Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
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Es el flujo retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior
DEFINICIÓN
Fisiológicamente: pueden existir episodios ocasionales de reflujo
Patológico Cuando los episodios son muy
frecuentes Producen esofagitis y/o
síntomas esofágicos Cuando aparecen alteraciones
respiratorias (otitis, sinusitis, etc)
1. Factores que determinan las manifestaciones esofágicas: Duración de la exposición esofágica Causticidad del producto refluido Susceptibilidad del esófago al daño
2. Factores que aumentan la frecuencia de los episodios Hipotonía EEI Relajaciones transitorias del EEI Anatomía defectuosa del EEI Aumento presión gástrica Aumento del volumen gástrico o disminución vaciamiento
gástrico (defecto de gravedad, deglución deficiente, defecto salivación)
FISIOPATOLOGÍA
3. Factores que empeoran el reflujo Disfunción esofágica peristáltica Disminución del tono EEI Acortamiento inflamatorio del esófago induce a
hernia hiatal
Relajación transitoria del EEI: Mecanismo principal que provoca
el reflujo
Cada episodio Aparece independiente de la deglución Disminución presión del EEI (O-2mmHg) Dura >10sg
Normalmente regulados por mecanismos aferentes del estómago proximal, tallo cerebral y vías aferentes del EEI
Su principal estímulo es la distensión gástrica.
4. Factores que favorecen el reflujo Estiramiento Aumento movilidad Obesidad Comidas copiosas Aumento esfuerzo respiratorio
El reflujo en niños se hace manifiesto en los primeros meses de vida.
Punto máximo 4 meses (fisiológico) y se resuelve a los 12 meses
Niños mayores los síntomas tienden a cronificarse
Genética (q13 y q14): Hernia hiatal, Esófago de Barret y Adenocarcinoma
EPIDEMIOLOGÍA
Síntomas de reflujo: 7% niños en edad escolar 8% en adolescentes.
Más frecuente en el periodo postprandial Incidencia: 8%. 0,1%-0,3%: síntomas significativos. 18-24 meses: 60% asintomático. 84%: <6 meses. 0-3 meses: 50% reflujo visible. 10-12 meses: 5%. RN: monitoreo pH, 20% regurgitación visible.
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA1. Regurgitación postprandial
2. Signos de esofagitis• Irritación• Nauseas• Asfixia• Aversión a la comida• Crecimiento retardado (tendencia de peso horizontal)
3. Dolor abdominal y torácico
4. Síndrome de Sandifer: Retuerce el cuello (arqueamiento o giro de la cabeza) Niños mayores
Otras manifestaciones asociadas
• Apnea obstructiva• Estridor• Laringomalacia• Displasia
broncopulmonar• Otitis media• Sinusitis• Edema laríngeo• Nódulos en cuerdas
vocales• Laringitis• Asma
Niños pequeños
Niños mayores
Se piensa en las anteriores enfermedades cuando:
• Cuadros repetitivos• Difícil manejo (refractario)
• Cuadros crónicos
DIAGNÓSTICO1. Historia clínica: Uso de cuestionarios estandarizados
Cuestionario de síntomas gastrointestinales de ERGE
Síntomas Puntos
1. Vomitaste o regresaste alimentos en la última semana? 3
2. Sentiste nauseas o ganas de vomitar en la última semana? 2
3. Tuviste sensación de dolor o ardor en el pecho en la última semana?
2
4. Tuviste dolor de estómago en la última semana? 0
5. Tuviste dolor de estómago arriba del ombligo en la última semana?
0
6. Tuviste sabor amargo en la boca o sensación de vómito en la boca en la última semana?
1
7. Te dolió o molesto el pasar alimentos o bebidas en la última semana?
2
TOTAL 10
Puntaje ponderado al sumar la columna derecha: un puntaje < o =3 se consideró positivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON VÓMITOS
CRÓNICOS
1. Alergia alimentaria o láctea2. Estenosis pilórica3. Obstrucción intestinal4. Enfermedad inflamatoria no
esofágica5. Rumiación6. Hidronefrosis7. Bulimia8. Hipertensión intracraneana
DIAGNÓSTICO
2. Radiología con contraste (Bario): Del esófago y parte superior del tracto gastrointestinal.
Útil cuando se sospeche de malformación anatómica: Disfagia, problemas de succión- deglución.
Principal utilidad es evaluar la anatomía de las vías digestivas superiores
Útil para descartar: Acalasia, Estenosis esofágica, Hernia hiatal, Obstrucción intestina
DIAGNÓSTICO3. Monitorización del pH esofágico distal
Útil para evaluar el reflujo ácido (pH normal >4)
No es necesario par el Diagnóstico
Indicaciones• Valorar eficacia del tratamiento con
supresión ácida• Valoración de episodios de apnea• Evaluación de presentaciones atípicas
del ERGE (estridor, asma, tos crónica)• Pacientes que vayan a tener
tratamiento quirúrgico• Pacientes con RGE refractario a cirugía• Diagnóstico dudoso
La monitorización del pH esofágico puede variar
dependiendo de
• Frecuencia de la alimentación• La acidez gástrica
• Las características de los alimentos
• La posición del paciente• Tiempo dormido
• Duración total del monitoreo
DIAGNÓSTICO
4. Endoscopia
Cuando se sospeche de esofagitis
Permite hacer diagnóstico: esofagitis erosiva y esófago de Barret
DIAGNÓSTICO
5. Gammagrafía: Estudio de vaciamiento gástrico, cuando se va a hacer cirugía. Se hace si se sospecha de aspiración y vaciamiento gástrico retardado
6. Laringotraqueobroncoscopia: en caso de disfonía crónica o estridor.
TRATAMIENTO1. Medidas generales
• Cambios en hábitos de vida: Evitar comidas ácidas y bebidas irritantes (café), bajar de peso (si es obeso), eliminar exposición al humo de tabaco
• Medidas de posicionamiento: En lactantes adoptar posición supina, con cuna inclinada a 30°. En niños mayores adoptar posición en prono (lateral derecho) para minimizar el reflujo.
TRATAMIENTO2. Farmacoterapia: Disminuye la acidez del contenido gástrico o evita
el movimiento retrógrado
Agonistas de Receptores de Histamina H2
• Mejorías en casos de esofagitis por RGE leve a moderado
• Inhiben selectivamente los receptores de histamina localizados en las células parietales del estómago
• Excelente tolerancia: 1 línea
• Ranitidina, Cimetidina, Nizatidina, Famotidina
Inhibidores de la Bomba de protones
• Efecto antirreflejo más potente
• Bloquean canales ATP asa H+ K+
• Mejor efecto que los anti H2 en el tratamiento de la esofagitis grave y erosiva
• Omeprazol 0.7 -3.3 mg/kg/día, Lansoprazol, Esomeprazol, Pantoprazol
Procinéticos
• Aumento de presión del EEI
• No afecta las relaciones transitorias del EEI
• Insuficiente indicación en niños
• Metoclopramida, Betanecol, Eritromicina, Alizaprida, Domperidona
Antiácidos
• Rápida mejoría transitoria de las manifestaciones clínicas
• Neutralizan acidez gástrica y mejoran presión del EEI
• No por largo tiempo=EA
• Magnesio y Aluminio.
TRATAMIENTO
3. Cirugía: Fundoplicatura
Eficaz para ERGE intratable en niños, especialmente para aquellos que presentan Esofagitis refractaria y Enfermedad Pulmonar Crónica
Factor pronóstico: Diagnóstico preciso prequirúrgica de RGE y Experiencia del cirujano
Complicaciones: Demasiado tensa o Demasiado laxa
Reducir el uso de recursos sanitarios.
Curación de lesiones
hísticas locales en esófago o
vías respiratorias
Evitar complicaciones
.
Mejorar síntomas,
disminuyendo el número de reflujos y el tiempo del
contacto del material refluido.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
COMPLICACIONES ERGE
Eso
fág
icas Esofagitis
Estenosis esofágicaEsófago de BarretAdenocarcinomaEsofagitis grave
Nu
tric
ion
ale
sFracaso en el crecimiento
Ext
raeso
fág
icas Empeora
cuadros respiratorios primariosApnea y estridorLaringitis por reflujoAsma refractaria al tratamientoErosiones dentales