ENERGIA GLUCOSA FUNCION NORMAL GLUCÓGENO almacena Se obtiene: Lactato Piruvato, Aminoácidos...
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ENERGIA
GLUCOSA
FUNCIONNORMAL
GLUCÓGENO
almacena
Se obtiene:
LactatoPiruvato,Aminoácidos Glicerol
Gluconeogénesis
INSULINA GLUCAGON
D I A MB EE LT LE IS T U S
D I A MB EE LT LE IS T U S
TIPO I
TIPO II
Páncreas no produce o Produce muy poca insulina.
Insulinodependiente
No se produce suficiente Insulina o las células del cuerpo
no responden a la que se produce
HIPERGLICEMIA
DEFECTOS METABÓLICOS EN LA
DM TIPO I
DEFECTOS METABÓLICOS EN LADM TIPO 2
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA
CAPTACIÓNCAPTACIÓN DE GLUCOSA DE GLUCOSA DISMINUIDADISMINUIDA
PÁNCREASSECRECIÓN SECRECIÓN DEFICIENTE DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA
PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADAGLUCOSA AUMENTADA
HÍGADO
TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR
Cetoacidosis
Diabética
Complicación Aguda de D.M se acompaña de:
DEFICIENCIA DE INSULINA
Acidosis Deshidratacion
CETOACIDOSIS DIABETICA
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual: 4 - 8 episodios por cada 1000 pacientes
20 al 30% relacionada con DM tipo 1 de debut
Generalmente se presenta, en el caso de los adultos entre 28 y 38 a.
En niños ocurre en 25 a 40% de los debutantes
En nuestro se asocia a DM I de reciente diagnóstico (63.65%),la edad promedio es 38 años y la etiología está relacionada con infecciones.
Factores Precipitantes:Abandono o errores en la administración de la Insulina
Inicio de una Diabetes Juvenil
Infecciones:Neumonías Infecciones respiratorias de vías altasAmigdalitis Infecciones UrinariasColecistitis Otras
Vasculares:Infarto de MiocardioEnfermedad Cerebro Vascular
Traumatismos graves
Estrés Psíquico
Fármacos: Glucocorticoides DiazóxidoDifenilhodantoina LitioTiazidas.
Embarazo y sus complicaciones
Cirugía
FISIOPATOLOGÍA
DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA
Disminución del consumo periférico Hígadode glucosa Aumento de la glucogenólisis
Aumento de la neoglucogénesis
Aumento de la lipólisis HIPERGLICEMIADisminución lipogénesis en tejido adiposo
Hiperosmolaridad del Deshidrataciónespacio extracelular celular
Aumento ácidos grasos noesterificados en plasma que Aumento espaciollegan al hígado extracelular
Cetogénesis aumentada superior Aumento del filtradoa la capacidad oxidativa del músculo y glomerularla eliminación renal
GLUCOSURIA Poliuria
HIPERCETONEMIA Pérdida electrolítica CETONURIA Pérdida electrolítica Intracelular (K)
extracelular (Na)
ACIDOSIS DESHIDRATACION COMA
Alteraciones del la conciencia:somnolencia, letargo, estupor y coma.
Fetor cetónico (aliento olor a manzana)
Respiración de Kussmaul
Taquipnea y disnea
Dolor abdominal difuso Náuseas, distensión abdominal e íleo paralítico.
Manifestaciones Clínicas
Vómitos y poliuria: deshidratación
Sequedad de mucosasDisminución de la turgencia cutánea
Hipovolemia Taquicardia eHipotensión Oliguria
Glucosa (mg/100 ml) 250-600
Sodio (meq/L) 125-135
Potasio Normal o aumentado1
Magnesio Normal1
Cloruro Normal
Fosfato Disminuído
Creatinina (mg/100 ml) Ligeramente aumentada
Cetonas plasmáticas ++++
Osmolalidad, mosm/ml 300-320
Bicarbonato sérico meq/L <15 meq/L
pH arterial 6.8-7.3
PCO2 arterial mmHg 20-30
Anión Gap [Na – (Cl + HCO3)](meq/L)
aumentado
1. Aunque los valores plasmáticos pueden ser normales o estar elevados en el momento de la presentación, las reservas corporales suelen estar disminuidas.
Valores de Laboratorio
Clasificación
Leve Moderada Severa EHO
Glicemia > 250 > 250 > 250 > 600
pH arterial 7,25 - 7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30
Bicarbonato 15-18 10 a 14 <10 >15
Cetonas Urinarias Positivas Positivas Positivas Trazas
Cetonas Séricas Positivas Positivas Positivas Trazas
Osmolalidad Sérica
Variable Variable Variable > 320
Anion gap >10 >12 >12 Variable
Alteracionesdel sensorio
Alerta Alerta osomnoliento
Estuporo coma
Estuporo coma
Niveles de glicemia entre 250 y 300 mg/dl
Presencia de cuerpos cetónicos en orina > 3+
pH < 7.3 (acidosis metabólica) con anión GAP
Bicarbonato Sérico < 15 mEq/lt
Cuerpos cetónicos en sangre > 50 md/dl
1. Reposición de Líquidos
2. Tratamiento insulínico
3. Corregir alteraciones electrolíticas
Va dirigido a corregir de la deshidratación, hiperglicemia y alteraciones del estado ácido base. Luego tratar la causa precipitante.
Iniciar hidratación con 1 L de Sol. Salina 0,9 % EV por hora (15 – 20 ml/kg/h)
Hidratación Insulina Potasio Necesidad de bicarbonato
Determinar grado de deshidratación
c/BIC s/BIC
* Criterios diagnósticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia
Según pHSegún ELG
Tratamiento de Cetoacidosis
HidrataciónHidratación
Na+ bajo
Determinar grado de deshidrataciónDeterminar grado de deshidratación
Hipotensión moderadaHipotensión moderadaShock HipovolémicoShock Hipovolémico Shock Cardiogénico
AdministrarAdministrar
0,9% NaCl ( 1 L/h)0,9% NaCl ( 1 L/h)
y/o expansor del y/o expansor del
plasmaplasma
Evaluar NatremiaEvaluar Natremia
NaNa++ normal o normal o elevadoelevado
NaCl 0.45%NaCl 0.45%4 – 14 ml/kg/h 4 – 14 ml/kg/h según hidrataciónsegún hidratación
NaCl 0.9% NaCl 0.9% 4 – 14 ml/kg/h 4 – 14 ml/kg/h según hidratación según hidratación
Cuando la glicemia alcanza 250 mg/dl
Monitoreo Hemodinámico
INSULINAINSULINA
c/ BIC Vía EV s/ BIC Vía IM
Insulina rápida 0.15 U/kg en bolo
EV
Insulina rápida 0.4
U/kg mitad en bolo EV e IM
Infusión Insulina a 0.1 u/kg/h
Insulina a 0.1 u/kg/h IM
Si glicemia no cae 50 – 70 mg/dl en la 1° hora
Doblar dosis de insulina/hora hasta que la glucosa caiga 50 - 70 mg/dl
Dar bolos de insulina EV hasta que la glucosa caiga
50 – 70 mg/dl
PLAN DE REPOSICION DE POTASIOPLAN DE REPOSICION DE POTASIO
Si K + < 3.3 mEq/L
Detener insulina y
dar 40 mEq/l K+ por hora
Determinación de K + plasmático
Si K+ > o = 5.0 mEq/L
No añadir K+ y controlar cada 2 horas
Si K+ > 3.3 pero < 5 mEq/L,
dar 20 – 30 mEq/K en cada litro de solución EV para mantener Kalemia entre 4 – 5 mEq/L
NECESIDAD DE BICARBONATONECESIDAD DE BICARBONATO
pH < 6.9 pH 6.9 – 7.0 pH 6.9 – 7.0 pH > 7.0 pH > 7.0
Na HCO3
(100 mmol) Diluir en 400 ml agua destilada Infusión a 200 ml/h
Na HCO3
(50 mmol)Diluir en 200 ml agua destilada
Infusión a 200 ml /h
Na HCO3
No usar bicarbonato
Repetir administración de Na HCO 3 cada 2 horas hasta llevar el pH > 7.0
Monitorizar la Kalemia
Cuando la glicemia alcance 250 mg
Hidratación e Insulina Cambio a glucosa 5% a 100 – 200 ml/h según hidratación,
insulina por infusión EV con 0.05 – 0.1U/kg/h o 5 - 10 U IM cada 2 horas
para mantener glicemia entre 150 – 200 mg/dl hasta lograr estabilización.
Controlar electrolitos, N Ureico, creatinina y glucosa cada 2 - 4 horas hasta la estabilizar. Luego de la resolución de la CAD, iniciar insulina rápida subcutánea cada 6 horas. Cuando el paciente pueda alimentarse, iniciar régimen de insulina basal y multidosis según necesidad. Aportar potasio por vía oral. Evaluar causas desencadenantes.
ComplicacionesDEPENDIENTES DE CETOACIDOSIS a) Infecciones b) Shock c) Acidosis láctica d) Trombosis arteriales
DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO a) Hipoglicemia b) Trastornos hidroelectrolíticos - Hipokalemia - Acidosis hiperclorémica c) Edema cerebral d) Hiperglicemia (suspensión de
insulina)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Alteración del estado metabólico R/C déficit de insulina E/P por hiperglicemia, incremento de lactato, cetonemia, cetonuria, intranquilidad, confusión mental y dolor abdominal.
Desequilibrio hidroelectrolítico R/C diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia E/P piel y mucosas secas, sed, taquicardia, hipotensión, alteración del estado deconciencia (confusión, coma), BUN y creatinina serica aumentados, hiper o hipopotasemia, hiponatremia, hiperosmolaridad, poliurea.
Disminución del gasto cardiaco R/C, hipovolemia, arritmias (hipopotasemia).Alteración de los procesos del pensamiento R/C depresión del SNC secundario a aumento de desechos tóxicos circulantes.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Alteración de la perfusión tisular (cerebral, renal, cardiaca) R/C deshidratación e hipovolemia.
Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteraciones metabólicas y aumento de los productos tóxicos circulantes E/P patrón ventilatorio profundo y variable(respiración de Kussmaul), taquipnea, dificultad respiratoria.
Naúseas R/C incremento de los ácidos grasos libres y aumento en la producción hepática de VLDL
Dolor R/C irritabilidad neuromuscular: tetania.
Dolor abdominal R/C liberación de prostaglandinas I2 y E2 generadas por el tejido adiposo
Cuidados de Enfermería
- Vigilar el nivel de conciencia del paciente.- Valorar electrolitos séricos, estado ácido – base y la función renal.- Mantener en NPO, al menos mientras mejora el estado neurológico y la estabilidad hemodinámica.- Mantener una adecuada oxigenación, monitorear FR, SO2.- Valorar la respiración puede confundirse la respiración de Kussmaul con una disfunción respiratoria, medir saturación, gasometría arterial para descartar un cuadro infeccioso.- Mantener hidratación adecuada. Es importante el abordaje venoso con catéteres de grueso calibre. - Usar catéteres centrales de forma imprescindible, para el manejode líquidos en ancianos, cardiópatas u otras condiciones con alto riesgo de sobrecarga hídrica.- Si el paciente está vomitando, presenta abdomen distendido y su nivel de conciencia está alterado, es necesario introducir una SNG para evitar la aspiración de contenido gástrico.
Mantener el abordaje o cateterización vesical con control horario de la diuresis.
Control horario de las funciones vitales.Seguimiento clínico, bioquímico y terapéutico con registro horario,para mantener un pH mayor a 7.15.
Monitorizar la glicemia la primera hora de haber iniciado infusióncon insulina y luego cada 2 horas, si no hay cambios luego de dosseries de 2 horas, lo haremos cada 4 horas.
La infusión de insulina se prepara mezclando de 50 unids en 250 ccde 0,9% lo que equivale a 1 unid/5cc, se sugiere impregnar las paredesdel sistema de infusión con los primeros 50cc de la infusión.
Cuando se repone bicarbonato este debe ser dado como una soluciónisotónica en un periodo de alrededor de una hora.La heparina se usará sólo frente al riesgo de Trombosis.
Cuidados de Enfermería
Sueña lo que quieras soñar …Ve a donde tengas que ir …Sé lo que quieras ser …
Sólo tienes 1 Vida y 1 sola oportunidad !!!
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