Gemelar1/80 emb

Trillizos 1/6.400 emb

Cuadruple1/512.000

Quintuples1/40.960.000

ASOCIACION CON MORBIMORTALIDAD

malformaciones

Prematurez

Morbimortalidad materna x2

El embarazo múltiple a aumentado de forma abrupta durante los últimos 25 años, dado el auge de los tratamientos de fertilización asistida

Espontaneo 1.6%Bajo Peso Nacer

14%Muerte neonato

11%

EEUU 3% RN = Emb multiple

Monocigoto 3-5/1000

Bicigoto 4-50/1000

A mayor numero de fetos, mayor % son mujeres

Gemelos 50.9%Tripletos 49.5%Cuadrupletos 46.5%

genotipo

Monocigotos

1 óvulo +1 espermatozoide idénticos física y genéticamente

33%

Bicigotos

2 o mas óvulos +2 o mas

espermatozoides mellizos 66%

(BI+BI)

Placentación

Monocoriales

Una placenta

Bicoriales

Dos placentas

7˂2 h = 30%

Dia 3-8 65%

anastomosis vasculares

luego 8 día 5%

Disco embrionario formado

luego 13 dia

Metodos de reproduccionasistida

• Gonadotrofina

• Citrato de clomifeno

• aumento de emb multiple16 – 40%

herencia

• 2 – 4 veces mayor probabilidad

• Importa mas el historial familiar materno

Edad materna

• 35 – 45 años

• Paridad

• Mayor cantidad de FSH a los 37 años

Raza negra

• Mayor cantidad de FSH

• Nigeria 1/20 embarazos son gemelares

Estado nutricional

• Mujeres latas y corpulentas tienen 25- 30% mas embmultiples

• + Acido fólico

Antecedentes

Familiares con múltiple gestación

Edad materna

Paridad

Tamaño materno

Gestación anterior múltiple

Técnicas de fertilización asistida

Examen físico

Altura uterina mayor a la esperada ˃4 cm

Palpación: dos cabezas o múltiples partes fetales

Paridad

2 o mas FCF /10-15 lpm

Peso materno mayor al esperado

Historia clínica

Visualización a partir de la 6ta semana

Evaluación ideal de la corionicidad 11 -14 sem. 100% certeza

Ecografia

abortoSx. Transfusional

feto-fetal

malformaciones Óbito fetal

Sacos gestacionales

Cabezas fetales

posición

dicoricidad: 2 placentas separadas + membrada de 2 mm

Dicigoto: sexos diferentes

Pico de gemelo: placentas fusionadas/ dicoriotico

Monocorionico: signo de la T

Expansión volsanguíneo

40-50% feto único

50-60% gestación múltiple

500 ml adicionales

anemia

Anemia fisiológica mas pronunciada

Requerimientos > folato y hierro

P.Vaginal = sangrado 935 cc

Cardiovascular

20% mas gasto cardiaco

Vol sistolico y FC mayor

T/A > 15mmhg parto

Abdomen

Útero crece hasta 10 litros

Compresionvisceras

abdominales y toraxicas

Estreñimiento

Renales

Uropatiaobstructiva

hidronefrosis

preeclampsia

3 – 5 mas probabilidad que en un embarazo

monofetal.

T/A elevadas mas tempranamente

Mayor tendencia a la eclampsia

Hemorragias

2 – 3 veces mas frecuente

Mayor superficie placentaria

Abruptio de placenta

Hemorragia posparto =sobredistensión y

atonía

otros

Hiperemesis gravídica

Diabetes gestacional

Pielonefritis

Colestasis intrahepatica

anemia

Aborto:

2-3 veces mas frecuente

monocorionico/ dicorionicos : 18/1

Feto evanescente < 20% antes de 14

sem

polihidramnios

12% de los embmúltiples

Cronico en ambos sacos

Poli+oligohidramnios

PPT y RPM

50% gemelares

88% triples

polihidramnis y sobredistencion

uterina

RCIU

Entre mas fetos mas pequeños son

Dicigotos luego 6 mes

12 – 34% de los casos

Discordancia : DBP intergemelar > 5mm

Diferencia de CC > 5%

Obito fetal/ fetopapiraceo

Mortalidad perinatal

Presentaciones anormales

Siameses SDRA-RN

Parto QxTrenzado del

cordón Vasa previa

Gemelo acardico

Fetus in fetu

Acéfalo, mielacéfaloy amorfo

siameses

Craneópagos: unidos por la

cabeza.

Toracópagos: unidos por el

tórax.

Onfalópagos: unidos en la

pared abdominal.

Isquiópagos: unidos por el

isquión

Pigópagos: unidos por los glúteos

1- Crecimiento discordante (diferencia del 20% o más, entre fetos).

2- Placenta única. 3- Gemelos del mismo sexo. 4- Diferencia en el volumen de

líquido amniótico de ambos sacos. 5- Diferencia en el tamaño de los

cordones. 6- feto donante: RCIU, anemia,

hipovolemia y oligohidramnios. 7- feto receptor: hidrops,

hipervolemia, insuficiencia cardiaca secundaria y polihidramnios

Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) descompensación hemodinámica, secundaria a las

comunicaciones vasculares placentarias entre fetos

pálido pletórico

Conexiones vasculares

Arteria/ Arteria

Arteria/ Vena

Vena/ vena

fisiopatología : conexiones

profundas - flujo en único sentido

Paralisis cerebral Microcefalia

porencefaliaEncefalomalacia

poliquisticaMuerte prenatal y

perinatal

CPN/15 días = 26 sem y luego semanal hasta parto.

Vigilancia estricta del peso, aumentos (retención de líquidos preeclampsia riesgo DGes) Incrementos inadecuados (RCIU)

vigilar el hemograma, la tensión arterial, los edemas y la proteinuria

Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas (22 semmonocoriales) y (26 sem bicoriales)

prevención del parto prematuro (infecciones, cervicometria, TV)

NÚMERO DE FETOS

LA EDAD GESTACIONAL

LA CORIONICIDA

D

Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/día y 100 mg/día de ASA (Notch A.uterinas) 14 -34 sem

esquema de maduración pulmonar fetal 26 sem

Reposo en cama, en lo posible en decúbito lateral izquierdo, 9 a 10 horas diarias

Disminuir actividades fisicas, laborales y deportivas. No relaciones sexuales

progesterona o tocolíticos si existe irritabilidad uterina

suplementaciónDieta hiperproteica (1,5-

1,8 g de proteína por kg/peso),

aporte adicional de 300 kcal/día.

procurar un aumento de 750 gramos semanales a

partir desemana 20

•hierro elemental 60-80 mg/día

•ácido fólico 1 mg/día

•calcio de 1.500 a 2.000 mg/día

•zinc, 20 mg /dia

•vitamina C, 50 mg/ día

•Magnesio 450 mg/dia

Obstetra experimentado y

capacitado

Productos de transfusión disponibles

Líquidos 60-120cc/hora y via de

acceso arterial rápida

Disponibilidad de ecografía intraparto

Anestesiólogo experimentado

Personal para reanimación 2/ cada

RN

Equipo para atender complicaciones

maternas y de los RN

cefalica/cefalica 42%

cefalica /nalgas 27%

cefalica/transversa 18%

nalgas/nalgas 5%

otras 8%

monoamniótico

CESAREA

biamniótico

Cefálico/cefalico =parto vaginal

Cefálico/otra ˃32 sem˃1500gr = CESAREA

Cefálico/otra >32 sem≥1500gr = parto vaginal

Primer gemelo no cefálico =CESAREA

POSICION SEMANAS

DE GESTACION

PESO FETAL

EVALUAR LA POSICION

DEL 2DO EN NACER