Enfermedadcoronaria Clase
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ENFERMEDAD CORONARIA
Dr. Patricio Maragaño L.
Epidemiología
La enfermedad isquémica es la primera
causa de muerte en Chile. En el año 2001
fue responsable de casi 1 de cada 10
muertes (7.812 defunciones) y de ellas
5.651 fueron por Infarto Agudo del
miocardio (IAM), manifestación clínica
más trascendente de esta patología.
Definiciones
Isquemia Miocárdica :
Disminución de la oxigenación del miocardio debida a inadecuada perfusión, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno: Lleva al desarrollo de circulación colateral.
Infarto Miocárdico :
Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica prolongada.
Arteria coronaria
derecha
lesión crítica en su
tercio medio con
imagen de trombo
en su interior
Ateroesclerosis
Respuesta inflamatoria de la pared vascular a diferentes formas de lesión.
Subyace en la mayoria de los episodios de enfermedad cardiovascular.
Su caracter crónico conduce a la formación de placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicación trombótica.
Ateroesclerosis
Enfermedad Inflamatoria, compleja y
multifactorial, vinculada a los llamados
“factores de Riesgo”; de éstos, 4 son
considerados “Mayores”: Hipertensión,
Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.
FACTORES DE RIESGO CORONARIO Diabetes Mellitus
Hipercolesterolemia
Tabaco
Hipertensión Arterial
Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopáusica sin E2
Sexo masculino
Antecedentes familiares
Eventos cardiovasculares previos
Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.
FACTORES DE RIESGO CORONARIO(con’t)
Hipertrofia ventricular izquierda
Cocaina
Obesidad
Vida Sedentaria
Anticonceptivos Orales
Hiper Homocisteinemia
Fibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)
0
10
20
30
40
50
60
% P
AC
IEN
TES
HTA DISLIP DM ANT.FAM TABACO
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL
IAM(GEMI)
Columnas 3D1
Atherosclerosis: the Pathologic Process
OcclusionOcclusion
Acute EventAcute Event
EmbolismEmbolism
ChronicChronic Ischemia Ischemia
AtheroscleroticAtheroscleroticPlaquePlaque
PlaquePlaqueFissure/Fissure/
Cracking/Cracking/RuptureRupture
ThrombusThrombusIncorporatedIncorporated
intointo Atheroma Atheroma
ThrombusThrombusFormationFormation
StabilizedStabilizedPlaquePlaque
Enfermedad Coronaria
Formas de presentación:
Asintomática
Angina crónica
Sindrome Coronario agudo:
Angina inestable
IAM no Q
IAM Q
Muerte súbita
Angina Estable
Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el tiempo.
Síntomas usualmente comienzan con baja intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos hasta un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren IAM)
Estudio Angina Estable
Cuadro clínico
ECG Test de Provocación
Cintigrama Mioc
Eco Stress
Coronariografía
.
(+)
Test de Esfuerzo
ANGINA INESTABLE
Reducción del flujo sanguíneo miocárdico causado la mayoría de las veces por un trombo generado en un accidente de placa.
Rara vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre,
anemia, feocromocitoma etc.)
Estudio Sindrome Coronario Agudo
Cuadro clínico
ECG
Coronariografía
Normal SD ST
Enzimas Cardiacas
Angina Inestable Infarto Miocárdico
(+) (-)
ID ST
Test de Provocación IAM Q IAM NO Q
Manejo General de Pacientes Coronarios
Dejar de Fumar
Manejo de dislipidemia
Objetivo primario: LDL < 100 mg/dl
Actividad Física: 30 minutos 3-4 veces por semana
Manejo de Peso
Antiplaqutarios: Aspirina 80 to 325 mg/day (o clopidogrel 75m/day)
inhibidores ECA (post-IAM para IC)
Beta bloquadores
Control de Presión Arterial: Objetivo < 130/85 mm Hg
Adaptado de Smith, Circulation 1995;92:3
TRATAMIENTO ENFERMEDAD CORONARIA
Tratamiento Médico
Tratamiento Percutáneo
Tratamiento Quirúrgico
TRATAMIENTO MEDICO
Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994
Risk Reduction
Aspirina 20-30%
Beta Bloqueadores 20-35%
Inhibidores ECA 22-25%
Estatinas 25-42%
Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las cuatro terapias,
salvo contraindicaciones
TRATAMIENTO DE SCA EN HOSPITAL
Morfina, Oxygeno, Nitroglicerina, Aspirin
Beta-bloqueadores
Heparina EV no fraccionada o Heparina de
bajo peso molecular.
inhibitors GP IIb IIIa
Trombolíticos
Angioplastía Percutánea
Cirugía de Revascularización Coronaria
Infarto Agudo al Miocardio
La primera causa de
muerte en Chile
Principal causa de Muerte
Súbita
Mortalidad hospitalaria 12%
de los que ingresan a UCI
Mortalidad de 5 -10 % en el
1° año post -IAM
Una de las principales
causa de Insuficiencia
Cardíaca
Costo económico alto
En parte prevenible
Introduccion
Mayor problema de salud publica.
Causa de muerte del 8% de población adulta.
Aproximadamente 30% muere antes de recibir atención medica, la mayoría secundaria a FV.
Durante la hospitalización muere entre un 10% -15% secundaria a falla ventricular.
Luego del alta, muere entre un 4% - 10%.
secundario a IAM, I. Cardiaca, Arritmias.
Enfrentamiento de los SCA
Durante las ultimas décadas se ha asistido a
una disminución de la mortalidad 30% -8%
Fase de observación clínica 1960
Fase de manejo en U . Coronarias
Fase de aplicación tecnológica
Fase moderna “era de reperfusión”
Fase actual “manejo basado en evidencias”
SCA con supra desnivel ST
OBJETIVO
Reducir la morbimortalidad del Infarto Agudo del
Miocardio (IAM), mediante la reperfusión
coronaria precoz con Trombolisis en los casos
que tienen indicación de ella y previniendo
nuevos eventos coronarios en los pacientes
sobrevivientes a un IAM y en aquellos sometidos
a intervenciones terapéuticas para evitarlo
(cirugía, angioplastía), incorporándolos a
Programa de prevención secundaria.
SCA con supra desnivel ST
Supra desnivel de segmento ST de 1 mm, en al
menos dos derivaciones contiguas
Demuestra oclusión trombótica de arteria
epicardica
Tiempo de evolución desde inicio de los
síntomas menos de 12 hrs.
Indicación de terapia de reperfusión
Factores en el manejo oportuno
Tiempo de demora del paciente en reconocer
síntomas y darles el valor necesario para
consultar.
Evaluación prehospitalaria, tratamiento inicial y
transporte.
tiempo de diagnostico e inicio de tratamiento ( t’
de aguja o t’ de balón) tiempo de inicio de
terapia de reperfusión.
Angioplastía Percutánea
MANEJO DE LOS SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS NUESTRA REALIDAD
PACIENTES CON IAM. UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA Mayo 1997 – Diciembre 1998
45,5
13,6
1,5
16,7 22,7
0
10
20
30
40
50
% d
e p
acie
nte
s
Ingreso Tardio Contraindicación No Fármaco Evolución no UCI Otra Causa
Motivo de no uso de Trombolitico
PACIENTES CON IAM. UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA Mayo 1997 – Diciembre 1998
34
66
0
10
20
30
40
50
60
70
% d
e P
acie
nte
s
Trombolitico Ninguno
Procedimientos de Reperfusión
Trombolisis en IA M SD ST
4 3 %
5 7 %
SI N O
1 4 . 1
3 4 . 8
2 0 . 5
3 8 . 9
0
10
20
30
40
Hor a s
Rural Urbano
P r oc e de nc i a
Ti e mpo pr ome di o de i ngr e so a UCI de sde i ni c i o
de sí nt oma s se gún pr oc e de nc i a
SDST NoSDST
C ausas de no tro mbo lisis
1 9 %
1 9 %
5 0 %
1 2 %
Fal ta i ndi caci ón Cont r ai ndi caci on Ingr eso tar di o Ot r os
TOTAL: 84 pacientes
TOTAL: 10 pacientes
Distribución de pacientes con IAM según
sexo año 2003
79.76%
20.24%
Masculino
Femenino
Distribución pacientes con IAM según
compromiso miocárdico año 2003
79%
21%
IAM Q
IAM NO Q
TOTAL: 84 pacientes
TOTAL: 10/84 pacientes
Pacientes sometidos a procedimientos
invasivos año 2003
15%
46%39%
Embolizados
Coronariografía
Sin procedimiento
Ditribución según sexo de pacientes IAM
fallecidos año 200380%
20%
Masculino
Femenino
C o mplicacio nes de tro mbo lisis
1 7%4%
1 7%
62%
Hi potensi on Hemor r agi a Anaf i l axi a Si n compl i caci on
93
51
14
34
63
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% P
AC
IE
NT
ES
ASA Bbloq Antag.Ca Nitratos IECA Antiarr
TRATAMIENTO AL EGRESO