Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA
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Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología
UdeA
Manejo perioperatorio
anticoagulación
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Prevalencia del uso de
anticoagulantes• Uso Warfarina: 4
millones • 400.000-500.000
requieren Cirugía cada año
• Principales indicaciones: FA, Válvula mecánica, TVP/TEP
J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264J.Hospital Medicine 2009;4:551–559Am. J Ther 2011, 18: e89–e94
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FondaparinuxIdraparinux
RivaroxabanApixaban
HBPM
Inhibidores de la propagación de la coagulación
DabigatranBivalirudinaHirudina
Inhibidores de la formación de fibrina
Inhibidores del inicio de la coagulación
TFPI (tifacogin)
VIIIa
Xa
IIa
FT/VIIa
X IX
IXaVa
II
FibrinaFibrinógeno
AT IIIInhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, XaHNF: IIa, IXa, Xa, XIa
Mecanismos de acción
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
![Page 4: Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033104/56813242550346895d98b114/html5/thumbnails/4.jpg)
Procedimientos que no requieren reversión de la anticoagulación
Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina
Oftalmológicos
Dentales Dermatológicos
Gastrointestinales
Cx catarata Restauraciones
Escisiones simples
EDS con y sin biopsia
Trabeculectomía
Extracciones simples
Cx micrográfica de Mohs
Colonoscopia con y sin biopsia
Endodoncia CPRE sin esfinterotomía
Prótesis Enteroscopia
Higiene 1B 1C 1CAm J Ther 2011: 18, e89–e94Blood 2011; 117:5044-5049Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
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IM periOP, Arterial: 20-40% fatal20-50% secuelas Venosa:5-10% fatal25% TEP Ann Intern Med 2007;147:766
J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264
Factores de riesgo del paciente- Factores quirúrgicos:
Estratificación del riesgo
Sangrado mayor:• 9-13% fatal• Retrasa
anticoagulación
VS.Trombosis Sangrado
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Estratificación del riesgo: TrombosisFactor de riesgo Puntos
C Falla cardiaca Congestiva 1
H Hipertensión 1
A Edad (Age) > 75 1
D Diabetes 1
S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2
J Thromb Haemost 2010; 8: 884–90.Blood 2011; 117:5044-5049
0 1 2 3 4 5 60
5
1040
50
Puntaje CHADS2Pre
vale
ncia
de A
CV
(%
)
Pacientes con FA
Puntaje CHADS2
Ámbito perioperatorio- ACV a 30 d (IC
95%)
0 1.01 (0.83-1.21)
1 1.62 (1.46-1.79)
2 2.05 (1.87-2.24)
3 2.63 (2.26-3.04)
4 3.62 (2.66-4.80)
5 3.65 (1.83-6.45)
6 7.35 (2.42-16.3)
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Estratificación del riesgo: TrombosisPacientes con
Prótesis valvular- Ant
TVP-TEP
J. Clinical Anesth, 2008: 20 (3):228-237J Thromb Thrombolysis 2011: 31 (3):259–264
Mitral >> Aórtica
ACVAntecedente de TVP : 1 mes previo: 40% recurrencia; 3 meses previos: 1-3% recurrenciaTrombofilias
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Estratificación del riesgo: TrombosisIndicación Riesgo Alto
(Arterial: > 10% /año, Venosa: >10%/mes)
Riesgo moderado(Arterial: 4- 10% /año, Venosa: 4-10%/mes)
Riesgo Bajo(Arterial < 4%/año, Venosa: < 2%/mes)
FA Puntaje CHADS2 5-6ACV o AIT < 3 mesesEnf valvular reumática
Puntaje CHADS2 3-4 Puntaje CHADS2 0-1 sin antecedente de ACV/AIT
Válvula protésica Válvula protésica mitral, Aórtica antigua ACV/AIT < 6 meses
Válvula aórtica bidisco+ Fx riesgo adicionales.
Válvula aórtica bidisco sin otros Fx
TVP/TEP TVP/TEP <3 mesesTrombofilia severa
TVP/TEP 3-12 mesesTrombofilia no severaTVP recurrenteCáncer activo
TVP >12 meses sin otros factores
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
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Estratificación del riesgo: Trombosis Riesgo
relacionado con la cirugía
BJH 2010, 149 (2): 195-208Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis
venosa profunda (%)
Cirugía ortopédicaPrótesis de rodilla 65 a 75Reparación de fractura de cadera
60 a 65
Prótesis de cadera 50 a 55Cirugía mayor de abdomen:
Malignidad 30 a 25Enfermedad benigna 25 a 29Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica
30 a 35
Prostatectomía transuretral
10 a 12
Cirugía menor de abdomen
Reparación de hernia inguinal
10 a 12
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Riesgo hemorrágico
Frecuencia sangrado
mayor
Tipo de cirugía
Alto 2 días: 2-4% Cx cardiovascular, Ortopédica mayor, Urología, reconstructiva, cáncer
Cx espacio cerrado: Neurocirugía, Cx espinal, cámara posterior de ojo
Bajo 2 días: 0-2% Cx laparoscópica, ORL, cámara anterior del ojo, Cx general menor
Estratificación del riesgo: Sangrado
Factores del paciente
Cardiovascular Therapeutics 27 (2009) 230–238
. . . . .
Edad (años)
5
10
15
>9586-9576-8566-75<65
20%
12.2%10.3%
7.2%
1.3%
20
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¿Se requiere o no terapia puente?
Riesgo de sangrado
Riesgo de trombosis
Bajo Moderado Alto
Muy bajo Puente No recomendado
Puente no Recomendado
Puente no Recomendado
Bajo riesgo
Puente no recomendado
(Profilaxis TVP 24 h POP)
Puente recomendado
Dosis terapéutica o profiláctica
24h
Puente recomendado
Dosis Terapéutica
24h
Alto riesgo
Puente no recomendado
(Profilaxis TVP 24 h POP)
Considerar puente
Dosis Terapéutica o profiláctica
48-72h
Puente recomendado
Dosis Terapéutica
48-72hJ Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264Am J Med (2010) 123, 141-150
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¿Dosis terapéutica o profiláctica?Heparina no
fraccionada
J Thromb Haemost 2010; 8:107–13.BJH 2010, 149 (2): 195-208
• T1/2: 30-90 min• Monitoría: TPT 1.5-2Dosis profiláctica: 5000 U SC c/12hDosis terapéutica: titulado TPT
Secuencia pentasacárido
HBPM
• T1/2: 3-6 hDosis terapéuticas: • Enoxaparina: 1 mg/kg SC c/12h
(1.5 mg/kg SC c/24h)• Dalteparina: 100 U/kg SC c/12h
(200 U/kg c/24h)
J Thromb Haemost 2006; 4: 1246–52.
Antitrombina
Trombina
HNF
Antitrombina
Factor Xa
HBPM
Secuencia pentasacárido
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¿ Como debe hacerse la terapia puente?
Día -7 -5 -3 -1 +1 +2 +3 +5
√ INR√ INR
Suspender Warfarina
Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264
√ INR
# Días PreOP # Días POP
Dosis terapéuticas de HBPM
ReiniciarHBPM bajo riesgo sangrado
Cirugía
Reiniciar Warfarina
ReiniciarHBPM Alto riesgo sangrado
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Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantesDabigatrán Xa
II IIa
Fibrinógeno Fibrina
Dabigatrán
Coágulo
RivaroxabanApixaban
Anesthesiology 2010, 113(3):726-745Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191
• Tmáx: 2h• T1/2: 14-17 h• Excreción renal• No requiere
monitoría
PreOP suspender 24h bajo riesgo
2-4 días alto riesgo
Uso POP 2-4 h 110 mg
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Dabigatrán
Raquídea
36-48 h
Susp Dabigatrán
1-4 h24h
traumática
1ª Dosis Dabigatrán
(1/2)
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Catéter no recomendado
2ª Dosis Dabigatrán
24h
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
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Fondaparinux
• T1/2: 17-21 h• Excreción renal• Monitoria: anti
XaAm J Health Syst Pharm. 2011; 68:36-42Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679
IIaII
3
ATIIIXa
1
ATIIIATII
I
2
Fondaparinux
Xa
Antitrombina
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
Suspender 2-4 días preOP. 4-6 falla renalIniciar 6-8 horas POP
anestesia general
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Fondaparinux
Anesth Analg 2007;105:1540 –7)ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-
101Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666
Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Punción
36h
Retiro catéter 36 h última dosis Susp
Fondaparinux
Dosis Fondaparinu
x12 h
6 h24h
traumática
Dosis Fondaparin
ux
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
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Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantesRivaroxabán
Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679Anesth Analg 2009;108:1433–46
• T1/2: 7-11 h• Tmáx: 2-4 h• Excreción: renal-
hepática
Xa
II IIa
RivaroxabanApixaban
PreOP suspender 24-36 h
Uso POP 6-8 horas
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Rivaroxabán
Punción
24h
Retiro catéter 18-22 h última
dosis Susp
Rivaroxabán
Dosis Rivaroxabán
4-6 h6-10 h
24h traumática
Dosis Rivaroxabá
n
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
![Page 20: Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033104/56813242550346895d98b114/html5/thumbnails/20.jpg)
Reversión de la anticoagulación
BJH 2011: 154, 626–634J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
Warfarina
IndicaciónSangradoRapidez
Vitamina K PFC
0,5- 1 mg INR 2,5-4
2,5-5 mg INR >4
10-20 cc/kg
20- 50U/kg 5-15 min
Dosis ajustada por peso/INR
CPC
![Page 21: Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033104/56813242550346895d98b114/html5/thumbnails/21.jpg)
Reversión de la anticoagulación
Am J Ther 2011: 18, e89–e94
HEPARINAS
Sulfato de protamina
HNF
1 mg: 100 U
HBPM
Parcial1 mg: 100 U
anti Xa (1 mg)
![Page 22: Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033104/56813242550346895d98b114/html5/thumbnails/22.jpg)
Fondaparinux Fx VIIa recombinante
Inh Fx Xa (Rivaroxabán, Apixabán)
No antídotos específicos
Corregir factores
Antifibrinolíticos
Inh Trombina (Dabigatrán,
Hirudina)
CCP
Reversión: Nuevos anticoagulantes
Circulation. 2011; 124: 1573-1579Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
![Page 23: Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033104/56813242550346895d98b114/html5/thumbnails/23.jpg)
Conclusiones• Clasificación del riesgo de trombosis y
sangrado• Determinar necesidad de terapia puente y
saber aplicarla según el contexto
• Recordar: Sangrado: Retrasa anticoagulación: Riesgo de trombosis
• Conocer farmacocinética nuevos anticoagulantes