Enfermedad Tiroidea Subclnica.Dra. Beatriz Adriana Baeza Gamboa.

IntroduccinEs comn encontrar en la prctica clnica pacientes con TSH fuera del rango de referencia y concentraciones normales de hormonas libres.

Existe una gran controvesia en la definicin, en la importancia clnica y en la necesidad de un diagnstico y tratamiento oportuno de la enfermedad tiroidea asintomtica.

Hipotiroidismo Subclnico.La prevalencia es entre 4 al 8.5% en poblacin adulta (EU) y se incrementa hasta el 20% en mujeres mayores de 60 aos.(JAMA 2004;291:228-237)(Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615)El 2 al 5% por ao de los pacientes con hipotiroidismo subclnico progresan al hipotiroidismo.( JAMA 2004;291:228-237).

Hipotiroidismo Subclnico.La prevalencia es ms alta si hay Ac TPO+ y factores de riesgo.El 5% de los pacientes sin tratamiento despus de 1 ao de seguimiento normalizaron la TSH.Existe una alta progresin a hipotiroidismo clnico si TSH > 2 mIU/L (Clin Endocrinol 1995;43:55-68)

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8 JAMA 2004;291: 239-243

Factores de Riesgo.Antecedente de hipertiroidismo.Diabetes Mellitus tipo 1.Historia familiar de enfermedad tiroidea.Antecedente de radioterapia externa.Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

EtiologaTiroiditis crnica autoinmune: 50%Ablacin con yodo radioactivo.Tiroidectoma parcial.Drogas antitiroideas.Radiacin externa.Otras drogas: amiodarona, litio.Medios de contrasteInadecuada terapia con T4 .Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615.

Etiologa Hipotiroidismo Subclnico.Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Incremento de TSH no asociado al hipotiroidismo subclnico.Hipotiroidismo transitorio posterior a tiroiditis subaguda, posparto o silente.Suspensin de terapia tiroidea.Problemas analticos de laboratorio ( variabilidad de ensayos, Ac. Heteroflicos).Insuficiencia Renal.Recuperacin de un sndrome eutiroideo enfermo.Insuficiencia adrenal no sustituida.Tumor hipofisiario productor de TSH.Resistencia a hormonas tiroideas.Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8 .

Sntomas?Ninguno o inespecficos como:Fatiga.Debilidad generalizada.Depresin.Alteraciones en la memoria y del sueo.Irregularidades menstruales y alteraciones en la fertilidad.

Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615.

Cules son las consecuencias del no tratamiento del hipotiroidismo subclnico?

Disfuncin cardaca.Efectos adversos cardiacos ( mortalidad, ateroesclerosis).Elevacin de colesterol total y LDL.Sntomas neuropsiquitricos y sistmicos de hipotiroidismo.Progresin al hipotiroidismo sintomtico. JAMA 2004;291: 239-243

Hipotiroidismo SubclnicoConsenso de la ATA, AACE y Endocrine Society Jama 2004Fuerza de Asociacin Beneficios de Tratamiento

Asociacin entre hipotiroidismo subclnico y riesgo cardiovascular.Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Conclusin CochraneNo existe una mejora en la supervivencia ni en la morbilidad cardiovascular despus del tratamiento con levotiroxina.No existe mejora en la calida de vida ni de los sntomas.Evidencia : Mejora de lpidos y de funcin ventricular izquierda.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Ventajas del tratar el hipotiroidismo subclnicoEvitar progresin a hipotiroidismo clnico7,8 - 17,8 % progresan (5,5 % de remisin espontnea en 1 a) con Ac + riesgo anual = 4,3 % *

Efectos sobre lpidos sricos colesterol total (X = 7,9mg/dL) y LDL (X = 10mg/dL)** holandesas hipotiroideas SC duplicaron riesgo de ateroesclerosis y IAM (FR independiente)

Mejorar sntomas, humor y trastornos cognitivosMejora el score de ansiedad y depresinCorrige trastornos mnsicos y cognitivos*Wickham survey **Danese JCEM 2000 Hak Ann Int Med 2000

Recomendaciones de tratamientoTSH > 10 mIU/L en repetidas mediciones.Sntomas y signos asociados a falla tiroidea. Historia familiar conocida de enfermedad tiroidea.Embarazadas.Hbito del tabaco.Dislipidemia.Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615.

Algoritmo abordaje hipotiroidismo suclnicoJAMA 2004;291: 239-243 JAMA 2004;291: 239-243 Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8 .

Hipertiroidismo Subclnico.Es menos comn que el hipotiroidismo subclnico.Se define como: TSH menor de 0.4 mIU/L.La prevalencia es del 3.2% al 2% de la poblacin.Ms comn en mujeres, negros, adultos mayores y con baja ingesta de yodo.JCEM 2007; 92: 3-9.

Hipertiroidismo Subclnico.La prevalencia es del 0.7% si se el punto de corte de TSH es

Factores de Riesgo.Historia Familiar de enfermedad tiroidea.Bocio Multinodular.Ingesta de medicamentos que contengan yodo ( ej. amiodarona).Fibrilacin auricular.

JCEM 2007; 92: 3-9.

EtiologaEnfermedad de Graves.Adenoma Txico.Bocio Multinodular.Excesivo reemplazo de hormona tiroidea.Terapia supresiva con hormona tiroidea.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Causas no relacionadas a sobreproduccin h. tiroidea.Enfermedad no tiroidea.Enfermedad psiquitrica.Administracin de drogas: (glucocorticoides, dopamina).Insuficiencia hipotalmica e hipofisiaria.Disminucin de aclaramiento de h. tiroidea relacionado con la edadBiondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Cules son las consecuencias de un hipertiroidismo subclnico no tratado?

Progresin al hipertiroidismo.Eventos cardiacos adversos.Fibrilacin auricular.Disfuncin cardaca.Sntomas sistmicos y neuropsiqutricos.Reduccin de la densidad mineral sea (DMO).Fracturas.JAMA 2004; 291: 228-239

Hipertiroidismo Subclnico

Fuerza de Asociacin Beneficios de TratamientoJAMA 2004; 291: 228-239

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

ConclusionesExiste una evidencia slida en el incremento de FA cuando TSH es

Conclusiones.El hipertiroidismo subclnico disminuye la DMO en mujeres postmenopusicas y se benefician con el tratamiento.En mujeres premenopusicas los estudios son pocos y no concluyentes.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8 JAMA 2004; 291: 228-239JCEM 2007;92 (1):3-9

A quin tratar?

Hipertiroidismo Subclnico ExgenoTSH entre 0.1 a 0.45 mUI/L sin antecedente de cncer o terapia de frenacin= disminuir dosis levotiroxina.TSH < 0.1 mUI/L sin antecedente de cncer o terapia de frenacin= disminuir dosis levotiroxina.

JAMA 2004; 291: 228-239Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Hipertiroidismo Subclnico Endgeno. TSH < 0.1 mUI/L :Mayores de 60 aos con:Riesgo incrementado para enfermedad cardiovascular, osteopenia, osteoporosis y con sntomas de hipertiroidismo.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8 JCEM 2007;92 (1):3-9

Hipertiroidismo Subclnico Endgeno. TSH < 0.1 mUI/L :Menores de 60 aos si tienen:Palpitaciones e historia de arritmias auriculares e HVI.Mujeres postmenopusicas.JCEM 2007;92 (1):3-9Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Preguntas Sin Resolver.

Hipertiroidismo SubclnicoEfectos del hipertiroidismo sub clnico en hueso, funcin cardaca o sntomas en pacientes con TSH >0.1 y < 0.45 mUI/L.Beneficio del tratamiento en pacientes jvenes o premenopusicas en rangos de TSH >0.1 y < 0.45 mUI/L.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8 JCEM 2007;92 (1):3-9

Abordaje y Seguimiento.

Algoritmo para Hipertiroidismo SubclnicoJCEM 2007;92 (1):3-9