Enfermedad diverticular de colon

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DEL COLON

JESSICA M. GÓMEZ MTZ


Definición

Presencia de divertículos en forma de saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano

hueco (colon) derivada de una anormalidad de las capas musculares

Son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon hasta

llegar al interior de la serosa

Protrusión Ocurre en áreas débiles de la pared intestinal donde penetran los vasos

sanguíneos


Diverticulosis (enf. diverticular) Presencia de divertículos en el colon.

Diverticulitis Inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.


EtiologíaMayor parte de los divertículos son adquiridos, se

originan por pulsión x un aumento de la presión intraluminal

anomalía muscular sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que

disminuye el volumen de las deposiciones

propulsarlas se debe incrementar la presión intraluminal, produciendo la pulsión de la

mucosa a través de la capa muscular en sus puntos débiles


Cambios en la estructura del colágeno Debilidad de la pared colónica

Elastina : aumento de los depósitos de elastina

en la fibra muscular y tenia

Perdida de la complacencia del Colon por varios mecanismos

Micosis (engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento

de la tenia y estrechamiento de la luz)


Colágeno: Desordenes

Síndrome de Ehlers-Danlos

Síndrome de Marfan

Enfermedad autosómica dominante del Riñón Poliquístico

Genética

Desordenes de la motilidad del colon

Uso crónico de corticoesteroides


Epidemiología

Frecuencia directamente relacionada con la edad:

Mayor a 45 años: 5-10%Mayores de 65 años: 30%Mayores de 85 años: 80%

Prevalencia según el género

• Edad menor de 50 años : masculino • Edad entre 50 a 70 : similar (leve predominancia femenina) • Edad mayor de 70 años : femenino


Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.

Px’s con diverticulosis…10 a 25% desarrollarán diverticulitis 10 a 20 % requerirán Tx Qx

Mayor prevalencia


Aumento de presión intraluminal por ingesta baja en fibra y rica en CH refinados.

Debilidad de la pared intestinal en donde penetranlas arteriolas a la submucosa

Disminución de la fuerza tensil de la colágena y fibras musculares con la edad

Fisiopatología

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A) Enf. Diverticular asintomática 70%

B) B) Enf. Diverticular sintomática : 15- 25%b.1 Simple : Peridiverticulitis o flemon (75%) b.2 Complicada : (25%) 1. Diverticulitis (plastrón, absceso) 2. Perforación 3. Hemorragia digestiva 4. Fístulas 5. Obstrucción

Presentación clínica

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Distribución de los diverticulos

• Sigmoideo: 95 %• Sólo Sigmoideo: 65%• Todo el Colon : 7%• Próximo al Sigmoides (manteniendo el Sigmoides normal): 4% 2%

30%

60%4%

2%

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ManifestacionesEnfermedad diverticular

sintomática

Constipación

Meteorismo

Dolor en F.I.Izq

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Síndrome de

intestino irritable

CáncerPatología benigna de ovario

Ureterolitiasis

Embarazo ectópico

Isquemia intestinal

Dx diferencial (diverticulosis)

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- Dolor en cuadrante inferior izquierdo (93-100%)- Fiebre (57-100%)- Leucocitosis (69-83%)- Colon por enema con doble contraste

Afectación predominante de colon izq y sigmoidesEspasmo, retención del medio de contraste en los

divertículos - Colonoscopía- EcografíaAumento del grosor de la pared, absceso,

hiperecogenicidad rígida del colon debido a inflamación

Diagnostico

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• TAC abdominal con triple contraste - Aumento del grosor de la pared colónica- Infiltración de la grasa pericólica- Abscesos pericólicos o distantes- Are libre extraluminal

• Arteriografía• Cistoscopia• Cistografía.

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Px asintomático Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día

Diverticulitis aguda - NPO- Hidratación parenteral- Antibióticos de amplio espectro- Colocación de Sonda NG- Analgésicos

Tratamiento

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Tratamiento quirúrgico

Diverticulitis complicada

Episodios recurrentes de diverticulitis (dos o más ataques)

Enfermedad diverticular más fístulas (colovesical, colovaginal)

Estenosis residual (síntomas obstructivos)

Peritonitis

Sepsis no controlada

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Perforación colonica

Enfermedad diverticular complicada

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Atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular Inflamación y erosión de la mucosa, con perforación.

Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

Diverticulitis

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Clasificación de Hinchey

Grado IAbsceso

pericólico o mesentérico

Grado II Absceso pélvico

tabicado grado - II.a :

accesible mediante drenaje

guiado - II.b :

complejo, asociado o no

a fístula

Grado IIIPeritonitis purulenta

Grado IV Peritonitis

fecal

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0 : No inflamación

I : Inflamación crónica

II : Inflamación aguda (con / sin microabscesos)

III : Absceso pericólico o mesentérico

IV : Absceso pélvico

V : Peritonitis fecal o purulenta

Clasificación de Minnesota

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Manifestaciones clínicasDolor abdominalFiebreLeucocitosisAlteración en hábitos

intestinales.Sintomatología irritativa

urinaria.Oclusión intestinal.EF:

Datos de irritación peritoneal.Masa palpable.Sangrado transrectal.

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USGSensibilidad 84%, especificidad 80-97%.Operador dependiente.Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

TAC Sigmoidoscopia descarta Dx

diferenciales Colon por enema (Alto riesgo de

perforación)

Diagnostico

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Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerativa

Colitis isquémica

Enfermedad pélvica

inflamatoria

Pielonefritis aguda

Apendicitis aguda

Dx diferencial (diverticulitis)

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Diverticulitis no complicada (1er ataque)Ayuno o dieta líquida.Antibióticos: Gram (-) y anaerobios.Analgésicos no opioidesHospitalización

Tratamiento

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Tx QxIndicaciones:

Dos o mas ataques de diverticulitisPacientes con inmunosupresión

crónicaComplicaciones crónicas

Fístulas Estenosis Hemorragia

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Cirugía de 3 tiempos

Derivación y drenajeResecciónRestitución

Cirugía de 2 tiempos

Derivación, drenaje, resecciónRestitución

Cirugía de 1 tiempo

Resección, drenaje, restitución

Elimina el foco sépticoReestablece la continuidad intestinal en un

tiempo QxAcompañado o no de colostomía/ileostomía

protectoraAbscesos drenados con punción

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CX LAPAROSCÓPICA

Adecuada Sigmoidectomía (enf. diverticular recurrente o estenosis)

Hinchey I y II: Justificado…No hay anormalidades importantesDrenaje de absceso localizadoLavado peritoneal

Hinchey III y IV: Sin justificación

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Enf. diverticular complicada

Obstrucción

• 10% de las obstrucciones del intestino grueso• Obstrucción parcial frecuente• Producida por edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos

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Absceso Depende de la capacidad de los tejidos pericolicos de controlar la diseminación de la inflamación

Diseminación localizada produce flemon, al seguir avanzando se crea un absceso

Absceso pericólico pequeño: 90% éxito con tratamiento conservador

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HEMORRAGIA

Hemorragia transrectal indolora •Relacionada con diverticulosis •(15 a 40%)

Hemorragia masiva •5% Px’s con diverticulosis

Causas•Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos

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ColonoscopiaMétodo de elecciónDx 50%

AnoscopíaExcluye hemorroides o lesiones

anales

AngiografíaDx y terapéutico

Diagnostico

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Angiografía

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Angiodisplasia de colonColitis infecciosa o inflamatoriaNeoplasiasEnfermedades anorectalesSangrado digestivo alto y lesiones de intestino

delgado

Dx diferencial

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Colonoscopia Hemostasia (visibilidad del sitio de sangradoElectrocoagulación.Inyección de vasoactivos.Grapado de vaso sangrante

Sangrado persistenteCx Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen

resangrado en 30% de los casosColectomía total

Tratamiento

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Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

FístulaComunicación anómala entre luz del

colon con órganos adyacentes

Relacionadas con Enf. diverticular

Colovesical 65%Colouterina Colovaginal 25%Colocutánea (puede resultar del drenaje

percutáneo)ColoentericaColoureteralColovenosaColoperinealColosalpingeal

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Manifestaciones

Neumaturia

Fecaluria

Urosepsis

Secreción fecal a través de

orificio fistuloso hacia la piel

Piometra

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Dx y TxTAC Colon x enema

Cistografía

Manejo de sepsis

Cx de 1 tiempo

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Fistula Colovesical Fistula Colovaginal

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Tecnicas Qx utilizadas Resección más anastomosis primaria

Resección más anastomosis primaria más ostomía (de protección)

Resección, colostomía y cierre de muñon rectal (Procedimiento de Hartmann)

Colostomía transversa y drenaje

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Anastomosis primariacolorectal

Anastomosis primaria + Ileostomia

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Colostomia + drenaje

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