Gustavo Laham Sección Nefrología CEMIC – Instituto Universitario Cemic (IUC)

Buenos Aires, Argentina.

Enfermedad Óseo-Metabólica en

Enfermedad renal Crónica

Que pasa cuando los riñones se enferman ?

Remodelado óseo

Activación devitamina D

Balance delcalcio

Eritropooyesis

Síntesis deeritropoietina

Ritmo cardiaco

Balance delpotasio

Regulación del pH sanguíneo

Eliminación de H +

Reabsorciónde bicarbonato

Presión sanguínea

Balance hídrico

Balancede sodio

Productosfinales del

metabolismo proteico

Remociónde urea, creatinina, etc.

Funciones del Riñón

Renina-Angiotensina Aldosterona

Estadíos de ERC y conductas recomendadas

Planear comienzo de tratamiento sustitutivo

< 15IRCT5

Preparación para el tratamiento sustitutivo

15-29Severo deterioro de la función renal

4

Evaluar y tratar complicaciones

30-59Moderada disminución de la función renal (IRC)

3

Idem estadio 160-89Leve disminución de la función renal

2

Diagnóstico y tramiento de comorbilidades, retardar progresión.

≥90Daño renal1

Screening y bajar riesgos de ECR

≥90c/riesgo aumentado0

ConductaFG ml/minDescripciónEstadio

Déficit calcitriol

Anemia

Síntomas

Complicaciones en ERC

• HIPERTENSION ARTERIAL

• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• ANEMIA

• ALTERACIONES METABOLISMO OSEO-MINERAL

• DESNUTRICION U OBESIDAD

• ACIDOSIS METABOLICA

Complicaciones Cardiovasculares en Pacientes con ERC

La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en pacientes con IRC

Anualmente casi un 10% de la totalidad de los pacientes en Diálisis mueren por esa causa

El riesgo de morir por enfermedad cardiovascular es 30 veces mayor en la población en con IRC avanzada vs. la población general.

ENF CARDIOVASCULAR E IRC

¿Cuando Comienza a Aumentar el Riesgo

Cardiovascular en el paciente renal ?

Hospitalizaciones

N=1.120.295 adultos

*Tasas normalizadas por la edad†Episodio cardiovascular definido como hospitalización por enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, ictus isquémico y arteriopatía periférica por 100 años-persona

LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV AUMENTA AL DISMINUIR LA TFG

Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:1296–305

Muertes por cualquier causa

Ho

spit

aliz

acio

nes

*(p

or

10

0 a

ño

s-p

erso

na)

TFG calculada (ml/min/1,73 m2)

Mu

erte

po

r cu

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uie

r ca

usa

*

(po

r 1

00

añ

os-

per

son

a)

FG calculada (ml/min/1,73 m2)

Ep

iso

dio

s C

V†

(po

r 1

00

añ

os-

per

son

a)

0.76 1.08

4.76

14.14

11.36

0123456789

101112131415

60 45-59 30-44 15-29 <15

TFG calculada (ml/min/1,73 m2)

150

100

50

0

13.54 17.22

45.26

86.75

144.61

≥60 45−5 30−4 15−29

<15

Episodios CV

2.113.65

11.29

36.6

21.8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

60 45-59 30-44 15-29 <15

Factores de Riesgo Acumulados Para ECV en la ERC

Edad Sexo Historia Familiar Diabetes

No-modificable

ICC

ECEVP

IM

HVIACV

ACV = accidente cerebrovascular; ERC = Enf renal cr ónica; ICC = insuf. cardiaca congestiva; EC = enfermedad coronaria; EVP = enfermedad vascul ar periférica; PTH = hormona paratiroidea; PCR = proteína C reactiva; Hcist = homocisteina, CV = Calcificaciones vasculares

Hipertensión Dislipidemia Fumar Hcist

Modificable

Volemia, Stress oxidativo, Anemia, PTH PO4 Ca Vit D CV, Malnutrición PCR albuminuria, etc…….

Específicos de la ERCP, Ca, PTH, Vit D, CV

Definicion de las alteraciones del metabolismo oseo mineral en la ERC

Desorden sistemico del metabolismo oseo mineral debido a la enfermedad renal crónica, manifestada por uno o la combinacion de lo siguiente:

•Anormalidades del Calcio, Fosforo, PTH o metabolismo de la vitamina D.

•Anormalidades en el metabolismo del recambio óseo

•Calcificación vascular o de tejidos blandos

Moe S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006

Moe, SM et al. ACKD: 3-12, 2007

Diagnostico de MOM-ERC:

Anormalidades bioquimicas

DIAGNOSTICO DE MOM-ERC:

ANORMALIDADES BIOQUIMICAS

• ERC estadio 3:

• Calcio y fósforo sérico cada 6–12 meses.

• PTH, dependerá de los valores basales y la progresión de la ERC.

• ERC estadio 4:

• Calcio y fósforo sérico cada 3–6 meses.

• PTH cada 6–12 meses.

• ERC estadio 5, incluyendo 5D:

• Calcio y fósforo sérico cada 1–3 meses

• PTH cada 3–6 meses

DIAGNOSTICO DE MOM-ERC:

ANORMALIDADES BIOQUIMICAS

• En ERC estadios 3–5D se sugiere medir 25(OH) D (calcidiol)

y repetir dichas determinaciones de acuerdo a los niveles

basales o las intervenciones terapéuticas (2C).

• La deficiencia e insuficiencia de vitamina D debe ser

corregida utilizando estrategias terapéuticas similares a las

aceptadas para la población general (2C). .

FRAMINGHAM OFFSPRING STUDY:

LA ACTIVACIÓN DE LOS RVD (MEDIDOS COMO NIVELES DE 25D) SE

ASOCIA CON EVENTOS CV EN POBLACIÓN GENERAL.

N=1739

Follow-up >5 yrs

**

* *

Wang TJ et al. Circulation 2007;117:503–11; Wang et

al Circulation 2008

Niveles de 25D (calcidiol):

†Clinical covariates are age, sex, systolic blood pressure, antihypertensive treatment, diabetes mellitus, serum creatinine, total-to–high-density lipoprotein cholesterol ratio,

cigarette smoking, and body mass index.

HTA = Hypertension, AMI = Acute Myocardial Infarction; APE = Acute Pulmonary Edema; CVA = Cerebro-Vascular Accident, PAD = Peripheral Artery

Disease

*p=0.01; **p<0.001, linear trends

†

HTAIAM ♂EAPACVEAP

• Niveles óptimos > 30 ng/ml• Insuficiencia > 15 < 30 ng/ml• Deficiencia < 15 ng/ml• > prevalencia en la enfermedad renal crónica

Tratamiento

• Aumento de la exposición a radiación UV• A lo que se oponen los dermatólogos

• Enriquecimiento de los alimentos• Intolerancia a la lactosa

• Complementos de vitamina D• Ergo/Colecalciferol V.O.

Corrección de la deficiencia de 25-OH-D

TRATAMIENTO DE MOM-ERC:

CALCIO Y FOSFORO

• Pacientes con ERC estadios 3-5 mantener los valores de fósforo sérico dentro de los rangos normales (2C).

• Pacientes con ERC estadio 5D disminuir los valores elevados de fósforo hacia el rango normal (2C).

• Pacientes con ERC estadios 3-5D sugerimos mantener los valores de calcio sérico en el rango normal (2D).

Tratamiento de MOM-ERC: Calcio y

fosforo• Pacientes con ERC 3-5 (2D) y 5D (2B) se sugiere utilizar

quelantes de fósforo en el tratamiento de la hiperfosfatemia.

• La elección del tipo de quelante de P va a depender de la presencia de otros componentes de MOM–ERC, los tratamientos concomitantes y los efectos adversos que estos quelantes puedan tener.

• Quelantes del P:

• Carbonato/acetato de Calcio

• Sevelamer

• Lantano

Fósforo y mortalidad

RECAMBIO OSEO

DEFINITION OF RENAL OSTEODYSTROPHY

• Renal osteodystrophy is an alteration of bone

morphology in patients with CKD.

• It is one measure of the skeletal component of

the systemic disorder of CKD-MBD that is

quantifiable by histomorphometry of bone biopsy.

Moe S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006

Remodelación ósea

Estímulo mecanico

Estímulos hormonales

Remodelación ósea

Osteoclastos

Resorción osea

Remodelación osea

Osteoblastos

Remodelación ósea

Remodelación osea

Formacion de matriz osteoide

Remodelación ósea

Trabécula óssea

Remodelación osea

Mineralización de matriz osteoide

Remodelación ósea

Remodelación osea

Matriz osteoide

Mineralización de matriz osteoide

Remodelación ósea

Final de la Remodelación ósea

DIAGNOSTICO DE MOM/ERC: HUESO

• Biopsia de hueso en los pacientes con ERC estadios 3–5D en las siguientes condiciones:

• Fracturas óseas no explicadas,

• Dolor óseo persistente,

• Hipercalcemia o hipofosfatemia de origen desconocido,

• Toxicidad por aluminio y tratamiento previo de pacientes con CKD-MBD con bisfosfonatos (sin grado).

• La densitometría (DMO) no debería practicarse en forma rutinaria en ptes con ERC estadios 3–5D con evidencia de CKD–MBD, (no permite predecir los riesgos de fractura como lo hace en la población general).

DIAGNOSTICO DE MOM/ERC: HUESO

• PTH o FAL osea especifica puedan ser utilizadas para evaluar

la enfermedad ósea.

• Valores muy altos o bajos, pueden predecir que grado de

remodelamiento óseo presenta el paciente.

• No medir rutinariamente en estadios 3–5D marcadores de

síntesis del colágeno (como el Propeptido procolageno tipo I

C-terminal) o productos de su degradación (como el C-

telopeptido C, cross-laps, piridinolina o deoxipiridinolina)

Normal formación

ósea

LeveAdinámica

Osteomalacia

PTH

Al+3

Mixed lesion

Osteitisfibrosa

Calcio, Vitamin D

Alto recambioBajo recambio

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO MINERAL

ENFERMEDAD OSEA DE BAJO RECAMBIO

BAJO RECAMBIO OSEO

• ↓ en el Nº de unidades de remodelación

• Disminución en el Nº osteoclastos y osteoblastos

• Asociado a ↓ tanto de la formación como mineralización

• Propenso a Fx

OSTEOMALACIA ENFERMEDAD ADINAMICA

Refleja la falta de capacidad para producir y/o mineralizar la matriz ósea

BAJO RECAMBIO OSEO

• Disminución en la producción de matriz osteoidepor ↓ de la actividad osteblástica y osteoclástica

• Franco predominio de disminución en la formación óseaNo hay impedimento específico para mineralizar

• Volumen osteoide ⊥ ó ↓

ENFERMEDAD ÓSEA ADINÁMICA

FACTORES DE RIESGO

Deficiencia relativa de PTH para mantener remodelado óseo ⊥

Factor patogénico

PTX

TRATAMIENTO EXCESIVO CON

DIALISIS PERITONEAL

CALCIO ALTO EN EL DIALIZADO

SALES DE CALCIO

CALCITRIOL

ENFERMEDAD OSEA ADINAMICA

ENFERMEDAD OSEA ADINAMICA

Factores de Riesgo para EOA

- DBT

- EDAD AVANZADA

- MALNUTRICION

- ALUMINIO

OTRAS CAUSAS - Glucocorticoides

- Sobrecarga de hierro

La EOA: ¿ Aumenta el riesgo de Fracturas?

187 ptes en HD

p < 0.05.* *

Risk factors for vertebral fractures in renal osteo dystrophy

Los pacientes con menor PTH tuvieron significativamente mayor riesgo de Fx de cadera

p<0.006

Estudio retrospectivo: 1270 pacientes durante una década

Teriparatide

La aplicación diaria subcutánea de PTH (1-34), teriparatida, es un tratamiento potente contra la osteoporosis.

En teoría, la teriparatida ofrece la posibilidad de restaurar el metabolismo en pacientes con EOA.

La administración de la PTH (1-34) en pacientes "no-renal“ con hipoparatiroidismo (sobre todo post-quirúrgica ) por tres años llevó a elevaciones significativas de los marcadores de recambio óseo

Sin embargo, estudios controlados en humanos ERC no se han realizado hasta ahora.

En informes anecdóticos, la teriparatida (por ejemplo, 20 mg sc tres vecespor semana después de la hemodiálisis) se ha utilizado en pacientes con EOA confirmado con biopsia ósea y con fractura severa .Se ha informado reducciones de dolor óseo y aumento transitorio de la fosfatasa alcalina

jBiol Chem 2003; 278: 50195–50202

ENFERMEDAD OSEA DE ALTO RECAMBIO

METABOLISMO DE LA VITAMINA D

Vitamina D3

Colecalciferol

25 HidroxicolecalciferolCalcidiol

1α, 25 dihidroxivitamina-D3

Calcitriol, también conocido como 1,25 D

El hígado introduce el 1er grupo hidroxilo (OH)

Los riñones introducen el 2o grupo hidroxilo (OH)

Enzima hepática

25-hidroxilasa

Enzima renal

1α-hidroxilasa

Luz del sol Vitamina D natural Suplementos nutritivos

Hepatocitos

Hepático

Sistema nervioso central

Neuronas cerebrales

Suprime la síntesis y la secreción de hormona paratiroidea y controla la hiperplasia

Glandula Paratiroidea

Riñón/Función renal

Intestino

Hueso

Sistema cardiovascular

Páncreas

Sistema inmunitario

Túbulos proximales y distales, túbulo colectorReabsorción de calcio y fosfato

Reabsorción de calcio y fosfato GastrointestinalEsófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, colon

Reabsorción de calcio y fosfato Osteoblastos, osteocitos, condrocitos

Antiproliferación y diferenciación, Inhibición de renina/angiotensina II, Células de músculo liso

vascular, células endoteliales

Síntesis y secreción de insulina, células β pancreáticas

Efectos inmunomoduladores en células T,células B, macrófagos, monocitos y linfocitos,

timo, médula ósea

Piel, mama, folículos pilososEpidermis/anejos

Músculo

Músculo estriado

ReproductorTestículos, ovarios, placenta, útero, endometrio, saco vitelino

Los receptores de vitamina D (RVD) están presentes en muchos órganos y tejidos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

80< 79-70 69-60 59-50 49-40 39-30 29-20 20>0

50

100

150

Ca

lcio

(m

g/d

L),

fósf

oro

(m

g/d

L),

1,2

5(O

H) 2

D (

pg

/mL)

PT

H i

nta

cta

(p

g/m

L)

FG (mL/min)

Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38

Calcitriol

PTH

Calcio

Fósforo

� As CKD progresses the Vit D receptor is deactivated, producing an increase in the secretion of PTH

� Consequence: bone and systemic alterations (mainly CV) with significant impact in the morbidity and mortality

FGF 23

KLOTHO

Relación entre la filtración glomerular y el calcio, fósforo, PTH y 1,25(OH)2D3

FISIOPATOLOGÍA DEL HPTS: MODELO ACTUAL

Phosphate

Retention

Low Levels

1,25(OH)2D3

Resistance of

Bone to PTH

Hypocalcemia

Hyperparathyroidism

Decreased

Ca

Sensor

Decreased

1,25(OH)2D3

Receptors

FGF-23

Klotho

Decreased

Klotho-FGFR1

Receptor Complex

HPTS HISTORIA NATURAL

NormalDiffuse

Early nodule

Nodular

Single Nodule

Clinical Management Surgery (PTX)

VDR

CaR

VDR

CaR

Prevention

SHPT = secondary hyperparathyroidism

NIVELES ELEVADOS DE DE PTHI PUEDEN INCREMENTARSIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO DE RRT Y MORTALIDAD

48Smith et al, J Bone Miner Metab 2009 27:287-294

Death and RRT outcomes as a combined first endpoint in the year following index iPTH

a The crude hazard ratios are adjusted for person-time until events occur in the Cox model; they cannot be directly derived from this tableb Adjusted for age, gender, estimated GFR, number of prescriptions in the year preceding index iPTH. Potential confounders evaluated includeutilization of services, body mass index, smoking, hypertension, hyperlipidemia, diabetes, coronary artery disease, congestive heart failure,peripheral vascular disease, retinopathy, kidney disease, kidney stone, gout/uric acid, medications, eGFR, proteinuria, fasting plasma glucose,anemia, calcium, and phosphorus

Estudio de cohorte retrospectivo examinó en una Aseguradora los resultados (HMO) de 455 pacientes en estadios 3, 4 y 5 pacientes con insuficiencia renal crónica en la medición de iPTH ordenado por un nefrólogo y sin antecedentes de RRT (Renal Replacement Therapy).

Tratar con base en PTH reduce la probabilidad de ev entos adversos (incluyendo la mortalidad)

PORQUE TRATAR EL HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO ?

CONSECUENCIAS DEL HPTS

Cunningham. Semin Dial. 2000;13:275-278 .

Other manifestations

Nervous SystemNeuropathies

Cardiovascular

�Hypertension

�LVH, interstitial fibrosis

�Myocardial / Valvular calcifications

Immunoregulatory dysfunction

Glucose intolerance

Hyperlipidemia

Anemia

Infections

Skeletal manifestations

Bone lesions “High-turnover”

Renal osteodystrophy

Tumors

Bone Pain

Osteopenia

Fractures

Hypercalcemia

Hyperphosphatemia

Calcific uraemic arteriolopathy

LOWEST RISK OF MORTALITY IN HD PATIENTS COINCIDES WITH THE SERUM PTH K/DOQI TARGET RANGE

Latin American CORES Study

� N=16,173 HD pts followed from Jan ‘00 - Jun ’04

� Centers from: Argentina, Brazil, Colombia, Chile, Mexico and Venezuela were included

� Unadjusted, case-mix-adjusted and time-dependent Cox models with time-varying repeated measures shown

*P<0.05 compared with the reference group.

Naves-Diaz et al. Nephrol Dial Transplant. 2011

El nivel de hormona paratiroidea en sangre está asociado a riesgo de muerte en una cohorte de

pacientes latinoamericanos en hemodiálisis

CUANDO DEBEMOS TRATAR EL HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO ?

GUÍAS KDIGO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ALTERACIÓN DE PTH EN EOM-ERCGUÍAS KDIGO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ALTERACIÓN DE PTH EN EOM-ERC

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).

Estadío Condición Sugerencias / Recomendaciones

3–5 No en diálisis

No se conoce el nivel óptimo de PTH. En pacientes con PTH > limite sup normal, Evaluar hiperfosfatemia, hipocalcemia y deficiencia de vitamina D

3–5

No en diálisis; elevación progresiva y persistente de PTH

> LSN

Tratamiento con calcitriol o análogos de vit D

5D Cualquiera

Mantener la PTH a 2-9x LSN; Cambios marcados en PTH deben llevar a iniciación o cambios de terapiaCalcitriol, Análogos Vit D o Calcimimeticos

LSN: Límite superior de lo normal

CON QUE PODEMOS TRATAR EL HIPERPARATIROIDISMO

SECUNADARIO ?

COMO PODEMOS TRATAR EL HPTS EN ESTADÍO 5

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

TRATAMIENTO MEDICO I NVASIVO

CONTROL DEL

FOSFORO

• DIETA

• DIALISIS

• QUELANTES

VITAMINA D CALCIMIMETICOS

• CALCITRIOL

• PARICALCITOL

•1aD2 Vit. D

• CINACALCET

ALCOHOLIZACION DE

PARATIROIDESPARATIROIDECTOMIA

Activadores selectivos y no selectivos del receptor de vitamina D

OHHO

OH

OHHO OHHO OHHO

OH

Non-Selective VDRA Selective

VDRA1st Generation 2nd Generation

Calcitriol1α,25-dihydroxyvitamin D3

Mimics endogenousVDR hormone

Calcijex® (IV)Rocaltrol (Oral)Generics (IV & Oral)

SHPT in CKD (pre-analysis)Osteoporosis, Hypocalcemia

Prohormones

Alfacalcidol/Doxercalciferol1α-hydroxyvitamin D3/D2

Molecular modificationsat the side-chain

One AlphaHectorol®

SHPT in CKDOsteoporosis, Hypocalcemia

Paricalcitol19-nor-1α,25-dihydroxyvitamin D2

Molecular modificationsat the side-chain and A-ring

Zemplar®

SHPT in CKD (Stage 3, 4, 5)

Restablece el punto de ajuste

de Ca al normal

Aumenta la expresión de CaSR

Disminuye la proliferación de

células paratiroideas

Aumenta la expresión del

receptor de vitamina D (VDR)

Disminuye la transcripción del

gen de la PTH

Efectos directos

Disminuye la síntesis y

secreción de PTH

Mejora la resistencia del

esqueleto a la acción

calcémica de la PTH

Aumenta el transporte

intestinal de calcio

Efectos indirectos

Aumenta el calcio sérico

�

�

�

�

�

�

Efectos de 1.25 (OH) 2D en la función paratiroidea

Calcitriol: La Hipercalemia causó la suspensión del tratamiento

*Serum Ca >10.4 mg/dL.. Tiempo (sem)

Ca

Sér

ico

(mg/

dL) Placebo

Calcitriol

9.6

9.8

10.0

10.2

10.4

10.6

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

57% de los pacientes fueron retirados momentáneamente del estudio entre 8 a16 semanas debido a hipercalcemia*

Baker LR, et al. Kidney Int. 1989;35:661-669.

PARICALCITOL

• Tratamiento del HPTs en ERC estadio 3, 4 y 5.

• Activador selectivo de los RVD.

• Menor impacto sobre el calcio y el fósforo.

• Disminuye la PTH en pacientes con resistencia a calcitriol.

• Reducción de hospitalizaciones.

• Aumenta la tasa de supervivencia.

• En Argentina: Inyección 5 ug/ amp y cápsulas de 2 ug.

PARICALCITOL : SELECTIVIDAD

-Paricalcitol ejerce una acción selectiva sobre la Glándula Paratiroidea,

reduciendo su actividad sobre el intestino y el Hueso.

Takahashi et al. Am J Kidney Dis 1997;30:105 Brown et al. J Lab Clin Med 2002; 139: 279.

Finch et al. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 980. Slatopolsky et al. (abstract) Int’l Congress of Nephrol 1997

Slatopolsky et al. Am J Kidney Dis 1998;32 (suppl 2): S40. LlachF,MartinKJ,Slatopolsky.Clinical perspectives.Nephrol Exchange.1999:13-14

PARICALCITOL REDUCE EN FORMA EFICIENTE LOS NIVELES SERICOS DE PTH EN PACIENTES EN

HEMODIALISIS CRONICA: EXPERIENCIA EN ARGENTINA

•Retrospectivo y multicentrico (5 centros)

•66 pacientes en HD.

•Al menos 3 meses de tratamiento con paricalcitol.

•Al momento del análisis el 85 % había completado 6 meses de tratamiento y el 51 % 1 año.

•Dosis de inicio fue definida por cada centro. Mes 0

N= 66Mes 3N= 66

Mes 6N= 56

Mes 12N= 34

Dosis ug/HD Paricicalcitol 8.2 ± 3.3 7.1 ± 3.0 6.7 ± 2.9 5.9 ± 2.4

Laham y col, Nefrología, diálisis y trasplante, 2011

P<0,001

P<0,001

Evolución de los valores de Calcio, fósforo yproducto Ca x P a lo largo del tratamiento.

PARICALCITOL REDUCE EN FORMA EFICIENTE LOS NIVELES SERICOS DE PTH EN PACIENTES EN

HEMODIALISIS CRONICA: EXPERIENCIA EN ARGENTINA

Laham y col, Nefrología, diálisis y trasplante, 2011

3 MES 6 MES 12 MES

Suspensión definitiva

Tx Renal: 2 Hipo PTHi: 2 Tx Renal: 1

Muerte: 1 Aumento Ca/P: 2 Aumento Ca/P: 1

No respuesta:2 Falta de entrega:1 Falta de entrega:1

Suspensión transitoria

Aumento Ca/P: 3

Causas de la suspensión definitiva o transitoria del Paricalcitol

P = NS

Pat

ient

s, %

2 Consecutive≥30% ↓ iPTH

4 Consecutive≥30% ↓ iPTH iPTH <110

91%

75%74%

13%

0%

12%

Coyne D, et al. Am J Kidney Dis. 2006;

Calcimiméticos

• 1998 Brown y col descubren el receptor de Ca “RCa” en la célula paratiroidea.

• Los “Calcimiméticos” aumentan la sensibilidad al Ca de los RCa, y disminuyen la secreción de PTH .

• Estudios experimentales in vivo y en cultivo de cél paratiroideas humanas muestran que los Calcimiméticos inhiben la proliferación e hiperplasia de las células paratiroideas.

• Mecanismo independiente de la [P] y vitD .

• Año 2002: ensayos clínicos, alternativa terapéutica en HPTs de la IRC.

Receptor Sensor del Ca y Secreción de PTH

En hipercalcemia se activa el Ca SR Disminuye secreción PTH

En hipocalcemia se inactiva el Ca SR Aumenta la secreción PTH

Block G et al. N Eng J Med 2004;350;15:1516-25.

RESULTADOS INTEGRADOS.REDUCCIÓN IPTH Y CAXP

iPTH CaxP

Block G et al. N Eng J Med 2004;350;15:1516-25.

Cinacalcet redujo los niveles de PTH independientemente de la modalidad de diálisis

Lindberg JS, et al. J Am Soc Nephrol 2005;1615:800-7

DIAGNOSTICO DE MOM-ERC:

CALCIFICACIONES

VASCULARES

DIAGNOSTICO DE MOM-ERC:

CALCIFICACIONES VASCULARES

• La Rx lateral simple de abdomen puede ser utilizada para

detectar la presencia o ausencia de calcificaciones

vasculares en pacientes con ERC estadios 3-5D.

• Ecocardiograma puede ser utilizado para detectar la

presencia o ausencia de calcificaciones vasculares.

• TAC

• Los ptes con ERC estadios 3-5D con calcificaciones

vasculares o valvulares deben ser considerados como de alto

riesgo cardiovascular.

Bajo recambio óseo

EFECTOS DEL RECAMBIO OSEO SOBRE CALCIFICACIONES EXTRAESQUELETICAS

Alto Recambio óseo

PTH PTH

Calcio

Fósforo

Calcio

Fósforo

CALCIFICACIONESEXTRAESQUELETICAS

RESUMIENDO• Los factores relacionados al metabolismo óseo

mineral (Ca, P, PTH y FALTA DE ACTIVACION DEL RVD) contribuyen entre otros con el desarrollo de calcificaciones vasculares y ECV.

• Déficit de vit D activa, la hipocalcemia y el down regulation de los RVD y RCa son fundamentales en el desarrollo del HPTs en la ERC.

• El HPTs es una complicación frecuente de la ERC

• Aunque la enf ósea adinámica esta en aumento

• En la actualidad tenemos mas herramientas para el tratamiento del HPTs.

• Nuevos análogos de la Vit D (ARVD).

-Doxercalciferol (no selectivo)

-Paricalcitol (selectivo)

• Calcimimeticos:

-Cinacalcet

• Eficaces en bajar la PTH y seguros ( calcio y fosforo) comparados con calcitriol.

RESUMIENDO

Muchas gracias