EndometriosisGrupo G:

o Ramírez Nelibeto Revilla Franklino Reyes Michele

o Reynolds Yarimaro Rico Isamar

Endometriosis

• Presencia de tejido endometrial funcionante (Glándulas y estroma) estrogenodependiente fuera de la cavidad endometrial. “Ginecología-Obstetricia Rigol”

Características

• Lesiones acrómicas.• Endometriomas.• “Quemadura de pólvora” o lesiones

fibróticas.• Presencia de macrófagos cargados de

hemosiderina • Lesiones típicas, sangrantes.• “Quistes de chocolate”.• La laparotomía es el método

diagnóstico de elección.

Epidemiología

La endometriosis es una enfermedad benignaque afecta del 5 al 10% de la población en edadreproductiva de entre los 15 a 45 años, produciendo dolor (pelviano crónico, dismenorrea,dispareunia), subfertilidad, lo que altera la calidad de vida de las pacientes, con un alto costo personal,social y económico.

Edad fértil

Tabaquismo

Dismenorrea Infertilidad

Hiperpolimenorrea

Dolor pélvico sin origen aparente

Factores genéticos

Hija de madre con endometriosis

Legrados a repetición

Clasificación

Etiopatogenia

• Aparece en la mujer desde el inicio de su vida reproductiva• Menstruación retrograda

Teorías propuestas del origen de la Endometriosis

1. Metaplasia del epitelio celómico (Mayer, 1919)

2. Introducción del mesénquima indiferenciado por sustancias químicas liberadas por el endometrio uterino (Merril, 1966)

3. Teoría trasplantativa (Sampson, 1921)

4. Müllerosis, o defecto en el desarrollo: Diferenciación o migración de los componentes celulares de los conductos de Müller (Redwine, 1988)

Teoría de Sampson

Menstruación retrograda

Las células se implantan y adhieren en

diferentes lugares de órganos pélvicos

Estos focos liberan enzimas y proteinas

y factores de agregacion ,

inflamacion del tejido

Se inicia la formación del

endometrioma

Formas fundamentales de frenar la evolución de la endometriosis:

1. Disminuir o suspender la menstruación.

2. Aumentar la respuesta inmunitaria y macrofágica del organismo.

3. Facilitar la salida de sangre menstrual.

Localizaciones mas frecuente

Evolución clínicaSíntomas• Dolor pélvico crónico• Dismenorrea adquirida

progresiva• Dispareunia• Trastornos menstruales,

sangramiento posmenstrual escaso y oscuro

• Disuria y urgencia al orinar

• Pujos, tenesmos, diarrea y defecación dolorosa

Signos• Tumoraciones anexiales

firmes y dolorosas.• Útero fijo, en

retroversión.• Nódulos en los

ligamentos uterosacros, fondo de saco de Douglas y en los cardinales.

• Aumento de dolor de las lesiones en días menstruales.

• Tensión en los fondos de saco vaginal.

Diagnóstico

• Historia clínica• Anamnesis exhaustiva• Síntomas en la

adolescencia Dx Clínico

• Única forma de diagnostico de Endometriosis

• Lo confirma los exámenes anatomopatológicos

Dx Laparoscópico

Diagnóstico por Laparoscopia

Pasos para la realización de una buena Laparoscopia:

A. Visualización cuidadosa de las lesiones.

B. Biopsia de las zonas mas tipicas.

Características de las lesiones endoscópicas:

1. Adherencias firmes, fibrosas, de color marrón, que manchan con facilidad.

2. Áreas de peritoneo pálido, grueso, con retracciones zonales.

3. Nódulos blancos, rojos, amarillos o negro.

Características endoscópicas

4. Implantes de endometrio, azulados, en peritoneo pelviano y uterino. “Manchas de pólvora”.

5. Quistes de contenido color chocolate en los ovarios.

6. Ovarios fijos en la pared posterior del utero y al ligamento ancho (Adherencias subovarica)

7. Trompas gruesas y con paredes engrosadas.

8. Otras imágenes como lesiones petequiales, en llama o polipoides rojas, nódulos profundos, vesículas claras y bolsones peritoneales.

Imágenes Endoscópicas

Lesiones típicas

Lesiones atípicas

Diagnóstico Diferencial

• Lesiones inflamatorias.• EPI• Síndrome de colon irritable • Embarazo Ectópico.• MT de tumores malignos.• Suturas de cirugías anteriores.• Cuerpos extraños.• Traumas genitales.• Afectaciones del ovario como folículos o cuerpo lúteo

hemorrágico.

Tratamiento Elementos a considerar para iniciar el tratamiento:

1. Debe concebirse de forma individualizada y teniendo en cuenta la gravedad de la afección.

2. La edad.

3. Los deseos de fertilidad.

4. Combinación entre fármacos y cirugía.

5. Castración, único método terapéutico que garantiza que no ocurra recidiva.

6. Seguimiento medico postratamiento.

Tratamiento

1. Hormonales

2. Destrucción de lesiones:

*Cauterización: Bipolar o Monopolar

*Endocoagulación

*Vaporización: Laser CO2, Laser Argon, Laser titanil-potasio-fosfato

3. Quirúrgicas

*Conservando la fertilidad

*Conservando la función ovárica

*Castración

Tratamiento MedicoEl tratamiento médico de la endometriosis se debería fundamentar en los factores etiopatogénicos que dan origen a su desarrollo y recidiva, realizando de esta manera una terapéutica biológicamente racional.

AINEs

ACO

Progestagenos Agonistas GnRH

Danazol

Antiprogestagenos Inhibidores de la aromatasa

Tratamiento Medico

AINEs• Los antiinflamatorios no esteroides inhiben la biosíntesis de

prostaglandinas. • Son generalmente bien tolerados, seguros y económicos.• Los AINE pueden presentan algunos efectos adversos, incluyendo

ulceración gástrica.• De elección:

1. Ibuprofeno (Femmex plus)

2. Naproxeno

3. Diclofenaco

4. Metamizol

5. Ketoprofeno (Profenid)

Tratamiento Medico

ACO (Estrógeno y Progestágeno)• Es considerado de primera línea en el tratamiento del dolor

asociado a endometriosis.• Regulan y reducen el flujo menstrual, son generalmente bien

tolerados y de bajo costo. • Las dosis bajas de anticonceptivos monofásicos son efectivas

cuando son administrados continuamente iniciando una nueva caja cada 21 días.

• Sólo el 10% de las pacientes padece efectos adversos tales como sensación de distensión abdominal, nausea, ganancia de peso y cefalea.

AC

O

Inhibición de progestina

Induce la Amenorrea

Evita la menstruación retrograda

Si existe falla en el tratamiento sin respuesta adecuada por tres meses de anticonceptivos orales continuos y la administración de AINES, se deberá de iniciar una terapia hormonal más agresiva, cirugía o ambas.

Etinilestradiol 2mg + Norestisterona 1mg• Cliane tab

Tratamiento medico

Progestágenos• Poseen la ventaja de ser mejor

tolerados que los estrógenos • Provocan una frecuente

alteración del patrón de sangrado.

Hipoestrogenismo Supresión de GnRH

Inhibición de la ovulación Decidualización

Atrofia endometrial

Tratamiento Medico

Sol. Inyectable 150mg-50mg/ml

Dosis: 50-100 mg/día.

IM-Subcutánea

Efectos sobre la densidad ósea

Retardo en la ovulación

Acetato de MedroxiprogesteronaDepo-Provera DIU con liberación de levonorgestrel

MirenaDosis diaria de 20mg. Reducción significativa del dolor y dispareunia. Este medicamento esta particularmente indicado en mujeres con endometriosis del septo rectovaginal.Presenta pocos efectos secundarios

Tratamiento Medico

Antiprogestágeno• Grupo de esteroides

que se unen a los receptores de progesterona, con efectos antiprogesterona y antiglucocorticoides

Danazol

Gestrinona

Danazol Gestrinona

Derivado isoxazólico delesteroide sintético 17α-etiniltestosterona

Derivado de la 19 nortestosterona con propiedades androgénicas, antiprogestágenas, antiestrogénicas y antigonadotrópicas.

Capacidad de producción de andrógenos con baja producción de estrógenos.

Actúa a nivel central y periférico aumentando los niveles de testosterona libre y reduciendo los niveles de hormona sexual de unión a globina.

Efecto supresor leve sobre la secreción de GnRH Induce la inactivación celular y degeneración de los implantes endometriósicos pero no su desaparición.

Induce una atrofia endometrial tanto del endometrio eutópico como del ectópico.

La dosis estándar es de 2.5mg dos veces a la semana.

Amenorrea Los efectos secundarios dependen de la dosis presentando efectos androgénicos similares a los del uso de danazol.

Dosis: 600mg/dia

Se debe de tener las mismas precauciones y la anticoncepción de barrera que con el uso de danazol.

Alteraciones del metabolismo lipídico, de la función hepática, ganancia de peso, acné, hirsutismo.

Contraindicado en mujeres con insf cardiaca, hipertensión arterial, insf renal, hepatopatías.

Tratamiento Medico

Agonista de GnRH• Induce una regulación de la hipófisis y un estado hipoestrogénico,

induciendo amenorrea.• Estimula en la hipófisis la síntesis y liberación de LH y FSH • Efectos adversos: bochornos, alteraciones en el sueño, sequedad

vaginal y dolor articular entre otros. • El uso crónico de estos medicamentos presenta efectos adversos

sobre la densidad ósea y el perfil lipídico. • El objetivo es lograr la supresión de la endometriosis y el

mantenimiento de niveles séricos de estradiol entre 30 a 45 pg/mL. • Con esta familia de medicamento se debe tener una monitoreo del

perfil lipídico y sobre la densidad de la masa ósea.

Tratamiento Quirúrgico

Vías de abordaje

Radical

Conservadora

Conservador: Busca preservar la integridad del

aparato reproductor Eliminar los focos, nódulos y placas

endometriósicas Liberar las adherencias Resecar los endometriomas ováricos.

Radical: Implica provocar una castración al

retirar los ovarios Según criterio medico se puede

realizar una histerectomía con salpingooforectomía bilateral

Indicada en los casos de que la sintomatología dolorosa no ceda a ningún tipo de tratamiento.

Tratamiento Quirúrgico

Abordaje

Laparoscopia Laparotomía

Indicaciones para el Tratamiento Quirúrgico

• Ausencia de respuesta al tratamiento médico empírico o una franca contraindicación para éste.

• En aquellas pacientes asintomáticas, en quienes la visualización de las lesiones haya sido solo un hallazgo.

• Los abdómenes agudos ginecológicos sin diagnóstico de certeza.

• Cuando la enfermedad severa compromete órganos vecinos, como vías urinarias o intestino.

• La presencia de endometriomas de más de 4 cm

Infertilidad en mujeres con Endometriosis

• La tasa de endometriosis en mujeres infértiles va de rangos desde los 4.5% al 33%.

• Está demostrado que mujeres con leve o moderadas lesiones pueden interferir con la fertilidad.

• Las mujeres con endometriosis presentan menor capacidad de implantación y una disminución en la tasa de embarazo.

• La fisiopatología por la cual se presenta esto aún no se conoce.• La infertilidad por lo tanto podría estar relacionada con el folículo

que resulta menor calidad en los embriones y menor capacidad para la implantación.

Adenomiosis•Es un trastorno ginecológico frecuente que se caracteriza por la existencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas.•70% Dependiendo del límite de profundidad que se considere en el hallazgo microscópico de focos en el espesor miometrial.•Es dependiente del estrógeno

Multiparidad.Cesáreas.Legrados.Histeroscopias.

Clasificación

Focal Adenomiosis de

Cullen.

Focos, nódulos endometriales.

Mayor tamaño, mal delimitado, sin

capsula.

Mioma intramural.

DifusaAumentado de

tamaño.

Múltiples criptas glandulares

pequeñas 2-8mm.

Miometrio paracavitario

Pared posterior del útero

Anatomía patológica

• Crecimiento del endometrio en profundidad, >2,5 mm • Se trata de endometrio basal• Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de una

muscular de la mucosa.• Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas

ligeramente deprimidas, rosadoamarillentas o pardas, o como pequeños quistes con líquido pardo.

• El miometrio aparece hipertrófico.• El cuerpo uterino es globuloso, pared comprometida, engrosada y

con más frecuencia se trata de la pared posterior y de los cuernos.• La lesión en conjunto está mal delimitada.

Epidemiología

Multiparidad 40-50 años Cirugías uterinas

Legrados Histeroscopias Cesáreas

5-70% de las mujeres

80% relacionado con miomas

Cuando la adenomiosis es el único trastorno pelviano, los síntomas más comunes son:Menorragia (40-50%)Dismenorrea (15-30%) Metrorragia (10-12%)

Etiología

Teoría de la invaginación del endometrio

A partir de restos müllerianos

Puede desencadenarse por:• Debilidad del tejido muscular

liso• Incremento de la presión

intrauterina

Mantenimiento:Concentraciones de estrógenos relativamente altas y un debilitado control del crecimiento inmunorrelacionado del endometrio ectópico.

Diagnóstico

Anatomopatológico

(Histerectomía) Biopsia endometrial

Ecografía transvaginal

RM

Diagnóstico Diferencial

Endometriosis Malformaciones genitales

DIUEPI

Tratamiento

• Histerectomía• El tratamiento médico dependerá de la

sintomatología y de la edad de la paciente: AINEs, anticonceptivos hormonales orales, danazol, análogos de hormona liberadora de gonadotropinas.