Epidemia de cólera

Contexto global

Desafíos y oportunidades

X Congreso Dominicano de Infectología

26 al 28 de abril 2012

José MoyaEpidemiólogo OPS/OMS República Dominicana

moyajose@dor.ops-oms.org

Avances médicos relacionados al cólera

Primera descripción del padecimiento

Hipócrates Siglo A de C

Desarrollo del método epidemiológico

John Snow 1849

Descubrimiento del agente causal

Robert Koch 1883

Tratamiento de la rehidratación oral

Robert PhillipsHirschhorn y col.Nalin y col.Cash y col.

1964196819681970

Tratamiento del cólera. G. Gutiérrez. Tomado de: El Cólera; epidemias, endemias y pandemias. Kumate y col. Interamericana. McGraw-Hill, 1993

“El pulso es muy débil y apenas puede sentirse; la piel

está muy fría, con algo de sudor también frío. El

paciente aqueja gran calor y sed ardiente, los ojos están

muy hundidos y no puede dormir. Hay vómito continuo y

diarrea hasta que no puede evacuar nada. Hay también

calambres en las piernas… el cuadro generalmente es

letal en 24 horas. He visto un paciente que no sobrevivió

más de 10 horas y otros que han sobrevivido 4 días.”

García Da Orta, Médico portugués,1563

En: Coloquios dos simples e drogas e cousas medicinais da India.

Séptima Pandemia de Cólera: Indonesia, 1961

Perú y el continente americano: 1991

Que se necesita para el desarrollo de una epidemia de cólera?

1. El Agente “El Vibrio cólera… ” (espectro clínico)

2. Los susceptibles (la población)

3. Acceso a sistemas de agua potable y eliminación de excretas

4. Red y organización de los servicios de salud

5. Determinantes sociales, económicos y culturales

Rol del Sistema de vigilancia

epidemiológica

La epidemia de cólera en Perú, 1991

• Entre el 23 al 29 de enero 1991, se presentaron 11 casos, diarrea severa y defunciones. Chancay, Perú.

• Equipo epidemiólogos (FETP) investiga el brote….

• Laboratorio del INS y UPCH identifican el Vibrio cólera 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba. CDC confirma luego.

• Llegada imprevista: Sorpresa, miedo.

• Pocos días después… casos en Chimbote!!! 300mil hab.

– 300 casos de cólera por día. (La tasa de ataque llegó a 5%, frente al 2% del departamento y el 1% del país.)

• Luego se diseminó rápidamente en la costa norte y sierra norte de Perú.

• A fines de marzo, llegó a la selva peruana (Amazonía)

Dirección General de Epidemiología MINSA Perú.El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

Resumen de los casos de cólera

en Perú: 1991

Dirección General de Epidemiología.Ministerio de Salud del Perú.

Región

natural

Casos

Notificados

Casos

positivos

laboratorio

Hospitalizados %

Hospitalizados

Defunciones Tasa de

letalidad

Costa 239,323 (74%)

0 83,555 35% 1,025 0.43%

Sierra 33,646 (11%)

0 15,416 46% 933 2.77%

Selva 49,593 (15%)

0 20,552 41% 951 1.92%

TOTAL 322,562 119,523 37% 2,909 0.90%

1991 1992 1993 1994 1995 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2001 2002 2003 2004

Curva Epidemia del CCurva Epidemia del Cóólera en el Perlera en el Perúú

1998

Ultimo Brote

Fenómeno “El Niño”

2001

Ultimo caso

confirmado

Dirección General de Epidemiología.Ministerio de Salud del Perú.

El cólera en las AméricasLa década 90s

• Rápida expansión a los países vecinos: Ecuador, Colombia y Brasil

• 1 marzo: Ecuador: 1er caso en la localidad de Bajoalto, en la provincia El Oro.

• Bolivia, en Agosto del 1991 (en 1993: TL: 2.5%)

• Uruguay nunca reportó casos.

• Ningún caso en los países del Caribe!!!

• Al final de 1991, 15 países reportaron casos: De México hasta Chile!!, sumando en ALC un total de 393,533 casos con 4,093 defunciones.

• Se volvería endémico? (SA-1998)

Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002.

El cólera en las AméricasLa década 90s

• En junio 1991 llegó a México. Concentrado en los estados del sur y de allípasó a Centroamérica.

• Guatemala en los primero 3 años concentró la mayoría de casos de Centroamérica.

• Nicaragua y Honduras concentraron los casos en 1995.

• A Brasil llegó al Estado de Amazonas por vía fluvial desde Perú y Colombia en abril de 1991. ( En 1997 tenía el 25% de casos en la región)

• Hasta 1997: 21 países de la región: 1´199,804 casos, 11,875 defunciones, TL < 1%

• En marzo del 2002 se reportó en Guatemala el último caso en Centroamérica

Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002.

396536

358174

210972

127187

75690

21028 17923

57312

9683 2703 534 23 33 36 24 10 8 7 170

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Total de casos de cólera en las Américas: 1991-2009

Organización Panamericana de la Salud. Indicadores y datos básicos. 2002Colera Report. Releve Epidemiologique Hebdomadaire. OMS

Países que declararon casos de cólera en 2009OMS: Reporte epidemiológico semanal N 31. 30 de julio 2010

.

Casos: 221,226

Defunciones 4,496

TL: 2.24%

Casos importados: 27 (Europa/ América)

Epidemia de cólera en Haití2010-2011

José MoyaEpidemiólogo OPS/OMS República Dominicana

moyajose@dor.ops-oms.org

•15 de octubre: BMC de la Comuna de Mirbaleis del departamento del Centro.

• Casos de diarrea aguda, deshidratación severa. Muerte en la comunidad.

•15 al 20: Nuevos casos que se extienden por las comunas anexas al valle del rio artibonite, en los departamentos del Centro y Artibonite.

•18 al 22 octubre: Equipo del MSPP realiza la investigación de casos

•22 octubre el laboratorio confirma: Vibrio cóleraVibrio cholerae O1 serotype Ogawa and biotype El Tor (CDC)

•A partir del 20 de octubre se registran los casos y se notifica diariamente al nivel central.

Epidemia de cólera en Haití

Epidemia de cólera en Haití

Respuesta del MSPP, OPS/OMS-Haití

Organización

• Organigrama

• Grupos de trabajo:

1. Educación y comunicación: Prevención. Mensajes en los

medios, lideres comunales, iglesia.

2. Organización y respuesta de los servicios de salud.

Capacitación de recursos humanos. Protocolos, guías.

3. Promess: Estimación de las necesidades y distribución

estratégica de insumos

4. Agua y Saneamiento

5. Vigilancia epidemiológica

• Cluster Salud: Transversal a los grupos de trabajo y en

coordinación con las diferentes organizaciones locales e

internacionales (SNU) de salud presentes en Haití.

Mirebalais15/10/2010

San Marcos

Drouin20/10/2010

Desdunes

The New York Times. 31 de marzo, 2012. http://www.nytimes.com/interactive/2012/03/31/world/americas/how-the-haiti-cholera-epidemic-spread.html?ref=americas

Origen y transmisión del cólera en Haití.

The New York Times. 31 de marzo, 2012. http://www.nytimes.com/interactive/2012/03/31/world/americas/how-the-haiti-cholera-epidemic-spread.html?ref=americas

Cólera en Haití.Primeros 7 días y curva epidémica: 2010-2012

Haití: Resumen de la situación de cólera Del 20 octubre 2010 al 1 abril 2012

Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de Laboratoire et de Recherche - DELR Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti.

http://www.mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20journalier%20MSPP%20du%2012%20juin%202011.pdf

Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de Laboratoire et de Recherche - DELR Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti.

Cólera en Haití: tendencia de casos y letalidad global. Del 1 enero 2011 al 1 abril 2012

República Dominicana. Patrones de precipitación (válido para Haití)

Martínez Batlle, J.R. (2012): "Sierra de Bahoruco Occidental, República Dominicana: estudio biogeomorfológico y estado de conservación de su parque nacional". Tesis doctoral de la Universidad de Sevilla.

Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie Laboratoire et de Recherche - DELR Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti.

Comentarios• Se estimó inicialmente una tasa de ataque de 2% recalculada para 4%

• Sobre el origen de la epidemia.

• Definición de caso: “Toda persona con diarrea aguda acuosa.”

• Rapidez de transmisión del cólera, (Artibonita y Centro), por consumo y contaminaciones de alimentos de las aguas del río Artibonita:

• Impacto en la mortalidad en las poblaciones rurales y dispersas de Haití.

• Estigmatización y discriminación a las personas afectadas por cólera. Con efecto en el acceso a la atención medica.

• Mantener la respuesta y coordinación interinstitucional. Epidemia aun en curso. Con incrementos por lluvias y aumento de temperatura.

Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de de Laboratoire et de Recherche – DELR. Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti. Elaboration José Moya. OPS/OMS

Dirección General de EpidemiologíaDIGEPI/ MSP

República Dominicana

Situación de la

Epidemia de CóleraAl 31 diciembre 2011 (SE 52)

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República DominicanaCon datos de los boletines semanales epidemiológicos

Ministro de Salud

Comisión nacional de lucha contra el cólera

Viceministro de SC

(Sala de Situación)

Organismos internacionales OPS / CDC / UNICEF / Otros

Vigilancia epidemiológica y

laboratorio

Agua y saneamiento

ambiental

Redesy servicios de

salud

Promoción, prevención y

comunicación social

Coordinación y respuesta a la emergencia

Coordinación

República Dominicana: Espacios de coordinación y toma de decisiones para responder a la epidemia de cólera.

Presidente de la República

(Reuniones extraordinarias)

COE Salud

COE NacionalGrupo asesor en epidemiología

Grupo trabajo

Eliminación del cólera en La Hispaniola

Casos de cólera en República Dominicana. Acumulados a la SE 52 (2010-2011)

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

Total acumulado Tasa de ataque Tasa de letalidad

Sospechoso Defunciones Defunciones confirmadas

Nacional Rango entre provincias *

Total defunciones

Rango entre provincias **

21,592 371 156 0.2% 0.02%-3.33%

1.7% 0- 5.57%

* María Trinidad Sánchez (0.02%)Elías Piña. (3.33%)

** Bahoruco; Samana, San José de Ocoa (0.%)Independencia (5.57%)

República Dominicana. Patrones de precipitación

Martínez Batlle, J.R. (2012): "Sierra de Bahoruco Occidental, República Dominicana: estudio biogeomorfológico y estado de conservación de su parque nacional". Tesis doctoral de la Universidad de Sevilla.

República Dominicana. Patrones de precipitación

Martínez Batlle, J.R. (2012): "Sierra de Bahoruco Occidental, República Dominicana: estudio biogeomorfológico y estado de conservación de su parque nacional". Tesis doctoral de la Universidad de Sevilla.

República DominicanaCurva epidémica del cólera

Dos primeros años: Nov 2010 a dic 2011

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52

2010 2011

No

. d

e c

aso

s

Semana epidemiologica

21,592 casos371 defunciones156 defunciones confir.0.22% tasa de ataque1.7% tasa de letalidad

SE:24 (12 al 18 de junio)

Cólera: Casos notificados por provinciasDe Nov 2010 a Dic 2011 (SE 52)

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

26

29

44

63

97

147

166

172

179

180

198

202

233

237

246

287

309

329

329

405

420

518

621

636

709

1235

1279

1388

1494

2422

3051

3911

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

14 María Trinidad Sánchez

26 Santiago Rodríguez

24 Sánchez Ramírez

19 Hermanas Mirabal

20 Samaná

09 Espaillat

18 Puerto Plata

31 San José de Ocoa

15 Monte Cristi

03 Baoruco

04 Barahona

06 Duarte

05 Dajabón

29 Monte Plata

16 Pedernales

10 Independencia

17 Peravia

08 El Seibo

30 Hato Mayor

12 La Romana

02 Azua

27 Valverde

13 La Vega

28 Monseñor Nouel

11 La Altagracia

22 San Juan

23 San Pedro de Macorís

25 Santiago

21 San Cristóbal

07Elías Piña

01 Distrito Nacional

32 Santo Domingo

Casos

4,962 de 21,592 casos en Santo Domingo y Distrito Nacional. (23%)

Cólera: Defunciones por provinciasDe Nov 2010 a Dic 2011 (SE 52)

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

0

0

0

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

4

4

4

6

6

6

6

6

9

11

12

13

13

16

19

22

35

65

100

0 20 40 60 80 100 120

20 Samaná

31 San José de Ocoa

03 Baoruco

14 María Trinidad

26 Santiago Rodríguez

19 Hermanas Mirabal

15 Monte Cristi

16 Pedernales

30 Hato Mayor

28 Monseñor Nouel

24 Sánchez Ramírez

09 Espaillat

04 Barahona

05 Dajabón

27 Valverde

22 San Juan

18 Puerto Plata

06 Duarte

29 Monte Plata

08 El Seibo

13 La Vega

02 Azua

17 Peravia

12 La Romana

11 La Altagracia

07Elías Piña

10 Independencia

23 San Pedro de

21 San Cristóbal

25 Santiago

01 Distrito Nacional

32 Santo Domingo

Defunciones

165 de 371 defunciones en Santo Domingo y Distrito Nacional. (43%)

RD: Principales indicadores de la epidemia de cólera por provincias.

Acumulado a la SE 52-2011Provincias Poblacion # Casos # Defun. TA TL %casos %def

Elías Piña 72130 2422 13 3.36 0.54 11.2 3.5Pedernales 25478 246 1 0.97 0.41 1.1 0.3Independencia 55223 287 16 0.52 5.57 1.3 4.3San Juan 245377 1235 4 0.50 0.32 5.7 1.1San Pedro De Macorís 337108 1279 19 0.38 1.49 5.9 5.1Hato Mayor 90773 329 1 0.36 0.30 1.5 0.3Dajabón 66954 233 4 0.35 1.72 1.1 1.1Monseñor Nouel 194505 636 1 0.33 0.16 2.9 0.3El Seibo 105994 329 6 0.31 1.82 1.5 1.6La Altagracia 229428 709 13 0.31 1.83 3.3 3.5Distrito Nacional 1111838 3051 65 0.27 2.13 14.1 17.5Valverde 190253 518 4 0.27 0.77 2.4 1.1San José De Ocoa 69204 172 0 0.25 0.00 0.8 0.0San Cristóbal 660009 1494 22 0.23 1.47 6.9 5.9Santo Domingo 2198333 3911 100 0.18 2.56 18.1 27.0Azua 242109 420 9 0.17 2.14 1.9 2.4La Romana 246234 405 12 0.16 2.96 1.9 3.2Baoruco 114967 180 0 0.16 0.00 0.8 0.0Peravia 202250 309 11 0.15 3.56 1.4 3.0Monte Cristi 120833 179 1 0.15 0.56 0.8 0.3La Vega 429563 621 6 0.14 0.97 2.9 1.6Santiago 1046182 1388 35 0.13 2.52 6.4 9.4Monte Plata 210365 237 6 0.11 2.53 1.1 1.6Barahona 200602 198 2 0.10 1.01 0.9 0.5Samaná 98820 97 0 0.10 0.00 0.4 0.0Duarte 299188 202 6 0.07 2.97 0.9 1.6Espaillat 237101 147 2 0.06 1.36 0.7 0.5Hermanas Mirabal 103259 63 1 0.06 1.59 0.3 0.3Santiago Rodríguez 54865 29 1 0.05 3.45 0.1 0.3Puerto Plata 327510 166 6 0.05 3.61 0.8 1.6Sánchez Ramírez 156238 44 2 0.03 4.55 0.2 0.5María Trinidad Sánchez 141678 26 1 0.02 3.85 0.1 0.3Extranjero (incompleto) 30 1 3.33 0.1 0.3

Total 9884371 21592 371 0.22 1.72 100 100

Muy alto riesgo TA: > de 0.5Riesgo alto TA: 0.2 a 0.49Riesgo moderado TA: 0.1 a 0.19Riesgo bajo TA: < 0.1

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

Tendencia por grupo de edad

0.0%

0.2%

0.4%

0.6%

0.8%

1.0%

1.2%

1.4%

1.6%

1.8%

42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

2010 2011

Semana epidemiologica

0-4

5 -14

15-19

20-49

50-64

≥65

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

Tendencia por sexo

0.0%

0.2%

0.4%

0.6%

0.8%

1.0%

1.2%

424446485052 2 4 6 8 101214161820222426283032343638404244

2010 2011

Ta

sa d

e a

taq

ue

Semana epidemiologica y año

Hombres Mujeres

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública.

Tendencia por nacionalidad

0

100

200

300

400

500

600

700

4345474951 1 3 5 7 9 111315171921232527293133353739414345

2010 2011

Nu

me

ro

de

ca

so

s

Semana epidemiologica y año

93% (8192/8829) de casos son dominicanos.97% (639/779) de los casos en migrantes con datos de país de origen proceden de Haití

No disponible Dominicana Otra

Recomendaciones

• Mantener la supervisión de la calidad en la atención de los pacientes afectados por el cólera.

• Continuar la estrategia de las Unidades de Rehidratación Oral Comunitaria (UROC)

• Las Unidades de Atención Primaria de Salud (UNAP), cuente con personal capacitado e insumos.

• Mantener la auditoría clínica de casos graves y muertes en todas las UTC / hospitales con los Servicios Regionales de Salud.

DESAFIO

•Reunión Binacional: Puerto Príncipe, Haití•Grupos de trabajo•Revisión de los planes nacionales•Elaboración plan conjunto de eliminación.•Eliminación Vs Erradicación•Territorio•Interculturalidad y salud