Enfermedad por reflujo gastroesofágico Fecha de la última revisión: 26/04/2012

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Índice de contenidos

1. ¿De qué hablamos?

2. Manifestaciones clínicas y complicaciones

3. ¿Cómo se diagnóstica?

4. ¿Cómo se trata?

5. Algoritmo de manejo de la ERGE en Atención

Primaria

6. Bibliografía

7. Más en la red

8. Autores

Información para pacientes relacionada Trabajos recientes relacionados Realizar comentarios o aportaciones

¿De qué hablamos?

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce

síntomas molestos y/o complicaciones (Definición de Montreal, Vakil N, 2006). Para considerar la definición de

ERGE los síntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidad como para afectar la

calidad de vida del paciente (Dent J, 2004; Armstrong D, 2005; Moayyedi P, 2006).

La ERGE es una entidad muy frecuente en nuestro medio (Ponce J, 2066) y generalmente benigna, aunque puede

ocasionar molestias importantes y alterar la calidad de vida.

La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la mucosa esofágica o con la presencia simultánea de

síntomas y lesiones (Armstrong D, 2005).

La ERGE estudiada mediante endoscopia se divide en ERGE con esofagitis (ERGE erosiva) o ERGE con

endoscopia negativa (ERGE no erosiva) (Moayyedi P 2006; DeVault KR, 2005). La mayoría de los pacientes con

síntomas de ERGE no presentan lesiones esofágicas y la clínica no guarda una buena correlación con las lesiones

(Fox M, 2006; Moayyedi P, 2006).

Además de factores genéticos asociados, la obesidad, la ganancia reciente de peso independientemente del IMC, el

consumo de tabaco, la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento y dormir en posición de decúbito lateral

derecho son factores de riesgo para la ERGE (Nilsson M. 2004; Hampel H, 2005; Kaltenbach T, 2006).

El ejercicio físico intenso, así como la toma de diversos fármacos (antagonistas del calcio, anticolinérgicos,

aminofilinas, nitratos, opioides, esteroides) pueden empeorar los síntomas de ERGE (Nilsson M. 2004).

El ejercicio físico moderado, elevar la cabecera de la cama unos centímetros o la presencia de infección por H. Pylori

podrían actuar como factores protectores (Delaney B, 2005; Kaltenbach T, 2006; Jisbert JP, 2005).

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Manifestaciones clínicas y complicaciones

Los síntomas típicos de ERGE son la pirosis y la regurgitación. El término de pirosis describe la sensación de

ardor o quemazón en el área retroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a la

boca y a la hipofaringe. Este binomio es prácticamente diagnóstico de ERGE en su presentación típica. No obstante,

la ausencia de pirosis y regurgitación no excluye el diagnóstico (Vakil N, 2006). Otros síntomas que acompañan el

síndrome de reflujo típico son el dolor epigástrico y las alteraciones del sueño.

La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad de otros síntomas y entidades clínicas,

algunas de origen esofágico (dolor torácico por reflujo) y otras extraesofágicas (tos crónica, asma, laringitis,

erosiones dentales, faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media). El dolor torácico, la tos crónica y el

asma son los procesos que presentan datos más concluyentes sobre su asociación con la ERGE (Vakil N 2006). Los

síntomas dispépticos (dolor epigástrico, saciedad precoz, pesadez posprandial, náuseas, vómitos), son

enormemente frecuentes en pacientes con ERGE, por lo que la asociación de estas dos entidades (ERGE-

dispepsia) debe tenerse en cuenta en la práctica clínica (Ponce J., 2010)

Se consideran síntomas de alarma la disfagia persistente y/o progresiva, vómito persistente, hemorragia

gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica palpable (Fox

M, 2006). No obstante, el valor predictivo de estos síntomas es escaso (Vakil N, 2006).

Las complicaciones esofágicas de la ERGE son esofagitis, estenosis, hemorragia, esófago de Barrett y

adenocarcinoma. La esofagitis por reflujo es la complicación más frecuente. La estenosis, el esófago de Barret, el

adenocarcinoma y la hemorragia son complicaciones muy poco frecuentes (Moayyedi P, 2006; Vakil N, 2006).

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¿Cómo se diagnóstica?

El diagnóstico de la ERGE se basa en la combinación de una adecuada anamnesis y exploración física, junto con el

empleo racional de las pruebas complementarias.

La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE y, basándose en ellos, se puede establecer

el diagnóstico clínico de ERGE en su forma de reflujo típico, e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras

pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico (Armstrong D 2005; Vakil N, 2006; DeVault KR, 2005).

La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es del

75-83% y el 55-63%, respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente si se presenta asociada a

regurgitación (Dent J, 2005).

La respuesta terapéutica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se utiliza para validar el diagnóstico de

sospecha de ERGE, aunque no lo establece o descarta de forma totalmente concluyente (Dent J, 2004; Moayyedi P,

2006).

Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE

(disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o

tumoración epigástrica). Asimismo, está indicada cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante

no suele existir una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos endoscópicos (Dent J, 2004;

DeVault KR, 2005; Moayyedi P, 2006).

Los pacientes que no respondan al tratamiento empírico, y en los que la endoscopia no demuestre lesiones de

esofagitis, deberían someterse a otras pruebas diagnósticas (pH-metría y/o manometría esofágica) para investigar la

presencia de reflujo.

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¿Cómo se trata?

El tratamiento de la ERGE tiene como objetivo evitar o reducir la exposición ácida del esófago y la sintomatología

asociada a la misma. Los tratamientos incluyen consejos sobre estilos de vida, medidas higiénico-dietéticas,

fármacos y ocasionalmente cirugía.

Los consejos sobre estilos de vida y medidas higiénico dietéticas deben individualizarse y orientarse a los factores

de riesgo que presente cada paciente, valorando la respuesta clínica a los cambios introducidos. Se debe aconsejar

el abandono del tabaco en pacientes fumadores, así como la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u

obesidad. La elevación de la cabecera de la cama, en los pacientes que refieran clínica cuando se acuestan puede

ser una recomendación adecuada. Otras modificaciones del estilo de vida, así como evitar alimentos o actividades

específicas, deben adaptarse a las circunstancias de cada paciente (Kaltenbach T, 2006).

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la ERGE son los antiácidos (solos o asociados a alginatos),

los antagonistas H2 (antiH2), losinhibidores de la bomba de protones (IBP) y los procinéticos.

Los antiácidos han demostrado ser superiores a placebo en el control de los síntomas de ERGE, y la combinación

antiácidos-alginatos es más eficaz que los antiácidos solos (Lai IR, 2006; Tran T, 2007). El uso exclusivo de

antiácidos queda actualmente restringido al tratamiento de algunos episodios leves de pirosis y pueden ser también

útiles para tratar síntomas ocasionales de reflujo en pacientes en tratamiento con IBP.

Los antiH2 (Tabla 1) han demostrado ser más eficaces que placebo en el control de los síntomas de la ERGE y en

el tratamiento de la esofagitis por reflujo (Zacny J, 2005). Se pueden considerar una opción para el tratamiento del

síndrome típico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda (dosis estándar) y de la de mantenimiento

(dosis estándar y/o mitad de dosis). Los antiH2 a demanda, o pautados de forma intermitente, se pueden utilizar

para el control de los síntomas crónicos de reflujo. No obstante, su eficacia disminuye con el transcurso del tiempo,

lo que indica que pueden resultar menos eficaces que los IBP en el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, la

farmacocinética de los antiH2 es superior a la de los IBP para lograr un alivio rápido de los síntomas, por lo que

pueden ser de elección en pacientes con síntomas molestos intermitentes (Van Pinxteren B, 2006).

Tabla 2. Antagonistas H2. Dosis estándar.

Cimetidina 800-1.000 mg/día

Ranitidina 300 mg/día

Famotidina 40 mg/día

Nizatidina 300 mg/día

Roxatidina 150 mg/día

Los IBP son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE y constituyen actualmente la mejor opción

terapéutica tanto para la terapia continua como a demanda. Han demostrado su eficacia en el control de los

síntomas, en la curación de la esofagitis y en la prevención de las recurrencias, y son más eficaces que los antiH2

en todos estos supuestos (Donnellan C, 2005; Van Pinxteren B, 2008). Se deben de tomar al menos media hora

antes del desayuno (desayuno y cena en caso de dosis doble) (DeVault KR, 2005).

Las indicaciones actuales de los IBP en el tratamiento de la ERGE son:

Tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE, así como de la esofagitis por reflujo. En caso de no

obtener respuesta clínica con la dosis estándar es eficaz doblar la dosis y dividirla en dos tomas diarias

(DeVault KR, 2005).

Tratamiento de mantenimiento a largo plazo (dosis estándar o inferior) para prevenir las recidivas de la

esofagitis o para el control sintomático de los síntomas de ERGE. En la esofagitis grave el tratamiento con IBP

de mantenimiento ha de ser continuado.

Tratamiento a demanda o pautados de forma intermitente para el control de los síntomas del reflujo típico.

Tratamiento de la fase aguda y de mantenimiento en el dolor torácico por reflujo.

Tratamiento a dosis doble y durante un tiempo prolongado de los síndromes extraesofágicos establecidos.

No parecen existir diferencias clínicas significativas entre los distintos IBP a dosis estándar (Tabla 2), siendo

el omeprazol el más coste-efectivo. Algunos estudios demuestran una mayor eficacia en la curación de la esofagitis

con esomeprazol, a dosis de 40 mg respecto a otros IBP a dosis estándar. No obstante, este resultado es modesto

desde el punto de vista clínico, y el beneficio menor cuando la enfermedad no es grave (Edwards SJ, 2006; Gralnek

IM, 2006).

Tabla 2. IBP. Dosis estándar.

Omeprazol 20 mg/día

Lansoprazol 30 mg/día

Pantoprazol 40 mg/día

Rabeprazol 20 mg/día

Esomeprazol 40 mg/día

Los pacientes con síntomas atípicos de ERGE pueden precisar tratamientos más prolongados, así como dosis más

altas de IBP, para el control de los síntomas (Chang AB, 2008). El tratamiento empírico en pacientes con síntomas

atípicos es apropiado si los síntomas típicos también están presentes.

En general, los IBP son fármacos seguros y bien tolerados. Sin embargo, recientemente se han publicado algunos

estudios que los relacionan con posibles efectos adversos poco frecuentes aunque potencialmente graves, como las

fracturas osteoporóticas, la nefritis intersticial aguda y un posible incremento del riesgo de infecciones entéricas y

neumonías (Yang YX, 2006; Ali T, 2009; Eom CS, 2010). En pacientes con alto de riesgo de infección puede ser

preferible el uso de antiH2 frente a los más potentes IBP (Palencia Herrejón E., 2011) El uso de antisecretores debe

ceñirse a las indicaciones establecidas, y la terapia a largo plazo se debe ajustar hasta la dosis mínima eficaz,

basada en el control de síntomas.

Procinéticos. Tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE (Van Pinxteren B, 2006), aunque se

sugiere que pueden tener algún efecto beneficioso en pacientes en los que el síntoma predominante es la

regurgitación.

Tratamiento quirúrgico. Las indicaciones actuales para la cirugía antirreflujo incluyen la intolerancia a los fármacos,

la falta de eficacia de los mismos para el control de la enfermedad, así como los síndromes atípicos de ERGE en los

que se ha demostrado que el reflujo es la causa de los síntomas (Rockville 2008; Wileman SM, 2010). No obstante,

la indicación de cirugía debe individualizarse, informando al paciente sobre los posibles efectos secundarios y las

dudas sobre su eficacia a largo plazo.

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Algoritmo de manejo de la ERGE en Atención Primaria

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Algoritmo de manejo de la ERGE

Bibliografía

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Más en la red

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Autores

José Antonio Tarrazo Suárez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud Siero-Sariego. Asturias- España