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EPI
(Enfermedad Inflamatoria Pelviana)
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Infección de cualquier estructura TGS: útero-trompas-ovarios y estructuras vecinas, generalmente producida por microorganismos trasmisibles sexualmente o por gérmenes de la flora habitual de la vagína y en algunos casos por virus.
Se excluye de esa denominación las infecciones relacionadas con el embarazo y las infecciones post Cx
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ISIDOG (sociedad internacional de infecciones en G y O)
Infecciones del tracto genital superior
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EPIDEMIOLOGÍA
• Falsos (mas o menos): 30%
• EEUU : 1 millón por año
250.000: hospitalización
150.000: cirugía
• Francia, Inglaterra: 200.000 casos nuevos
por año.
• Argentina: ?
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FACTORES DE RIESGO
• Edad: riesgo mayor en mujeres jóvenes• Antec. de infec. Chlamydia o gonococo.• Parejas múltiples• Menstruación• Cervicitis • Vaginosis bacteriana- vaginitis por EBGB• Maniobras instrumentales cervico-vagin.• Duchas vaginales• DIU (Dalkon-Shield)• ACO ?• Nivel socio económico bajo.•
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ETIOLOGÍA • Flora exógena: chlamidia trachomatis neisseria gonorroeae
• Flora endógena: streptoccocus betahemolíticos staphylococcus enterococcus enterobacterias: E. coli anaerobios: peptocc.peptoestrep.bacteroides Gardnerella vaginalis • Unicopysma genitales: Mycoplasma hominis Ureaplasma spp• Actinomyces spp
• Virus: CMV- VHS
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FISIOPATOLOGÍA
Ingreso de gérmenes por vía ascendente
3 vìas: Canalicular
Linfática
Hemática
Destrucción de epitelio tubario con acumulación de gran cantidad e mucus
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Clasificación
• Epi crónica evolución de epi aguda
agentes especificos:TBC,hongos,etc.
• Epi aguda exógenas:ITS-iatrogénicos
endógenas: flora endógena
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• Epi gonocócicas
• Epi no gonocócicas
• Epi transmitida sexualmente
• Epi no transmitida sexualmente (Epi endógena)
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• Epi primaria o ascendente
• Epi secundaria o por continuidad
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CLÍNICA • Epi síntomatica: dolor abdominal bajo masas o enpastamiento anexiales disuria flujo vaginal fiebre laboratorio: leucocitocis VSG- PCR• Epi asintomática
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DIAGNÓSTICO
• Clínico
• Radiológico
• Ecográfico
• Laparoscópico
• Inmunológico
• Etiológico
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Criterios mayores
• Sensibilidad a la palpacion con o sin Blumberg.
• Sensibilidad anexial al tacto vaginal
• Sensibilidad a la movilización del cuello o el útero
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CRITERIOS MENORES
• Tº mayor a 38º C• Descarga vaginal o cervical mucupurulenta• Mas de 10 PMN x campo de flujo• Leucocitosis mayor a 10.000• VSG y PCR aumentadas• Infeccion documentada por Neisseria o C. trachomatis• Gram del extendido cervical con DGN intracelulares• Liquido peritoneal por culdocentesis alterado
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CRITERIOS LAPAROSCOPICOS(S: 50% E: 80%)
• Adherencias o engrosamientos epiploicos
• Liquido peritoneal turbio- hemático
• Granulaciones pseudoquisticas
• Obstrucción tubaria c/s dilatación
• Sind. de Fitz-Hugh-Curtis
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CLASIFICACIÓN LAPAROSCOPICA
• EPI LEVE: trompas libres, con eritema y edema con escaso exudado
• EPI MODERADA: trompa no permeable, difícil de movilizar, adherencias anexiales y compromiso de tej. locales
• EPI GRAVE: piosalpinx o absceso tubovarico (ATO)
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ESTADIOS
• I. Criterios mayores + 1 o más criterios menores, sin peritonismo, sin ITS del TGS documentada previamente
• II. Lo anterior + peritonismo
• III. ATO al examen o por ecografía
• IV.Ruptura del ATO
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Otros métodos diagnósticos
• Aspirado o biopsia de endometrio
• Ecografía transvaginal
• TAC
• Hemocultivos
• Cultivos o detección de antig. en cervix
• Hemocultivos
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Criterios de internación
• Embarazo
• Falta de repuesta al tratamiento VO
• Vómitos, Tº elevada o compromiso general
• Adolescencia
• ATO
• Inmunosuprimidos.
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Diagnósticos diferenciales
• Embarazo ectópico
• Ruptura, sangrado o torsion de un quiste de ovario
• Apendicitis aguda
• Linfadenitis mesentérica
• Ileítis regional
• ITU
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Complicaciones• Peritonitis
• Perihepatitis (Sind. Fitz.Hugh-Curtis)
• Periesplenitis
• Perinefritis
• Abscesos
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Secuelas
• Infertilidad-Esterilidad
• Embarazo ectópico
• Dolor pelviano crónico
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% de mujeres infértiles según Nº de episodios de EPI
• 1: 11 %
• 2: 23 %
• 3: 54 %
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Pautas generales del tratamiento
• Considerar a la EPI como polimicrobiana• Incluir ATB para N. Gonorroeae y C.
Trachomatis• Incluir ATB para BGN-CGP-Anaerobios• Definir correctamente tratam. amb. o inter.• Iniciar tratam ATB lo antes posible • Considerar extracción de DIU• Tratar infecciones concomitantes del TGI• Determinar si corresponde tratm. Cx• Reevaluar a las 72 hs los tratm VO
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Tratamiento ATB(ambulatorio)
• Ceftriaxona 250 mg IM unica dosis + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs + Metronidazol 500 mg VO c/12 hs.
• Ofloxacina 400 mg VO c/12 hs + Metronidazol
• Ofloxacina + Amoxicilina-IBL 1 g VO c/12 hs ó Ampicilina-IBL 750 mg c/12 hs.
• Levofloxacina 500 mg VO c/24 hs + metronidazol
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Tratamiento ATB(internada)
• Cefoxitina 2 g EV c/6 hs (hasta 48 hs despues de mejoria clinica) + Doxiciclina
• Ampicilina-sulbactam 1,5 g EV c/6-8 hs + doxiciclina
Clindamicina + gentamicina