ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Raquel Ron González MIR 1 M.Interna

ERGE

• Presencia de síntomas y complicaciones secundarios al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o niveles superiores, incluyendo la cavidad oral, laringe y pulmón

• Erosiva o no• 10-20% en el mundo occidental• España 10-15%

CRITERIOS MONTREAL 2006

FISIOPATOLOGÍA

CLÍNICA

• Síntomas atípicos: - Tos- Disfonía- Asma- Dolor torácico- Laringitis- Erosiones dentales

• Síntomas de alarma:- Disfagia- Odinofagia- Pérdida de peso- Anemia- Hematemesis o melenas

• Síntomas típicos: Pirosis y regurgitación

• Pirosis funcional

Gastroenterología y Hepatología: Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición. 2012Miguel A. Montoro. Juan Carlos García Pagán. AEG. AEEH

Terapia empírica con IBP

• Indicada ante síntomas típicos en ausencia de síntomas de alarma

• Dosis estándar durante 2-4 semanas

Cuestionarios de valoración sintomática

• Síntomas nocturnos mayor impacto en la calidad de vida

ENDOSCOPIA

• Dolor torácico• Síntomas de alarma• Riesgo de esofagitis y esófago de Barrett

( edad>50 , síntomas durante 5-10a, obesidad, hombres)

• Ausencia de respuesta a IBP• Toma de biopsias: no indicada para el

diagnóstico de ERGE en ausencia de lesiones sospechosas

Estudios con contraste

• No recomendados• Indicados en caso de disfagia• Detección de estenosis, anillos esofágicos y

trastornos motores

Manometría

• Previa a realización de cirugía antirreflujo• Descartar trastornos de la contractilidad, que

contraindicarían Qx: acalasia, esclerodermia

pHmetría – Impedanciometría

• Monitorización ambulatoria del reflujo• Cápsula telemetría (48h)• Catéter transnasal (24h)• S (77-100%) E (85-100%)• Único test que permite determinar la exposición

ácida y la frecuencia del reflujo• Asociada a impedanciometría aumenta S• Previa a Qx y evaluación en pacientes sin

erosiones, sin tto

TRATAMIENTO

• MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS- Reducción de peso- Elevación cabecero- Evitar ingesta 2-3h previas a acostarse- Tabaco, chocolate, bebidas carbonatadas,

decúbito lateral derecho: Presión EEI- Café, alcohol, comidas picantes, cítricos, dietas

grasas no clara relación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• IBP- Mayor tasa de curación, velocidad y menor

recaída con/sin erosión- No diferencias- Respuesta: 60% de no erosivas y 70-80% de

erosivas esperada- 30-60 min antes de las comidas- 8 semanas

IBP

-Dexlansoprazol: Aprobado. Posibilidad de administración a cualquier hora, independiente de la ingestaEspaña: Autorizado. No comercializado

IBP

• No respondedores: evaluación exhaustiva• Respuesta parcial: terapia ajustada con > dosis• Terapia de mantenimiento: persistencia de

síntomas tras retirada, esofagitis erosiva y Barrett dosis mínima efectiva

• Descenso riesgo de displasia• No complicados: intermitente/a demanda

EFECTOS ADVERSOS IBP

• Cefalea, diarrea, dispepsia <2%: cambio IBP• Posible deficiencia de vit. B12 en ancianos• Susceptibilidad de infección por C. difficile, C.

jejuni, E.coli, V. cholerae y Listeria• NAC • Fracturas• Eventos cardiovasculares con clopidogrel

OTRAS TERAPIAS

• Anti H2: Ranitidina, famotidina, cimetidina… - Síntomas nocturnos persistentes

• Procinéticos: Metoclopramida/Domperidona - Limitados a gastroparesia

• Baclofeno: Alternativa en caso de refractariedad?

OTRAS TERAPIAS

• MÉTODOS: Estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado, placebo 12 voluntarios sanos/12 GERD - esofagitis Placebo o 40mg de baclofeno previo ingesta. 2 días separados Evaluación UGE mediante RM (anatómica, cinética) y manometría de

alta resolución. Valoración ángulo GE y reflujo postprandial• RESULTADOS: En ambos grupos , baclofeno redujo la frecuencia de

reflujo posprandial, así como el ángulo GE en los pacientes con GERD Aumento de la presión del EEI y aumento de la longitud del EEI en su

trayecto intraabdominal• CONCLUSIONES: Baclofeno inhibe las relajaciones transitorias del EEI y

aumenta la presión y la longitud del mismo. Efectos sobre la anatomía funcional de la UGE en pacientes con GERD, suprimiendo el reflujo mediante un mecanismo de “flap valve”

TRATAMIENTO QX

• ERGE crónico. No generalizada• Funduplicatura laparoscópica y qx bariátrica• Monitorización pH-impedanciometría previa y

manometría• Mejores resultados en casos típicos

respondedores• EA: flatulencia 15-20%, disfagia• No efecto sobre asma o función pulmonar• Sistema LINX aprobado por la FDA

-El objetivo de estudio principal, la

normalización o reducción de al menos el 50% de la exposición

esofágica al ácido, se consiguió en el 60% de

pacientes (normalización en el

58%)

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS

• Funduplicatura transoral

• Radiofrecuencia

• ¿Eficacia a largo plazo?

• MÉTODOS: 129 pacientes. EsophyX device Criterios de inclusión: 18 – 60a. Síntomas de ERGE > 6meses y

regurgitación a pesar de 40mg diarios de IBP estudio baritado, endoscopia, monitorización de pH 48h, manometría previas

Criterios de exclusión: IMC >35, hernia hiatal o Barrett >2cm, esofagitis grado C o D, dismotilidad, qx previa, úlcera péptica

Asignación aleatoria FT + 6 meses de placebo / simulación + 6 meses omeprazol

A los 6 meses: monitorización pH + endoscopia• RESULTADOS: FT eliminaba la regurgitación en el 67% comparado

con IBP 45%. El control del pH esofágico mejoró tras la FT un 3%, pero no con los IBP.

• A los 3 meses: fallo precoz en 36% del grupo IBP. 11% en la FT

• CONCLUSIONES: FT tratamiento efectivo en pacientes con ERGE con regurgitación persistente a pesar de IBP, basado en evaluación a los 6 meses

• Posible opción en pacientes con regurgitación con efecto en QL que quieran evitar tratamiento crónico con IBP

• LIMITACIONES: prematuridad. Hernias hiatales >2cm

Manifestaciones extraesofágicas

• Asma, tos crónica y laringitis (cofactor?)• Ensayo terapéutico en caso de síntomas

típicos• Considerar monitorización de reflujo cuando

solo hay síntomas extraesofágicos• En no respondedores a IBP, no indicación qx• Evaluación cautelosa, no basada en

endoscopia ni laringoscopia aisladas

ERGE refractaria

COMPLICACIONES• ESOFAGITIS EROSIVA

- Grado C y D: > riesgo evolución EBRepetir endoscopia tras 8 sem. de IBP

COMPLICACIONES

• ÚLCERA PÉPTICA ESOFÁGICA- Complicación frecuente- Sobre islotes de mucosa metaplásica- Hemorragia

COMPLICACIONES

• ANILLOS ESOFÁGICOS (SCHATZKI)- Dilatación endoscópica- IBP disminuyen recurrencia

COMPLICACIONES

• ESTENOSIS PÉPTICA- Unión escamocolumnar- Disfagia mecánica- Dilatación endoscópica- IBP mejoran disfagia, menor intervenciones- Corticoides intralesionales en casos

refractarios

COMPLICACIONES

• Hemorragia digestiva- Leve, sostenida- Anemia microcítica- Raro melenas o hematemesis

COMPLICACIONES

• ESÓFAGO DE BARRETT Y ADENOCARCINOMA- Metaplasia epitelio escamoso por columnar- Potencial maligno: incidencia ca. Esófago- Screening en pacientes de alto riesgo: larga

duración, >50a, hombres, hernia hiatal, obesidad, blancos, tabaco Endoscopia + Bx

- Extensión >o= 3cm mayor riesgo

Manejo Barrett

• Sintomatología: IBP

• Si ausencia de displasia: vigilancia endoscópica cada 3-5a

• Displasia bajo grado: posibilidad terapia endoscópica

• Displasia alto grado/carcinoma intramucoso- Resección mucosa endoscópica: estadificación nodulares- Ablación por radiofrecuencia

• Tumores con invasión submucosa: no candidatos. Qx

CONCLUSIONES

• ERGE: crónica, recidivante, alta prevalencia, QL

• Diagnóstico inicial presuntivo, ojo con síntomas de alarma

• Tto base: IBP. QX en casos crónicos. Nuevas técnicas endoscópicas-dispositivos futuros?

• Screening en pacientes de riesgo para Barrett y adenocarcinoma

MUCHAS GRACIAS