Hoja1

PROGRAMA NIPALENTREVISTA DE INGRESOfecha de entrevistaDireccin:nombre:fecha de Nac. escolaridadlugar de nac.edadsexono. De hermanoslugar que ocupapersona que proporciona los datosEsc. Primaria:grado escolartelfono:nombre del padreocupacionedad:estado civil:nombre de la madreocupacionedadestado civil:el trabajo de los pdres esde plantaeventualpor su cuentaservicio medico:IMSSISSSTESSPDIFParticularviviendapropiarentaarrendamientoprestadaserviciosagualuz electricadrenajepavimentaciontelefonoOBSERVACIONEStoma algn medicamento?

necesidades educativas especialesexploraciones anterioresmedicas: pedadogicas:escolaridadasistenciacambios de centrosfracasos escolaresdeficiencias observadassensorialesorganicasmotoras intelectualesotras:que es lo que mas preocupa de este nio (a):adaptacion al mediopersonalidadcomprension gral y razonamiento:lengua orallengua escritamatematicasambiente familiar

HISTORIA DEL DESARROLLOdesarrollo prenatalembrazado fue deseadosinoQu edad tenia la madre en el embarazo?amenaza de abortoen que mes de gestacion y porque?ingirio algun medicamento, droga, alcohol otros?especifiqueen que mes de gestacion?por cuanto tiempopadre alcoholico o adictoexposicion a rayos XCunto y porque motivo?padecio alguna enfermedad durante el embarazo?Cul y por cuanto tiempo?tuvo alguna emocion fuerte o problema durante el embarazo?si nocualasistio al ginecologo periodicamentesinoCunto meses?PROCESO PERINATALel nac. Del bebe fue:terminoprematuroposmadurovia naturalprovocadocesareamotivo de la cesareauso de forcepsmotivo de empleo de forcepsfue atentida pormedicoparteraotrosel bebe lloro al nacerlo tuvieron que ayudarCmo?pesotalla

DESARROLLO POSNATALse ha enfermado alguna vez? SI NOa que edad?de que?ha habido necesidad de hospitalizar? SI / NOtiempoedad:condiciones durante la hospitalizacionmedicamento suministradosactualmente se encuentra en buen estado fisico?padece gripes ocasionalesinfecciones en el oidosinoobservacionesinfecciones de la vistasinoobservacionesalguna enfermedad seriasinoobservacionesALIMENTACIONcon que alimento al nio?tiempode no verse alimentado con leche materna especifiqueproblemas para succionar SI / NOlloraba cuando tenia hambre SI / NOa que edad comenzo el destete SI / NOalimentacion posteriordificultad para masticarSI / NOsi apetito actual es BUENO / MALOCuntas veces por semana come los siguienetes alimentos? Mariscos: pan: cereales: dulces: legunimosascarne: huevo: leche: vegetales: frutas: refresco: agua de frutas naturales: pescado: pollo:a que edad empezaron a aparecer los dientes?Qu molestias presento?

DESARROLLO PSICOMOTORa que edad sostuvo la cabeza erguida?se sentose arrastrocaminoutilizo andaderase caia frecuentementeACCIONDIESTROAMBIDIESTROZURDOOBSERVACIONESQu mano usa para comer?OBSERVACIONESpara escribir?OBSERVACIONESpara jugar?OBSERVACIONESa intentado modificar?en comparacion con otros nios fue mas rapido o mas lento en su desarrollo?ASPECTOS SENSORIALES NEUROMOTORESes torpe con sus manos?sinose le caen las cosas de las manos?SI / NOtiene dificultad para correr?sinoemplea algun auxiliar ortopedico?SI / NOCul?hace algun deporte?sicualnoporqueVOCALIZACIONel bebe balbuceo? SI / NOa que edad empezo a emitir monosilabos? el nio fue estimulado y motivado para que emitiera sonidos? SI / NOera un bebe callado en los primeros meses?SI/NOCOMUNICACINactualmente el nio tartamudea? SI / NONo pronuncia bien alguna palabra? SI / NOCules?se le entiende bien lo que dice?sinocomo reacciona cuando no logra hacerse entender: insistese molestano le importallorausa gestos para pedir las cosas?sinoactualmente habla claro?sinoactualmente tiene algun problema de comunicacin?sinocualel nio entiende lo que le dicen?sinopuede entablar una conversacion? Si / nopide que le digan que pasa?sinoAUDICIONel nio escucha si se le habla de una habitacion a otra?sinopuede entender instrucciones si se le dan de una distancia considerable 3 -- 4 mtssinousa algun auxiliar auditivo?sinodesde cuando y que tipo?se siente bien?VISIONse acercamucho el cuaderno para hacer las tareas?sinove bien de lejos?sinoy de cerca?sinole lloran los ojos?sinole duelen o le arden?sinotrae los ojos rojos muy seguido?sinousa lentes SI / NOdesde cuando?INDEPENDENCIA PERSONALel nio se baa?SI / NOse cambia sin ayuda?SI / NOse asea sin ayuda? SI / NOQuin es responsable de el ? papamamaotrotiene alguna tarea dentro de la casa? SI / NOQu?si no diga porque?hace actividades con agrado?SI / NOCmo logra que lo haga?hace mandados? SI / NOMANERISMOSel menor tiene alguna conducta que repita constantemente?sinoa vecesespecifiquedesdecuando?lo corrigen?Quin lo corrige?modifica su conducta?PERSONALIDADalegretristetranquiloinquietoinfantilmayorobedientedesobedientepacificoagresivocariosoariscosociablesolitariosinceromentirosoordenadodesordenadotrabajadorperezosotemerariomiedosoCONTROL DE ESFINTERESa que edad controlo esfinteres durante el dia?1 ao2 aosy durante la noche?se le enseo?actualmente se orina en la cama ?desde cuando?ud. Que hace?HABITOS DE SUEO
AdminApoyo: AdminApoyo:Cunta horas duerme ?duerme tranquilo SI / NOse mueve mucho durante el sueo? SI / NOduerme solo? SI / NODuerme con: luzobscurastiene algun objeto para dormir?SI / NOCmo se despierta?ESCOLARIDADasistio a preescolar?Qu decia la maestra?le gusta hacer tarea?en que materia va mejoren que materia va malEXPECTATIVAS DE LOS PADRESQu expectativas tiene sobre la evolucion de su hijo estando en este programa?

esta dispuesto (a) a participar y colaborar en las actividades de este programa?

En cd. Lerdo, Dgo a ___ de _____ de 20___EL PADRE O TUTORENTREVISTA_______________________________________________________

Hoja2

Hoja3