Enfermedad_silenciosa

C O R P O R A C I N

A C C I N

V I T A L

La enfermedad silenciosaUna mirada social a la automedicacin en el Ecuador

Juan Cuvi

Autor Juan Cuvi

Primera edicin. Quito 2010 N de ejemplares: 1000

Diseo gk Proyectos de comunicain Impresin Grficas SILVA

Se autoriza la reproduccin parcial solamente para fines no comerciales. En caso de reproduccin total o adaptaciones, se requiere la autorizacin por escrito de la Corporacin Accin Vital.

Corporacin Accin Vital Toribio Montes N 27-19 y Daniel Hidalgo Telfono: (593) 222-4293 email: [email protected] Quito

ReconocimientoLa presente investigacin cont con el apoyo y la activa participacin del equipo tcnico de la Corporacin Accin Vital, integrado por Diego Obando y Susana Castillo. Sus aportes fueron fundamentales en la recopilacin de informacin bibliogrfica, realizacin e interpretacin de entrevistas, revisin de textos y anlisis de encuestas. Una mencin especial merece su acuciosidad para aclarar conceptos y mejorar los contenidos del presente trabajo. Esta obra fue posible gracias al apoyo de Medicus Mundi Andaluca.

A Maya y Matas

Tanto ha de saber el mdico para recetar como para no recetar, y a veces consiste el arte en el no aplicar los remedios.Baltazar Gracin (1601-1658) El Arte de la Prudencia

ndice13 19 29

Prlogo Introduccin El modelo de desarrollo El modelo cientfico en la salud Medicalizacin y automedicacinC A P T U L O 3 C A P T U L O 2 C A P T U L O 1

13 Trascendencia de 23 Mercado

La Enfermedad Silenciosa y cambio de hbitos

30 El paradigma industrial 32 El otro paradigma:

la tecnologa

33 La mercantilizacin de la vida 39 La soberbia del conocimiento 41 El conocimiento

37

como fuente de poder

44 La imposicin de un modelo 48 Aculturacin y prdida 56 Definiciones

de hbitos ancestrales sobre automedicacin relativizacin del problema

53

58 Automedicacin responsable: 61 La otra visin: el autocuidado 65 Automedicacin

en la cultura occidental

66 Mdicos y boticarios 69 Industria farmacutica

y marketing 75 Miedo, soledad y pragmatismo 78 Las deficiencias en los servicios de salud 79 Limitaciones econmicas y cultura del inmediatismo

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Estudio sobre automedicacin en tres zonas del Ecuador

C A P T U L O

4

87 Diseo metodolgico

y caractersticas de la muestra 89 Resultados generales 92 Anlisis de la muestra95 Gastos en automedicacin 98 Perfil de la automedicacin 99 Informarse y decidir 106 El laberinto de la publicidad 112 Causas de la automedicacin 115 La feminizacin

de la automedicacin y remedios

119 Valoracin de medicamentos 123 Peligro extremo: los antibiticos 126 Automedicacin en jvenes 129 Lmites y opciones

de las polticas pblicas

132 Repercusiones culturales 136 Aculturacin o sincretismo?

Las combinaciones medicinales

141

Conclusiones

143 El Estado y la sociedad 146 Volatilidad

de la automedicacin

148 El factor cultural 150 Medicinas alternativas

y rol de las mujeres

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Bibliografa

PrlogoTrascendencia de La Enfermedad SilenciosaEl medicamento se encuentra hoy en lo que podra llamarse metafricamente el ojo de huracn de la medicina y la salud pblica. Es un insumo de tal importancia, material y simblica, que bien puede aseverarse que la forma como una sociedad maneja su produccin, distribucin y consumo, constituye una indicacin clave no slo de sus polticas de salud, sino de su poltica social general y modelo de desarrollo. Los medicamentos son bienes muy valorados en toda sociedad contempornea, pero su papel en la reproduccin social se modifica radicalmente, segn cambie el carcter de su produccin y consumo, y segn sean las polticas que lo definen como un derecho para la vida, o que por el contrario lo convierten ms all de la consabida retrica en una mercanca de los grandes negocios farmacuticos. Es por eso que La Enfermedad Silenciosa. Una mirada a la automedicacin en el Ecuador constituye una entrega de la mayor oportunidad y trascendencia, no slo porque Juan Cuvi con esta publicacin entrega al pas los resultados de una investigacin comprensiva del fenmeno masivo de la automedicacin, proveyndonos de una herramienta valiosa para el anlisis de la poltica y la cultura de la salud, sino porque, como suele decirse, pone el

LA ENFERMEDAD SILENCIOSA

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dedo en la llaga de un problema que expresa con claridad la subsuncin del consumo en salud al capital. A las publicaciones cientficas se las juzga no slo por su contenido y sindresis, sino por su enraizamiento social. En el caso de La Enfermedad Silenciosa, eslabn de una serie de publicaciones de la Corporacin Accin Vital, no cabe duda que es un trabajo concebido y curtido en el movimiento social, que se alimenta de una lucha de varios aos por el acceso democrtico a los medicamentos. Por eso, este sencillo comentario, no slo busca reconocer el significado del trabajo de investigacin que Juan Cuvi, con el apoyo de Diego Obando y Susana Castillo nos ha entregado, sino atestiguar la vala de un colectivo que ha trabajado sin descanso por el derecho a la salud desde hace 10 aos. Conoc la produccin de la Corporacin Accin Vital cuando la Universidad Andina convoc a varias organizaciones del pas a constituir una Red por el Derecho a la Salud, para participar en el proceso constituyente y debatir los trminos de la nueva constitucin. Desde entonces he seguido con inters el esfuerzo de investigacin y difusin de dicha entidad, orientada a la lucha por una recuperacin del medicamento como instrumento para la vida, y el cuestionamiento de un sistema social que lo convierte en un simple engranaje mercantil del jugoso negocio transnacional de las medicinas. El objeto de estudio que se plantearon Cuvi y sus colaboradores, es la relacin entre el complejo industrial biomdico y los patrones de autoconsumo de medicinas industriales en tres zonas tpicas del pas, y el argumento central que se configura en sus pginas es que la automedicacin es un producto de la modernidad capitalista, tanto como la medicalizacin, que implica la desviacin de las potencialidades del autocuidado hacia una forma especial de consumismo, favoreciendo la penetracin de la lgica y valores del negocio de los medicamentos en los modos de vivir de nuestra gente. A partir de una clara distincin entre la autorremediacin, como forma ancestral de autocuidado que acompaa la cotidianidad y rituales de todas las culturas, respecto a la automedicacin, que es ms bien un producto de la subsuncin de dicho autocuidado a las

Prlogo

presiones del mercado y propaganda de frmacos, el autor va desgranando la manera en que la iniciativa del paciente consumidor, y el consejo de terceros, van sometindose a las necesidades de circulacin de los medicamentos-mercanca. Las grandes empresas del complejo farmoindustrial-biomdico se han encumbrado en la cspide del poder global, manejando a su favor la construccin de una imagen fetichista de los medicamentos, apoyndose en la funcionalidad acrtica de centros acadmicos que reproducen una lgica y evidencias favorables al consumo de ciertas medicinas de marca, y contando con el poderoso respaldo de los medios, que construyen en el da a da de la informacin, la necesidad de dicho consumo. El podero del farmo-lobbying frente a los gobiernos, a los organismos tcnicos de la cooperacin internacional y sobre el ejercicio profesional es rotundo, y se reconfirma en hechos recientes de resonancia global. Es el caso del giro que finalmente tom el proyecto de reforma del Presidente Obama a favor de la poderosa industria privada de la salud, o tambin el hecho aleccionador de la manipulacin a escala mundial de algunas evidencias de la discreta pandemia, provocada por una cepa viral AH1N1, recombinada en los gigantescos criaderos de porcinos de la transnacional Smithfield Foods en Veracruz, para desencadenar la compra masiva de frmacos antivirales y vacunas. Son dos testimonios fehacientes del grado de influencia de esa industria para torcer a su favor las supuestas decisiones tcnicas de los gobiernos. La Enfermedad Silenciosa hilvana un argumento consistente sobre la determinacin social de la automedicacin y explora sus complejidades. En sus captulos iniciales cuestiona los modelos econmico, cientfico y biomdico que imperan en el pas. Analiza primeramente el paradigma industrial tecnolgico que supedita toda produccin al mercado, determinando que los bienes de la salud pierdan por esa va su carcter de insumos del derecho a la vida, y pasen a ser instrumentos de realizacin del capital industrial. Luego, explica el maridaje que existe entre el complejo industrial de la salud y el modelo biomdico de una prctica privada que se articula a la circulacin mercantil de productos especialmente los de marca, no solamente para forjar una imagen cientfica de los profesionales y su ejercicio, sino, lo que es ms grave, para apoyarse

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en la propaganda de los laboratorios como gua, a veces nica, de orientacin teraputica. Ms adelante la obra analiza el fenmeno en tres zonas tpicas del Ecuador, combinando tcnicas cualitativas y cuantitativas. A diferencia de observaciones anteriores que enfocaron espacios y grupos ms puntuales pero que tambin se comentan en la obra, la investigacin de campo de la Corporacin Accin Vital se realiz en una muestra cuyo diseo integr criterios de representatividad regional y socioeconmica que permiten establecer algunas inferencias al nivel nacional. Se asumieron tres estratos, abarcando zonas urbanas y rurales de la vecindad de tres zonas: Quito, Portoviejo y Orellana. A pesar de que el informe no explicita los niveles de precisin aplicados al diseo, los resultados traducen hallazgos interesantes, que corresponden a un mbito ms amplio y penetran en las desigualdades en el consumo, que otros estudios no pueden reflejar, puesto que se concretan en un nmero reducido de farmacias, o de usuarios, o de estudiantes de medicina. El propio autor llama la atencin sobre el porcentaje nacional de automedicacin de 26,4%, menor que el esperado segn los ndices reportados por investigaciones precedentes que lo ubicaron entre 37% y 94%. Una disminucin que se explicara, segn criterio de Cuvi, como producto de la agresiva campaa meditica oficial que penaliz el dispendio y automedicacin de antivirales durante los picos de influenza AH1N1. A lo largo de su cuarto captulo se exponen resultados de importancia respecto a categoras como el gasto en automedicacin, los perfiles de consumo, las incidencias de la publicidad, el giro creciente hacia el autoconsumo femenino, para desprender de ah reflexiones urgentes sobre tendencias que configuran la dimensin colectiva e individual de esa Enfermedad Silenciosa. De ese valioso espectro de datos y reflexiones, la Corporacin Accin Vital desprende conclusiones que constituyen un reclamo urgente para que el pas ponga por fin en marcha una poltica de salud democrtica, que coloque la vida y la defensa de los ciudadanos consumidores por encima de los intereses privados. La obra seala tres urgencias: la de implementar una poltica pblico-social

Prlogo

de produccin, distribucin y comercializacin de medicamentos que debera ser un rengln prioritario de la soberana en salud, sobre la que ahora trabaja el ejecutivo como parte de la propuesta histrica de una nueva arquitectura financiera; en segundo lugar, la de colocar en el eje de la gestin asistencial del Estado, con sus operaciones y compras, una poltica centrada en los medicamentos genricos; y en tercer lugar, el impulsar un programa participativo pblico-social, no tecno-burocrtico, de construccin y fomento intercultural de sistemas de autocuidado informado, responsable y acompaado de un seguimiento acadmico-social. En definitiva, como se dice en el argot cotidiano, el pas tiene por fin que ponerse las pilas para manejar la fetichizacin del medicamento, con todas sus races premodernas, que Cuvi explica acertadamente como producto de las cualidades sagradas que le han otorgado todas la culturas, para que esa veneracin no siga convertida en una forma de consumo subsumida a las operaciones de acumulacin de capital. La vida en el Ecuador de hoy es el resultado de una tortuosa espiral de derrotas y avances respecto a los derechos. Ms all de cualquier retrica, oficial o ciudadana, la institucionalidad del pas est en profunda deuda con su pueblo, porque muchas veces fue cmplice de esas derrotas y mediatizadora de los avances. Hay que enfrentar esa dialctica perversa desde el redoblado e interdependiente contrapoder de las organizaciones sociales y de un conocimiento cientfico independiente del poder. La metfora de una enfermedad silenciosa no slo se aplica a las distorsiones del autocuidado, tambin podra emplearse para describir la incapacidad de construir intercultural y desprejuiciadamente un bloque histrico que emancipe y defienda una vida dignificante y saludable. Con su reciente publicacin, Juan Cuvi y sus compaeros de Accin Vital ponen una cuota valiosa en esa direccin.Jaime Breilh* Tumbaco, julio del 2010*

Md. MSc. PhD, Mdico ecuatoriano, Mster en Medicina Social. Doctor en Epidemiologa. Cofundador de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social. Director del rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar. Acadmico de Nmero de la Academia Ecuatoriana de Medicina.

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IntroduccinSeguramente la medicina tiene tanta historia como la especie humana. Es ms, puede haberla precedido si consideramos que cualquier especie animal aplica su instinto para sanar una simple herida o neutralizar un malestar. El perro que hoy engulle ashcu-mikuna1 para combatir el estreimiento probablemente est aplicando un procedimiento heredado, cuyo origen se remonta a sus antepasados antediluvianos. No viene al caso especular en qu momento de la larga noche de los tiempos ese instinto se entrecruz con la especie que, luego de miles de aos, terminara convertida en lo que conocemos como homo-sapiens. Lo nico cierto es que este ltimo, a lo largo de su evolucin, fue capaz de ordenar y sistematizar la interminable serie de casualidades, intuiciones y coincidencias que fundamentaron el descubrimiento y la utilizacin de los medicamentos. A partir de ese momento, la medicina, tal y como la conocemos hoy, ha experimentado un permanente proceso de complejizacin que parece no tener fin. Se puede concluir que la bsqueda y conservacin de la salud aparece como un impulso vital, constante, empecinado e irrenunciable del ser humano a lo largo de su existencia. Pero esos siglos de complejizacin y de bsqueda no han concluido en lo que probablemente aspir la especie humana desde un inicio.

1 Palabra kichwa que significa comida de perro. Nombre cientfico: bromus catharticus; planta cespinosa anual ingerida por los perros para aliviar el dolor de barriga.


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Los ideales de una salud a prueba de riesgos (algo parecido a la inmortalidad pero con plazo perentorio), que asegure condiciones ptimas al menos en ese aspecto de la vida individual, se desvanecen frente a las evidencias de un mundo cada vez ms enfermo. Las expectativas que produjo el descubrimiento de la penicilina, que en su momento augur un paraso profilctico y asptico a prueba de innumerables enemigos patgenos, no compensa en lo ms mnimo la catstrofe ecolgica global ni la aparicin de nuevas y extraas enfermedades. Los estilos de vida impuestos por un sistema econmico devastador estn provocando una catstrofe sanitaria de proporciones impredecibles. Es ms, las expectativas de erradicacin de enfermedades infecciosas han decrecido ante la aparicin y diseminacin de organismos resistentes a los antimicrobianos. La opcin de la industria farmacutica y de los sistemas convencionales de salud ha sido la creacin y utilizacin cada vez ms frecuente de nuevos frmacos (llamados de ltima generacin), a su vez ms agresivos y costosos que los anteriores. Esto significa, adems, que en los prximos aos nos veremos enfrentados a la aparicin de nuevos efectos iatrognicos ligados a estos medicamentos, tal como ocurre usualmente con la introduccin masiva de cualquier frmaco. Dentro de este largo proceso el medicamento ha ocupado un espacio preferencial en tanto instrumento fundamental de la medicina. Prcticamente todas las culturas y civilizaciones conocidas lo han utilizado, y en no pocos casos confirindole cualidades sagradas y poderes sobrehumanos. An hoy, pese a la masificacin de la informacin y a la democratizacin del conocimiento, el medicamento conserva un halo de misterio que lo asla del comn de los mortales. Esta relacin poco difana explicara la fetichizacin del medicamento (y de otros recursos de la medicina moderna, como exmenes y procedimientos clnicos sofisticados) que mantiene y profundiza la sociedad moderna, como reaccin ante su incapacidad y desidia para encontrar otras respuestas a sus aspiraciones de salud. Esta veneracin del medicamento, reforzada por nuestra angustia frente a la enfermedad y la muerte, estara detrs de la irracionalidad con que hemos terminado manejndolo. La inmediatez de los

Introduccin

efectos y la impaciencia por los resultados, convertidas por obra y gracia del vrtigo de la modernidad en aspiraciones esenciales de la vida, inducen a una utilizacin desproporcionada y arbitraria de todo tipo de instrumentos de curacin. La promocin de estilos de vida saludables, basada en el enfoque sobre las determinantes de la salud2, que constituye una de las mejores iniciativas mundiales en el campo de la salud, sucumbe ante las urgencias de la vida moderna. No hay tiempo para tratamientos pausados, mucho ms humanizados y saludables aunque menos contundentes e inmediatos. De este modo, el mundo de la medicina se ha especializado en la oferta exorbitante de soluciones rpidas, sin importar su agresividad ni sus consecuencias. En esta lnea, precisamente, se encuentra el uso indiscriminado de medicamentos. La persona enferma exige un diagnstico y un tratamiento concreto y no se va contenta de la consulta sin un remedio rpido y eficaz que le haga posible seguir con su vida normal (). As los medicamentos () se han convertido en un smbolo social de la enfermedad y en un artculo ms de consumo (). Y cada vez ms, en las sociedades occidentales se consumen medicamentos en busca de la felicidad.3 La bsqueda de soluciones instantneas, sumada a los hbitos de consumo generalizados, deriva adems en la incorporacin indiscriminada de opciones curativas. Un estudio realizado por la OPS advierte que la mayor oferta de frmacos en el mercado estimula una percepcin social de que estos constituyen una solucin rpida a los problemas de salud. Para qu gastar tiempo y energa en prevencin se pregunta la gente si tengo a la mano una enorme variedad de respuestas instantneas a mis enfermedades?4 Maldonado coincide con esta visin y seala que la publicidad puede modificar la percepcin social sobre los beneficios de los medicamentos, al extremo de considerarlos una solucin rpida a los problemas de salud.5 El mercado de la salud es cada da ms variado, verstil y mutable, no solo desde la industria con grandes intereses, sino desde las ofertas esotricas ms inslitas. Hacia donde volvamos la mirada encontramos miles de ofertas curativas,2 3 4 5 Lalonde, 1974 Medicus Mundi, 2003, p. 22-23. Madrid, 1998, p. 71. Maldonado, 2004, p. 5.

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muchas de las cuales pierden su autntico valor al verse envueltas por esa creciente masa de mercancas mdicas de dudosa legitimidad. Este consumo arbitrario y adictivo est facilitado y al mismo tiempo alentado por el acceso a informacin, al extremo absurdo que podemos demandar tratamientos y productos por Internet. Y el mundo de los medicamentos es particularmente prdigo en estas probabilidades. Cada da que pasa la gente comn y corriente se siente con mayor autoridad para diagnosticar, recomendar tratamientos, emitir opiniones mdicas categricas y, por supuesto, prescribir medicamentos a diestra y siniestra, gracias a la infinita oferta que nos proporciona el mercado. Existen personas que creen tener conocimientos suficientes en salud como para no consultar; se trata de los nuevos aprendices de brujos. En un estudio realizado en la ciudad de Cajamarca, Per, se detect que un 41,7% de los encuestados se haba automedicado porque ya saba qu le iban a recetar.6 Del mismo modo, el mayor acceso a informacin relacionada con el funcionamiento del cuerpo, la salud y los medicamentos,7 fenmeno en el cual la Internet cumple un rol determinante, provoca que la gente fundamente su decisin de automedicarse aunque lo haga de manera incorrecta. Esta conducta est profundamente diferenciada dependiendo de condiciones socioeconmicas o geogrficas. Los sectores medios y medio-altos urbanos, en alto porcentaje integrados por profesionales con un elevado nivel educativo y con fcil acceso a informacin, desarrollan ms fcilmente actitudes orientadas a suplantar el papel del mdico, ya sea porque le pierden confianza, porque no les resuelve los problemas de salud como ellos quisieran, o porque objetan su capacidad y formacin. Hay exigencias en trminos acadmicos y profesionales que pueden derivar en una abierta descalificacin. Contrariamente, en las zonas rurales ms pobres, el doctorcito sigue conservando jerarqua profesional y autoridad moral incuestionables, al igual que el farmacutico o el dueo de la botica, quien todava ejerce la mayor influencia en el consumo de medicamentos (porque adicionalmente tiene un inters comercial concreto).6 7 Llanos Zavalaga. Aguado, 2005.

Introduccin

En un estudio realizado en Buenos Aires, la proporcin de encuestados que reconoci automedicarse por recomendacin del farmacutico fue baja. En cambio, aquellas personas con mayor nivel de educacin estn ms expuestas al uso indebido de frmacos. La educacin formal parece favorecer el creer que se sabe.8 La cultura urbana provee elementos informativos que se traducen en una mayor autosuficiencia de la gente para tomar decisiones en asuntos complejos y especializados, como diagnosticar una enfermedad o seleccionar un tratamiento mdico. Una ciudad grande, o una capital poltico-administrativa, ofrece una innumerable variedad de referentes tcnicos, acadmicos e institucionales que amplan los conocimientos o al menos la informacin de sus habitantes. Nos topamos aqu con una situacin muy particular, que podra prestarse a interpretaciones sesgadas. Supuestamente, la poblacin pobre del campo se automedica porque no sabe nada, mientras que la poblacin pudiente de la ciudad lo hace porque sabe mucho, con lo cual regresamos a la vieja y prejuiciosa dicotoma entre conocimiento citadino e ignorancia campesina (tema que se analiza ampliamente en el captulo II). Pero esta contradiccin, sin lugar a dudas tendenciosa, podra reemplazarse por otra que, aunque necesitada de comprobacin, es al menos ms ecunime: los pobres del campo se automedican por causas objetivas (carencia de recursos, inaccesibilidad a servicios e informacin), en tanto que los ricos de la ciudad lo hacen por causas subjetivas (molestia de someterse al proceso de consulta, precautelar el ritmo acelerado de vida, fastidio frente a las recomendaciones y exigencias del mdico).

Mercado y cambio de hbitosLa fuerza del mercado particularmente de la publicidad es tal que poco a poco va minando la riqueza cultural de nuestros pueblos. Hbitos y saberes ancestrales, que no solo han demostrado una incuestionable eficacia teraputica sino que constituyen un fundamento identitario de las comunidades, agonizan ante la arre-

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Franco, s/d, p. 6

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metida del mercado, y tienden a ser desvalorizados bajo el peregrino argumento del atraso, la acientificidad o el primitivismo. En esta contraposicin de visiones, sin embargo, la incorporacin de la llamada medicina moderna por parte de las comunidades rurales se produce en medio de la ms absoluta incoherencia. El mito de la medicalizacin en especial el uso de sueros e inyecciones contradice el ms elemental sentido del cuidado de la salud. Se reemplaza los alimentos nutritivos por sustancias qumicas; se hacen las ms extravagantes combinaciones de medicina casera con medicamentos alopticos; se subordinan los buenos hbitos a la parafernalia tecnolgica y profesional de la medicina. En sntesis, no existe una apropiacin adecuada y fundamentada de un nuevo paradigma mdico, sino que se produce una especie de simbiosis catica, que hace perder parte de lo positivo de un modelo para reemplazarlo por lo negativo del otro. Para quienes trabajamos en el amplio campo de la salud, particularmente en la prestacin de servicios, el uso de medicamentos se presenta como una fuente inagotable de conflictos, debates, incertidumbres y desafos. Si adems cumplimos una misin que se fundamenta en el compromiso moral con los intereses y necesidades de los grupos ms vulnerables de la sociedad, la problemtica se agrava, puesto que a la tica de la salud con que se debe intervenir hay que incorporar un elevado nivel de conciencia sobre las condiciones socioeconmicas de los destinatarios de nuestros servicios. Curar con una visin integral implica atender a las demandas del cuerpo y del espritu del usuario tanto como a las de su bolsillo. Tarea difcil, por cierto, cuando se enfrenta condiciones estructurales adversas. Los factores que inciden en la irracionalidad del uso de medicamentos han sido y son permanentemente analizados por la literatura mdica tica. No obstante, hay uno en particular que carece de estudios profundos en nuestro pas: la automedicacin. Consecuencia y al mismo tiempo causa del problema, acta como la mayor fuente de riesgo para la salud de las personas, y uno de los principales atentados a la economa familiar. Como veremos ms adelante, la bibliografa nacional al respecto sobresale por su escasez; sin embargo, en su exigidad coincide en poner

Introduccin

de relieve la gravedad del problema. En un corto artculo sobre el tema, Carlos Durn admite que en el Ecuador existen muy pocos estudios al respecto9. Nosotros mismos, en nuestro estudio sobre el uso racional de medicamentos en el Ecuador10, concluimos que el Estado tiene una impostergable deuda investigativa sobre la automedicacin en el pas. Es necesario sealar, a propsito de las fuentes bibliogrficas, que la literatura en lengua inglesa, generalmente abundante en todos los campos de la investigacin cientfica, tampoco supli nuestras necesidades de informacin, puesto que la automedicacin tal como nosotros la planteamos es un fenmeno ausente en los pases desarrollados. La mayora de investigaciones sobre automedicacin (self medication en ingls) se refieren fundamentalmente al consumo de opiceos, barbitricos, benzodiacepinas y anfetaminas, y tienen que ver ms con desrdenes psquicos o emocionales de grupos humanos especficos antes que con hbitos colectivos o con problemas socioeconmicos. La presente investigacin nace gracias a una circunstancia favorable. La publicacin sobre el uso racional de medicamentos en el Ecuador, y su aceptacin en diferentes espacios dedicados a la salud, nos motiv a continuar por la misma senda de estudio, buscando darle continuidad a varias inquietudes que quedaron insinuadas en dicha publicacin. Al mismo tiempo, un inters personal por analizar los efectos de la automedicacin en el desarrollo del pas nos motiv a proponer una visin del problema que trasponga los lmites de la medicina y de la farmacologa. No fue difcil; es por dems aceptado el rol que cumple la salud como uno de los pilares para asegurar el desarrollo de los pueblos, ms an si aqu nos referiremos a la incidencia de la automedicacin en los patrones culturales, de consumo y de gasto de las comunidades. El gasto en salud y medicamentos de los hogares pobres ecuatorianos significa uno de sus mayores egresos.11

9 Durn, 2008. 10 Cuvi, 2009. 11 Poltica Nacional de Salud, 2006.

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La investigacin ha sido dividida en cuatro captulos. El primero, muy breve y ms bien con visos aclaratorios, contextualiza la cuestin del modelo de desarrollo en cuanto universo dentro del cual se subsume el terreno ms especfico de la salud y la automedicacin. Es difcil entender el fenmeno analizado sin antes referirnos, aunque sea someramente, a ciertos aspectos esenciales del sistema socioeconmico que regula el funcionamiento de nuestra sociedad. Continuando con esta lgica de jerarquizacin, en el segundo captulo se hace una reflexin sobre el modelo de salud vigente en el Ecuador, as como de sus repercusiones en la prctica de la automedicacin. Para ello hemos recurrido al amplio material bibliogrfico disponible, complementado con la propia experiencia de trabajo en salud de los autores y colaboradores de la investigacin. Hay que adelantar que este tema ha estado sometido, al menos durante las ltimas dos dcadas, a un intenso y prolfico debate desde la academia y desde el sector pblico, sin que haya sido posible pasar a la prctica. Salvo iniciativas espordicas y excesivamente parciales, la mayora de las cuales han terminado en rotundos fracasos, el viejo modelo de salud solo ha conseguido profundizar sus distorsiones y entrampamientos, muchos de los cuales han sido promovidos y defendidos de manera expresa por grupos de poder concretos. En el tercer captulo se podra decir que entramos en materia. Desde una ptica estrictamente terica queremos dejar en claro, y al mismo tiempo ayudarnos a entender de mejor manera, cul es el significado, las manifestaciones, las caractersticas y los efectos de la automedicacin, de manera que podamos explicar los casos de estudio con la mayor rigurosidad posible. En esta parte quedan insinuadas las dos hiptesis que guan la investigacin. La primera hiptesis propone que la automedicacin afecta de manera significativa las economas de los hogares ms pobres del Ecuador mediante la generacin innecesaria de egresos econmicos, repercutiendo negativamente en las posibilidades de desarrollo y de mejoramiento de las condiciones generales de vida de la poblacin afectada. La segunda hiptesis propone que la automedicacin incide de manera decisiva en los procesos de acultura-

Introduccin

cin, debilitando la identidad de las comunidades y, por lo mismo, afectando un elemento indispensable para su desarrollo autnomo. El captulo cuatro est dedicado a la investigacin de campo: entrevistas con informantes clave y encuestas en sectores urbanos, perifricos y rurales de Quito, Portoviejo, Coca y Joya de los Sachas. Para ello se aprovech del financiamiento de la segunda fase del proyecto Acceso y uso racional de medicamentos esenciales y genricos en el Ecuador, que ejecuta el equipo tcnico central de la Corporacin Accin Vital. Los tres universos estudiados reflejan en buena medida la diversidad social, econmica, tnica, cultural y regional del pas, sin alcanzar, obviamente, una dimensin de totalidad nacional. Como ya mencionamos en pginas anteriores, un estudio completo sobre el tema solamente puede llevarse a cabo con el apoyo y la direccin del Estado, o con la participacin decidida de algn centro de enseanza superior. En ese sentido, la presente investigacin proporcionar, a no dudarlo, una serie de conclusiones que tracen el camino por donde podra transitar un estudio ms integral.

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La relacin de la presente investigacin con el tema de desarrollo, y su incorporacin como captulo introductorio al marco terico, responde al inters, desde la ptica de las ciencias sociales, de tomar a la salud como una de las bases para el desarrollo de cualquier sociedad o pas, ms an si el campo particular de este estudio la automedicacin tiene estrecha vinculacin con la dinmica econmica de las familias y del Estado. Si solo nos atenemos a la magnitud del gasto en salud de los hogares ecuatorianos, y dentro de este el rubro en medicamentos12, entenderemos que acta como un factor determinante de la economa domstica y, en consecuencia, incide de manera directa en las posibilidades de generacin de bienestar familiar. Y si la automedicacin, como ya ha sido demostrado en varios estudios, tiene influencia relevante en el consumo de medicamentos, entonces amerita que se la considere como objeto de estudio. Ahora bien, si adems del elemento sanitario y econmico encontramos que tambin existen aspectos de carcter cultural y pol12 Cuvi, Benavides y Obando, 2009.

C A P T U L O

El modelo de desarrollo

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tico detrs de la prctica de la automedicacin, su importancia para el desarrollo social se incrementa. No vamos, sin embargo, a conferirle una jerarqua de la que no dispone en el campo del desarrollo; las pretensiones de relevancia de un tema de estudio por mera afinidad restan seriedad a cualquier investigacin. Lo que s podemos asegurar es que el anlisis de esta temtica servir para desnudar algunas circunstancias de carcter ms general, esas s con hondas repercusiones en las condiciones socioeconmicas del pas. No obstante, cabe sealar que dentro del amplio campo de la salud la presente investigacin tiene enorme trascendencia, puesto que afronta un rea especfica importante pero poco estudiada.

El paradigma industrialCorresponde a Thomas Kuhn la incorporacin del concepto de paradigma en el campo de la Filosofa de la Ciencia o Epistemologa. Segn este pensador, la historia de las ciencias fsicas est caracterizada por una sucesin de paradigmas, que son realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica13. Dicho de otro modo, se trata de modelos tericos que sirven de referencia a una comunidad cientfica y que, por lo mismo, adquieren enorme influencia sobre los dems espacios y procesos de una sociedad. Aunque utilizado fundamentalmente dentro del campo de las ciencias fsicas, el concepto de paradigma ha sido estirado para poder analizar y explicar los fenmenos relativos al campo de las ciencias sociales. Pese a que la flexibilidad, versatilidad y variabilidad de estas ciencias dificulta la posibilidad de establecer modelos tericos universales, s es factible definir modelos predominantes que han terminado marcando tendencias generales, hacia las cuales se han inclinado las sociedades en pocas definidas a travs de sus espacios de reflexin ms representativos (instituciones polticas, acadmicas y tcnicas).13 Kuhn (citado por Carams Garca)


Dentro del campo de la ciencia econmica, que desde cierto ngulo puede ser considerada precursora y mentora de las teoras del desarrollo, el paradigma de la industrializacin que se impuso hace cuatro siglos contina gozando de excelente salud. No han sido suficientes las innumerables teoras polticas, sociolgicas y antropolgicas muchas de ellas paradigmticas en sus respectivos dominios que se han atravesado en su camino durante este largo trayecto para poder extinguirlo y dar nacimiento a su reemplazo. Es ms, una de sus ms ntimas deformaciones, el capitalismo financiero especulativo, que en algn momento se crey poda desplazar al modelo industrial intensivo, acaba de demostrar, con su estruendoso desplome global, el predominio de su antecesor. Pases capitalistas y socialistas; pases ricos y pobres; pases desarrollados, medio desarrollados y completamente arrollados; repblicas liberales, monarquas y teocracias; naciones recientes y naciones milenarias; todos, indistintamente y a su manera, han fijado sus expectativas, esperanzas y sueos en el paradigma de la industrializacin. Cuando a principios de los aos 70 Ivn Illich14 cifraba sus esperanzas de un modelo alternativo que l denomina autnomo en los pases en vas de desarrollo, y de manera particular en China, jams pudo imaginar que el gigante asitico terminar adoptando el viejo paradigma industrial con fe de carbonero, al extremo de poner en serio riesgo la sostenibilidad del modelo a nivel global. De lo que no cabe duda es que el paradigma industrial est ntimamente ligado al desarrollo y consolidacin del capitalismo; es decir, es un producto de la modernidad. Cuando la doctrina socialista hizo su aparicin, y cuando pudo poner en prctica sus postulados (caso concreto de Rusia y los pases del Este europeo), la industrializacin ya se haba entronizado en el funcionamiento de esas sociedades, ya estaba interiorizada en el imaginario colectivo de pueblos, gobiernos y universidades, ya estaba convertida en fetiche de la felicidad humana. Aunque no sea tema del presente estudio, habra que analizar si la intencin de adaptar ese paradigma a un sistema socioeconmico distinto no estar en la base del fracaso de esas experiencias conocidas como socialismo real. Lo14 Illich (cap. La medicalizacin del presupuesto)

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nico cierto es que la industrializacin en los pases socialistas ha sido an ms devastadora que en Occidente en trminos culturales y ecolgicos.

El otro paradigma: la tecnologaNo se puede hablar de industrializacin sin echarle un ojo al tema de la tecnologa. Si la industria como nocin se refera, antes del capitalismo, a la habilidad para elaborar objetos, y estuvo presente como sustancia bsica de la vida social desde los albores de la humanidad, la tcnica (teckn en griego) fue concebida como el arte o procedimiento para obtener algn resultado. Imaginacin, destreza y saberes acumulados se conjugaban magistralmente para permitirle al ser humano responder a sus necesidades e inquietudes prcticas y cotidianas. Una persona industriosa y tcnica era, hasta hace poco tiempo (al menos en nuestras sociedades no industrializadas), una persona con ingenio y habilidad para solucionar problemas concretos, con frecuencia fsicos. La propia medicina es vista, hasta bien entrado el siglo XIX, como una tekhn, un ars que combinaba una hermenutica de los escritos de autoridades con un conocimiento emprico sobre salud y enfermedad fruto de la interaccin ms o menos sistemtica con el medio y con las poblaciones tratadas, que preceda de la teora hipocrtica y de la ciencia aristotlica15. La tecnologa como cuerpo estructurado de tcnicas, y que histricamente estuvo relacionada con el desarrollo de inventos fundamentales para el avance de las civilizaciones, alcanza una dinmica delirante al calor de las exigencias del desarrollo industrial. De inventos tecnolgicos trascendentales, que muchas veces marcaban toda una era de la Historia (como el baco, la brjula o la imprenta, por sealar algunos), pasamos al desarrollo tecnolgico sin lmites de la era actual. Producimos ms inventos en un ao que lo que se produjo durante muchos siglos en la antigedad. Las necesidades de la economa as lo exigen, lo cual explica que el desarrollo tecnolgico haya sido ms prolfico en los pases capita15 Comelles, p. 113.


listas que en los socialistas y esto no es un asunto de capacidad ni de tamao, sino de funcionalidad. El sueo de la tecnologa vino a reemplazar al de la industrializacin. Hablamos de tecnologa de punta o de transferencia tecnolgica casi como los pueblos primitivos hablaban de magia. Hemos desarrollado una fe tan ciega en las virtudes de la tecnologa que estamos convencidos de su condicin de panacea universal, al extremo que la utilizamos para curar sus propios efectos secundarios. Para controlar las secuelas de la industria petrolera desarrollamos costossimas tecnologas de remediacin ambiental; igual lo hacemos con la contaminacin provocada por los motores a combustin, o con la industria pesquera que extingue especies marinas, o con el envenenamiento producido por la agroindustria intensiva. En el caso de la medicina, y a propsito de los efectos secundarios de medicamentos, exmenes y procedimientos, la relacin perjuicio-remediacin alcanza niveles esquizoides16, tal vez porque en este campo se est afectando algo tan ntimo y preciado como nuestro cuerpo. Hoy somos prisioneros del desarrollo tecnolgico como antes lo fuimos de la industrializacin.

La mercantilizacin de la vidaSi algo ha logrado este maridaje entre industrializacin y tecnologa es cumplir con el propsito fundamental del capitalismo: generar utilidades permanentes y crecientes. La rentabilidad, ese ingrediente que en varias civilizaciones y en determinados momentos de la historia de la humanidad pudo haber sido observado con recelo, y hasta con cierto prejuicio, es hoy por hoy el referente universal y valor supremo de la economa global y, en consecuencia, norma mxima de convivencia social. Todo se vuelve mercanca. Hasta el simple concepto de favor, que probablemente acompa al ser humano durante milenios como manifestacin de confianza y solidaridad, se ha convertido en una pieza de intercambio bajo la modalidad ya institucionalizada del toma-y-daca.16 Este punto lo desarrollaremos con mayor amplitud ms adelante.

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Zygmunt Bauman, en su brillante diseccin de la sociedad posmoderna, hace un listado de las principales caractersticas del ser humano actual, donde velocidad, volubilidad, transitoriedad e inmediatez ocupan un lugar predominante. Sobre todo la inmediatez del xito, la misma que se traduce en una relativizacin tan cruel de la satisfaccin humana que deriva en una profunda frustracin17. Las respuestas inmediatas a las necesidades y deseos personales de toda ndole son, en tales circunstancias, el principal referente del hombre posmoderno. Puede tratarse de dinero, bienes materiales, placer o salud; la condicin bsica es que permitan la reproduccin infinita del frenes, el reciclamiento permanente y superficial del xito, la sustentacin de un estilo vertiginoso de vida. En una dinmica tan acelerada como cambiante, la nica forma de asegurar la consecucin de los elementos que permiten sostener este ritmo es convirtindolos en mercancas, en objetos de libre e inmediata disponibilidad. Las restricciones econmicas o geogrficas para su acceso, producto de las desigualdades socioeconmicas o de las limitaciones objetivas de las varias formas de marginalidad global, no importan en la medida en que dichas mercancas ofrezcan la posibilidad de ser alcanzadas. Para lograrlo se podr recurrir a mecanismos no precisamente ticos ni lcitos, pero s efectivos. Lo fundamental es tenerlas. As como las polticas alimentarias mundiales no apuntan a resolver el hambre en la Tierra por ms que sus promotores y gestores se desgaiten por pregonarlo sino a beneficiar a las gigantescas transnacionales de los alimentos, las polticas de salud estn muy lejos de reivindicar ese espritu altruista, sacrificado y profundamente humano que alent el aparecimiento y desarrollo de la medicina. Las ideas de servicio y honestidad personal son vistas como las discapacitadas de la conducta humana. Lo que no es susceptible de ser mercantilizado y, en consecuencia, no produce ninguna utilidad, pasa a engrosar la lista de los adminculos intiles o de los comportamientos esotricos. En la mayora de escuelas y barrios pobres de Amrica Latina los nios aprenden desde pequeos a jugar por apuestas, aditamento sin el cual el propio acto de jugar17 Bauman, 2004.


(es decir de divertirse) pierde todo sentido e inters. As, todo acto humano futuro termina indefectiblemente encadenado al concepto de utilidad, renta o ganancia. En pases con elevado ndice de emigracin como el nuestro, es fcil constatar los efectos perniciosos de hbitos y valores introducidos en las comunidades rurales por los migrantes que regresan, y que superan ampliamente los efectos alienantes de los medios de comunicacin. Sociedades rurales se ven invadidas por seres mutantes (tuneados sera la palabra idnea), hijos de sus entraas y, por lo mismo, con derecho a cuestionar la vigencia de las antiguas costumbres y tradiciones, en medio de un ostentoso alarde de generosidad y despilfarro. Todo lo consiguen porque todo lo pueden comprar, y hasta se dan el lujo de convidar a todos y financiar festejos y obras. Con frecuencia los hijos de los migrantes se dan el lujo de pagar la multa para no asistir a la minga de la comunidad; es decir, hasta la insolidaridad ha pasado de ser una conducta reprochable a ser una simple mercanca. Si aadimos la cultura del narcotrfico que se expande con peligrosa velocidad, podemos prever un rpido proceso de desestructuracin de las identidades campesinas, en especial en las zonas ms pobres. Esta combinacin de industrializacin, tecnologa y lucro, que en los sistemas capitalistas es considerada una virtud, mientras en los pocos sistemas socialistas que an perduran es considerada una estrategia revestida de un dudoso pragmatismo, ha atropellado sin ningn miramiento derechos, valores y costumbres a lo largo y ancho del planeta, y ha sometido a la naturaleza al ms pedestre utilitarismo. El control sobre nuestro propio cuerpo ha sido escamoteado porque supuestamente ignoramos su estructura y funcionamiento; las prcticas mdicas ancestrales han sido estigmatizadas por acientficas, supersticiosas y sobrenaturales; la solidaridad y el amor se asfixian bajo la avalancha de anti-valores que florecen al calor de los nuevos imaginarios sociales. El consumismo es al mismo tiempo adiccin y utopa: adiccin para los pueblos ricos, y utopa para los pueblos pobres. En el fondo, ha llegado a normar el funcionamiento de la vida humana a nivel global pese a sus evidencias destructivas.

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El modelo cientfico en la saludMs all de que podamos fijar el origen de la actual concepcin de la medicina occidental en la Grecia antigua, lo que interesa para este estudio es el impacto del modelo hegemnico que termin imponindose en nuestras sociedades latinoamericanas, como resultado de un largo proceso de dominacin. El choque cultural provocado por la conquista europea, y por los posteriores siglos de colonizacin, dej abiertas las puertas a procesos que se fueron puliendo despus. En muchos aspectos, la subordinacin cultural actu como un germen en estado latente, que se expresara en el momento en que las condiciones le fueron favorables. Ese puede ser el caso de la salud. Cuando los europeos llegaron al continente americano la medicina del viejo continente todava no se haba desembarazado de su contenido mgico ni de sus manifestaciones empricas. Segn Ivn Illich, hasta fines del siglo XIX la mayora de las familias, incluso en los pases occidentales, proporcionaba casi toda la teraputica que se conoca18, y los mdicos carecan del prestigio del18 Illich (cap. Mercancas contra valores de uso).

C A P T U L O

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que gozaban otras profesiones, e incluso eran vistos con recelo y hasta con menosprecio. Ni siquiera los grandes inventos y descubrimientos haban logrado estructurar y apuntalar una disciplina que rivalizara en prestigio con las dems ramas de la ciencia, en especial la Filosofa, la Fsica o la Qumica, o con la misma Teologa. En los inicios de la modernidad, el mdico europeo conservaba una alta dosis del viejo curandero que durante siglos se haba hecho cargo de las dolencias humanas19. Ni siquiera la Revolucin Francesa, con su excesivo culto por la razn, logr desmontar el marco dogmtico de la medicina que se haba desarrollado en la etapa previa, y que se caracteriz por una fuerte concepcin especulativa. El desarrollo de la clnica a partir de la relacin ms directa con el objeto de estudio mantuvo una persistente batalla con las viejas prcticas escolsticas, en una dinmica de avance y retroceso que se prolong hasta bien entrado el siglo XIX.20 La discusin entre institucionalizar la enfermedad o mantener su manejo dentro del mbito familiar atraves todo el perodo de transformaciones revolucionarias, y provoc que se tomaran decisiones que alteraron profundamente el funcionamiento de las instituciones, los contenidos acadmicos y la prctica mdica. Es posible, entonces, suponer que los conocimientos mdicos de los conquistadores y colonizadores espaoles estaban en un nivel de desarrollo muy prximo, y en algunos aspectos incluso en un nivel inferior, al de las civilizaciones americanas; digo inferior porque estas civilizaciones ya haban desarrollado un sistema de salud integral, basado en una slida cosmovisin, con un conocimiento amplio de la herbolaria nativa y en estrecha relacin con la naturaleza y la espiritualidad. Es ms, podramos aventurarnos a suponer que los conocimientos mdicos de los indgenas americanos estaban en mayor capacidad que los de los conquistadores para resolver los principales problemas de salud (exceptuando, obviamente, el manejo de patologas introducidas). Tan eficientes y solventes fueron que han sobrevivido hasta nuestros das, pese a 500 aos de sistemtica descalificacin.19 Illich, ibid. 20 Pese a la dificultad crnica para la sencillez de la que adolece, es interesante el estudio de Foucault sobre la mirada mdica como punto de quiebre en la historia de la medicina. Ver Foucault, 2006.

El modelo cientfico en la salud

Por qu un sistema de conocimientos milenarios (que a diferencia del europeo s ocupaba un sitial predominante en la estructura socio-cultural indgena), que logr resistir y sobreponerse a varios siglos de acoso y dominacin, que renaci infinidad de veces a la persecucin, estigmatizacin y criminalizacin instauradas desde el poder mestizo, que demostr eficacia comprobada en una amplia variedad de mbitos de la salud, la medicina y el cuidado ambiental, termin desplazado por el modelo biomdico occidental? A continuacin ensayaremos una breve respuesta.

La soberbia del conocimientoHace varios aos, durante la ejecucin de algunos proyectos de salud comunitaria, visitbamos a las comunidades involucradas con el objeto de establecer un primer acercamiento. Algunos recorridos implicaban largas jornadas a pie o en mula, luego de lo cual llegbamos a la comunidad virtualmente molidos, empapados y con lodo hasta la coronilla. En la mayora de casos se trataba de comunidades que no excedan de 30 o 40 familias, de modo que sala a recibirnos prcticamente la poblacin entera. Apenas observaban nuestro cansancio y nuestro estado calamitoso nos hacan algunas recomendaciones para calmar los sntomas de agotamiento, y nos preparaban alguna agua aromtica con virtudes curativas. Algo deba operar correctamente, porque luego de un corto perodo de descanso podamos mantener reuniones que se prolongaban hasta altas horas de la noche. La gente de la comunidad haba aliviado nuestras dolencias. Lo sorprendente ocurri durante la siguiente visita, cuando acudimos con el equipo mdico del proyecto, que usualmente estaba integrado por un mdico, una enfermera y una educadora para la salud. El recorrido y el maltrato eran del mismo calibre que la vez anterior; sin embargo, cuando la comunidad se enteraba de que entre los visitantes se encontraba un mdico, la fila de enfermos de ocasin se volva interminable. Ya no haba disposicin a aliviarnos del agotamiento; ahora haba demanda de atencin mdica. En

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una ocasin en que llegamos a la comunidad a las tres de la tarde, el compaero mdico pas consulta hasta pasada la media noche. Como por arte de magia, la comunidad de sanadores se haba convertido en una comunidad de enfermos ante la sola presencia de un doctor. Si en alguna de las ciencias modernas la soberbia del conocimiento se manifiesta con tanta crudeza es en la medicina, seguramente porque de por medio est la vida o, ms precisamente, la vida de cada uno de nosotros; mejor dicho, mi vida y la vida de mis seres queridos. Los arquitectos pueden construir edificios colosales, pero no pueden impedir que el campesino menos instruido se construya su vivienda; los ingenieros pueden construir autopistas fabulosas, pero tampoco pueden impedir que la comunidad ms pobre construya una va rudimentaria a base de trabajo colectivo; los magistrados pueden manejar la doctrina jurdica con extrema sagacidad, pero no pueden impedir que un hombre indignado haga justicia por su propia mano. Pero el mdico, llegado el caso, aparece como el nico capaz de impedir que el dolor, la discapacidad o la muerte hagan presa de nosotros. Inclusive el uso de las medicinas casera o indgena llega a sus lmites cuando una patologa se complica. Pocos son los que estn dispuestos a sobrellevar el sufrimiento de una enfermedad o a morir sin echar mano de toda la parafernalia tcnico-cientfica del modelo biomdico. En la vida diaria, la veneracin que profesamos por el mdico solamente se equipara a la que profesamos por el programador informtico (y en este caso nicamente quienes utilizamos computadora). Imbuidos de un conocimiento tan tcnico y especializado que escapa a nuestro ms esforzado entendimiento, nos ofrecen una solucin casi divina a nuestras urgencias cotidianas, sin que tengamos la ms mnima oportunidad de asimilar al menos parcialmente dicho conocimiento. Y si las soluciones mdicas o informticas ofrecidas no son efectivas, siempre terminamos regresando al mismo recinto misterioso de saberes, aunque, decepcionados, previamente hayamos cambiado de brujo. Esta relacin de subordinacin, que con frecuencia raya en franca humillacin, se incrementa de manera inversamente proporcional


al nivel de educacin del usuario. Es por ello que los sectores sociales ms desposedos son las mayores vctimas de esta relacin jerrquica, que con no poca frecuencia es aprovechada por los profesionales mdicos como instrumento de control, dominacin y hasta de abuso. Desde el pedestal de su arrogancia termina convenciendo al paciente de su terrible inferioridad intelectual, tcnica o cultural. No de otra manera se explicara la renuncia voluntaria y a veces vergonzosa de muchas comunidades a sus saberes ancestrales o histricos en beneficio de una propuesta de salud que llega distorsionada, retaceada e incompleta. Frente al paradigma avasallador de la medicina urbana, cientfica y tecnolgica, las prcticas tradicionales aparecen como obsoletas, primitivas, chabacanas, marginales.

El conocimiento como fuente de poderQuizs quien con mayor agudeza analiza los efectos histricos de esta contradiccin es Anbal Quijano, en su ensayo sobre el concepto de raza como factor de diferenciacin social impuesto a partir de la conquista de Amrica. Con la breve proposicin de la colonialidad del poder define la relacin de dominacin que desde el inicio de la conquista se estableci entre europeos y americanos, y que se perpeta hasta nuestros das. Segn este autor, la idea de raza fue una construccin mental que permiti afirmar la nocin de eurocentrismo a partir de la supuesta superioridad de los sociedad blancas sobre las dems. En Amrica Latina, esta idea defini las distintas identidades, las cuales fueron asociadas a las jerarquas, lugares y roles sociales correspondientes21. Los sectores dominantes terminaron denominndose a s mismos como blancos. Una de las consecuencias ms perniciosas de esta situacin fue la desvalorizacin de la cultura, la calificacin de inferioridad a los descubrimientos y conocimientos de los pueblos dominados21 Quijano, 2000, p. 202.

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(incluyendo posteriormente a los africanos y asiticos). Al asignarles a los indgenas roles inferiores en la nueva divisin social del trabajo, se les ratific la inferioridad de sus costumbres, hbitos y prcticas culturales, entre ellas las prcticas mdicas. Quijano ampla su anlisis sealando que como parte del nuevo patrn de poder mundial, Europa tambin concentr bajo su hegemona el control de todas las formas de la subjetividad, de la cultura, y en especial del conocimiento, de la produccin del conocimiento22. Los aportes culturales indgenas fueron colocados en una especie de cernidor: aquellos que eran tiles para las necesidades econmicas de la metrpoli, es decir para el desarrollo del capitalismo, fueron incorporados a la lgica de dominacin, mientras se repriman todas las manifestaciones culturales que atentaban contra el nuevo esquema de poder. Es posible que los conocimientos en salud hayan sufrido un cierto tamizaje, para separar aquellos de utilidad prctica de aquellos con fuerte carga simblica, sobre todo porque la medicina en las sociedades prehispnicas era una forma de control social. Desmembrar los conocimientos permita inutilizar el mecanismo de control23. El resultado final fue el establecimiento de una dicotoma, universalmente impuesta desde el poder eurocntrico, entre primitivo-civilizado, mgico/mtico-cientfico, irracional-racional, tradicional-moderno, que funcionalmente calificaba o descalificaba cualquier saber o expresin cultural. Occidente, y por aadidura su concepcin del mundo, se convirti as en el referente de un proceso evolutivo hacia el cual deban enrumbarse las sociedades primitivas. Los colonizados, y por supuesto su cultura, representaban el pasado. Esta imagen de hegemona-subordinacin cultural tranquilamente podra ser extrapolada a nuestros das, en la relacin entre un mdico comn y un campesino. El primero urbano, letrado, informado y, por si fuera poco, ataviado de impecable blanco; el segundo rural, escasamente instruido, poco informado y seguramente os22 Quijano 2002, p. 202. 23 Vase, si no, el caso de la quina, que para efectos de su universalizacin como medicamento para la malaria tuvo que denominarse con el nombre del primer usuario de alcurnia conocido, el conde de Chinchn, y no de su posible descubridor indgena, Pedro Leiva. Por ello el nombre cientfico de la cascarilla es Cinchona. Cfr. Ortiz Crespo, 2002.


curecido por su mestizaje, o simplemente por efecto del sol y del polvo. El mdico representando la modernidad, la ciencia, el avance, la eficacia; el campesino representando todo lo contrario, con la desventaja de que, adems, acude a poner en manos del otro lo ms preciado que tiene: su cuerpo, su vida, su capacidad de trabajo, su supervivencia como individuo y como familia. En ese solo intercambio de smbolos y representaciones ya se configura una relacin de dominacin que luego ser refrendada por la apelacin a un discurso crptico y mistificado, reflejo incuestionable de un conocimiento aparentemente superior. En esta misma lnea de reflexin se desarrollan las crticas epistemolgicas surgidas en las ltimas dcadas desde el campo de la salud, y que bsicamente cuestionan las concepciones asentadas en la supuesta supremaca de la razn instrumental. Desde esta visin unipolar se desconoce o se minimiza la diversidad epistmica del mundo y, en consecuencia, se desconocen los aportes de los saberes que pueden rivalizar con la ciencia moderna occidental.24 Frente a esta unilateralidad del proceso de construccin del conocimiento, ha crecido una corriente de pensamiento que considera fundamental la incorporacin del objeto de estudio a dicho proceso, sobre todo cuando el objeto de estudio es la naturaleza o la sociedad, como ocurre de manera muy particular en la salud pblica. Desde esta perspectiva, el cientfico que observa y concluye debe dar paso al actor que dialoga y consensa con su contexto de investigacin o intervencin, en una relacin dialctica entre sentido comn esclarecido y ciencia prudente, como lo recomienda De Souza Santos.25 La poblacin, entonces, deja de ser un mero objeto de intervencin y se constituye en un generador de propuestas, en un sujeto del proceso, en un aportante de soluciones, puesto que las mayores potencialidades de la salud estn precisamente en las circunstancias particulares de la vida comunitaria. En esta relacin dinmica y creativa los saberes locales son revalorizados, y pueden por fin mantener un dilogo digno e igualitario con los conocimientos cientficos.24 Un anlisis ms profundo de este aspecto se puede encontrar en Granda Ugalde, 2009, p. 187-222. 25 De Souza Santos, (citado por Granda Ugalde, 2009, p.213).

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La imposicin de un modeloLa hegemona cultural de Occidente, tanto frente a la Amrica colonizada como frente al resto del mundo, fue asentndose en la medida en que el sistema capitalista se desarrollaba y extenda, gracias a las riquezas y a la explotacin de los nuevos pueblos dominados. A partir de entonces, el capitalismo creci en proporciones geomtricas, puesto que el control desde los centros de poder mundial se hizo sobre territorios inmensamente ricos en recursos. A la expansin se aadi la abundancia. Como es sabido, esta riqueza contribuy en Europa al fortalecimiento de otros mbitos adems del poltico y econmico. Nos interesa por ahora resaltar el avance en el campo de la ciencia y del arte, cuyas manifestaciones ms importantes dieron forma y sustento a lo que se conoce como Renacimiento, etapa de la Historia que fue decisiva en la imposicin global de un modelo de sociedad. De modo particular nos interesa el desarrollo de la ciencia en su relacin e influencia sobre la salud. Varios elementos de la cosmovisin humana parecen ser comunes a los orgenes de las civilizaciones, por encima de la evolucin que cada una de ellas haya experimentado. Podramos citar, por ejemplo, la sacralizacin de la madre tierra, la integralidad naturalezasociedad-individuo, o aquella integralidad an ms ntima: cuerpoalma-espritu. A fin de cuentas, somos la misma especie viviendo en el mismo planeta y contemplando el mismo universo. Europa, pese a los antecedentes helnico-romanos, durante el largo perodo medieval reimplant una antigua visin de totalidad, la misma que se encarnaba en la espacialidad de los micromundos feudales. Tierra, sociedad, ser humano y espiritualidad vuelven a fundirse en la dinmica restringida del feudo; objetividad y subjetividad, pese a apuntalar un esquema de dominacin seorial, constituan una unidad que proporcionaba identidad y seguridad al conjunto social. Esta fue la sociedad que lleg a Amrica en el siglo XVI. Es factible, entonces, admitir que los europeos hayan encontrado una serie de similitudes con elementos de la cosmovisin de civilizaciones


que tambin funcionaban de acuerdo con una visin de integralidad. Y estas similitudes pueden haberse dado, entre otros aspectos, en el mundo de la medicina, lo que hizo posible una combinacin de prcticas espaolas y aborgenes que al final estructur lo que Estrella califica como modelo popular de salud26. En un estudio sobre el cuidado domstico de la salud y el rol de las mujeres, se encontr una interaccin profunda con distintos espacios y agentes sociales en la construccin de un modelo de salud que los autores denominan como medicina casera, y que estara caracterizado por la mezcla de conocimientos que se construyen principalmente a travs de dos modelos centrales: el paradigma mdico dominante y el paradigma mdico dominado.27 Esta mezcla de conocimientos se expresa, entre otros aspectos, en la combinacin de recursos teraputicos propios de cada modelo, como son los medicamentos y las hierbas medicinales. Lo sorprendente es que esta constatacin fue realizada en el ao 2001, signo evidente de la perdurabilidad de un modelo innovado en el continente americano. Al respecto, Breilh afirma que el paradigma andino tiene validez no como sustitucin del paradigma cientfico sino como complementacin, y advierte sobre la tentacin de divinizar el saber popular y promoverlo como salida para curar todo. Segn este autor, muchas tcnicas caseras, religiosas y mgicas, que resisten a la cultura dominante, ms que oponerse se complementan con la informacin y los saberes oficiales, y forman una unidad de influencias mutuas.28 Pero el vertiginoso desarrollo del capitalismo a partir del siglo XVI plante necesidades que exigan el rompimiento de determinadas estructuras sociales y mentales. A la liberacin del siervo para convertirlo en asalariado deba corresponder una separacin del cuerpo y la razn, del mundo objetivo y subjetivo, de la naturaleza y la espiritualidad. Desde el campo de la Filosofa fue Descartes el responsable de fundar la primaca de lo racional sobre lo natural, principio con el cual se abrieron las puertas a una relacin jerrquica entre esas dos entidades, lo que posibilit asignarle al sujeto la26 27 28 Estrella, 2002. Hernndez Tezoquipa, 2001, p. 446. Breilh, 1997, p. 35-36.

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autoridad nica para ejercer el conocimiento, con lo cual la naturaleza, y por extensin el cuerpo humano, quedaron convertidos en objetos de dicho conocimiento29. Pudo entonces plantearse, entre otros objetivos, un modelo de salud basado en el positivismo reinante en las ciencias naturales, que para ese entonces haba alcanzado siguiendo a Kuhn la condicin de paradigma. Tanto el cuerpo humano como la enfermedad necesitaban responder a teoras comprobadas, que permitieran desarrollar nuevas aplicaciones o conceptos con pretensiones universales e incuestionables. De este modo, la perspectiva biolgica desde la cual se asumi el manejo mdico del cuerpo humano estableci una serie de premisas que se han mantenido hasta nuestra poca. La atomizacin del cuerpo, por ejemplo, ha disparado el concepto de especializacin y sub-especializacin a extremos delirantes; la idea de causalidad en las patologas ha reducido al mnimo la visin de integralidad y ha entronizado el manejo individualizado de la enfermedad; el absolutismo biolgico ha anulado los factores sociales y culturales como elementos para el manejo de la salud. Dentro de esta lgica, la mecanizacin del cuerpo humano puede considerarse una de las peores aberraciones de la implantacin de un modelo positivista al mbito de la salud. La idolatra por la industrializacin, vista como panacea de las necesidades sociales del mundo moderno, deriv en una fe ciega en la ingeniera como referente cientfico. Todo requera de inventos ingeniosos y, sobre todo, prcticos: desde la movilidad hasta la vida domstica, desde la educacin hasta las finanzas, desde la obra pblica hasta el sexo. El cuerpo humano no escap a este reduccionismo, donde la ciruga y los medicamentos han cumplido un papel determinante. La ciruga, porque apunta a reparar los mecanismos de funcionamiento interno del organismo, al extremo de llegar a reponer piezas defectuosas como si se tratara de una mquina, muchas veces sin tomar en cuenta los innumerables factores sociales, psicolgicos, ambientales o emocionales que actan detrs de estos desperfectos. Los medicamentos, por su parte, simbolizan el deseo y la capacidad de modificar el curso natural de las enfermedades, y son29 Quijano, 2000, p. 223-224; ver tambin Illich.


considerados como indicadores del resultado que se espera que obtengan las ciencias biomdicas sobre la enfermedad.30 El modelo cientfico que al final se institucionaliz en Europa y que, por obra y gracia de la colonizacin se extendi a gran parte del planeta a partir del siglo XVII, tuvo su manifestacin correspondiente a travs del modelo biomdico31. No obstante, en Amrica Latina (y probablemente en los continentes africano y asitico donde tambin se dieron procesos de colonizacin europeos) se lograron mantener algunos elementos del modelo aborigen, en especial en las zonas con alta presencia indgena. Como lo seala Estrella, bajo el ropaje catlico y el aparente sincretismo, persisten las antiguas creencias, lo que puede considerarse como una secreta defensa del pensamiento indgena. Por esto se mantiene la antigua clasificacin de las enfermedades de la poca aborigen en sobrenaturales y naturales32. Comelles seala que este proceso no implic una suplantacin completa sino la subalternidad del modelo aborigen al modelo biomdico33. La misma incorporacin de la religin catlica a las prcticas mdicas fue una estrategia de supervivencia que, adems de mantener la salud del pueblo indgena sometido a condiciones de vida tan extremas, posibilit mantener la estructura de saber indgena a lo largo de los perodos colonial y republicano. El modelo biomdico ha sido, desde antes de la Independencia, el modelo oficial del Estado ecuatoriano, con todas las limitaciones, deformaciones y deficiencias conocidas. Recordemos que hemos vivido dos siglos con la idea que la razn (instrumental) y el Estado nos entregaran la solucin a todos nuestros problemas econmicos, sociales, polticos y culturales, conviccin que en el campo de la salud se manifestara por la fe en que el Estado y el conocimiento cientfico seran suficientes para explicar los riesgos, prevenir las enfermedades colectivas y organizar los servicios para la curacin de personas.34 Ni el mismo Eugenio Espejo pudo30 Laporte y Tognoni, p. 11. 31 Para una profundizacin del tema, vase la excelente sntesis de Carams Garca, p. 34-37. Ver tambin Illich (cap. La invencin y eliminacin de la enfermedad). 32 Estrella, 2002. 33 Comelles, p. 115. El autor hace un interesante anlisis sobre las causas que promovieron este proceso de subalternidad. 34 Granda Ugalde, 2009, p. 114-115.

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escapar a los cantos de sirena de la Ilustracin y su culto a la razn, lo cual es perfectamente entendible, pues el enfrentamiento con el atraso econmico, cultural y cientfico que encarnaba el imperio espaol no podra encontrar mejor referente ideolgico e intelectual que la Revolucin Francesa. Plantearse una doctrina que rescatara la cosmovisin andina de salud habra sido visto como una posicin retrgrada.

Aculturacin y prdida de hbitos ancestrales

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Aunque de acuerdo con Estrella el modelo aborigen de salud logr mantenerse con pocas modificaciones a lo largo de la Colonia, no se puede dejar de considerar que desde el poder colonial y luego republicano existi y an hoy existe un esfuerzo sistemtico de aculturacin de los pueblos indgenas, tanto desde una perspectiva de integracin forzosa al Estado-nacin como desde las iniciativas que, en cierta medida, podran ser catalogadas de bien intencionadas. Entre las primeras podemos sealar, a breves rasgos, la imposicin de una lengua, una religin, un sistema educativo e innumerables tcnicas productivas; entre las segundas resalta la incorporacin mecnica de dichos pueblos a los servicios pblicos. En ambos casos se percibe la conviccin de que el modelo hegemnico es el ms adecuado para todos los habitantes del pas. En el campo de la salud que es el que nos compete las consecuencias de las acciones bien intencionadas han llegado a ser, en muchos casos, totalmente contraproducentes. La implantacin de dispensarios mdicos en zonas indgenas amaznicas no solo que ha roto con un equilibrio milenario, sino que ha provocado una mezcolanza de prcticas mdicas sin coherencia alguna. La medicalizacin arbitraria, por citar una de ellas, no solo que no guarda racionalidad con las normas bsicas del modelo aloptico, sino que genera efectos iatrognicos indeseables. Hay comunida-

35 Utilizaremos el trmino ancestral en lugar de tradicional por las posibles connotaciones conservadoras que tiene este ltimo.


des indgenas que alternan entre el mdico del Ministerio de Salud y el shamn como si se tratara de una ruleta; con frecuencia renuncian a sus hbitos ancestrales para optar por una alternativa que ni siquiera les ofrece asideros slidos. No se puede olvidar que a las deficiencias estructurales del sistema de salud pblica hay que agregar otras inherentes a los servicios geogrficamente distantes: carencia de recursos tcnicos y humanos, mdicos rurales con poca experiencia, infraestructura deplorable, irregularidad en la atencin, insuficiencia de procedimientos complementarios. Si a esto aadimos los problemas de comunicacin derivados del desconocimiento de la lengua y de la cultura nativas por parte del personal mdico, podemos concluir que la presencia solidaria y responsable de estos servicios del Estado termina siendo perjudicial. En muchos pueblos de Mxico he visto lo que ocurre cuando llega el Seguro Social. Durante una generacin la gente contina con sus creencias tradicionales; saben cmo afrontar la muerte, el morir y el duelo. La nueva enfermera y el mdico, creyendo que saben ms, les hablan acerca de todo un Panten de malignas muertes clnicas, cada una de las cuales puede suprimirse por un precio. En lugar de modernizar las prcticas populares de autoasistencia, predican el ideal de la muerte en el hospital. Con sus servicios inducen a los campesinos a buscar interminablemente la buena muerte que se describe internacionalmente, bsqueda que los har consumidores para siempre36. Por otra parte, el rescate de la medicina ancestral impulsada con mayor empeo en los ltimos aos ha provocado la aparicin de supercheras y charlataneras de todo tipo, que nicamente han servido para crear mayor confusin, generar deformaciones y desprestigiar prcticas serias y fundamentadas. La ausencia de polticas pblicas claras y decididas, que superen el plano meramente declarativo o legalista, ha terminado ratificando ese aire de marginalidad que suele asignarse a las prcticas y modelos de salud alternativos. Hay que tolerar estas opciones esotricas porque se trata de decisiones individuales, pareciera rezar el discurso oficial, pero el modelo oficialmente aceptado y promovido es el convencional.36 Illich (cap. La muerte escamoteada); una mdica brasilea que trabaj en una investigacin en el Azuay a inicios de los aos 90, cont sobre un estudio en el Brasil que llegaba a conclusiones similares.

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No existe un estudio sobre la cantidad de poblacin ecuatoriana que ha optado por la medicina ancestral incluyendo otras prcticas alternativas como la homeopata, acupuntura, reflexologa, aromaterapia, iridioterapia, etc. y aquella que lo ha hecho por la medicina moderna; pero si consideramos el masivo proceso de incorporacin de las poblaciones rurales e indgenas a los servicios pblicos y privados de salud, es probable que la proporcin se incline favorablemente a esta ltima. Es ms, algo similar ha ocurrido en las ciudades: el mdico familiar, que hasta hace menos de 50 aos todava cumpla un rol fundamental en el cuidado de la salud de los hogares urbanos, hoy parece una simple leyenda, al igual que la medicina casera (las famosas recetas de la abuelita). Los defensores a ultranza del modelo biomdico suelen echar mano del manido argumento de la efectividad de dicho modelo demostrada por la informacin estadstica. Se regocijan difundiendo las virtudes curativas de la tecnologa y de los procedimientos sofisticados sobre aspectos sper puntuales, parciales e individuales de la biologa humana, ajenos por completo a las consideraciones sociales, ambientales y colectivas que tambin son determinantes en la salud. Su razonamiento excluye algunas reflexiones ms profundas. Citar solamente dos: de qu sirve aumentar la esperanza de vida de la poblacin si ello implica condenar a los viejos a una vida indigna y llena de limitaciones, o reducir la mortalidad infantil sin contar con las garantas para evitar que esos nios incrementen el ejrcito de pobres del pas? Y conste que estas reflexiones no se refieren al campo ms especfico de la iatrognesis, ampliamente estudiada por la literatura mdica, y que documenta los efectos negativos originados en la aplicacin incondicional y devota del modelo biomdico. En su anlisis sobre la salud pblica en Amrica Latina, a la cual Edmundo Granda ingeniosamente califica como enfermologa pblica, con lo cual define de antemano su naturaleza y orientacin, el autor sostiene que en la medicina clnica el paciente queda marginado del conocimiento cientfico y del proceso curativo, dado que se supedita al dictamen del mdico como poseedor del conocimiento y del mtodo; lo mismo ocurre con los espacios colectivos, con lo cual ni la cultura local ni la diversidad social jue-


gan un papel sobresaliente frente a la presencia civilizadora de la razn y la moral37. En este proceso de dominacin mental la ciencia y la tcnica cumplen una funcin avasallante, puesto que se han convertido en una suerte de dolos de la modernidad, frente a los cuales es imperativo sacrificar todo aquello que no corresponda con su lgica: herencia cultural, saberes ancestrales, identidad, experiencia acumulada y hasta nuestros propios recuerdos. La verdad de la ideologa positivista, institucionalizada a travs del Estado como responsable de la salud pblica, no solo tiene que prevenir y curar las enfermedades de la poblacin, sino que debe ensearle a esta ltima a olvidar una cultura que no responde al universalismo de la razn38. Pero pese a su imposicin, la incapacidad de gestionar los significados culturales pone de manifiesto los lmites del modelo mdico hegemnico39, no solo en sociedades con una herencia tnica tan diversa como la nuestra, sino inclusive en las sociedades industriales que deben afrontar la nueva diversidad cultural provocada por las diferentes olas migratorias. A estos lmites debemos agregar la inviabilidad intrnseca del modelo biomdico en los pases pobres debida a la carencia crnica de recursos.

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Granda Ugalde, 2009, p. 116. Granda Ugalde, 2009, p. 147. Comelles, p. 120.

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No es sencillo definir a la automedicacin. A la complejidad propia del trmino, tanto por su estructura semntica como por el tortuoso proceso de construccin histrica de su significado, hay que aadir la escasez de aportes tericos y de estudios sobre el tema (tal como se seala en la INTRODUCCIN). El hecho mismo de definirse a partir del aditamento de un prefijo dificulta su descripcin. No obstante estas limitaciones, intentaremos reunir las definiciones que hemos encontrado, desde las ms elementales hasta las ms elaboradas, a fin de establecer un referente terico bsico que nos permita darle coherencia a la investigacin. Pero antes es necesario hacer una aclaracin. En la actualidad, la automedicacin est considerada como una de las prcticas que contradicen las recomendaciones establecidas para el uso racional de medicamentos a nivel mundial, entendido este como el acceso de los pacientes a medicamentos adecuados a sus necesidades clnicas, a las dosis precisas, segn sus requerimientos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad.40 Incluimos esta referencia a fin40 Definicin de la OMS, Nairobi, 1985.

C A P T U L O

Medicalizacin y automedicacin

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de que el lector no pierda de vista que los anlisis y conclusiones del presente trabajo se enmarcan dentro de una visin ms integral del problema de los derechos a la salud, dentro de los cuales el acceso y uso racional de medicamentos constituyen un elemento indispensable. Primeramente es necesario hacer un ligero acercamiento a la fuente principal del concepto de automedicacin, es decir, al vocablo medicamento y, de paso, a su relacin epistemolgica con el sinnimo remedio. De acuerdo con el trabajo de Roman y Comelles, por remedio se entiende a las terapias tradicionales y al uso de rituales esotricos41 que englobaran a los instrumentos de curacin histricamente ms comunes, as como a los de mayor difusin en trminos civilizatorios. El remedio mantiene estrecha relacin con las prcticas y modelos de salud tradicionales, populares, informales, alternativos, naturales y empricos, aunque continan siendo utilizados tambin como complemento del actual modelo biomdico; el remedio tiene manifestaciones sumamente diversas, pues incluye la ingesta y aplicacin de sustancias, la utilizacin de procedimientos variados y el aprovechamiento de factores subjetivos. Su funcin tambin est determinada por su amplitud y generalidad: sirve para recuperarse tanto de un estado patolgico como de una dolencia de cualquier ndole. El remedio es intrnseco a las pocas o a las circunstancias en que el rol hegemnico del mdico y de la tecnologa mdica estaba o est ausente. Es decir, se trata de un recurso utilizado por la gente comn, en especial por las familias, para manejar y resolver sus necesidades de salud. Por ello tiene una alta connotacin domstica, y se ubica dentro del mbito de la cultura ms que de la ciencia. Por eso nunca se utiliza el trmino autorremediacin, pues la utilizacin de remedios constituye un hbito milenario de la humanidad y parte sustancial de su vida cotidiana (sera ms o menos como debatir sobre autoalimentacin). El medicamento, segn estos mismos autores, es una sustancia farmacolgicamente activa producida en serie. Es decir, contiene41 Roman y Comelles.


elementos tcnicos y cientficos aceptados y reconocidos universalmente, porque su proceso de creacin y elaboracin se acoge a los parmetros convencionales establecidos por la ciencia moderna (sistematicidad, mtodo, lenguaje unvoco, objetividad, descripcin y explicacin, lgica, empirismo, pretensin de universalidad). Podra afirmarse, entonces, que el medicamento es un producto de la modernidad en su etapa tarda, cuando el desarrollo de la ciencia logr sintonizarse con el desarrollo de la tecnologa y la industria. A la consagracin del paradigma industrial y al avance sin precedentes de la tecnologa, le correspondi una concepcin biologista de la salud, a tono con el positivismo reinante en el mundo cientfico. La vertiginosa industrializacin europea demandaba respuestas concretas y eficaces para los efectos del capitalismo rampante como las graves consecuencias en la salud de los trabajadores sper explotados, y al mismo tiempo creaba, gracias a la capacidad inventiva desplegada, soluciones modernas e innovadoras42. El crculo vicioso desarrollo-efectos iatrognicosnuevas soluciones-invencin-desarrollo se puso en marcha y empez su desenfrenada rotacin. Si la medicacin es decir el uso teraputico de medicamentos es en consecuencia un producto de la modernidad, tambin lo seran sus deformaciones, la medicalizacin y la automedicacin. La primera se refiere a la utilizacin innecesaria o exagerada de frmacos, como resultado de una prescripcin incompetente o malintencionada, cuyo propsito central es el incremento de las ventas y, por ende, la rentabilidad de la industria. No obstante, no existen conclusiones coincidentes sobre su desarrollo ni sobre su relacin con determinados sistemas econmicos en particular. Comelles, por ejemplo, sostiene que se debe tomar dicha relacin como hiptesis antes que como conclusin, puesto que el proceso de la medicalizacin, al menos en los pases ricos, ha tenido diversas manifestaciones y tiempos, a tal punto que la propia nocin de medicalizacin no tiene el mismo significado en unos lugares que en otros43.

42 Roman y Comelles tienen un interesante anlisis sobre la utilizacin de los primeros analgsicos y psicotrpicos por parte de los obreros, como atenuantes de los efectos fsicos y emocionales del trabajo. Comelles tambin realiza una breve descripcin de la relacin entre pensamiento liberal y modelo mdico en Europa. 43 Comelles, p. 117.

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Maldonado se refiere a la medicalizacin como la invasin inapropiada del complejo mdico-industrial en todos los aspectos de la vida de los individuos44, afirmacin que incluye una perspectiva ms poltica y econmica al tema; aade que se trata de un fenmeno propio de las sociedades que hacen de los normal algo extrao, fenmeno detrs del cual acta de manera insistente la industria farmacutica para promover el consumo de sus productos, inclusive recurriendo a la perversa estrategia de inventar enfermedades. Sin mencionarlo abiertamente, este autor coincide con Comelles en que el concepto de medicalizacin vara como resultado de la percepcin que cada poblacin tiene sobre sus problemas de salud y cmo enfrentarlos, y menciona como ejemplo las diferencias entre los pases pobres, marcados por el hambre, la enfermedad y la muerte precoz, de los pases industrializados.45 Este sealamiento nos obliga a una reflexin ms profunda, y que se refiere a la existencia de patrones de consumo del mundo desarrollado totalmente incompatibles e inviables con nuestra realidad, puesto que estn diseados para sociedades con altos ingresos, con elevados niveles de educacin y carentes de los sndromes de la pobreza, la marginacin o la postergacin tan propios de nuestros pases. Con la medicalizacin sucede algo parecido a la adquisicin masiva de vehculos particulares, cuyo incremento exponencial provoca, en determinado momento, un problema inmanejable dado nuestros limitados recursos.

Definiciones sobre automedicacinDe acuerdo con definiciones escuetas, la automedicacin no sera ms que la medicacin sin consejo mdico, o el uso de un producto medicinal bajo la propia responsabilidad del consumidor, para tratar sntomas y signos reconocidos por l mismo y cuando este lo crea necesario46. Definiciones ms amplias incluyen el factor de la recomendacin de terceros, principalmente familiares, amigos,44 45 46 Maldonado, 2004, p. 82. Maldonado, 2004, p. 6. Durg, 1997.


vecinos, boticario, despachador de farmacia, enfermera o fisioterapeuta, la reutilizacin de prescripciones anteriores y el uso de restos de medicamentos almacenados en el hogar.47 Algunos autores intentan definiciones que, en su afn por lograr cierta rigurosidad a partir de los detalles, no aportan mayores elementos conceptuales para nuestro anlisis. Un estudio realizado en Buenos Aires, en el cual se pretende establecer diferencias entre la automedicacin como la utilizacin de medicamentos de receta libre, la autoprescripcin como el uso de medicamento sin indicacin profesional correspondiente, y la autoadministracin como el consumo de medicamentos prescritos con anterioridad48. Las tres definiciones, sin embargo, se refieren a simples variaciones del mismo fenmeno. Otras definiciones, en cambio, s son dignas de consideracin en funcin de alimentar el debate. Una de ellas se refiere al concepto de autociudado, entendido como el conjunto de actividades realizadas por el paciente para cuidar su salud sin la asistencia de profesionales de la rama49, concepto que, sin embargo, Baos tiende a confundir con el de automedicacin.50 Este autor aboga abiertamente por entregarle mayor autonoma y poder de decisin al paciente, al mismo tiempo que cuestiona la soberbia del conocimiento mdico, pero lo hace desde los mismos parmetros del modelo biomdico; es decir, no pone en duda las deformaciones producidas por un sistema general basado en el consumismo y la rentabilidad. Si bien critica la relacin jerrquica y dependiente entre el mdico y el paciente51, que impide que este ltimo desarrolle su capacidad de decisin inteligente e informada respecto de sus problemas de salud, se inclina ms por la nocin de automedicacin responsable antes que por la racionalizacin del uso de medicamentos basada en la superacin del modelo comercial. Y aqu ingresamos en otro campo interesante de las definiciones mencionadas anteriormente.

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Maldonado, 2004, p. 12; Fresquet Febrer, 2006 (citado por Paris Angulo, 2009). Cargnel y otros, p. 2. Cfr. Kregar 2005, p. 130. Baos, 2000. En este punto coincide plenamente Laporte, 1997, p. 147.

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Automedicacin responsable: relativizacin del problemaEn referencia al concepto de automedicacin responsable, la propia OMS ya plante, a inicios de la dcada de los 80, que la automedicacin era una de la mejores opciones del autociudado de la salud.52 La OPS, por su lado, ha propuesto que el paciente pueda acceder a los elementos necesarios para reconocer el sntoma o problema de salud que lo aqueja, de modo que pueda hacer uso de medicamentos para prevenirlos o manejarlos. Lo curioso de estas dos recomendaciones es que la Industria Latinoamericana de Automedicacin Responsable (ILAR) las toma como referente para argumentar a favor del uso informado de los medicamentos autorizados para la prevencin y alivio de sntomas y problemas comunes de la salud, y a continuacin recomendar que los ministerios de salud distingan y clasifiquen aquellos medicamentos que pueden ser utilizados de manera segura por el consumidor, sin la intervencin inicial de un facultativo.53 Ms graves an resultan las iniciativas como el sistema TESEMED (telematics applications in European comunity pharmacies for responsible sel-medication) que, bajo el pretexto de la automedicacin responsable, tiene como nico objetivo facilitar a extremos inaceptables el consumo directo de medicamentos por parte de los usuarios. Estas aplicaciones telemticas para la automedicacin responsable promueven la creacin de kioscos equipados con terminales de computadora, a fin de que el consumidor consulte sobre problemas de salud y escoja el medicamento correspondiente que, por supuesto, jams es un genrico.54 En esta misma lnea existen iniciativas que, bajo el argumento de garantizar la seguridad de los pacientes proporcionndoles mayor informacin, corren el riesgo de incrementar el problema de la automedicacin. Tal es el caso de la propuesta para mejorar el etiquetado

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Lowell, 1988, p. 2. ILAR, p. 6. Lomel, 2000, p. 3.


de los medicamentos de venta sin receta, de modo que las personas puedan automedicarse responsablemente.55 En este punto coinciden con ILAR, cuando recomienda que si bien es necesario mantener la vigilancia sobre los medicamentos que se utilizan para automedicarse, el nfasis debiera centrarse inicialmente en la informacin que deben tener dichos productos en sus etiquetados e insertos.56 Las advertencias sobre los riesgos de la automedicacin responsable son mltiples, sobre todo aquellas que se

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