EMBARAZO ECTOPICO

Dr. Alberto ParedesHospital Marino Molina

Febrero 2012

Definición: Implantación del concepto o blastocisto en cualquier otra parte fuera de la cavidad endometrial.Del griego ektopos, fuera de lugar

Incidencia: En USA: 2% de todos los embarazos, hasta 1970 era el 0.5%, y hasta 1980 era 1%.

CLASIFICACION: Se clasifica de acuerdo al sitio de implantación.

Tubárico: 95%, puede ser:- Ampular: 70%- Itsmico. 12%- Fímbrial: 11%- Intersticial y cornual: 3%Ovárico: 3%Cervical, abdominal y en cicatriz de cesárea: < 1 %

Embarazo ectópico ampular roto

Embarazo ectópico cornual

Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea

Vista laparoscópica de embarazo ampular

Embarazo ectópico intersticial, inyección de vasopresina diluída

Factores de riesgo:Factor de riesgo Riesgo relativo

Embrazo ectópico previo 3 - 13

Cirugía tubaria correctiva previa 4

BTB 9

DIU 1 – 4.2

Patología tubaria comprobada 3.8 - 21

Infertilidad 2.5 – 3

Procedimientos de reproducción asistida 2 – 8

Infección genital previa (salpingitis) 2 – 4

Tabaco 1.7 – 4

Aborto previo 0.6 – 3

Parejas sexuales múltiples 1.6 – 3.5

Cesárea previa 1 – 2.1

Manifestaciones clínicas

Signos y síntomas:1.Triada clásica: dolor, ginecorragia e historia de amenorrea previa. Muchas veces hay un cuadro sub clínico.2.Dolor de leve a intenso, pélvico y/o abdominal, a veces acompañado de naúseas y vómitos, en 90%.3. Sangrado vaginal anormal, previa amenorrea, en 60%, hasta un 25% de pacientes lo confunde con menstruación o si es profuso, con aborto.

Signos y síntomas (cont.)

4. Malestar abdominal y pélvico, se refiere al dolor exquisito a la movilización del cervix, hasta en 25% de pacientes, por lo general en e. ectópico roto.5.Signos vitales, se alteran solamente en e. ectópico roto, se inicia con taquicardia, luego hipotensión y shock hipolémico.

Pruebas auxiliares:

Laboratorio: . HCG Beta, positiva en 99%, se han reportado raros casos de embarazo ectópico documentado con HCG beta negativa.. Hemograma, puede haber leucocitosis con desviación izquierda en e. ectópico roto, la Hb-Hto cae después de varias horas.

Ecografía diagnóstica

• La ecografía trans-vaginal es mandatoria, aunque a veces la ecografía trans abdominal nos ayuda.

• Si se observa un saco gestacional intra útero, no se puede excluir un embarazo heterotópico. Si no se observa saco, pero sí líquido en Douglas, masa anexial y HCG-b positiva, el diagnóstico es casi seguro, más aún en presencia de reacción decidual.

Ecografía transvaginal longitudinal

Embarazo tubario, saco vitelino y cuerpo lúteo

Ecografía doppler t-v, signo del anillo de fuego (también en luteoma del embarazo)

Embarazo ectópico cervical, vista longitudinal

Embarazo ectópico cervicaldoppler en corte transverso

Ecografía no diagnóstica:

• Definición: Ecografía con útero vacío, con o sin reacción decidual, líquido en Douglas escaso o ausente, ausencia de masa anexial.

• Zona discriminatoria de HCG-b: 1,500 a 2,000 mU/ml, por encima de la cual el diagnóstico de embarazo ectópico es casi 100%.

• HCG-b seriada, aumento al doble cada 48 hrs.• Curetaje diagnóstico.• Culdocentesis.• Laparoscopía diagnostica

Manejo del embarazo ectópico:No quirúrgico (manejo médico):1. Manejo expectante: casos seleccionados, con

consentimiento informado. Riesgo potencial permanente.

2. Criterios(Stovall & Ling): sólo ectópicos tubáricos, HCG-b descendente, masa anexial menor de 35 mm y ausencia de sangrado intra abdominal.

3. Hasta un 70% de resolución espontánea, y hasta un 88% si la HCG-b es menor a 200 mU/ml.

METROTEXATE:

• Inicialmente se usó para tratar la enfermedad molar, luego para aborto inducido, y desde 1982 para embarazo ectópico.

• Se han reportado tasas de éxito de hasta 90%.• Contraindicaciones absolutas: hemorragia intra

abdominal, embarazo intra útero, lactancia materna, inmunodeficiencia, alcoholismo, enfermedad crónica hepática, renal o pulmonar, discrasia sanguínea y úlcera péptica.

METROTEXATE (cont.)

Selección del paciente:. HCG-beta inicial, es el mejor indicador de pronóstico, por ej. Un estudio con dosis única IM, reportó falla de 1.5% si el nivel era < 1000 y del 14 % si era de 5,000 a 10,000 mU/ml.. Tamaño de la masa anexial, menor a 35 mm.. Actividad cardiaca fetal, mayor éxito si está ausente.

METROTEXATE (cont.)

• Se usa en dosis única vía I.M. 50 mg/m2, se mide nivel de HCG-b los dias 4 y 7:

• Si la diferencia es >= 15 % repetir las mediciones semanalmente hasta que sea no detectable.

• Si la diferencia es < 15 % repetir dosis y empezar de nuevo.

• Si se detecta actividad cardiaca fetal el día 7, repetir dosis.

• Cirugía si los niveles no disminuyen o persiste la actividad cardiaca después de 3 dosis.

METROTEXATE (cont.)

• Efectos secundarios: toxicidad hepática, estomatitis, gastroenteritis, neutropenia, alza térmica, alopecia, falla renal, depresión de la médula ósea.

• Toxicidad aumenta por AINES.• Efectividad disminuye con suplementos de Ac.

Fólico.

MANEJO QUIRURGICO

• Laparoscopía si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable.

• En comparación con la laparotomía, los resultados en cuanto a permeabilidad tubaria y embarazos subsecuentes son similares.

• La laparoscopía produce menor sangrado intra op., menor tiempo operatorio, menor dolor, menor estancia hospitalaria y más rápida recuperación.

MANEJO QUIRURGICO (cont.)

Tipos de cirugía:• Conservadora: salpingostomía, salpingotomía

y expresión tubaria.• Radical: salpinguectomía con o sin

histerectomía.• La cirugía conservadora se asocia con mayor

tasa de embarazo posterior, pero con mayor riesgo de trofoblasto ectópico persistente.

Salpingostomía:Incisión linear antimesentérica

Salpingostomía: Aspiración del contenido, cauterización y no sutura de incisión

Trofoblasto ectópico persistente:• Complica del 5 a 20 % de salpigostomías.• Generalmente la HCG-b cae rápidamente hasta

el 10 % del valor pre-op. En el día 12.• Si el primer día pos-op. Es menor al 50 %, se

puede excluir esta complicación.• Factores de riesgo: masa pequeña, menor a 2

cm, amenorrea menor de 42 días, nivel de HCG-b mayor a 3,000 mU/ml.

• Algunos administran una dosis única «profiláctica» de metotrexate.

¡MUCHAS GRACIAS!