Enfermedad diverticular

Caso Clínico

Femenino de 66 años con antecedente de DM y HAS mal controladas. Acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal de 4 días de evolución en fosa iliaca izquierda, consultó a facultativo hace 3 días quien indico Butilhioscina y Ciprofloxacino por una probable GEPI, sin embargo, no presenta mejoría con agudización del dolor. EF abdomen globoso depresible con dolor en FII y Flanco izquierdo, rebote dudoso, TA 135/89mmHg, FC 91, FR 36, T 38.2°C.

Caso Clínico

• El probable diagnóstico es:

– A: Apendicitis aguda– B: Cáncer de colon abscedado– C: Diverticulítis aguda– D: Fistula Recto-Vaginal

Caso Clínico

• Usted indica como primer estudio de extensión:

– A: Placa simple de abdomen– B: Ultrasonido abdominal– C: TAC de abdomen contrastada– D: Colon por enema

Caso Clínico

• Reporte de Absceso Pélvico septado con un aproximado de 8cc en su interior, el manejo es:

– Médico con Antibióticos Intrahospitalario– Quirúrgico con Procedimiento de 1 solo tiempo– Quirúrgico con Procedimiento de Hartmann– Médico con Antibióticos Ambulatorio

Caso Clínico

• Una vez resuelto el cuadro usted indica:

– Dieta con abundante fibra y líquidos– Dieta sin irritantes y condimentos– Interconsulta al Cirujano Colorrectal para manejo– Interconsulta a Cirujano Colorrectal para su

restitución

Enfermedad Diverticular

Dr. Luis Fernando Castro Ledesma

Introducción

• Patología “moderna”

• Auge en la actualidad

• Mitos y realidades

• Sin síntomas (indicentaloma)

Definición

• Enfermedad Diverticular– Enfermedad de colon asociado a cambios en el

hábito intestinal , dolor y distensión abdominal• Diverticulosis– Paciente con divertículos en ausencia de cualquier

síntoma• Diverticulítis– Complicación inflamatoria de la enfermedad

diverticular

Epidemiología

• Patología quirúrgica más frecuente en hombres 3:2

• Patología no quirúrgica más frecuente en mujeres 3:1

• Aproximado de 50-65% en >60 años • 10-15% Diverticulosis desarrollaran

Diverticulítis

Factores de Riesgo

• AINES• Edad• Inmunocompromiso• Tabaquismo y alcoholismo• Bajo consumo de fibra• Genética– Síndrome de Williams– Enf. Poliquística Renal– Síndrome de Ehlers- Danlos

Anatomía Patológica

• Sitio de “debilidad” en la pared colónica

Fisiopatología

• Disminución en la colágena tipo 1

• Incremento en colágena tipo 3

• Incremento en la presión intraluminal– 90mmHg

• Respuesta exagerada sistema simpático

Fisiopatología

• Motilidad y electrofisiología• Aumento en los movimientos de

segmentación y retropulsión

Fisiopatología

• Teoría de Ryan– Tipo 1• Anormalidad muscular clásica por presión aumentada• Confinada al colon izquierdo• Dolor inflamación y complicaciones inflamatorias

– Tipo 2• Sin anormalidades musculares• Tejido conectivo afectado• Colon derecho• Sangrado es el síntoma más común

Fisiopatología

• Teoría de Mann– Incremento en la presión intraluminal secundaria

a falta de relajación de la unión recto-sigmoidea– Hipertrofia muscular

Histopatología

• Hipertrofia e hiperplasia de los segmentos afectados

Histopatología

• Debilidad y adelgazamiento en el sitio de protución o salida del divertículo

Distribución de la patología

• Mayo Clinic– Sigmoides 29%– Sigmoides y otros 68%– Otros 3%

• Japan Diverticular Study– Derecho 70%– Izquierdo 16%– Transverso 14%

Clasificación de Hinchey modificada

Estadio I I a Flemón I b Diverticulitis con absceso pericólico o mesentérico

Estadio IIAbsceso pélvico tabicadoII a Absceso distal capaz de drenarse percutáneamenteII b Absceso complejo asociado con fístula

Estadio IIIPeritonitis purulenta generalizada

Estadio IVPeritonitis fecal

Estadios Clínicos

• Diverticulosis

• Enfermedad Diverticular no complicada

• Enfermedad Diverticular complicada

• Diverticulítis complicada

• Diverticulítis no complicada

Estadios Clínicos

• Diverticulosis– Presencia de diverticulos “asíntomatico”

– Incidentalomas

– No requiere tratamiento ni seguimiento

Estadios Clínicos

• Enfermedad Diverticular No Complicada– Presencia de sintomatología asociada al habito

intestinal– Distensión abdominal– Meteorismo– Se confunde con SII

Estadios Clínicos

• Enfermedad Diverticular Complicada– Sangrado• Colon Derecho• Hematoquezia (vinoso)• Manejo médico y resolución en 80%• Probabilidad de resangrado del 20-30%• Indicación quirúrgica hasta el segundo evento

Estadios Clínicos

• Enfermedad Diverticular Complicada– Fístulas• Colo-vesical es la más frecuente• Más frecuente en hombres 3:1• Complicación menos frecuente de la ED

Estadios Clínicos

• Diverticulítis No Complicada– Pacientes sin afectación sistema por datos

inflamatorios• Hinchey I y II• Respuesta al tratamiento médico hasta 90%• Repetición del cuadro en 25%• Indicación quirúrgica electiva en el 1er cuadro con

patología sistémica asociada

Estadios Clínicos

• Diverticulítis Complicada– Hinchey II y III– Patología que involucra absceso pélvico o

peritonitis– Afectación sistémica• Tratamiento quirúrgico

– Opciones de tratamiento– Indicado siempre la programación electiva si

mejora con tratamiento conservador

Diagnóstico

• Colon por enema– Sensibilidad del 99%, Especificidad del 96%

• Colonoscopia– Sensibilidad del 88%, Especificidad del 74%

• TAC– Sensibilidad del 95%, Especificidad del 86%

• Colonoscopia virtual

Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de intestino irritable• Neoplasia de colon• EII– Enfermedad de Crohn– CUCI– Colitis Indeterminada

• Otras colitis y procesos inflamatorios intraabdominales

Complicaciones

• Sangrado– 4-17%

• Perforación – 32.4%

• Absceso– 10.9%

Complicaciones

• Fístula– 5-33% – Colovesical– Colocutánea– Colovaginal

• Estenosis– 13.4%– Sigmoides

Presentación inusual

• Pacientes jóvenes

• Divertículo Rectal

• Divertículo Cecal

• Divertículo Gigante de Colon

Tratamiento

• Tratamiento Médico– Dependiendo de la severidad– Identificar complicaciones– Valoración del estado hidroelecrolítico– Valoración del estado acido-base– Valorar Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento

• Tratamiento Médico– Ayuno– Soluciones– Antibióticos• Ciprofloxacino • Metronidazol

– Analgésicos• Ketorolaco• Paracetamol• Tramadol

Tratamiento

• Tratamiento Quirúrgico– Indicaciones• Falla al tratamiento médico

• Sepsis

• Alteraciones en el estado hemodinámico

Tratamiento

• Opciones quirúrgicas– Procedimiento 3 tiempos (three times procedure)– Procedimiento de Miculicz– Procedimiento de Hartman– Procedimiento en 1 solo tiempo– Lavado de absceso– Drenaje percutáneo

Tratamiento

• Procedimiento 3 tiempos (three times procedure)• Colostomia de transverso y drenaje

• Resección subsecuente

• Cierre de colostomía

Tratamiento

• Operación de Miculicz– Exteriorización y

resección con colostomía y fístula mucosa

– Restitución del tránsito en segundo tiempo

Tratamiento

• Procedimiento de Hartmann– Resección de

sigmoides– Bolsa de Hartmann o

muñón rectal– Restitución del

tránsito en segundo tiempo

Tratamiento

• Procedimiento de 1 solo tiempo– Resección del foco

séptico y restitución del tránsito en un solo tiempo quirúrgico