ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
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Espondiloartropatías seronegativas
María Laura Del Toro Chávez
MEDICINA INTERNA
Dra. Wendoline Rojo
Abril 2015
CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ
Sadler T “Embriología médica” The point, 11ª Edición, 2010. PP127-154
EMBRIOLOGÍA
Desarrolla a partir de las
placas paraxial y parietal del
mesodermo y de la cresta neural
El mesodermo paraxial forma
series segmentadas de bloques tisulares en cada lado del
tubo neural
cráneo Occipital a caudal
Somitómeros
Somitas
4ta. semana
Mesénquima Fibroblastos Condroblast
osOsteblastos
Algunos huesos (huesos planos
del cráneo)
El mesénquima se diferencia
directamente en hueso
Osificación intramembr
anosa
Mayoría de los huesos
Mesodermo paraxial
Mesodermo parietal
Cresta neural
Extremidades, esternón y
escapula
Cráneo, costillas y columna
vertebral
Hueso de cara y el resto
del cráneo
Sadler T “Embriología médica” The point, 11ª Edición, 2010. PP127-154
Anatomía – Sistema esquelético
Sistema
esquelético
Esqueleto
apendicular
Esqueleto axial
Cartílago
Tejido conectivo semirrígido que forma
las partes del esqueleto que requiere
más flexibilidad
Huesos
Tejido conectivo duro, altamente
especializado que compone al mayor
parte del esqueleto.
Articulaciones
Uniones entre dos o más huesos o
partes rígidas del esqueleto.
Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.
Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.
Esqueleto Apendicular (126
huesos)
Clavículas
Escapulas
E. Superiores
E. inferiores
Hueso coxal
Esqueleto Axial (80 huesos)
Cráneo y cara
Hueso hioides
Costillas y esternón
Vertebras
Sacro y coxis
Esqueleto axial• Cráneo y cara
28 huesos
Suturas del cráneo
Articulaciones fibrosas
Huesos unidos mediante tejido fibroso
Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.
• Costillas y esternónCostillas verdaderas (1ª a la 7ª)
Se unen directamente sal esternón mediante sus propios cartílagos costales
Costillas falsas (8ª a 10ª)
Tienen cartílagos que se unen al de la costilla anterior, su conexión con el esternón es indirecta
Costillas flotantes (11ª, 12ª, a veces la 10ª)
Están unidos sólo a las vertebras.
Se unen a las vertebras mediante una articulación sinovial plana
(movimiento de deslizamiento en el plano de las superficies
articulares)Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.
• Columna Vertebral7 vertebras cervicales
El atlas (C1) se articula con los cóndilos del hueso occipital y carece de cuerpo vertebral; y axis (C2), en la cara superior del cuerpo presenta el apófisis odontoides. No existe disco intervertebral entre atlas y axis.
12 vertebras dorsales
presentan carillas articulares en la zona lateral del cuerpo y de la cara anterior de los procesos transversos para la cabeza y la tuberosidad de las costillas, respectivamente
5 vertebras lumbares
Mayor movilidad que el segmento torácico, que tienen la particularidad de presentar un gran cuerpo vertebral y un proceso espinoso corto y recto hacia atrás
5 vertebra sacras
vertebras fusionadas en el adulto formando sólo un hueso, el sacro; cóncavo hacia adelante, forma parte de la pelvis verdadera, en las caras laterales o alas, se articula con el hueso coxal del esqueleto apendicular inferior.
Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.
Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.
Articulaciones
Articulación entre el hueso occipital y atlas
Corresponde a una diartrosis, sinovial de tipo elipsoide o condílea que permite movimientos de flexo-extensión de la cabeza.
Articulación entre atlas y axis
Se realiza en dos puntos, uno entre los procesos articulares que corresponden a una diartrosis sinovial - plana; y otro entre el arco del atlas y el proceso odontoides del axis, que es una diartrosis sinovial - trocoide (movimientos de rotación de la cabeza
Articulación entre cuerpos vertebrales
Corresponden al tipo Cartilaginoso secundario - Sínfisis (anfiartrosis), existiendo un disco fibrocartilaginoso interpuesto, estas articulaciones son importantes en la función de soporte de la columna vertebral
Articulación entre los procesos articulares de las vértebras
Son diartrosis, sinoviales planas, importantes en los movimientos de giro, flexión y extensión de la columna
Articulación entre sacro y coxal o articulación sacro-ilíaca
Corresponden al tipo Cartilaginoso secundario - Sínfisis (anfiartrosis), existiendo tejido fibrocartilaginoso interpuesto. Durante el parto se produce a este nivel un movimiento de giro llamado nutación, desplazamiento que aumenta los diámetros del estrecho inferior de la pelvis
Espondiloartropatías seronegativas
Espondiloartropatías seronegativasEspondiloartritis
Esqueleto axial (principalmente la columna)
En algunos casos de articulaciones periféricas con predominio de
extremidades inferiores
“Seronegativas” porque el factor reumático es normal
Espondilitis anquilosante
Espondilitis enteropatica
Espondiloartritis juvenil
Espondiloartritis indiferenciada
SINDROME SAPHO
Artritis psoriásica
Artritis reactiva
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Epidemiología
20/30 años de edad
3:1 más frecuente en varones (60-75%)
En Px EA 90% con B27
7% en la población
normal
Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27
Espondilitis anquilosante 90%
Artritis reactiva50-
80%
Espondiloartropatía juvenil 80%
Artritis psoriásica 50%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50%
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Espondilitis anquilosante
Espondilitis anquilosante
Proceso inflamatorio
Etiología desconocida
Esqueleto axial
Puede afectar articulaciones periféricas y estructuras
extraarticulares
Enfermedad de Marie-
Strümpell
Enfermedad de bechter
ew
Asociado al antígeno de histocompatibilidad
HLA-B27
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Epidemiología México0.9%
población en general
Afecta más a hombres
5:1
Edad promedio de 15 a 40 años.
Es una enfermedad autoinmune, progresiva, sistémica, inflamatoria e
incapacitante.
González M et al. “Espopndilitis anquilosante”, el residente, 2013 8 (3) 106-113
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
PatogeniaProceso que inicia en
sitios donde el cartílago, ligamentos y otras estructuras se
adhieren al hueso
Mediado por factores inmunitarios como TNFα (tumor necrosis factor-alfa) en etapas
iniciales de la inflamación
La articulación sacroiliaca es infiltrada por linfocitos CD4+ Y
CD8+ además de macrófagos
↑TNFα
Sinovitis periférica: neutrófilos,
macrófagos (expresan CD68, CD163)
Linfocitos CD4+ Y CD8+ además de
linfocitos B
Estudios epidemiológicos
HLA-B27
Sacroilitis primera manifestación
Sinovitis, medula mixoide, tejido de
granulación subcondral y edema de la medula,
Entesitis y diferenciación condroide
Macrófagos, linfocitos T y osteoclastos
Los bordes articulares serán reemplazados por
fibrocartílago y luego por hueso
La articulación se obstaculiza en su totalidad
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
En la columna vertebral
La lesión inicial consiste en la aparición de tejido granular de tipo inflamatorio en la
unión entre el cartílago discal y el borde del hueso vertebral
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Las fibras más externas del anillo se erosionan y se sustituyen por hueso
Forma un puente con los cuerpos vertebrales adyacentes
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.
PP2109-2119
Osteoporosis difusa
Aspecto cuadrangular
de las vertebras
Destrucción del borde osificado
del disco
↓↓Densidad mineral ósea de la columna y el fémur
proximal
Evolución progresiva en dirección ascendente
“Caña de bambú”Otras lesiones
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012
CONTROL
“caña de bambú”
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
La inflamación de la entesis (lugar donde un tendón, ligamento o capsula articular se unen al hueso) es una lesión característica
Entesitis + edema de la medula ósea adyacente
Manifestaciones clínicas
Dolor de tipo insidioso en glúteos y región lumbar
Rigidez matutina que mejora con el ejercicio y reaparece después de un
periodo de inactividad
Progresivamente el dolor↑ y hay exacerbaciones en la noche
que obligan al paciente a levantarse
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Hipersensibilidad ósea al contacto y a la presión:
articulaciones esternocostales, crestas
iliacas, trocánter mayor de ambos fémures
Algunas veces el dolor torácico puede ser la
primera manifestación
Perdida de la movilidad de la columna, limitación de
los movimientos de flexión y extensión y a los lados en la región lumbar y ↓amplitud
de la dilatación respiratoria
Prueba de Schober
Medir el grado de flexión de la región lumbar
Px de pie y talones juntos
marcar 5 cm por debajo y 10 por arriba de la unión lumbosacra (línea
horizontal que pasa por las espinas iliacas posterosuperiores)
El Px se inclina lo máximo hacia adelante y entonces se mide la distancia entre ambas marcas
La distancia debe ↑5cm o más, si no, la movilidad está ↓
Fases evolutivas de los casos leves los síntomas pueden ser sutiles y la
EF normal
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
DX: Laboratorio
Análisis de laboratorio
↑proteína C Reactiva
↑Fosfatasa alcalina e IgA
Anemia leve
En casos avanzados
Factor reumatoide negativo
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.
PP2109-2119
Dx. Radiográfica
El signo radiológico más precoz es la mala
definición o la perdida de la línea
blanca cortical de la carilla articular iliaca
TAC
RESONANCIA
MAGNETICA
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.
PP2109-2119
Erosión de los cuerpos vertebrales que dará la imagen
de cuerpos vertebrales “cuadrados”
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.
PP2109-2119
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012
Esquina brillante o signo de Romanus
Las erosiones óseas junto a la formación
de hueso producen una perdida de la
concavidad normal de la superficie vb anterior,formándose un borde
recto. Cuando las erosiones van
desapareciendo, queda una
esclerosis reactiva en las esquinas de los
Cuerpos vb, la llamada esquina brillante.
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.
PP2109-2119
SindesmofitosDel referido proceso erosivo
proliferativo surge una neoformación ósea fina que involucra la capa externa del
disco intervertebral
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012
Sindesmofitosis
se produce una calcificación e
todos los ligamentos incluidos los Interóseos
(fusionan los cuerpos
vertebrales)
CAÑA DE BAMBÚ
TRATAMIENTO Programa de
ejercicios para mantener la postura
y el arco de movilidad
Antinflamatorios no
esteroideos
Tx Anti TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab) →efectos
secundarios
Artroplastia total →Deformidades
graves
Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119
GRACIAS