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EN EL MANEJO DE OSTEOARTROSIS SECUNDARIA
A DISPLASIA DEL DESARROLLO, ENFERMEDAD DE
PERTHES Y PROBLEMAS COMPLEJOS
Asesores: Dr. Arnoldo Abrego Treviño
Dr. Tomas Ramos Morales
Residente: Dra. Yariel Araujo López RIV
GENERALIDADES
Osteoartritis secundaria en DDC y LCP.
-Cambios leves
-Severa displasia
Identificar las anormalidades anatómicas para la planeación
Enfermedad de Phertes
Riesgo de OA en
Perthes Incongruencia articular
Alteraciones mecánicas:
• Deformidad en flexión-aducción
• Con movimiento en abd:• Disminución de la línea
interarticular >2mm
• Disminución del espacio supero-lateral
• Efecto de bisagra (hinge abduction): borde supero-lateral de la cabeza femoral pivota sobre el borde superior del acetábulo
Troelsen et al. Medium-Term Outcome of Periacetabular Osteotomy and Predictors of
Conversionto Total Hip Replacement. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2169-79
Displasia del
desarrollo de la
cadera
Clasification Hartofilakidis
• Tipo de enfermedad
congénita
– Displasia (A)
– Luxación baja (B)
– Luxación alta (C)
Tipo B1
Reconocer en la Rx
(A) Límite superior del acetábulo
(B) Punto inferior de la lágrima
(C) Punto más inferior del falso acetábulo El traslape de la distancia AC (verdadero vs falso acetábulo) es
mayor al 50% del diámetro vertical (AB) al verdadero acetábulo
Tipo B2
El falso acetábulo cubre la mayoría al
verdadero acetábulo El traslape (distancia AC) entre el verdadero y el falso
acetábulo es menor al 50% del diámetro vertical del verdadero
acetábulo (distancia AB)
Reconstrucción 3D
Luxación alta (high)
(A) Tipo C1, falso acetábulo en el ala del
iliaco y se articula con el fémur
(B) Tipo C2, no hay falso acetábulo y la
cabeza femoral se encuentra flotante
Total hip arthroplasty in the treatment of developmental dysplasia of the hip. Gelişimsel
kalça displazisinde total kalça protezi I. Remzi TOZUN, Burak BEKSAC, Nadir SENERActa
Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 1:80-86
Clasificación de Crowe
Crowe I
Desplazamiento proximal <
0.1% de pelvis alta o
subluxada menor al 50%
Crowe II
Desplazamiento del 0.10% al
0.15% o subluxacion 50% a
75%
Crowe III
Desplazamiento del 0.15% a
0.20% o subluxación 75% a
100%
Crowe IV
Desplazamiento > 0.20% o
subluxacion > 100%
Inter- and intra-observer variability of the Crowe and Hartofilakidis
classification systems for congenital hip disease in adults; C. K.
YIANNAKOPOULOS, A. CHOUGLE, A. ESKELINEN, J. P. HODGKINSON, G.
HARTOFILAKIDIS. J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:579-83.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA
LA INDICACIÓN DE CX.
Aliviar dolor
Mejorar función de
vida diaria
Otras:
Discrepancias longitud
severa .
Compromiso función de
rodilla o columna
lumbar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
PARA LA INDICACIÓN DE CX.
Es importante consultar todos los
métodos para extender longevidad de la
cadera:
Conservador
Osteotomías de cadera
Pacientes con luxación bilateral no
requieren cirugía.
Factores para conversión de
osteotomía pélvica a RTC
Radiografias con luxación una zonaesclerótica acetabularde <2.5 cm.
Un angulo borde central >40o
Grado de severidad de la displasia
Os acetábuliMEDIUM-TERM OUTCOME OF PERIACETABULAR
OSTEOTOMY AND
PREDICTORS OF CONVERSION TO TOTAL HIP
REPLACEMENT. Anders Troelsen, Brian Elmengaard and
Kjeld Søballe. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2169-2179.
CONSIDERACIONES
ANATOMICAS Anatomía anormal
Por sí misma y
provocada por cirugía
Configuración de la
cápsula. (hourglass)
Nervio femoral
Arteria femoral
profunda.
Surgeons - Primary Total Replacement of the Dysplastic Hip*{{dagger}}
Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic
FARES S. HADDAD, BASSAM A. MASRI, DONALD S. GARBUZ and CLIVE P.
DUNCAN J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1462-82.
Three-dimensional anatomy of the hip in osteoarthritis after developmental dysplasia J.-N.
Argenson,E. Ryembault,X. Flecher,N. Brassart,S. Parratte, J.-M. Aubaniac J Bone Joint Surg
[Br]2005;87-B:1192-6.
Cuatro puntos se deben
dominar en la planeación de
la cirugía:
Hipoplasia del acetábulo.
Hipoplasia y deformidad del fémur.
Restauración de la función abductora.
Lidiar con anormalidades en longitud de la
extremidad.
HIPOPLASIA DEL ACETABULO
OBTENER SOPORTE OSEO
PARA LA RECONSTRUCCIÓN.
Sitio
Optimizar soporte óseo.
Componente acetabular pequeño
(40mm).
Componente acetabular pequeño
cabeza femoral pequeña.
USO DE CABEZA FEMORAL
GRANDE EN DEFICIENCIA DE
SOPORTE OSEO ACETABULAR
(Decisión incorrecta).
Congenital hip disease in adults. TERMINOLOGY, CLASSIFICATION, PRE-OPERATIVE
PLANNING AND MANAGEMENT. J Bone Joint Surg [Br] 2010;92-B:914-21.
Limitación del soporte
óseo acetabular no
cementar tornillos.
No press fit.
Edad temprana: copa
no cementada.
Posición del ápex del
componente.
The Use of Structural Distal Femoral Allografts for Acetabular Reconstruction.
Average Ten-Year Follow-Up. Scott M. Sporer, Michael O'Rourke, Paul Chong and
Wayne G. Paprosky. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:760-765.
Para aumentar soporte óseo
se utiliza injerto (cabeza
femoral).
Mejores resultados a los 5
años, (a los 15 años 60%
están flojos.)
SE UTILIZAN COMO
ULTIMO RECURSO.
Soporte adecuado:
70% del hemisferio acetabular no
cementado sea cubierto de hueso viable.
30% se cubre con injerto óseo.
No cementado con >60% del soporte
adecuado menos satisfactorio
cementar.
MANEJO DEL FEMUR HIPOPLASICO O
DEFORME
Casos leves
Cambios severos
Hipoplasia marcada
Canal medular pequeño
Severa deformidad
Primary Total Replacement of the Dysplastic
Hip*{{dagger}} FARES S. HADDAD, BASSAM A. MASRI,
DONALD S. GARBUZ and CLIVE P. DUNCAN. J Bone
Joint Surg Am. 1999;81:1462-82.
Recto, corto y
pequeño.
Apoyo diafisiario.
Delgado (8-9mm)
Geometría canal
medular.
Varo, valgo,
anteversión excesiva.
RESTAURACIÓN DE LA FUNCION
ABDUCTORA
Situación del trocánter mayor.
Luxación y subluxación.
Osteotomía.
Reajuste de anatomía.
-Liberación tendinosa
-Z plastia
-Liberación en ilíaco
-Avanzar trocánter.
-Fascia lata
Lecho libre de tejido.
Aposición firme.
Abducción de 60
grados.
Postope terapia física.
AJUSTE DE LONGITUD DE LA
EXTREMIDAD Acetábulo normal y
subluxación leve:
Localización del
componente acetabular.
Longitud del cuello.
Tamaño de la cabeza.
Luxación, hipoplasia
severa:
Acortar fémur (nervio
ciático).
Medir longitud
transoperatoria.
Inclinación pélvica.
Verificar longitud real y
aparente.
Abordajes Kocher-Langenbach
Lateral directo.
S-ROM
Preparación del acetábulo
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Movilización inmediata.
Apoyo con muletas por 3 meses
(osteotomía: resección subtrocantérica,
y/ o para proteger el injerto).
By Seneki Kobayashi, MD, PhD, Naoto Saito, MD, PhD,
Masashi Nawata, MD, Hiroshi Horiuchi, MD,
Richard Iorio, MD, and Kunio Takaoka, MD, PhDMARCH 2004 · VOLUME 86-A · SUPPLEMENT NUMBER 1 · JBJS.ORG
Abordaje lateral con
ostetomía trocantérica
(Charnley et al.)
Charnley prótesis
Se utiliza un bloque de
cabeza femoral autóloga
cuando la descobertura
es ≥5 mm en la porción
superior (recomendación
de Charnley y Feagin)
Se obtienen Rx con apoyo.
Caso clínico
Masc de 57 años de edad.
consulta por presentar dolor lumbar de varios años de evolución además de dificultad para la marcha por acortamiento de la extremidad inferior derecha.
Objetivo
Resultados funcionales duraderos.
Identificar factores que dificultan la reconstrucción.
Opciones de tratamiento.
Situaciones clínicas específicas (anquilosis,
protrusión acetabular, displasia, fracturas, necrosis
postradiación y enf. Metabólicas del hueso).
Determinar:
Localización óptima
Tipo de fijación
medida del componente
Requerimiento de injerto
Costo
PLANEACION
PREOPERATORIA.
PLANEACION PREOPERATORIA
Orientación del
acetábulo.
Determinar centro de
rotación óptimo.
Defecto óseo.
ORIENTACION DEL
ACETABULO
Examen físico (deformidad del hueso y
contractura de tejidos blandos).
Radiografías ------- TAC.
Posición correcta de la prótesis
depende de la orientación del hueso
acetabular.
La orientación puede ser alterada.
CENTRO DE ROTACION
Superior, medial o
lateral.
Restaurar nivel
normal del brazo de
los abductores
Triángulo de Ranawat
La lágrima
DEFECTOS DE HUESO
ACETABULAR
Espondilitis
anquilosante
Idiopático
Infección
Enf. Metabólicas
Osteomalacia
Osteoporosis
Enf. Paget
AR
Riquetsias
Trauma
Tumor
Mears et al.JSBSVOL. 82-A, NO. 9, SEPTEMBER 2000
Manejo de defecto óseo depende de:
Sitio
Localización
Centro de rotación alterado
Defecto óseo grande:
Injerto óseo
Cemento
Colocación proximal
EXPOSICION DEL
ACETABULO
Dependerá de cada caso.
Abordaje
Osteotomía del
trocánter mayor.
Osteotomía del cuello
femoral in situ.
Contractura de
ligamentos y cápsula.
Acortamiento femoral.
DEFECTOS EN EL TECHO DEL
ACETABULO
TIPO I
Superior y posterior (displasia y trauma).
Anterior (cirugía de revisión, enf.
metastásica, trauma).
Copas no cementadas con tornillos.
Defectos grandes: injerto, copa de doble
diámetro o colocación proximal.
TIPO II
Copa no cementada hemisférica.
Aloinjerto o autoinjerto de cabeza femoral.
TIPO III
Copa no cementada hemisférica (columnas
intactas).
Injerto.
TIPO IV
Copa hemisférica estable
Injerto
Implante antiprotrusión con injerto y
cemento
PROTRUSION ACETABULAR
Deficiencia de la
pared medial.
Línea de Kohler
Angulo de Weberg
Causas:
Idiopática
Inflamatoria
Postraumática
Metabólica
McCollum y Harrelson, J Bone Joint Surg Am.
1980;62:1065-1073.
Malla Defecto superior o medial central
o de la pared posterior (acetábulo intacto)
Copa bilobulada Pared superior y defecto del domo
Anillo de Müller Defecto central, superior
Anillo de Ganz con gancho en formen obturador No uniones y fracturas
transversas
Caja Burch-Schenider Largos defectos superiores y
centrales; no union de fracturas en T; defectos largo posterior; disociación transversa con pérdida ósea central a la espina iliaca anteriorinferior
ANQUILOSIS
Educación
Indicaciones dependen de: tiempo de anquilosis, edad, cx. Previa.
Indicaciones:
Dolor lumbar
Dolor en rodilla ipsilateral
Necesidad para moverse
Discrepancia en la extremidad
McCollum y Harrelson, J Bone Joint Surg Am.
1980;62:1065-1073.
Osteotomía del trocánter mayor.
Osteotomía cuello femoral in situ.
Alargamiento menor a 1 pulgada.
Meta: corregir centro de rotación.
RECONSTRUCCION ACETABULAR
POSTRADIACION PELVICA
Afecta vascularidad y estructura ósea Osteonecrosis
Colapso óseo
Protrusión acetabularprogresiva
Malos resultados
Componentes cementados (mejor resultados)
Jacobs et al. J Bone Joint Surg Am.
1995;77:1829-1835
RECONSTRUCCION ACETABULAR
DESPUES DE UNA FRACTURA
Artroplastía primaria
no es común
Equipo necesario
Osteotomía del
trocánter
Copas no
cementadas
hemisféricas
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