en un lapso dado, y su relación con el número de pacientes
egresados. Esta tasa puede aplicarse en forma específica a cada servicio.
8. El promedio de días de estancia de los pacientes, que se obtiene sumando los
días de estancia de todos los pacientes en un lapso dado y dividiendo esta cifra
entre el número de pacientes egresados en dicho lapso. Esta cifra también
puede obtenerse en forma específica por sala o por servicio.
En lo que se refiere a tasas de letalidad mortalidad se ha establecido que éstas son tan
importantes, que sirven para conocer –sin entrar en detalles medico-administrativos-
la calidad de la atención de un hospital general, pues la experiencia ha demostrado que
aun en hospitales que tienen buena atención con sus enfermos, de 3 a 4 por 100 de los
pacientes admitidos fallecen, y que en los que se extreman cuidados, tal cifra no excede
del 2.5 por 100, en los fallecimientos ocurridos cuarenta y ocho horas después del
internamiento.
Sin embargo, es necesario estudiar este índice aplicado a diferentes servicios, pues hay
algunos como los de otorrinolaringología, oftalmología, etc., que dan tasas
verdaderamente bajas o iguales a cero, y otros como los servicios de neurocirugía o de
cirugía del corazón, que producen tasas muy altas.
Fallecimiento por anestesia. Se considera que la letalidad en los casos de anestesia es
aproximadamente de un fallecimiento por cada cinco mil anestesia.
El índice del fallecimiento postoperatorio, que generalmente puede atribuirse a
hemorragias, choque, embolia, infección, neumonía postoperatoria, etc., y que ocurre
dentro de un periodo de convalecencia máximo de diez días, después del acto
quirúrgico, no debe alcanzar en todos los casos más de 1 por 100 de los pacientes
operados.
51
Índice de fallecimiento materno. Se considera en relación con las parturientas que
fallecen en un servicio de maternidad, cuando se encuentra que más del 0.2 por 100
mueren como resultado de las maniobras del parto, deben ser investigadas las técnicas
de un departamento obstétrico.
El índice de recién nacidos vivos debe ser una cifra de letalidad menor del 2 por 100,
pues cifra mayores de mortalidad neonatal requieren una investigación cuidadosa.
Índices de autopsias. Ya se había establecido en otro párrafo que un hospital en el
medio latinoamericano, debe procurar tener un mínimo de un 20 por 100 de autopsias,
en relación con los decesos en el hospital, aunque es deseable que se exceda tal cifra.
Interconsultas. Se considera que la consulta a otros servicios, para afinar los
procedimientos de diagnóstico, es tan importante que en términos generales debe
esperarse que del 15 al 20 por 100 de los pacientes internados tengan consultas
practicadas por otros servicios para realizar un diagnóstico más preciso.
Porcentaje de infecciones. Este índice es de gran valor para juzgar la eficiencia de los
servicios de cirugía y de obstetricia, y se ha establecido que un índice mayor de un 2
por 100, de todos los casos que se atienden en dichos servicios –que presentan
infecciones como complicaciones postoperatorias o posparto- debe guiar al directivo de
un hospital a investigar en relación con las técnicas de estabilización en relación con las
técnicas de esterilización, o dar órdenes y normas para la atención de estos pacientes.
Complicaciones. En muchos hospitales se hace el estudio de complicaciones, tales
como las neumonías, las bronquitis que siguen a los casos quirúrgicos, o cualquier otra
infección médica imputable a negligencia en la atención y se dice que no deben existir
en un número mayor al 3 ó 4 por 100 de los casos, pues la presencia de un porcentaje
mayor en el servicio indica que no se toman las precauciones suficientes para evitar
estos trastornos.
Cirugía innecesaria. Naturalmente no existe un porcentaje que pueda aplicarse a
diferentes tipos de operaciones, pero en términos generales se dice que las
operaciones más comunes como apendicetomía, histerectomía, cesárea, etc., se están
aplicando sin una base diagnóstica correcta, si el índice de tejidos sanos encontrados
en el estudio anatomopatológico o histopatológico respectivo, es mayor del 5 por 100
del número total de estas operaciones. Aun cuando la remoción de un tejido normal,
en general, se considera cirugía innecesaria, se hace una excepción en los casos
52
en que tal tejido proviene de hernioplastia, apéndices normales extirpados
profilácticamente, laparotomías, circuncisiones y cirugía plástica.
En fin, de la correcta valoración de los datos estadísticos se puede llegar a conocer la
calidad del trabajo médico, aun sin recurrir al análisis particular de los expedientes
clínicos, hecho a través de comités técnicos integrados por los médicos de un hospital.
La ventaja de la estadística sobre este último procedimiento es que la valoración es
en todos los casos más objetiva, más impersonal, y está al alcance de un directivo o de
los integrantes del patronato o de las autoridades superiores de una institución que
pueden inclusive, no tener conocimientos médicos y mucho menos conocer los
detalles propios, insignificantes e íntimos, de una especialidad médica.
La utilización adecuada de la hospitalización se puede estimar cuando se conoce que el
porcentaje de ocupación ideal debe ser de 85 por 100 del total de camas; aquellos
servicios que tengan menos del 80 por 100 están desperdiciando camas y los que
tengan más de un 90 por 100 están urgidos de que se les aumenten la cantidad de
lechos, siempre y cuando la cifra de los promedios de estancia esté en los límites justos
y de acuerdo con el tratamiento ideal en todos los casos.
Lo mismo sucede si se observa que la ocupación sube más allá del 95 y llega al 100 por
100. Esto es indicio de que hay que revisar la admisión de urgencias, y buscar que
siempre exista un margen suficiente para que puedan internarse pacientes de urgencia
en las camas que queden ocupadas en los diferentes servicios, o reconocer que el
servicio requiere más camas, en caso de que el promedio de estancia de los pacientes
sea el mínimo.
Otro aspecto importante es la valoración del promedio de estancia, pues se conoce
tanto en los casos médicos, quirúrgicos, obstétricos o pediátricos, tienen estancias
conocidas, y sobre todo si se hace la comparación con hospitales o instituciones que
trabajan en forma similar. A veces se puede encontrar que las diferencias son
explicables a causa de una atención defectuosa, en el internamiento o en el movimiento
y coordinación de las diferentes etapas de hospitalización.
Las estadísticas también tienen utilización en lo que se refiere a la planificación general
de los servicios médicos, pues a base de conoce el diagnóstico de los diversos
padecimientos más frecuentes, se pueden encaminar campañas específicas contra
padecimientos infecciosos, degenerativos o tumorales, cuando se examinan las cifras
53
de morbilidad y se conocen cuántas y cuáles son las proporciones del mayor número
de enfermos que llegan con algún padecimiento a la institución.
Independientemente de estas cifras, muchas instituciones recogen estadísticas
relacionadas con el trabajo en los servicios de urgencias o del de atención a domicilio.
d- Empleo de los indicadores y tasas El enfoque epidemiológico para la determinación de los problemas de salud, se basa en
la comparación de las tasas de mortalidad y morbilidad en la población de interés para
el administrador de los servicios de salud con alguna otra tasa objetivo o estándar. La
identificación de un problema solamente tiene sentido en relación con algún estándar .
Un estándar entonces significa el valor relacionado con un indicador en particular.
Aceptable para aquellos que deben tomar decisiones.
Por ejemplo, una tasa de mortalidad infantil de 20 por 1000 tiene un significado
marginal en sí misma. Es necesario conocer algo acerca de la variabilidad o estabilidad
de esa tasa. Sólo entonces se la podrá comparar con una tasa de mortalidad infantil en
otra área geográfica u otro período de tiempo o con un valor objetivo o estándar
arbitrario.
Al comparar las tasa el problema se plantea en cuanto a qué diferencias o
desviaciones con respecto al estándar es significativa. Aquí es necesario tener en
cuenta tres factores: la variabilidad de las tasas, la significación de la diferencia entre
dos tasas y la significación de las funciones de exceso.
En cuanto a la variabilidad de las tasas, no se debe tomar una tasa observada de
mortalidad o morbilidad como una tasa real para un área. Una tasa observada es una
estimación de una tasa real, y como toda estimación, está sujeta a variaciones
causales. La razón fundamental de esto, es que la cantidad de defunciones en un área ,
varía por azar según el tamaño de la población y la probabilidad de defunción o tasa
real de mortalidad. A medida que crece el tamaño de la población, el componente
causal pierde importancia y la tasa de mortalidad observada llega a ser una estimación
más exacta de la tasa real.
Al comparar una tasa con un estándar, objetivo, o valor objetivo arbitrariamente
establecido, el intervalo de confianza para las tasas observadas marca la importancia
de la diferencia: si el estándar está incluido en el intervalo de confianza de la tasa
observada, no hay diferencia significativa en el nivel de confianza escogido. La situación
54
es más compleja al comparar las tasas de dos áreas diferentes o de dos momentos
diferentes de la misma área. El objetivo es determinar si existe una diferencia
significativa entre las tasas o si la diferencia se debe solamente a efectos aleatorios. Se
debe utilizar métodos diferentes según sean o no independientes las tasas.
En cuanto a la “significación de las defunciones en exceso, se puede establecer
que un exceso de mortalidad o morbilidad indica la existencia de un problema. El
análisis del exceso en el número de defunciones requiere dos operaciones
fundamentales; primero, determinar que diferencias existe entre el número esperado de
defunciones y el número que en realidad ocurrieron. Segundo, comprobar si esa
diferencia es solamente un resultado del azar, o si es una diferencia estadística
significativa.
Ha sido para el Poder Ejecutivo desde 1995 dentro del marco de la reforma del Estado
que se procuró contribuir a mejorar la competitividad de la economía, a través de la
elevación de la productividad de la Administración Pública, la profesionalización de sus
recursos humanos para aumentar la calidad y los procesos de atención al ciudadano,
y las transformaciones institucionales en la forma de prestación de los cometidos
públicos que redunden en una mayor eficacia de los mismos.
55
D-DATOS COMPARATIVOS HOSPITAL DE CLÍNICAS - HCFFAA
EVOLUCIÓN ANUAL DE INDICADORES DE RENDIMIENTO HOSPITALARIO SECTOR INTERNACIÓN
HOSPITAL DE CLÍNICAS H. C. FFAA
AÑO 1999 2000 1999 2000
INGRESOS 8.451 8.490 11.812 12.134
EGRESOS 8.297 8.536 12.138 12.145
%TASA
MORTALIDAD
5.13 4,83 3,40 3,50
PROM. DIAS
DE ESTADÍA
18 17 8,93 9,63
GIRO DE
CAMAS
19 17 28,31 26,72
% OCUPAC. 80,16 83,27 69,28 70,27
Durante el año 1999 el número total de defunciones del H.C.FFAA fue de 452, siendo
las cinco causas más frecuentes:
-Tumores, malignos.
-Enfermedades del sistema circulatorio.
-Enfermedades del sistema respiratorio.
-Enfermedades infecciosas y parasitarias.
-Enfermedades del sistema nervioso.
El % del total de las principales causas de muerte dentro del total de las muertes es del
80,54%.
56
Durante el año 1999 el número total de defunciones del Hospital de Clínicas fue de
634, siendo las cinco causas más frecuentes:
-Tumores malignos.
-Enfermedades del sistema circulatorio.
-Causas externas (traum., quemaduras, intox.).
-Neumonía, Influenza.
-Enfermedades crónicas del sistema respiratorio.
El % del total de las principales causas de muerte dentro del total de las muertes es del
74,62%.
Durante el año 2000 el número total de defunciones del H.C.FFAA fue de 457, siendo
las cinco causas más frecuentes:
-Tumores malignos.
-Enfermedades del sistema circulatorio.
-Enfermedades del sistema respiratorio.
-Enfermedades infecciosas y parasitarias.
-Enfermedades del sistema digestivo.
El % del total de las principales causas de muerte dentro del total de las muertes es del
79,21%.
Durante el año 2000 el número total de defunciones del Hospital de Clínicas fue de
607, siendo las cinco causas más frecuentes:
-Tumores malignos.
-Enfermedades del sistema circulatorio.
-Causas externas (traum., quemaduras, intox.).
-Neumonía, Influenza.
-Enfermedades crónicas del sistema respiratorio.
57
El % del total de las principales causas de muerte dentro del total de las muertes es del
74,68%
ACTIVIDAD OBSTÉTRICA
HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL CENTRAL DE FFAA AÑO 1999 2000 1999 2000 ESPONTÁNEOS 712 798 781 765 FÓRCEPS 50 55 115 100
CESÁREAS 209 217 337 302 TOTAL- PARTOS 971 1.070 1.233 1.167
SECTOR EMERGENCIA H. CLÍNICAS H.C.FFAA
1999 2000 1999 2000 Pacientes atendidos Promedio diario de atenciones Ingresos al hospital Promedio diario de ingresos Porcentaje de ingresos en el total de consultas
26.435 72 5.978 16 22,61%
30.070 82 6354 17 21,13
82.547 226 6.799 18 8,24%
77.914 213 6.680 18 8,57%
58
ACTIVIDAD QUIRÚRGICA
HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL CENTRAL DE FFAA
1999 2000 1999 2000
TOTAL 3.999 4.614 4.402 4.149
COORD.. 2.008 1.483 2.720 2.634
URGENC. 1.501 1.974 1.682 1.515
Las cinco intervenciones quirúrgica más frecuentes del H.C.FFAA fueron:
-Durante 1999:
Colecistectomía.
Cesárea.
Dilatación y curetaje del útero.
Apendicectomía.
Cura quirúrgica de hernia inguinocrural.
-Durante 2000:
Colecistectomía.
Cesárea.
Dilatación y curetaje del útero.
Apendicectomía.
Cura quirúrgica de hernia inguinocrural.
Las cinco intervenciones quirúrgica más frecuentes del Hospital de Clínicas fueron:
-1999
Extracción de cristalino.
Cesáreas.
Colecistectomías.
Vasos sanguíneos periféricos.
59
Incisión y escisión del cráneo y de los órganos intracraneales.
-2000
Extracción de cristalino.
Cesáreas.
Colecistectomías.
Cura de hernias abdominales.
Apendicectomías.
CONSULTA EXTERNA
HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL CENTRAL DE FFAA 1999 2000 1999 2000
TOTAL 97.678 78.276 206.870 205.830
60
E-ANÁLISIS Y COMPARACIÓN 1-Generalidades.
Antes del análisis de los datos anteriormente expuestos, es importante definir
determinados conceptos considerados de importancia.
a-Usuarios. El Hospital Central de las FF.AA. al 3 de Agosto contaba en su sección “Registros de
Usuarios” con un total de 165.965 usuarios registrados, estimándose que dicha cifra se
podría incrementar en el orden de un 3 a 5 % debido fundamentalmente a personas no
registradas por problemas administrativos ( falta de cédula de identidad etc.), por lo que
se tomará como base para el análisis, un total de 174.000 usuarios.
Difícil resulta determinar la cantidad de usuarios del Hospital de Clínicas debido a que
es uno de los tres Hospitales Generales con un tercer y cuarto nivel de atención para
aquellas personas que no cuentan con cobertura médica. Si bien en el país existen a
nivel departamental, fundamentalmente, hospitales de segundo nivel de atención, así
como policlínicas y centros de salud, todos aquellos pacientes que no puedan ser
atendidos en éstos, son derivados a la capital donde son recibidos por el Hospital de
Clínicas, Pasteur, o Maciel, o a algún hospital especializado.
Acorde a información obtenida, se podría establecer que el número de usuarios
rondaría los 100.000 . Para hacer una aproximación general de usuarios, se ha creído conveniente determinar
la cantidad de población que declara no poseer cobertura médica acorde a lo
establecido en la Primera Encuesta de Establecimientos de Salud realizado por el
Ministerio de Salud Pública en el año 1999. De esta manera se tendrá una idea más
generalizada de potenciales usuarios de los servicios de Salud Pública respetando las
consideraciones realizadas anteriormente.
Departamento Población % sin cobertura Cantidad
Montevideo 1.344.800 11% 147.928
Artigas 75.100 13% 9.763
Canelones 443.100 13% 57.603
Cerro Largo 82.500 13% 10.725
61
Colonia 120.200 7% 8.414
Durazno 55.700 8% 4.456
Flores 25.000 6% 1.500
Florida 66.500 18,9% 12.568
Lavalleja 61.100 11% 6.721
Maldonado 127.500 17% 21.676
Paysandú 111.500 16% 17.840
Río Negro 51.700 10% 5.170
Rivera 98.500 16% 15.760
Rocha 70.300 12% 8.436
Salto 117.600 16% 18.816
San José 96.700 13% 12.571
Soriano 81.600 13,8% 11.261
Tacuarembó 84.900 10% 8.490
Treinta y Tres 49.500 9% 4.455
TOTAL 3.163.800 384.153
De los datos establecidos es importante destacar que sólo se trata de aquellas
personas que declararon no tener cobertura formal de salud, ni pública ni privada, por lo
que si a estas cifras le incrementamos aquellas personas que su cobertura formal es la
salud pública, evidentemente habrá un incremento sustantivo, lo que marca la magnitud
del servicio que presta Salud Pública a la población.
Es importante destacar que en el interior del país, acorde a la información de la tabla
anteriormente expuesta, existen centros de atención de primer y segundo nivel que
absorberían a la mayoría de esos pacientes.
b-Tipos de datos Se ha recurrido a datos publicados con carácter oficial, considerando variables de tipo
cuantitativo que producen repuestas numéricas.
De las diferentes medidas de posición, los datos obtenidos fueron determinados en
base a su media, entendiéndose por tal al valor representativo de un conjunto de datos
y se obtiene de la sumatoria de todos ellos dividido la cantidad de datos.
62
Se entiende que en base a lo anteriormente expuesto, pueden manifestarse tendencias
erróneas durante la comparación ya que puede estar afectado por los límites que
definen la variable, los cuales pueden no ser representativos del conjunto de datos.
Para solucionar lo anteriormente expresado podría recurrirse a su mediana, la cual se
define como el valor que divide en partes iguales a la distribución (50% para cada lado).
2-Indicadores de rendimiento hospitalarios. (Anexo 1) Expresión gráfica de los datos obtenidos:
Ingresos-egresos
02.0004.0006.0008.000
10.00012.00014.000
1999 2000 1999 2000
Hospital deClínicas
Hospital centralFF.AA.
IngresosEgresos
Si comparamos los datos promedio de ambos hospitales por separado, se puede
determinar que los valores se han mantenido prácticamente constantes durante el
período 1999 y 2000.
Un dato que podría estar demostrando una mejora en la calidad o eficiencia de los
servicios en los dos hospitales es que, mientras en el año 1999 los ingresos son
mayores que los egresos, durante el año 2000 la situación se revierte y los egresos son
mayores que los ingresos.
El promedio de ingresos durante el período 1999-2000 es el siguiente:
-Hospital de Clínicas es 8.471
-H.C.FF.AA. es 11.973
El promedio de egresos durante el período 1999-2000 es el siguiente:
-Hospital de Clínicas es 8.417
-H.C.FF.AA. es 12.142
63
La diferencia real de pacientes ingresados indica que en el H.C.FF.AA. ingresan 3.502
n lo que refiere a porcentaje en la taza de mortalidad, mientras que en el Hospital
e Clínicas se visualiza un descenso en la tasa de mortalidad del 5,8% del año 1999 al
ra el número de fallecidos con el total de
pacientes más por año, que en términos de porcentaje, sobre el 100 % en el
H.C.FF.AA., corresponde un 70% en el Clínicas.
% tasa mortalidad
0123456
1999 2000 1999 2000
Hospital de Clínicas Hospital centralFF.AA.
Hospital de Clínicas 1999Hospital de Clínicas 2000Hospital central FF.AA. 1999Hospital central FF.AA. 2000
Ed
año 2000, en el H.C.FF.AA. ocurre lo contrario, un aumento del 2,9%. Si se considera
que el porcentaje de ingresos en el Hospital de Clínicas aumentó un 0,4% en igual
período, y en el H.C.FF.AA. aumentó un 2,7%,podría encontrarse una explicación de
los hechos mencionados, podría concluirse entonces que el aumento del porcentaje de
mortalidad en el H.C.FF.AA. se debe a un aumento en los ingresos hospitalarios. No
obstante lo establecido, considerando a este indicador como un indicador de calidad y
en sus valores absolutos, se podría afirmar que de acuerdo a los porcentajes
establecidos, la mejora en la calidad del servicio (reducción de mortalidad) es más
notoria en el Hospital de Clínicas pues ante un aumento de ingresos, la tasa de
mortalidad se redujo un 5,8% en el año 2000.
Si bien, en valores reales existe una mejora anual en el Hospital de Clínicas, como fue
expuesto, la situación es diferente si se compa
ingresos en cada hospital, y entre ellos:
-Mientras que en el H.C.FF.AA. se registraron 12.134 ingresos durante el año 2000,
hubieron 457 defunciones.
64
--Mientras que en el Hospital de Clínicas se registraron 8.536ingresos durante el año
2000, hubieron 607 defunciones.
en el H.C.FF.AA..
de calidad, el H.C.FF.AA. presenta
lignos.
causas consideradas, las enfermedades del sistema respiratorio
ospitales, aunque no en el mismo lugar de
ermedades del sistema digestivo.
influenza.
con las principales causas de mortalidad establecidas en el
ulo:
e hospital.
a su aplicación militar.
donde en el capítulo D “Indicadores y Tasas”, en el sub-parágrafo 7.7 “Mortalidad
según s, podemos concluir que las cinco
En términos de calidad de gestión, y en función de los datos establecidos se podría
afirmar que la calidad es superior
Se podría concluir entonces que: En virtud de los ingresos y egresos y el porcentaje
de mortalidad, tomando este último como indicador
una mejor calidad general. Como segunda conclusión, el Hospital de Clínicas mejoró la
calidad del año 1999 al 2000 en forma considerablemente mayor a lo que lo hizo el
H.C.FF.AA.
En cuanto a las principales causas de muerte, las dos primeras causas coinciden:
-Tumores ma
-Enfermedades del sistema circulatorio.
De las restantes tres
se encuentran presentes en ambos h
importancia.
De las cinco principales causas de defunción extractadas, no coincidirían las siguientes:
-H.C.FF.AA.
4ª causa: Enfermedades infecciosas y parasitarias.
5ª causa: Enf
- Hospital de Clínicas.
3ª causa: causas externas.
4ª causa: Neumonía e
Si se comparan esta causas
trabajo monográfico anterior de tít
Administración y gestión de salud.
La economía y la salud.
Indicadores de salud.
Evolución del concepto d
Recomendaciones par
causas por edad y sexo”, se indican las misma
65
causas establecidas como principales en ambos hospitales, concuerdan con las
mismas, con alguna variación de porcentaje.
Como se estableció, de las cinco, hay dos causas que no concuerdan, por lo que sería
importante un análisis por parte de un profesional de la salud para determinar las
de días de estadía y giro de camas.
el doble en la cantidad de días de
stadía que el Hospital Militar. Diferentes razones podemos encontrar para entender
venir de diferentes partes del país, no tienen la capacidad de
forma importante el resultado (por ejemplo, un paciente que esté 30 días tira
estén las camas ocupadas mayor será la rotación de pacientes,
por lo que este factor responde a las consideraciones ya efectuadas.
razones.
Promedio
PROM. DIAS
DE ESTADÍA
18 17 8,93 9,63
GIRO DE
CAMAS
19 17 28,31 26,72
El Hospital de Clínicas presenta prácticamente
e
esta diferencia, pero las fundamentales estarían dadas al tratarse de un Hospital
Universitario, los pacientes allí ingresados estarían sometidos a mayores y más
completos estudios.
Otra razón podría estar dada por la diferencia del nivel económico de la mayoría de sus
usuarios, que al pro
regresar hasta no completar sus tratamientos o estudios. Existe también un porcentaje
de pacientes sin recursos de vivienda adecuado, por lo que cuando normalmente un
paciente puede realizar parte de su convalecencia en su casa, en este caso es
imposible.
Los días de estadía se determinan en base a un promedio, o sea que sus extremos
afectan en
el promedio hacia arriba, lo contrario ocurre con uno que esté 4 días). Por lo expuesto,
se considera que para hacer un análisis real de la situación, se debería establecer la
moda y la mediana .
El giro de camas es inversamente proporcional al promedio de días de estadía ya que
cuanto menor tiempo
66
Al referirnos al porcentaje ocupacional, se puede observar una diferencia
considerable entre ambos hospitales.
El criterio de normalidad indica que en el orden del 10 al 15 % de las camas no
el sistema y brindar la adecuada continuidad en
ión al criterio de normalidad establecido, e incluso se podría
, U.C. y SARP). Como resulta evidente, dicho valor se encuentra por
deberían ser ocupadas para poder realizar las tareas de mantenimiento necesarias para
asegurar un correcto funcionamiento d
el servicio. De lo expuesto se deduce que un porcentaje ocupacional de entre el 85 y
90 % sería adecuado.
Al analizar los datos del Hospital de Clínicas observamos que durante el año 1999 este
porcentaje es del 80,16%, pasando a ser el 83,27% durante el año 2000, lo que
indicaría su aproximac
afirmar que se ha efectuado una mejor administración de estos medios durante el último
año mencionado.
Al observar los datos estadísticos del H.C.FF.AA. encontramos un porcentaje
ocupacional del orden del 70% para ambos años (acá se encuentran excluidos los
servicios de C.C.I.
debajo del criterio de normalidad establecido, por lo que se ahondará en el estudio.
A continuación se presenta una tabla con los datos por sector correspondiente al año
2000, debiéndose aclarar que corresponden al promedio anual en cada caso:
% OCUPACIONAL DEPENDENCIA PROM DIARIO DE
CAMAS DISPONIBLES Normal No normal
Servicios standard 438,61 70,45
Servicio de Medicina 153,11 80,66
Medicina sala Jefes 15,82 66,35
Medicina 2 P.B. (esp. Jefes) 11 61,55
Sala Cirugía 52,63 81,23
Sala Gineco-obstétrica 75 59,21
Sala Pediatría 61,26 47,42
Sala Traumatología 18,30 80,24
Sala Urología 14,38 83,85
Sala Neurología y
Neurocirugía
10,84 70,36
67
Sala Inmunología 75,34 4
Sala Infectocontagiosos 7,5 40,53
Sala Siquiatría 14,9 78,74
Se entiende por servicios stan a todos con excepción d
blecida se pue servar que el mayor número de camas se encuentra
n el Servicio de medicina, con 153 camas disponibles (promedio anual) y con un
taje de
ocupacional muy por debajo de la normal en sala de pediatría
o Normal”.
as existen más medios que los necesarios.
inan en base a un promedio, o sea que sus extremos
DE FFAA
dard e CCI, UC y SARP.
De la tabla esta de ob
e
porcentaje ocupacional de más del 80%, por lo que se aproxima al porcen
normalidad establecido.
Los datos de Sala de Cirugía también se aproximan al mencionado porcentaje de
normalidad.
Se detecta un porcentaje
( con 61 cama y 47%) así como en el resto de los servicio establecidos en la tabla bajo
el rótulo de “N
Es importante destacar que un porcentaje ocupacional por debajo del criterio de
normalidad estarían indicando un sub-uso de los medios, o en otras palabras, que en
determinadas dependenci
Podemos concluir entonces. -El Hospital de Clínicas presenta prácticamente el doble en la cantidad de días de
estadía que el Hospital Militar.
-Los días de estadía se determ
afectan en forma importante el resultado lo que puede inducir a errores en las
apreciaciones.
- El valor manejado por el H.C.FF.AA. se encuentra por debajo del criterio de
normalidad establecido, lo que estaría indicando un sub-uso de los medios.
3- Actividad obstétrica. (Anexo 2)
HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL CENTRAL AÑO 1999 2000 1999 2000 ESPONTÁNEOS 712 798 781 765 FÓRCEPS 50 55 115 100
68
CESÁREAS 209 217 337 302 TOTAL- PARTOS 971 1.070 1.233 1.167
Al observar valore l total de part ncontramos que en el H.C.FF.AA. se realizaron
H al de Clínicas te el año 1999 y 97 más durante el año 2000,
que traducido en valores de porcentajes, en el Hospital de Clínicas se realizan entre
observa una diferencia de prácticamente el 10% de partos
n el H.C.FF.AA.,
AÑO 1999 AÑO 2000
s de os e
262 más que el ospit duran
lo
un 10 y 22% menos de partos que el H.C.FF.AA.. Se puede afirmar, en base a lo
expuesto, que en general las cifras (hacia el año 2000) son próximas.
En cuanto a partos espontáneos durante el año 1999 se observa una mayor cantidad
en el H.C.FF.AA. , ocurriendo lo inverso durante el año 2000, el promedio entre los dos
años es el siguiente:
H.C.FF.AA.: 773 partos espontáneos. (64,4 % del promedio del total)
H. Clínicas: 755 partos espontáneos. ( 73,9% del promedio del total)
De lo expuesto se
espontáneos, hecho que sin duda constituye un punto llamativo.
En cuanto a Fórceps los valores indican prácticamente el doble e
constituyendo un hecho constante en ambos años. Este hecho debería ser analizado
por un especialista.
El otro hecho que sin duda demuestra diferencias notorias es el correspondiente al
número de cesáreas que en términos de porcentajes corresponde:
HOSPITAL DE CLÍNICAS 21,5% 20,28%
HOSPITAL CENTRAL DE FFAA 27,3% 25,8%
En otras palabras, se realizan promedialmente 106 cesáreas más por año en el
ricamente en el m mo se realizan sáreas
que estaría correcto. La explicación a este hecho (de acuerdo a consultas
H.C.FF.AA..
Es importante destacar que histó utualis más ce
que en los hospitales públicos, por lo que el H.C.FF.AA, se encontraría en una posición
intermedia lo
realizadas), estaría dada por varios factores, pero los dos más importantes serían:
-La regulación de la hora (proporciona facilidad al paciente y al médico)
-Las cesáreas son cobradas por quien las realiza.
69
A su vez el porcentaje de cesáreas puede tomarse como un indicador de calidad, en tal
oblema.
ospital de Clínicas durante
año 2000 siendo ambos valores significativamente
os, mientras que en el Hospital de Clínicas sobre un total de 1070, 798
. se realiza más de 100 cesáreas anuales que en el Hospital de
dos anteriormente.
3)
H. CLÍNICAS H.C.FF AA
caso un porcentaje alto indica la presencia de un pr
Como conclusión encontramos:
-Que en el H.C.FF.AA. se realizaron 262 partos más que el H
el año 1999 y 97 más durante el
similares.
-Que durante el año 2000 el H.C.FF.AA, sobre un total de 1.167 partos, 765 fueron
espontáne
fueron espontáneos.
-Que en el H.C.FF.AA. se realiza el doble de fórceps que el Hospital de clínicas.
-Que en el H.C.FF.AA
clínicas.
-Que sería importante el análisis por un profesional las causas de los dos hechos
menciona
4-Sector Emergencia. (Anexo
1999 2000 00 1999 20
acientes atendidos romedio diario de atenciones
l de consultas
5
0
2
7
26
4
13
PPIngresos al hospital Promedio diario de ingresos
os en el totaPorcentaje de ingres
26.4372 5.978 16 22,61%
30.0786354 17 21,13
82.5426.799 18 8,24%
77.9126.680 18 8,57%
70
CANTIDAD DE PACIENTES ATENDIDOS EN EMERGENCIA
26435 30070
82547 77914
020000400006000080000
100000
1999 2000
H.CLINICASH.MILITAR
CANTIDAD DE INGRESOS PROCEDENTES DEL SECTOR EMERGENCIA
59786354
6799 6680
5500
6000
6500
7000
1999 2000
H. CLINICASH. MILITAR
Del análisis del Sector Emergencia, podemos identificar que el Hospital de Clínicas
realiza una 3ª parte del total de consultas que se realizan en el H.C.FF.AA.
En el Hospital de Clínicas, durante el año 2000, se realizaron 3635 consultas más que
durante el año 1999 (aumento del 12%)
En el H.C.FF.AA., durante el año 2000, se realizaron 4633 consultas menos que
durante el año 1999 (disminuye un 5,6%)
Evidentemente las cifras de ambos hospitales son sensiblemente diferentes, pero no se
debe perder de vista que en la ciudad de Montevideo existen por lo menos tres
hospitales generales con atención de 3er. y 4to. nivel (Hospital Pasteur y Hospital
Maciel), donde funcionan centros de emergencia que atienden la demanda de este tipo
71
de atención. Es importante destacar a su vez, la existencia de policlínicas (M.S.P.) y
C.A.P. (Hospital Militar),que absorben casos de este tipo.
De lo expuesto, difícil resulta obtener conclusiones concretas en cuanto a la cantidad de
usuarios que se atienden en emergencia de ambos centros hospitalarios.
El promedio diario de atenciones es una consecuencia de lo anterior expuesto, por lo
que rigen las mismas consideraciones.
El factor “ Ingresos al Hospital”, presenta datos que atraen la atención, pues las cifras
de ingresos son similares en ambos hospitales. En diferentes palabras, durante el año
2000, se realizaron 30.070 consultas en emergencia, con la consecuencia de 6354
ingresos al hospital (21.1% de las consultas), mientras que en el H.C.FF.AA, en ese
mismo año, se realizaron 77.914 consultas, con 6.680 ingresos al hospital (8.6% del
total)
De lo expuesto se puede concluir que, partiendo de la base de la capacidad profesional
de los médicos de ambos hospitales, en el Hospital de Clínicas la 5ta. parte de las
consultas requieren internación, mientras que en el H.C.FF.AA, menos de la10ma. parte
requiere de la misma, surgiendo entonces una interrogante: ¿ Están justificadas todas
las consultas que se realizan en el sector emergencia del H.C.FF.AA?
Para contestar esta pregunta, nos basaremos en la Publicación de la Dirección Nacional
de Sanidad de las Fuerzas Armadas (Volumen 70, año 1998), donde se presenta un
estudio de la demanda de atención médica del Departamento de Emergencia del
H.C.FF.AA, realizado por la Tte. 2º(M) María del Carmen Paparamborda:
“Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo para conocer las características de la
demanda de atención médica del Departamento de Emergencia del Hospital Central de
las Fuerzas Armadas a fin de demostrar la necesidad de reorganizar el Primer Nivel de
Atención.
Se censaron 6.464 consultas en el mes de Noviembre de 1996, con una media diaria de
214 consultas.
Esta demanda fue realizada por una población joven, predominando el sexo femenino,
el 53% de la misma la efectuó personal retirado y sus familiares.
El 53% procedía de barrios con mayor nivel de insatisfacción de las Necesidades
Básicas y el 87% de la demanda correspondiente a usuarios residentes en Montevideo
vivían próximos a un Centro de Primer Nivel de Atención.
72
Quedó demostrada la necesidad de reorganizar la atención médica en la órbita de la
Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas, la cual debe ofrecer servicios
de diferente complejidad para satisfacer la demanda de sus usuarios, jerarquizando el
Primer Nivel de Atención”.
DISTRIBICION DE CONSULTAS DE EMERGENCIA SEGUN PROCEDENCIA DEL USUARIO
80%
15% 5%MONTEVIDEOINTERIORS/P
0%
20%
40%
60%
1
DISTRIBUCION DE COSULTAS DE EMERGENCIA SEGUN
FUERZA ARMADA
EJERCITO
FUERZAAEREAD.N.S.FF.AA.
M.D.N.
S.R.P.M.
S/P
Al estudiarse la demanda de atención médica efectuada en el Departamento de
Emergencia del H.C.FF.AA. durante el mes de Noviembre de 1966, se comprobó que
ésta fue significativa, se produjeron 214 consultas diarias, realizadas fundamentalmente
por una población joven cuya media de edad fue de31 años con un porcentaje elevado
73
de consultas del sexo femenino, con un neto predominio de usuarias en edad genital
activa.
Más de la mitad de los usuarios procedían de barrios de bajo nivel socioeconómico y
un 87% de la demanda de los usuarios de Montevideo provino de barrios adyacentes a
los Centros de Primer Nivel de Atención existentes, el 13% restante no tenía un Centro
de referencia próximo.
Frente a esta realidad de un Departamento de Emergencia que debe evacuar consultas
de alta y baja complejidad, se impone una racionalización de la consulta ambulatoria al
nivel de la D.N.S.FF.AA., con el fin de asegurar una mejor utilización de la Emergencia
por aquellos pacientes que por su patología corre peligro su vida. Asimismo una
reestructura del primer nivel de atención con el fin de asegurar la accesibilidad a todos
los usuarios y la resolución de los problemas de baja complejidad.
La D.N.S.FF.AA., como Servicio de Salud, debe ofrecer a sus usuarios centros de
atención de diferente complejidad a fin de poder satisfacer todas las demandas que se
producen.
Con el fin de evitar de que el usuario concurra al Departamento de Emergencia a evacuar sus consultas, debe organizar centros de primer nivel accesible a los usuarios, con los recursos necesarios para brindar atención médica integral, con claros canales de referencia y contrarreferencia de los pacientes, con el fin de que cada necesidad sea atendida en el nivel que le corresponde por su complejidad. Lograría así la D.N.S.FF.AA. obtener el mayor beneficio de cada uno de sus recursos y
brindar una atención médica adecuada, oportuna y eficiente.”
Como conclusión sae establece que: -Se detecta un mayor número de consultas en el H.C.FF.AA con relación al Hospital de
Clínicas (3 a 1)
-Del total de consultas en el H.C.FF.AA. el 8.6% son ingresos, mientras que en el
Hospital de Clínicas alcanza al 21.2%, por lo que se podría establecer que en el primero
de los nombrados una gran cantidad de consultas no deberían ser atendidas por el
Departamento de Emergencia.
-Acorde al estudio realizado por la Tte.2º(M) María del Carmen Paparamborda se
deben organizar centros de primer nivel accesibles a los usuarios, con los recursos
74
necesarios para una atención médica integral, con el fin de que la necesidad médica
sea atendida en el nivel correspondiente y no en el sector de emergencia.
5-Actividad quirúrgica. (Anexo 4)
HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL CENTRAL DE FFAA
1999 2000 1999 2000
TOTAL 3.999 4.614 4.402 4.149
COORD.. 2.008 1.483 2.720 2.634
URGENC. 1.501 1.974 1.682 1.515
TOTA
L
CO
OR
D..
UR
GEN
C.
01.0002.0003.0004.0005.000
ACTIVIDAD QUIRÚRGICA
HOSPITAL DE CLÍNICAS1999HOSPITAL DE CLÍNICAS2000HOSPITAL CENTRAL DE FFAA 1999HOSPITAL CENTRAL DE FFAA 2000
La actividad quirúrgica presenta características similares en ambos hospitales en lo
referido al número de operaciones realizadas.
En el Hospital de Clínicas, se observa un crecimiento de un 15, 4 % el total de las
intervenciones, durante el año 2000 respecto al año 1999. En el H.C.FF.AA. en cambio,
se observa un descenso del 5,7 % durante el año 2000 respecto al año 1999.
75
En el Hospital de Clínicas se realizaron 615 operaciones menos durante el año 2000
(respecto a 1999), las cuales se distribuyen de la siguiente manera:
-Las operaciones coordinadas disminuyeron 525 casos.(26,1%).
-Las operaciones de urgencia aumentaron 473 casos.(31,5%).
-Si bien no se consideraron las operaciones ambulatorias, es importante destacar que
las mismas aumentaron de 490 a 1157 (667 casos más).
En el H.C.FF.AA. se realizaron 253 operaciones menos durante el año 2000, las
cuales se distribuyen de la siguiente manera:
-Las operaciones coordinadas disminuyeron 86 casos.(3,2%).
-Las operaciones de urgencia disminuyeron 167 casos.(9,9%).
De las cifras y porcentajes establecidos se puede observar que en el H.C.FF.AA.
existió, durante el año 2000, una tendencia hacia la disminución de las intervenciones
quirúrgicas tanto totales como coordinadas y de urgencia. En el Hospital de Clínicas la
situación es completamente diferente, ya que el número total de intervenciones sufrió
un significativo crecimiento, al igual que las operaciones de urgencia, mientras que las
operaciones coordinadas tuvieron un significado descenso.
Las cinco intervenciones quirúrgicas más frecuentes fueron:
H.C.FF.AA.:
-Durante 1999:
Colecistectomía.
Cesárea.
Dilatación y curetaje del útero.
Apendicectomía.
Cura quirúrgica de hernia inguinocrural.
-Durante 2000:
Colecistectomía.
Cesárea.
Dilatación y curetaje del útero.
Apendicectomía.
Cura quirúrgica de hernia inguinocrural.
76
Hospital de Clínicas :
- Durante 1999
Extracción de cristalino.
Cesáreas.
Colecistectomías.
Vasos sanguíneos periféricos.
Incisión y escisión del cráneo y de los órganos intracraneales.
-Durante 2000
Extracción de cristalino.
Cesáreas.
Colecistectomías.
Cura de hernias abdominales.
Apendicectomías. Se puede observar, que en general se tratan de las mismas causas en ambos
hospitales, con excepción de la extracción del cristalino en el Hospital de Clínicas, la
cual ocupa el primer lugar, lo cual podría estar justificado por una venta de servicios y
por funcionar en ese centro la cátedra de oftalmología.
Como conclusiones podemos establecer: -En el Hospital de Clínicas, se observa un crecimiento de un 15, 4 % el total de las
intervenciones, durante el año 2000 respecto al año 1999. En el H.C.FF.AA. en cambio,
se observa un descenso del 5,7 % durante el año 2000 respecto al año 1999.
-En general se tratan de las mismas causas de operaciones en ambos hospitales, con
excepción de la extracción del cristalino en el Hospital de Clínicas, la cual ocupa el
primer lugar.
-Se debería realizar un análisis por parte de profesionales, para determinar las razones
de los incrementos y descensos del número de intervenciones quirúrgicas.
6-Consulta externa. (Anexo 5)
HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL CENTRAL DE FFAA 1999 2000 1999 2000
TOTAL 97.678 78.276 206.870 205.830
77
1999 2000
0
50000
100000
150000
200000
250000
CONSULTA EXTERNA
H. CLINICASH.C.FF.AA
Observando los datos estadísticos, se puede apreciar un descenso importante en el
Hospital de Clínicas donde durante el año 2000 se realizaron 19.402 consultas menos
que en el año 1999, lo que corresponde a una disminución del total de un 19,8%. En el
H.C.FF.AA la situación es notablemente diferente ya que se visualiza una disminución
en el mismo período de 1.040 casos, que corresponden a un 0,5%.
Se estima que la amplia disminución en el H.C.FF.AA se debería a una restricción en
los recursos asignados en algunas policlínicas.
Durante el año 2000, en el H.C.FF.AA se realizaron 127.554 consultas externas más
que en el Hospital de Clínicas, lo que en términos de porcentajes, indica un 61% de
diferencia.
A continuación se expresan los servicios que ocupan los 5 primeros lugares en
consultas externas en cada hospital durante el año 2000:
Hospital de Clínicas:
1- Oftalmología 18022
2- Oncología 11837
78
3- Física Médica 8811
4- Cardiología 3751
5- Cirugía Plástica 2061
Hospital Central de las Fuerzas Armadas:
1- Medicina General 15000
2- Oftalmología 11341
3-Cardiología 11185
4- Pediatría 8694
5- Traumatología 8198
Es importante destacar que mientras que el H.C.FF.AA atiende la mayoría de la gama
de especialidades, en el M.S.P. existen centros especializados que centralizan las
diferentes patologías:
- Hospital Pereira Roosell (Gineco-obstetra, Pediatría)
- Hospital Filtro (Respiratorias)
- Infecto contagiosas
- Reumatología
- Traumatología
- Hospital Vilardebó (Psiquiatría)
- Oncológico
- Hospitales departamentales Podemos arribar entonces a las siguientes conclusiones: Existe una gran diferencia en la cantidad de consultas existentes en cada una de las
instituciones, que se justificaría debido a que mientras en el H.C.FF.AA. atiende la
mayoría de las especialidades; Salud Pública deriva a sus centros especializados.
La disminución de consultas externas en el Hospital de Clínicas se podría deber a
recortes presupuestarios.
El Hospital de Clínicas se visualiza que tanto la mayor cantidad de actividades
quirúrgicas, como de consulta externa se relacionan al área de oftalmología, lo cual
79
podría estar justificado por una venta de servicios y por funcionar en ese centro la
cátedra de oftalmología.
Se puede observar una tendencia a que el H.C.FF.AA es un hospital materno-infantil
más que otra cosa, pues tanto en las intervenciones quirúrgicas como en consultas
externas las actividades relacionadas a la especialidad obstétrico-ginecológicas
ocupan los primeros lugares en los indicadores y con porcentajes significativos.
80
F- CONCLUSIONES 1- Conclusiones generales. a- En el Uruguay, la satisfacción de las necesidades sanitarias se hace por múltiples
instituciones de naturaleza y características diversas.
Se pueden agrupar a las distintas instituciones que integran el Sector, según la
dependencia de los prestatarios de los Servicios de Salud, en dos sub.-sectores:
Público y Privado.
b- El Ministerio de Salud Pública y la Administración de Servicios de Salud del Estado
(ASSE), Es la institución rectora de la salud, actuando como organismo normatizador,
controlador y fiscalización, teniendo como una de sus funciones principales asegurar en
forma subsidiaria la asistencia y atención a toda la población del país.
c- A los servicios de Salud Pública tiene acceso potencial toda la población del país.
d- Sanidad de las FF.AA. deberá coordinar su funcionamiento con ASSE, a fin de evitar
la superposición de servicios y la sub.-utilización de recursos, de conformidad con las
políticas que imparta el MSP, sin perjuicio de la autonomía administrativa y financiera
de respectiva.
e- El Hospital de Clínicas brinda atención en Salud, en el desempeño de su función de
Hospital Escuela.
Es el Hospital de mayor volumen con que cuenta el país, con un total de 664 camas. Es
público, universitario y general para internación de pacientes agudos. En principio,
deberían atenderse en él todas las personas que, por su patología, pudieran resultar de
especial interés docente, y/o que reúnan alguna de las siguientes condiciones:
-si la asistencia ha de prestarse mediante recursos que solamente el Hospital de
Clínicas posee;
-si la lesión o enfermedad que motiva la asistencia presenta un interés científico
especial;
-cuando la persona, por su edad o afección, no puede hacer uso de forma alguna de
seguro voluntario;
-en casos de emergencia.
f- El H.C.FF.AA, presta cobertura al personal en ejercicio, familiares directos y ex-
funcionarios.
81
La atención se presta a través de un Hospital con 435 camas, ubicado en la ciudad de
Montevideo, en Centros de Atención Periférica y de Enfermerías (CAU) existentes en
las Unidades Militares del resto del país. Los recursos financieros se obtienen a través
del Presupuesto Nacional y de los respectivos proventos.
g- En lo que respecta a los niveles de instrucción o educación, se generaliza una
hipótesis que establece que cuando aumenta el nivel de instrucción decrece la
cobertura del MSP y aumenta la afiliación a las IAMC.
h- Las acciones deberían estar dirigidas mucho más a la prevención de enfermedades,
con particular énfasis en la modificación de estilos de vida y comportamientos
(alimentación, sedentarismo, tabaquismo, etc.) y en la detección precoz de los factores
de riesgo, como medidas eficaces en el control de las patologías crónicas, todo lo que
redundaría en el costo relativo del servicio y mayor retorno económico y social de la
inversión.
i- Los carné de asistencia expedidos por el M.S.P. tienen una vigencia de dos años y
son de tres tipos:
--Gratuito, corresponde a personas cuyos ingresos no superan los 2.5 salarios mínimos
nacional (SMN), más un 0.25 del SMN por integrante del núcleo.
--Bonificado, se incluyen en esta categoría las personas con un ingreso inferior a 10
SMN, al que se le agrega 0.25 del SMN por integrante del núcleo. Esta categoría abona
el 60% del arancel de servicios.
--Materno Infantil, corresponde a la embarazada hasta 6 meses después del parto.
j- en cuanto a la capacidad Instalada, el MSP-ASSE cuenta con una red de
dependencia de distinta complejidad distribuidas en todo el país, que comprende en
total 61 hospitales, de los cuales 12 son especializados, 18 Centros de Salud (8 en
Montevideo), 25 Sub-Centros y 191 Policlínicas (10 en Montevideo).
k- El Hospital Central de las FF.AA. al 3 de Agosto contaba en su sección “Registros
de Usuarios” con un total de 165.965 usuarios registrados, estimándose que dicha cifra
se podría incrementar en el orden de un 3 a 5 % debido fundamentalmente a personas
no registradas por problemas administrativos ( falta de cédula de identidad etc.), por lo
que se tomará como base para el análisis, un total de 174.000 usuarios. Acorde a
información obtenida, se podría establecer que el número de usuarios del hospital de
Clínicas rondaría los 100.000 .
82
l- Se ha recurrido a datos publicados con carácter oficial. De las diferentes medidas de
posición, los datos obtenidos fueron determinados en base a su media,
Se entiende que en base a lo anteriormente expuesto, pueden manifestarse tendencias
erróneas durante la comparación ya que dichos promedios pueden estar afectados por
los valores límites que definen la variable, los cuales pueden no ser representativos del
conjunto de datos e invalidar las conclusiones.
m- Como se pudo apreciar en su momento el Hospital de Clínicas utiliza para medir el
producto hospitalario la Unidad Básica Asistencial (UBA), consistente en un conjunto de
acciones que se desarrollan en un paciente en cama durante 24 horas de
hospitalización, las cuales incluyen procedimientos clínicos, de diagnósticos o
tratamientos especiales, atención de enfermería, etc.; lo cual estimamos que un
sistema similar podría ponerse en aplicación en el Hospital Central de las Fuerzas
Armadas a los efectos de poder contar con estimaciones más acertadas de los servicios
que se prestan en la mencionada institución, permitiendo de esta manera obtener
resultados estimativos de los gastos que originaron esos servicios.
2- Conclusiones específicas de la comparación. a-Indicadores de rendimiento hospitalarios:
-La diferencia real de pacientes ingresados indica que en el H.C.FF.AA. ingresan 3.500
pacientes más por año, que en términos de porcentaje, sobre el 100 % en el
H.C.FF.AA., corresponde un 70% en el Clínicas.
-En virtud de los ingresos y egresos y el porcentaje de mortalidad, tomando este último
como indicador de calidad, el H.C.FF.AA. presenta una mejor calidad general.
-El Hospital de Clínicas mejoró la calidad del año 1999 al 2000 en forma
considerablemente mayor a lo que lo hizo el H.C.FF.AA.
-En cuanto a las principales causas de muerte concuerdan con las establecidas a nivel
nacional.
-El Hospital de Clínicas presenta prácticamente el doble en la cantidad de días de
estadía que el Hospital Militar.
-Los días de estadía se determinan en base a un promedio, o sea que sus extremos
afectan en forma importante el resultado lo que puede inducir a errores en las
apreciaciones.
83
- El valor del porcentaje ocupacional manejado por el H.C.FF.AA. se encuentra por
debajo del criterio de normalidad establecido, lo que estaría indicando un sub-uso de
los medios.
b-- Actividad obstétrica.
-Que en el H.C.FF.AA. se realizaron 262 partos más que el Hospital de Clínicas durante
el año 1999 y 97 más durante el año 2000 siendo ambos valores significativamente
similares.
-Que durante el año 2000 el H.C.FF.AA, sobre un total de 1.167 partos, 765 fueron
espontáneos, mientras que en el Hospital de Clínicas sobre un total de 1070, 798
fueron espontáneos.
-Que en el H.C.FF.AA. se realiza el doble de fórceps que el Hospital de clínicas.
-Que en el H.C.FF.AA. se realiza más de 100 cesáreas anuales que en el Hospital de
clínicas.
-Que sería importante el análisis por un profesional las causas de los dos hechos
mencionados anteriormente.
c- Sector Emergencia.
- Del análisis del Sector Emergencia, podemos identificar que el Hospital de Clínicas
realiza una 3ª parte del total de consultas que se realizan en el H.C.FF.AA.
-El factor “ Ingresos al Hospital”,procedentes de consultas en emergencia, presenta
datos que atraen la atención, pues las cifras de ingresos son similares en ambos
hospitales siendo el número de consultas muy superior en el H.C.FF.AA. .
-Acorde al estudio realizado por la Tte.2º(M) María del Carmen Paparamborda,
publicado en “Salud Militar” Vol.20, para disminuir el número de consultas en el
H.C.FF.AA., se deben organizar centros de primer nivel accesibles a los usuarios, con
los recursos necesarios para una atención médica integral, con el fin de que la
necesidad médica sea atendida en el nivel correspondiente y no en el sector de
emergencia.
84
d- Actividad quirúrgica.
- La actividad quirúrgica presenta características similares en ambos hospitales en lo
referido al número de operaciones realizadas.
En el Hospital de Clínicas, se observa un crecimiento de un 15, 4 % el total de las
intervenciones, durante el año 2000 respecto al año 1999. En el H.C.FF.AA. en cambio,
se observa un descenso del 5,7 % durante el año 2000 respecto al año 1999.
- En el Hospital de Clínicas se realizaron 615 operaciones menos durante el año 2000
(respecto a 1999), las cuales se distribuyen de la siguiente manera:
Las operaciones coordinadas disminuyeron 525 casos.(26,1%).
Las operaciones de urgencia aumentaron 473 casos.(31,5%).
Si bien no se consideraron las operaciones ambulatorias, es importante destacar que
las mismas aumentaron de 490 a 1157 (667 casos más).
-En el H.C.FF.AA. se realizaron 253 operaciones menos durante el año 2000, las
cuales se distribuyen de la siguiente manera:
Las operaciones coordinadas disminuyeron 86 casos.(3,2%).
Las operaciones de urgencia disminuyeron 167 casos.(9,9%).
-En general se tratan de las mismas causas de operaciones en ambos hospitales, con
excepción de la extracción del cristalino en el Hospital de Clínicas, la cual ocupa el
primer lugar.
-Se debería realizar un análisis por parte de profesionales, para determinar las razones
de los incrementos y descensos del número de intervenciones quirúrgicas.
e- Consulta externa.
- Existe una gran diferencia en la cantidad de consultas existentes en cada una de las
instituciones, que se justificaría debido a que mientras en el H.C.FF.AA. atiende la
mayoría de las especialidades; Salud Pública deriva a sus centros especializados.
-La disminución de consultas externas en el Hospital de Clínicas se podría deber a
recortes presupuestarios.
-En el Hospital de Clínicas se visualiza que los indicadores de las actividades
quirúrgicas , como de consulta externa relacionados al área de oftalmología ocupan los
primeros lugares, lo cual podría estar justificado por una venta de servicios y por
funcionar en ese centro la cátedra de oftalmología.
85
-Se puede observar una tendencia a que el H.C.FF.AA es un hospital materno-infantil,
pues tanto en las intervenciones quirúrgicas como en consultas externas las actividades
relacionadas a la especialidad obstétrico-ginecológicas ocupan los primeros lugares en
los indicadores y con porcentajes significativos.
3-Aclaración: Se ha reunido información correspondiente a todos los sectores de la
salud, incluyendo sector privado, ya que se había visualizado incluirlo en la
comparación, hecho que no fue posible por su magnitud y dificultades de reunión de
información., no obstante se considera importante incluir este tema en futuros estudios
a efectos de sacar conclusiones que beneficien el mejoramiento del sistema.
86
G- ÍNDICE ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS
ASSE
BSE
CAP
CASMU
CAU
CCI
CEPAL
CSM
DEIL
DISSE
FEMI
FNR
IAMC
IAMPP
IMAE
MSP
NBI
NBS
SINAD
SMN
SMU
SSFFAA
SSPP
UC
Administración de los Servicios de Salud del Estado
Banco de Seguros del Estado
Centros de Atención Periféricos
Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay
Centro de Atención de Unidad
Centro de Cuidados Intensivos
Comisión Económica para América Latina
Central de Servicios Médicos
División de Enfermedades e Incapacidades Laborales
Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad
Federación Medica del Interior
Fondo Nacional de Recursos
Instituciones de Asistencia Médica del Interior
Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular
Institutos de Medicina Altamente Especializada
Ministerio de Salud Pública
Necesidades Básicas Insatisfechas
Necesidades Básicas Satisfechas
Sistema Nacional de Información
Salario Mínimo Nacional
Sindicato Médico del Uruguay
Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas
Servicio de Sanidad Policial
Unidad Coronaria
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H-BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA- Índice alfabético de publicaciones.
MATERIAL EMITIDO POR: AÑO
Anuario Estadístico Establecimientos de Salud en el Uruguay Información Estadística Informe Anual Estadístico Presupuesto del Hospital de Clínicas años 2000-2004 Salud Militar Vol.20 Diagnóstico de los Servicios de salud
Instituto Nal. de Estadística MSP Dpto. registros médicos de Hospital de Clínicas D.N.S.FF.AA. Hospital de Clínicas D.N.S.FF.AA. Axel Kroeger.
2000 1999 1999 2000 1999 2000 2000 1998
Monografía año 2000 del I.M.E.S de título:
Administración y gestión de salud.
La economía y la salud.
Indicadores de salud.
Evolución del concepto de hospital.
Recomendaciones para su aplicación militar
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