Reflujo Gastroesofágico
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Fa Faruk Hernández Sampayo
DEFINICIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) abarca a todos los pacientes que presentan un deterioro de la salud o de la calidad de vida como consecuencia de los síntomas producidos por el reflujo o las complicaciones físicas como consecuencia del reflujo gastroesofágico.
CLASIFICACIÓN
Endoscópica
ERGE erosiva
ERGE no erosiva: 60% de los pacientes
Según la forma de
presentaciónTípica: pirosis,
regurgitación ácida, eructos, náuseas, hipersalivación, disfagia, hipo y dolor epigástrico
Atípica: tos crónica, disfonía y dolor torácico, e hipo
EPIDEMIOLOGIA
El estudio internacional DIGEST estimó que la prevalencia de síntomas de ERGE es un 7,7%
La pirosis es el más frecuente (13,5%)
La regurgitación ácida representa un porcentaje también importante (10,2%).
Epidemiologia
USA: 7% pirosis diaria, 20% semana, 44% al mes
Pacientes Cronicos- 10 años
Mayor tasa de
morbilidad
42% sin esofaguitis,
45 con esofaguitis
= prevalecia Hombre-
Mujer
FACTORES DE RIESGO
Edad Sexo masculino Dieta grasa, dulces,
cebolla cruda, especias, cafeína y cítricos
Bebidas carbonatadas Comidas copiosas Consumo de alcohol Tabaco Fármacos, AINEs
Ejercicio físico, en particular correr
Estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas
Mayor nivel educacional Estado marital
(divorciado, separado o viudo)
Obesidad Relación entre el H. pylori Hernia hiatal
ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR
Barrera antirreflujo: esfínter esofágico inferior
(EEI) constituido por músculo liso y fibras
crurales del diafragma
Tono permanente 10-45 mm
Hg. Cede en respuesta a la deglución
Relajación del EEI es
mediada por el nervio
vago
Deglución → ↓ presión del EEI que = la
presión gástrica
basal
El RGE se produce por relajaciones
intermitentes del EEI, más que por
un trastorno permanente del
tono
La relajación transitoria
del EEI es la causa más
frecuente de RGEF
10–45 segundos, no desencadena
das por la deglución;
inhibición del diafragma
crural
DIAGNOSTICOCLÍNICO
Pirosis: sensación de ardor o quemazón
que surge del estómago y que asciende hacia el
cuello.
Regurgitación ácida: retorno sin
esfuerzo del contenido gástrico al esófago o a la boca
Síntomas 2 o más días por semana
Raramente despiertan al
paciente, aunque sí pueden afectar al sueño en algunos
S. abdominales superiores y
retroesternales inferiores que mejoran con antiácidos
Predominantemente después de las
comidas
DiagnosticoEndoscópico
La endoscopia es el procedimiento de elección para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad en el diagnóstico de ERGE es baja.
50% de los pacientes que padecen de pirosis mas de 2 veces/semana no presentan lesiones endoscópicas de esofagitis.
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda la realización de endoscopia ante la presencia
de
Disfagia u odinofagia
Síntomas persistentes o progresivos a pesar del tratamiento
Síntomas extra-esofágicos de ERGE
Síntomas esofágicos en pacientes inmunodeprimidos
Presencia de masas, estenosis o úlceras
Hemorragia digestiva o anemia ferropénica
DIAGNOSTICO PRUEBA EMPÍRICA CON INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES (IBP) IBP a dosis estándar durante 2-4
semanas Prueba más simple y mejor tolerada
que la endoscopia o la monitorización del pH.
Sensibilidad del 75-80%, especificidad del 55- 57% en el diagnóstico de ERGE.
DIAGNOSTICOPH- METRÍA
La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el mejor método para determinar la exposición esofágica al ácido gástrico y para conocer si los síntomas están relacionados con el reflujo.
Indicaciones de pHmetría ambulatoria:
Documentar la existencia de reflujo gastroesofágico ácido, con endoscopia negativa que van a ser
considerados para Cx.
Evaluar aquellos en que se sospecha reflujo gastroesofágico tras la cirugía antirreflujo
En pacientes con síntomas atípicos (dolor torácico, manifestaciones respiratorias y de ORL)
Complicaciones
Esofagitis erosiva Estenosis esofágica Úlcera esofágica Hemorragia digestiva Esófago de Barrett Adenocarcinoma de esófago Fibrosis pulmonar
Signos de Alarma Disfagia Vómito recurrente Pérdida de peso importante Anemia secundaria a sangrado gastrointestinal Masa abdominal superior
PASO 1: ENFERMEDAD LEVE SINTOMÁTICA
Antiácidos o antagonistas de los receptores H2 a dosis bajas.
Sx. no interfieren
con las actividade
s
Sx. presente
s por menos de 6 meses
Menos de 3
veces por
semana
Medidas Grales:Elevar cabecera de
cama en síntomas en decúbito
Evitar decúbito postprandial inmediato
Abstención de alcohol y tabaco
Evitar prendas ajustadas sobre abdomen
Combatir obesidad y estreñimiento crónico
Evitar comidas copiosas y alimentos mal tolerados
PASO 2: ENFERMEDAD SINTOMÁTICA PERSISTENTE
Inhibidores de bomba de protones (IBP).
Síntomas persisten
Antagonistas de los receptores H2 por 4 - 8 semanas.
Si la utilización de antiácidos no provee alivio o este es pasajero
PASO 3: ENFERMEDAD REFRACTARIA
Cirugía antirreflujo indicada para aquellos casos elegibles que han demostrado ser refractarios al tratamiento médico y están dispuestos a someterse a un procedimiento quirúrgico.
ANTIÁCIDOS
Reducen significativamente el número de días con síntomas de reflujo al ser administrados 1 hora antes de las comidas y a la hora de dormir.
Considerar una prueba terapéutica por 4-8 semanas.
PROCINÉTICOS
Tres meta-análisis muestran una mejoría significativa a corto plazo (2-12 semanas)
Tratamiento de segunda línea para la ERGE.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2(ANTI-H2)
Considerar una prueba terapéutica (4-8 semanas) con anti-H2 en sus pacientes con ERGE.
Aumentar la dosis de antagonistas H2 no ha demostrado beneficio.
INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES (IBP)
Eficaces en terapia continua , intermitente,
a demanda y en la prevención de las
recurrencias.
Ante un fracaso terapéutico se debe considerar el doblar
la dosis de estos fármacos.
No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles actualmente (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y
esomeprazol).
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Síntomas son recurrentes
después de un ciclo completo de
tratamiento.
Hasta un 62% de los pacientes que
presentaron mejoría recurren
en 6 meses.
Considerar referir para la realización de
endoscopia si no se logra un buen
control o son necesarias dosis
altas.
Objetivo•Restablecer la competencia del cardias, mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo gástrico al esófago.
• Preservando la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensión gaseosa y vomitar cuando es necesario.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
REPARACIONES ANTIRREFLUJO La fundoplicatura de Nissen ha sido la
cirugía antirreflujo más ampliamente utilizada.
90% de los pacientes muestra resultados satisfactorios para el control del reflujo.
Baja mortalidad (0.08% - 1%) Baja morbilidad (1% - 3%) Complicaciones mayores 9% Complicaciones menores 22%
REPARACIONES ANTIRREFLUJO Funduplicatura tipo
Nissen Transabdominal Laparoscópica Trastorácica
Funduplicatura parciales laparoscópicas tipos Toupet y Belsey Mark IV
Referencias
Kahrilas P. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med 2008;359:1700-7.
A. Hani, et al. Guías de manejo. Tratamiento quirúrgico de la ERGE. Rev Colomb Gastroenterol 18 (1) 2003
S. Morales Conde, S. Morales Méndez. Tratamiento laparóscopico del reflujo gastroesofágico: Funduplicatura de Nissen, Nissen-Rosseti y Toupet. Guía Clínica de Cirugía Endoscópica. Capitulo 27. 2003
Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia. Seguro Social, Costa Rica. 2005